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Servicio Cántabro de Salud
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Servicio de Farmacología Clínica
Avda. de Valdecilla s/n, 39008 Santander
Tfno: 942 – 20 33 70
BOLETÍN DE TERAPÉUTICA
Boletín 47: Diciembre 2009
SUMARIO
1. Sustituciones entre fármacos antidepresivos. Precauciones a tener en cuenta.
Vol. 6– N º 4
SUSTITUCIONES ENTRE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS.
PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA.
Entre las principales razones para decidir un
cambio de antidepresivo figura la inadecuada respuesta a
la terapia inicial, a pesar de haber sido utilizada a dosis
adecuadasy durante el intervalo de tiempo correcto. Otra
razón importante puede ser la aparición de efectos secundarios intolerables.
Actualmente los antidepresivos más comúnmente utilizados son los que afectan a la transmisión serotoninérgica. Su uso concomitante o secuencial puede incrementar el riesgo de síndrome serotoninérgico cuya
sintomatología característica incluye la presencia de un
estado mental alterado (agitación, confusión), disfunción
vegetativa(fiebre y sudoración), y alteracionesneuromusculares (temblor, incoordinación) así como convulsiones y otras. Aunque el síndrome serotoninérgico puede ocurrir excepcionalmente tras la administración de un
solo fármaco, es más fácil que se desarrolle cuando dos
o más fármacos, con actividad sobre sistema serotoninérgico, se administran conjuntamente [1-5].
Además, cuando se realiza el cambio de un antidepresivo por otro pueden aparecer interacciones entre
los dos fármacos y/o el paciente puede experimentar un
síndrome de retirada del primer fármaco [1-5].
Los síntomas del síndrome de retirada de antidepresivos suelen aparecer cuando la administración de un
fármaco se interrumpe bruscamente tras un periodo de
administración regular durante 6 semanas o más. La
mayoría de los antidepresivos deberían retirarse reduciendo las dosis gradualmente durante un periodo mínimo de 4 semanas, y utilizando los síntomas de los pacientes como una guía de la velocidad de retirada. La
fluoxetina es una excepción. Debido a su larga semivida
de eliminación, la fluoxetina a dosis de 20 mg/día puede
retirarse de forma brusca; a dosis más elevadas se requeriría una retirada más lenta [1-5].
I. CAMBIO DE ANTIDEPRESIVO E INDIVIDUALIDADES DEL PACIENTE
Cuando se requiere un cambio de antidepresivo,
las circunstancias individuales de cada paciente son
importantes, debiéndose tener en cuenta factores como[3,4]:
1. La urgencia del cambio
En pacientes con depresión severa, que no han
respondido a un antidepresivo, o en casos de reacción
adversa severa, podría ser necesario acortar el periodo de
sustitución. Con menos urgencia se puede abordar el
problema con más cautela.
2. Las condiciones físicas del paciente.
En pacientes ancianos o con otras comorbilidades debe tenerse especial cuidado.
3. La dosis del primer antidepresivo y con qué
facilidad podría retirarse en base a sus características
farmacocinéticas y farmacodinámicas.
4. La duración del primer tratamiento.
Si hubiera sido inferior a 6 semanas entonces es
posible acortar el periodo de retirada e incluso podría
plantearse la interrupción del tratamiento de forma brusca.
5. El riesgo de síndrome serotoninérgico.
Es más fácil que ocurra en pacientes en tratamiento con otro fármaco con actividad serotoninérgica,
por ejemplo los triptanes, opioides, selegilina, litio, linezolid y dextrometorfano.
6. Cualquier antecedente de reacciones de discontinuación a fármacos.
7. El riesgo de que la sustitución de antidepresivos confunda al paciente y resulte en un error de medicación.
Son pocos los estudios que han examinado cuál
es la mejor estrategia para realizar el cambio entre antidepresivos. A continuación presentamos la información
que se recoge en algunas guías prácticas y que se apoya
principalmente en los pocos estudios disponibles, y en
algunos conceptos teóricos. Sin embargo, cualquiera que
sea la estrategia elegida, los pacientes deberían estar
monitorizados de cerca especialmente en relación con la
posible aparición de efectos adversos.
II. ESTRATEGIAS PARA REALIZAR EL
INTERCAMBIO ENTRE ANTIDEPRESIVOS ISRSs, TCAs, y otros antidepresivos relacionados.
En la práctica el intercambio entre antidepresivos tricíclicos (TCAs), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), puede
realizarse de tres formas [4,6]:
1. Retirada gradual del primero y entonces cambio.
Retirada gradual del primer antidepresivo durante varias semanas e inicio del segundo antidepresivo a
dosis bajas bien:
-inmediatamente después de interrumpir el primero ó
-tras un periodo de lavado
El periodo de lavado (tiempo entre que se interrumpe un fármaco y se inicia el segundo) depende de la
semivida de eliminación (T1/2) del primer fármaco.
