Download Norma de manejo estandarizado de Ficha clinica

SGC HJNC SDAC P N° 010
SERVICIO DE SALUD
ARICA Y PARINACOTA
HOSPITAL EN RED
“DR. JUAN NOE C.”
SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN
CERRADA Y APOYO CLÍNICO
Fecha Ultima Revisión: Diciembre 2013
NORMA
Diciembre 2018
MANEJO ESTANDARIZADO Próxima Revisión:
Versión
1
FICHA CLÍNICA
1. OBJETIVO:
Establecer las orientaciones institucionales que permitan resguardar la seguridad de la
atención de salud y los derechos del paciente, a través de un manejo de la ficha clínica en
forma estandarizada permitiendo el orden, almacenamiento, custodia y confidencialidad de la
información incluida en la Ficha clínica del paciente del Hospital Regional de Arica “Dr. Juan
Noé Crevani” (HJNC).
2. ALCANCE:
Este documento y sus orientaciones deberá ser conocido, aplicado y respetado por todos los
funcionarios que solicitan, custodian, trasladan y utilizan la Ficha clínica como parte de las
acciones de salud y/o administrativas otorgadas en el HJNC.
3. RESPONSABILIDADES:
Responsable ejecución.

Secretaria o administrativo de CR o SC de hospitalización es responsable de recibir
desde Archivo las fichas de pacientes hospitalizados, solicitar las fichas faltantes y devolver
las fichas de pacientes egresados con legajo ordenado.

Técnico paramédico de hospitalización es responsable de mantener orden de ficha
clínica con los formularios o registros establecidos en su unidad de trabajo.

Enfermera o matrona clínica es responsable de gestionar un manejo de ficha clínica de
acuerdo a instructivo y supervisar su disponibilidad para la atención del usuario.

Profesional o Técnico paramédico de atención ambulatoria es responsable de recibir
fichas desde Archivo, organizar e incluir registros y devolución al término de la jornada.

Funcionarios de Archivo son responsables de la búsqueda, almacenamiento, custodia,
entrega y recepción de fichas clínicas en el HJNC.

Subdirectores de atención cerrada y atención abierta, son responsables de resguardar
el cumplimiento de las indicaciones establecidas en el presente documento.
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FICHA CLÍNICA
Responsabilidad del encargado.

Jefe de CR o SCR es responsable de velar por el estricto cumplimiento del documento,
designar los responsables del manejo operacional de la Ficha clínica en sus respectivos
servicios y proponer las modificaciones que en la práctica precise.

Encargado de Gestión de Red es responsable de supervisar el cumplimiento del
instructivo y efectuar los cambios que el documento precise.
Responsable del monitoreo y evaluación:

Encargado de GRD es responsable de colaborar en el seguimiento de indicadores
definidos y retroalimentación a los CR o SCR involucrados.

Enfermera o matrona Supervisora o Jefe de CR: es responsable del seguimiento de
indicadores definidos y de gestionar planes de mejora pertinentes (cuando corresponda).
4. TERMINOS Y DEFINICIONES

CR: Centro de responsabilidad.

SCR: Subcentro de responsabilidad.

GRD: Grupos asociados al diagnóstico.

TPM: Técnico paramédico.

RAU: Registro de atención de Urgencia.

IQ: Intervención quirúrgica.

URPA: Unidad de recuperación Anestésica.

Ficha clínica: Instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de antecedentes
relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona, que cumple la
finalidad de mantener integrada la información necesaria para el otorgamiento de
atenciones de salud al paciente.
5. REFERENCIAS.

“Norma Nº41, Aprueba el reglamento sobre Fichas clínicas”. Ministerio de Salud, 2012.
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FICHA CLÍNICA
6. DESARROLLO.
6.1.
Modo Operativo/ Descripción.
La Ficha clínica es el documento institucional que permite el control y seguimiento del proceso
de atención de salud y su orden y manejo estandarizado favorece la seguridad de la atención
en un contexto actualizado y pertinente.
GENERALIDADES EN EL MANEJO DE LA FICHA CLÍNICA INSTITUCIONAL

Toda persona tiende derecho a que quede constancia en la correspondiente Ficha
clínica de la información proveniente de las atenciones de salud que reciba de un
prestador cuando esta deba ser proporcionada por escrito. Si se trata de información
que puede entregarse en forma verbal deberá quedar constancia en la respectiva ficha
clínica del hecho de haber sido proporcionada (Artículo 3º, norma 41).

