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Historial de Salud Medico y Dental
Nombre del Paciente:_____________________________ Apellido:_________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____/____/_______ Edad:_________ Nombre de la persona llenando este
cuestionario:__________________________ Relación con el paciente:______________________________________________
Aunque el personal dental trata principalmente en y alrededor de la boca, su boca es parte de su cuerpo entero. Los problemas de salud
que su hijo puede tener, o medicamentos que su hijo pueda estar tomando, podrían tener una interrelación importante con la odontología
que recibirá su hijo. Gracias por responder a las siguientes preguntas.
Historial Medico
Por favor circule la respuesta correcta:
Si
Si
Si
No
No
No
1. ¿Tiene algún problema de salud? Si es así, explique: _________________________________
2. ¿Ha habido algún cambio en su salud en el último año?
3. ¿Está usted actualmente bajo cuidado médico?
Si es así, ¿para qué? ______________________________________________________________________
4. ¿Usted tiene o ha tenido alguno de los siguientes?
Si





No





Alergias
Aspirina
Codeína
Anestésicos Dentales
Eritromicina
Látex
Si
No
Condición
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Sangrado anormal
ADHD (TDAH)/ADD (TDA)
Anemia
Artritis
Asma
Espectro de Autismo
Trastornos de la Sangre
Transfusión de Sangre
Cáncer
Parálisis cerebral
Quimioterapia
Colitis
Si




Si
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Defecto congénito del corazón 
Diabetes

Dificultar para respirar

Epilepsia
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Reemplazo de la articulación 
No
Condición
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



Cirugía Facial
Desmayos
No




Alergias
Metales
Penicilina
Tetraciclina
Otro____________________________
_________________________________
Si


Ampollas de fiebre/Herpes labial
Dolores de cabeza frecuentes 
Trastorno de audición

Presión arterial baja/alta

VIH/SIDA

Soplo Cardíaco

Cirugía del corazón

Hemofilia

Hepatitis A, B o C

Problemas Intestinales

Discapacidad Intelectual

Problemas de los riñones

Enfermedad Hepática

Trastorno Muscular

Trastorno Neurológico

No
Condición

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
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
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno de oposición desafiante
Osteoporosis
Trastorno generalizado del desarrollo
Problemas Psiquiátricos
Terapia de Radiación
Problemas Respiratorios
Fiebre Reumática
Alergias Estacionales
Convulsiones
Anemia de células falciformes
Problemas con los senos nasales
Derrame Cerebral
Problemas de Tiroides
Tumores
Ulceras
Trastornos Visuales
Si
No
Adolescentes/Adultos (Si es mayor de 12 años)
Si
No
Adolescente/Mujer Adulta
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Abuso de Alcohol
Abuso de drogas
Uso de Tabaco
Enfermedades de Transmisión Sexual
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¿Está Tomando Anticonceptivos?
¿Está Embarazada?
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

Si es así, Número de semanas: __________
Medical/Dental
Health History
¿Está dando pecho?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
5. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido alguna cirugía? Si es así, explique: ______________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, condición, síndrome o problema que no sean mencionados
en esta lista? Si es así, explique: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. ¿Tiene algunos síntomas no diagnosticados? Si es así, explique:______________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
8. ¿Está tomando algún medicamento de cualquier clase? Si es así, Por favor escriba los medicamentos:
____________________________________________________________________________________
9. ¿Ha tomado alguno de estos medicamentos? Fosamax, Actenol, Boniva, Zometa, Atelvia, Reclast,
o cualquier otro medicamento de bisfosfonato?
10. ¿Toma algún anticoagulante?
Lista de Médicos
Nombre
(Por favor escriba a su médico y cualquier médico especialista que vea)
Ciudad
Tipo de Especialidad
Número de Teléfono
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Historial Dental
Si
No
1. ¿Cuál es la razón por la que busca tratamiento dental?______________________________________
____________________________________________________________________________________
2. ¿Actualmente tienen algún dolor o molestias dentales? Explique: _______________________________
Si
No
3. ¿Ha tenido chequeos dentales regularmente?
Si
No
Si
No
4. ¿Ha tenido algun problema relacionado con el tratamiendo dental previo?
Si es así, por favor explique: ________________________________________________________________
5. ¿Algún miedo o comportamiento le ha impedido recibir tratamiento dental?
Si
No
6. ¿Ha recibido anestesia local alguna vez?
Si
No
7. ¿Come alimentos entre sus comidas regulares?
Si
No
8. ¿Consume dulces, refresco o goma de mascar?
9. ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? __________________________________
10. Circule el tipo de tratamientos dentales que ha recibido:
Limpiezas
Radiografías (rayos x)
Tratamiento de Fluoruro
Rellenos
Coronas
Tratamiento de canal (conducto)
Ortodoncias (braquetes/frenos) Cirugía Oral
Extracción de dientes
Certifico que la información anterior esta completa y correcta.
Firma del Paciente o Padre/ Guardián _________________________________________________Fecha_____/_____/_______
Firma del Dentista___________________________________________________________________ Date_____/_____/______