Como regla general un fármaco se ha eliminado del organismo cuando transcurren 5 semividas de eliminación.
2. Cruce de antidepresivos titulando las dosis.
Reducción gradual de la dosis del primer antidepresivo mientras se inicia la administración del segundo
a dosis bajas e incrementándolo lentamente mientras se
va retirando el primero.
Este método no es una opción a valorar necesariamente con algunos antidepresivos. Por ejemplo puede
no ser necesario cuando en el cambio partimos de
fluoxetina, debido a su larga semivida de eliminación.
La clomipramina por ejemplo, no debería administrase junto a ISRSs o venlafaxina, excepto bajo supervisión de un especialista y en general no se recomienda este método de sustitución [1]. La clomipramina
debería retirase antes de iniciar tratamiento con ISRSs o
venlafaxina y viceversa si el cambio es a clomipramina[1].
Debido a serias interacciones potenciales, el cruce titulado con TCA no es aconsejable con paroxetina y
fluvoxamina. La fluvoxamina es un potente inhibidor de
la isoforma 1A2 del citocromo P450 ( responsable del
metabolismo de la amitriptilina, clomipramina e imipramina), así el uso concomitante puede producir altos
niveles de TCA, con riesgo de toxicidad[7].
La paroxetina y la fluoxetina son inhibidores de la isoforma 2D6 también del CYP450 y, su uso concomitante
con clomipramina o nortriptilina, puede producir incrementos en los niveles plasmáticos de los TCAs [7].
Cuando se hace un cruce titulado desde un TCA
a un ISRSs, se debería reducir gradualmente la dosis del
TCA hasta 25-50 mg/día y comenzar entonces con el
ISRSs a su dosis de inicio habitual. Retirando gradualmente el TCA durante los 5-7 días siguientes[4].
Si lo que se quiere es un cruce titulado de venlafaxina a cualquier otro ISRSs, se reduciría gradualmente
la dosis de venlafaxina y se iniciaría el ISRS a la mitad
de la dosis de inicio habitual, por Ej. Citalopram 10
mg/día o fluoxetina 20 mg a días alternos[4].
3. Cambio inmediato
Se retiraría el primer antidepresivo de forma brusca y se iniciaría la administración del segundo a dosis
bajas bien:
-inmediatamente tras la interrupción del primero
-o tras un periodo de lavado
En teoría debido a que las T1/2 de eliminación de los
ISRSs son similares, debería ser posible una sustitución
inmediata de unos a otros, disminuyendo los efectos de
retirada del primero con la administración del segundo
ISRSs [2]. La excepción sería la fluoxetina, con una
semivida mucho más larga que el resto, por lo que se
requeriría un periodo de lavado. Este régimen puede ser
de elección cuando el primer antidepresivo no se ha
llegado a administrar 6 semanas o si han ocurrido efectos adversos severos con el antidepresivo y éste se ha
retirado bruscamente [4].
Si se elige este régimen, se debería comenzar
con una dosis baja del 2º ISRs y titular a la alza .
Este método también se ha propuesto para cambiar de un
ISRSs a venlafaxina [4, 6] ó a duloxetina[8].
Los síndromes de retirada pueden aparecer con
cualquier clase de antidepresivo. Un cambio inmediato
o brusco puede poner al paciente en una situación de
riesgo de aparición de los síntomas de retirada (especialmente con paroxetina y venlafaxina [4, 6]) y particularmente si el cambio es a un fármaco de una clase
diferente[8].
En la Tabla 1. se revisan las posibles estrategias
de cambio entre ISRSs, TCAs y otros antidepresivos
similares.
III.
ESTRATEGIAS PARA REALIZAR
EL INTERCAMBIO ENTRE ANTIDEPRESIVOS IMAOS E ISRSs, Ó
TCAs.
Los intercambios entre ISRSs, TCAs e
inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina, y bien un IMAO o moclobemida (un
inhibidor reversible de la MAO tipo A), requieren un
periodo de lavado entre la suspensión del primer agente
y el inicio del otro para evitar el potencial riesgo de
síndrome serotoninérgico [5].
El primer antidepresivo debería retirarse en un
periodo de varias semanas y el segundo iniciarse tras un
periodo de lavado adecuado.