Deberá existir una Ficha clínica de cada paciente que atiende al prestador respectivo
(Extracto Artículo 4º, norma 41).

La ficha clínica, cualquiera sea su soporte, deberá ser elaborada en forma clara y
legible, conservando su estructura en forma ordenada y secuencial (Artículo 5º,
norma 41).

Toda Ficha clínica deberá contener los siguientes antecedentes, a lo menos:

Identificación actualizada del paciente: Nombre completo, número y tipo de
documento de identificación: cédula de identidad, pasaporte, u otro, Sexo, fecha de
nacimiento, domicilio, teléfonos de contacto y/o correo electrónico, ocupación,
representante legal o apoderado para fines de su atención de salud y sistema de salud
al que pertenece.

Número identificador de la ficha, fecha de su creación, nombre o denominación
completa del prestador respectivo, indicando cédula de identificación nacional.

Registro cronológico y fechado de todas las atenciones de salud recibidas:
consultas, anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones, procedimientos diagnósticos
y terapéuticos, intervenciones quirúrgicas, protocolos quirúrgicos u operatorios,
resultados de exámenes realizados, interconsultas y derivaciones, hojas de enfermería,
hojas de evolución clínica, epicrisis y cualquier otra información clínica, tanto en la
atención ambulatoria como en la modalidad de atención de hospitalización.
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FICHA CLÍNICA
DESCRIPCIÓN GRÁFICA CONCEPTO ORDEN CRONOLÓGICO
(FICHA CLÍNICA)
ANTECEDENTES
CLÍNICOS MÁS
ANTIGUOS
CARÁTULA
FICHA
CLÍNICA
ANTECEDENTES
CLÍNICOS MÁS
RECIENTES
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FICHA CLÍNICA
DESCRIPCIÓN GRÁFICA CONCEPTO ORDEN CRONOLÓGICO EN LA HOJA DE
EVOLUCIÓN (REGISTRO CLÍNICO)
REGISTRO CLÍNICO
MÁS ANTIGUO
REGISTRO CLÍNICO
MÁS RECIENTE
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FICHA CLÍNICA
GESTIÓN DE LAS FICHAS CLÍNICAS Y
LOS REGISTROS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
(ATENCIÓN CERRADA)

La Unidad de Archivo clínico deberá gestionar la identificación de pacientes que
requieren su Ficha clínica en la modalidad de atención cerrada, debiendo realizar todas
las acciones, desde identificar el requerimiento hasta entregar en la unidad clínica la
Ficha del paciente. Plazo de entrega: 24 horas o siguiente día hábil.

El control de la llegada de Fichas de pacientes hospitalizados será llevado por la
secretaria de cada CR, quien debe retroalimentar a Archivo de lo faltante, así como
informar a los funcionarios que necesitan la ficha en la propia unidad para la atención
del usuario.

Los profesionales que atienden al paciente deben exigir antecedentes previos del
paciente y la presencia de ficha clínica durante la hospitalización del paciente, como
acción para resguardar la seguridad de su atención, asumiendo la responsabilidad de
gestionar el la presencia y el orden de la Ficha clínica.

La responsabilidad operativa del orden de la ficha durante la hospitalización es del TPM
a cargo del paciente (o funcionario designado por cada Jefatura), quien agrega (previa
revisión) los formularios o documentos requeridos para el registro de la atención.

Al egreso del paciente:

o
La Ficha clínica debe ser revisada y ordenada por los funcionarios clínicos
(designados por la respectivas jefaturas), considerándose como obligatorio la
inclusión de todos los registros asociados a la atención (ordenados
cronológicamente) y el ajuste necesario de los documentos (amarre) de tal
forma de reducir el riesgo de caída o pérdida de los registros desde la Ficha
clínica del paciente.
o
Del legajo de hospitalización debe retirarse las hojas en blanco (sin utilización),
así como los exámenes comentados y con registro en la evolución de los
pacientes, los que deberán ser entregados al paciente.
El orden requerido en la Ficha clínica es correlativo de acuerdo a la fecha de
atención, por lo que todos los funcionarios que interactúen con la Ficha
registrando información o anexando registros deben respetar este orden
cronológico, incluyendo ordenadamente los nuevos registros.
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FICHA CLÍNICA

Se debe colocar pitilla desde la tapa anterior de caratula hacia adentro, procediéndose a
su amarre posterior, cuidando de que todos los registros formen parte de este
componente único. No se debe entregar con clips metálico ya que contribuyen al
deterioro de los registros en el archivo central.

Una vez ordenada la Ficha clínica al egreso del paciente y posterior a la revisión de las
respectivas jefaturas (si corresponde), esta será entregada a la secretaría de la unidad,
donde la secretaria deberá reconfirmar el orden y la integridad de la misma (registros
debidamente anexados y fijados a la Ficha clínica).

En caso de traslado de pacientes a otros servicios clínicos de Hospitalización,
estos deberán ser trasladado con su respectiva Ficha clínica ordenada y con sus
registros debidamente amarrados, debiendo existir registro del traspaso para el
seguimiento desde la unidad de Archivo clínico (Trazabilidad de Ficha clínica).

Confirmado el orden e integridad de la Ficha Clínica, este instrumento debe ser enviado
a la unidad GRD en las primeras 48 horas hábiles post egreso, lo que será debidamente
registrado en el servicio de origen (*).

TIEMPO MÁXIMO DE PERMANENCIA EN UNIDAD CLÍNICA: 48 HORAS POST
EGRESO.

La entrega de la Ficha clínica por parte de un servicio clínico debe quedar debidamente
registrado en Oficina GRD (*).

TIEMPO MÁXIMO DE PERMANENCIA GRD: 24 HORAS.

Al completarse la utilización de la información de la Ficha clínica por parte de la Oficina
de GRD, y confirmando que todos los registros están debidamente anexados, la
secretaria de la oficina procede a la entrega de la misma a la unidad de Archivo clínico.
(*): El registro de traspaso de la Ficha clínica se deberá ejecutar en los sistemas de registro
disponibles en la institución. La integración de sistemas informáticos a la gestión de
Trazabilidad de Biopsias se constituirá progresivamente en la herramienta de registro del
movimiento de la Ficha clínica, por lo que su utilización será una obligación para todos los
funcionarios del HJNC.
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FICHA CLÍNICA
GESTIÓN DE LOS REGISTROS DE HOSPITALIZACIÓN

Al ingreso del paciente por Urgencia o Admisión Central se realiza por el admisor
una hoja estadística de egreso (registro DEIS) que se adjunta al legajo de ingreso de
hospitalización compuesto de :

Desde Consultorio Adosado Especialidades:
HOJA SOLICITUD HOSPITALIZACIÓN + HOJA DE INGRESO MÉDICO
+ HOJA DE ESTADÍSTICA.

Desde CR Urgencia y Atención prehospitalaria
RAU + HOJA DE INGRESO MÉDICO + HOJA DE INGRESO DE ENFERMERÍA
+ HOJA DE ESTADÍSTICA.

Durante la hospitalización el servicio clínico o CR adjunta su
hospitalización compuesto al menos de:
legajo de
HOJAS DE INGRESO MÉDICO + HOJAS DE INGRESO DE ENFERMERÍA + HOJAS DE
HISTORIA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA + HOJAS, DE EXÁMENES DE LABORATORIO + HOJAS
DE EPICRISIS.
Además se arma un set DE HOJAS DE ENFERMERÍA E INDICACIONES MÉDICAS.

Durante la hospitalización al paciente que es sometido a intervención quirúrgica
se adjunta un set de IQ compuesto de:
CONSENTIMIENTO INFORMADO + HOJA DE EVALUACIÓN ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA + HOJA PREPARACIÓN PREOPERATORIA + HOJA DE
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA INMEDIATA + HOJA CIRUGÍA SEGURA + PROTOCOLO
OPERATORIO + HOJA DE ANESTESIA +HOJA DE URPA + HOJA INSUMOS PABELLÓN.
El servicio clínico o CR a cargo del paciente adjunta HOJA DE INGRESO POSOPERATORIO.

En caso del desarrollo de instrumentos informáticos de todos o algunos de los
registros previamente expresados, estos podrán ser mantenidos en formato
digital hasta que se completen sus registros y deba ser firmado por el funcionario
respectivo, momento en el cual el documento deberá ser impreso e ingresado a la
Ficha clínica del paciente.
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
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FICHA CLÍNICA
En caso de registros que forman parte de la atención clínica o administrativa del
paciente y no se encuentran considerados en las expresiones anteriores, estos
serán incluidos respetando el orden cronológico de su obtención o registro.
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FICHA CLÍNICA
GESTIÓN DE LAS FICHAS CLÍNICAS Y
LOS REGISTROS DEL PACIENTE AMBULATORIO
(ATENCIÓN ABIERTA)

La Unidad de Archivo clínico deberá gestionar la entrega de la Ficha clínica en la
modalidad de atención abierta en conformidad a la agenda de pacientes, debiendo
realizar todas las acciones, desde identificar el requerimiento hasta entregar la Ficha
clínica a funcionario Técnico Paramédico del respectivo policlínico en dependencias de
archivo clínico.