Algunas notas relevantes a tener en cuenta se presentan a
continuación:
Tabla 1. Intercambios entre ISRSs, TCAs, y otros antidepresivos similares. Modificada de [4]
Fármaco al que se quiere cambiar
Fármaco de partida
ISRSs
Retirada gradual
primero del ISRSs
y Parar- Iniciar el
2º a dosis bajas el
día siguiente
TCA
Retirada gradual
primero del ISRs
y Parar- Iniciar
TCA el día siISRSs excepguiente. Si el
to
ISRs fuera fluFluoxetina
Ó
voxamina o
paroxetina dejar
Cambio inmediato un periodo libre
de unos pocos
días
Ó
Cruce titulado
con cautela TCA
a dosis muy bajas
Fluoxetina 20 Cese brusco de la Cese brusco de la
fluoxetina e inicio fluoxetina e
mg/día
del 2º a mitad de la inicio del TCA a
dosis de inicio
dosis bajas, 4-7
habitual de 4 a 7
días más tarde, y
días más tarde
↑ la dosis muy
despacio
Reducción gradual Cruce titulado
TCA
de la dosis de TCA con mucha cautela.
a 25-50mg/díaIniciar ISR y
entonces retirar el
TCA lentamente.
Reducir la dosis de Cruce titulado
Venlafaxina
venlafaxina y
utilizando una
entonces iniciar el dosis inicial muy
tto. con el ISRs a
baja de TCA (Ej.
mitad de dosis de Amitriptilina 25
la de inicio habimg/día).
tual (Ej fluoxetina 20 mg/48h)
Ó
Cambio inmediato
(precaución si
fluoxetina o paroxetina)
Retidada de duCruce titulado
Duloxetina
loxetina gradualutilizando una
mente y Parardosis inicial muy
Iniciar el día sibaja de TCA (Ej.
guiente ISRSs
Amitriptilina 25
mg/día)
Retirada de la
Mirtazapina Retirada de la
mirtazapina gramirtazapina
dualmente y Parar- gradualmente y
Comenzar el día
Parar- Comenzar
siguiente con ISRs el día siguiente
con TCA
Ó
Cruce titulado con
cautela
Reboxetina
Cruce titulado con
cautela
Cruce titulado
con cautela
Venlafaxina
Cruce titulado con
cautela empezando con venlafaxina 37,5 mg/día e
incrementando
muy lentamente
Ó
Cambio inmediato
precaución si se
usa paroxetina o
fluvoxamina)
Duloxetina
Mirtazapina
Reboxetina
Cambio inmediato Cruce titulado con Cruce titulado
comenzando con cautela
con cautela
duloxetina 60
mg/día se ha
tolerado bien
Cese brusco de la
fluoxetina e inicio
de venlafaxina
37,5 mg/día y ↑ la
dosis muy lentamente
Cambio inmediato
empezando con
duloxetina 60
mg/día se ha
tolerado bien.
Cese brusco de la
fluoxetina e inicio
de mirtazapina
con cautela 4-7
días después.
Cruce titulado con
mucha cautela
empezando con
venlafaxina
37,5mg/día.
Cruce titulado
utilizando dosis
de comienzo de
duloxetina de 60
mg/48h y ↑ lento.
Cruce titulado con Cruce titulado
cautela.
con cautela.
Retidada de venlafaxina gradualmente y PararIniciar el día
siguiente duloxetina 60 mg a días
alternos y ↑ lentamente
Cruce titulado con Cruce titulado
cautela
con cautela
Retidada de duloxetina gradualmente y PararIniciar el día
siguiente venlafaxina
Cruce titulado con Retirada de la
cautela
mirtazapina gradualmente y
Parar- Comenzar
el día siguiente
con duloxetina
60mg a días alternos y ↑ lentamente
Cruce titulado con Cruce titulado con
cautela
cautela
Retidada duloxetina gradual y
Parar- Inicio día
siguiente mirtazapina
Cese brusco de
la fluoxetina e
inicio de reboxetina 2mg/12h y
↑ gradualmente.
Cruce titulado
con cautela
Retirada de la
mirtazapina
gradualmente y
Parar- Comenzar
el día siguiente
con reboxetina
Cruce titulado con
cautela
Consultas terapéuticas: Servicio de Farmacología Clínica (Urgentes en el teléfono 942 – 20 33 73
ó 73 373. No urgentes a través del sistema de pases de interconsultas electrónicas)
Coordinadora del Boletín: Dra. Blanca Sánchez (Tel: 73 373, e-mail: [email protected])
Comité de Redacción del Boletín: Dr: Javier Adín, Dra. Mª Angeles de Cos, Dra. Africa Mediavilla y Dra. Blanca Sánchez del Servicio de Farmacología Clínica.