TIEMPO DE RESPUESTA ARCHIVO CLÍNICO PARA PACIENTES AGENDADOS: 48
HORAS.

En caso de pacientes de “sobrecupo” o “urgencia ambulatoria” los funcionarios Técnico
Paramédico del respectivo policlínico deberán entregar el listado de pacientes que
requieren su Ficha clínica.

Está prohibido enviar a los pacientes (o sus familiares) a solicitar y/o buscar
(retirar) su ficha clínica desde la unidad de Archivo clínico. Del mismo modo, está
prohibido que la unidad de Archivo le entregue Ficha(s) clínica(s) a los pacientes.

Cada funcionario Técnico Paramédico del respectivo policlínico del consultorio adosado
de especialidades deberá obtener las Fichas clínicas de los pacientes, para su atención
con el respectivo profesional.

La responsabilidad operativa de la mantención del orden de la ficha clínica durante la
atención ambulatoria es del TPM a cargo del policlínico en conjunto con médico
tratante, quien agrega los formularios o documentos requeridos para el registro de la
atención.

Al terminar la atención del paciente:
o
La Ficha clínica debe ser revisada y ordenada por el funcionario Técnico
paramédico, considerándose como obligatorio la inclusión de todos los registros
asociados a la atención (ordenados cronológicamente) y el ajuste necesario
de los documentos (amarre) de tal forma de reducir el riesgo de caída o pérdida
de los registros desde la Ficha clínica del paciente.
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FICHA CLÍNICA

El orden requerido en la Ficha clínica es correlativo de acuerdo a la fecha de
atención, por lo que todos los funcionarios que interactúen con la Ficha
registrando información o anexando registros deben respetar este orden
cronológico, incluyendo ordenadamente los nuevos registros.

Se debe colocar pitilla desde la tapa anterior de caratula hacia adentro, procediéndose a
su amarre posterior, cuidando de que todos los registros formen parte de este
componente único. No se debe entregar con clips metálico ya que contribuyen al
deterioro de los registros en el archivo central.

Una vez ordenada la Ficha clínica, esta será entregada a la unidad de archivo clínico,
donde se recibirá y chequeara para su registro en sistema informático.

En caso de que la Ficha clínica ordenada y con sus registros debidamente
amarrados, sea requerida en forma inmediata (post atención) por otro policlínico,
deberá quedar constancia Formal del traspaso y los responsables para
seguimiento desde la unidad de Archivo clínico (Trazabilidad de Ficha clínica).

TIEMPO MÁXIMO DE PERMANENCIA EN UNIDAD AMBULATORIA: 24 HORAS POST
ATENCIÓN.

Se autoriza exclusivamente a la unidad de Quimioterapia Ambulatoria, y solo mientras
dure el ciclo de Quimioterapia, para custodiar la Ficha clínica Institucional por más de
24 horas. La institución, deberá establecer los mecanismos que faciliten el acceso a los
demás profesionales a la Ficha clínica de los pacientes que se encuentran en proceso
de Quimioterapia.
GESTIÓN DE LAS FICHAS CLÍNICAS Y
LOS REGISTROS EN EL CASO DE SOLICITUDES ESPECIALES

Se considerará como solicitud de Ficha clínica especial, a toda solicitud que no se
encuentre asociada a la atención clínica de pacientes en la modalidad de atención
cerrada (hospitalización) y/o abierta (ambulatoria).

Los funcionarios o personas que acceden a la Ficha clínica deberán respetar las
orientaciones expresadas previamente, referentes a la mantención del orden, cronología
e integridad de los registros clínicos del paciente.

TIEMPO MÁXIMO DE PRÉSTAMO DE FICHA CLÍNICA: 24 HORAS.
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FICHA CLÍNICA
PROHIBICIONES EN EL MANEJO DE LA FICHA CLÍNICA
Considerando la propiedad y confidencialidad de la información de la Ficha clínica, así como su
condición de dato sensible, el HJNC establece un conjunto de prohibiciones que de no ser
cumplidas implican el desarrollo de las acciones administrativas y/o sancionatorias que
establezca la normativa legal aplicable:

Está prohibido para los funcionarios retirar Fichas clínicas fuera de las dependencias del
establecimiento sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento, quien
asume la responsabilidad del resguardo de la información de la Ficha clínica.

Se prohíbe estrictamente retirar registros (hojas con antecedentes clínicos) de la Ficha
clínica del paciente.

Se prohíbe guardar Fichas clínicas de los pacientes en dependencias fuera de Archivo
clínico por más de 24 horas post atención (atención ambulatoria) o 48 horas post
atención (atención cerrada). Cada CR debe definir donde dispondrá de las Fichas
clínicas durante la atención del paciente y durante el periodo previo a su devolución a
la unidad de archivo clínico (Custodia transitoria).
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FICHA CLÍNICA
CONDUCTA FRENTE A EXTRAVÍO O PÉRDIDA DE FICHAS CLÍNICAS
1. Funcionario de la unidad de Archivo clínico al identificar el extravío o pérdida de una Ficha
clínica (después de haber realizado todas las gestiones correspondientes tendientes a su
ubicación) comunicará la situación a la Jefatura de la unidad de Archivo clínico.
En caso de extravío de Fichas clínicas en unidades clínicas, de apoyo o administrativos, el
funcionario clínico o administrativo que detecte la pérdida deberá comunicar a su respectiva
Jefatura la situación, para que esta última informe formalmente (vía memorándum o correo
electrónico personal) a Jefatura de archivo.
2. Jefatura de Archivo clínico desarrollará un documento formal que declara la pérdida de la
Ficha clínica, incluyendo la siguiente información: Nombre del titular de la Ficha clínica,
RUT, Número de la Ficha clínica, fecha despacho desde la unidad de archivo clínica,
nombre de la unidad de recepción, nombre del responsable de la recepción de la Ficha
clínica.
3. Desarrollado el documento, la Jefatura de Archivo clínico enviará el documento a la
Jefatura del CR Gestión de Red, quien toma conocimiento y envía a la unidad de asesoría
jurídica para su presentación a la Dirección del HJNC.
4. En conformidad a los antecedentes, la Dirección del HJNC debe instruir el proceso
disciplinario correspondiente buscando las responsabilidades en la pérdida y extravío del
documento.
5. Culminado el proceso disciplinario, y siempre que no se haya encontrado la Ficha clínica, la
Dirección del establecimiento emitirá una resolución en el que se declara el extravío, las
responsabilidades identificadas, sanciones establecidas (si corresponde) y autoriza como
Ficha clínica única a la Ficha clínica transitoria (si esta fue creada) o a la creación de una
nueva Ficha (manteniendo el número de Ficha clínica del paciente), lo que debe quedar
debidamente registrado en un sistema verificable (registro escrito o electrónico).
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FICHA CLÍNICA
Indicadores de Monitoreo y Evaluación.
1. Nombre del indicador: Porcentaje de Fichas clínicas de pacientes egresados que el
GRD ha recibido en 48 hrs hábiles del egreso.
Fórmula: N°de pacientes egresados con recepción oportuna de ficha en GRD en un
periodo determinado/N° total de pacientes egresados en el mismo periodo
Fuente: Base de datos digital gestión de camas institucional.
Responsable Encargada Oficina GRD
Umbral de cumplimiento: ≥90%
Periodicidad: Mensual hasta alcanzar el umbral, luego trimestral
2. Nombre: Porcentaje de pacientes egresados cuyas fichas clínicas se han ordenado de
acuerdo a instructivo.
Fórmula: N° pacientes egresados con ficha clínica ordenada de acuerdo instructivo en
un mes/ N° total de pacientes egresados del CR o SCR el mismo mes x 100
Fuente: Planilla de registro de seguimiento fichas al egreso
Responsable: Enfermera o matrona Jefe CR o SCR
Umbral de cumplimiento: 100%
Periodicidad: Mensual
7. REGISTROS
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Planilla de seguimiento fichas de egreso
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Enfermera o matrona jefe
Jefatura
Archivo digital.
5 años
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FICHA CLÍNICA
9. DISTRIBUCIÓN.

Dirección, Subdirección de atención cerrada y apoyo clínico, Subdirección de atención
ambulatoria, CR Gestión de Red, Unidad de archivo clínico, Oficina de Asesoría jurídica y
Oficina de calidad y Seguridad del Paciente.
10. MODIFICACIONES
Párrafo que se modifica
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