Tabla 3. Cambio desde un IMAO o moclobemida. Modificada de
[5]
a. cambio de ISRS a moclobemida
IRSN (VenLas fichas técnicas de citalopram, fluvoxamina, y 2º agente
lafaxina,
paroxetina recomiendan un periodo de lavado de 7 días →
ISRS
TCA
Reboxetina
duloxetina,
1r
agente
antes de iniciar tto. con moclobemida. Otras fuentes
mirtazapina)
sugieren hasta 14 días. Con fluoxetina, como ya se ha ↓
Retirar
Retirar IMAO Retirar IMAO Retirar IMAO
IMAO
comentado al ser su T1/2 la más larga del grupo, se
gradualmente y gradualmente y gradualmente y
IMAO
recomienda un periodo de lavado de hasta 5 semanas
gradualmen- parar. Inicio
parar.
parar.
TCA 14 días
te
Iniciar IRSN
Iniciar
[1,5,10].
después ó 21
y parar14 días desReboxetina 14
b. Cambio de TCA a IMAO
Inicio ISRS días si Imipra- pués
días después
Aquí la advertencia general es un periodo de
mina o clomi14 días
lavado de 7 días antes de iniciar tto. con IMAOs a
pramina.
después
dosis bajas. Este periodo debería extenderse a 21 días MocloRetirar Mb
Retirar Mb
Retirar Mb
Retirar Mb
gradualmen- gradualmente y gradualmente y gradualmente y
si el TCA utilizado es clomipramina o imipramina ya bemida
te y pararparar. Iniciar
parar. Iniciar
parar. Iniciar
que estos son inhibidores de la recaptación de (Mb)
Iniciar ISRS TCA 24 horas IRSN 24 horas reboxetina 24
serotonina más potentes y el riesgo de síndrome
24 horas
después
después
horas después
serotoninérgico mayor [1,5,10].
después
c. Retirada de un IMAO
Bibliografía
La retirada de un IMAO debería realizarse en 4
1. The Maudsley Prescribing Guidelines. 10th Edition. Lonsemanas ó más si aparecen síntomas de retirada; éstos
don: Martin Dunitz LTD; 2009
incluyen
naúseas, vómitos, pesadillas, agitación,
2.
British Association for Psychopharmacology. Evidenceirritabilidad, insomnio, convulsiones, etc. Habitualmente
based guideline for treating disorders with antidepreslos pacientes responden bien a dosis bajas de IMAOs
sants: a revision of the 2000 Brittish Association for Psyseguido de un nuevo intento de lenta retirada [5].
chopharmacology guidelines. Journal of PsychopharmaTabla 2. Cambio de antidepresivo a IMAO ó moclobemida. Modificada de [5]
2º agente →
IMAO(Fenelzina,
Moclobemida (Mb)
tranilcipromina,..)
1r agente ↓
Retirada gradual de
Retirada gradual de
Citalopram
ISRS y parar. Inicio
Escitalopram ISRS y parar. Inicio
IMAO
7
días
después.
Mb 7-14 días después.
Fluvoxamina
Retirada
gradual
de
Retirada gradual de
Sertralina
Paroxetina
Fluoxetina
TCA
Venlafaxina
Duloxetina
Mirtazapina
Reboxetina
IMAO
Moclobemida
ISRS y parar. Inicio
IMAO 14 días después.
Retirada gradual de
ISRS y parar. Inicio
IMAO 7-14 días después.
Retirada brusca ISRS
Inicio IMAO 5-6 semanas después.
Retirada gradual de
TCA y parar. Inicio
IMAO 7 -21días después.
Retirada gradual venlafaxina y parar. Inicio
IMAO 7 días después.
Retirada gradual duloxetina y parar. Inicio
IMAO 5-7 días después.
Retirada gradual mirtazapina y parar. Inicio
IMAO 7–14 días después.
Retirada gradual reboxetina y parar. Inicio
IMAO 7 días después.
Retirada gradual del 1º y
parar. Inicio 2º IMAO
14 días después.
Retirada gradual moclobemida y parar. Inicio
IMAO 24 h después.
ISRS y parar. Inicio
Mb 14 días después.
Retirada gradual de
ISRS y parar. Inicio
Mb 7-14 días después.
Retirada brusca ISRS
Inicio Mb 5 semanas
después.
Retirada gradual de
TCA y parar. Inicio Mb
7 días después.
Retirada gradual venlafaxina y parar. Inicio
Mb 7 días después.
Retirada gradual duloxetina y parar. Inicio
Mb 7 días después.
Retirada gradual mirtazapina y parar. Inicio
Mb 7 días después.
Retirada gradual reboxetina y parar. Inicio
Mb 7 días después.
Retirada gradual IMAO
y parar. Inicio Mb 14
días después.
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