Download genitales masculinos

GENITALES MASCULINOS
I.
MATERIAL
Guantes desechables, gel, gasa, pañuelos desechables. Linterna. Medio de cultivo.
Aplicadores. Portaobjetos y cubreobjetos.
II. ACTITUD
Ganancia de confianza.
III. PACIENTE
Sensibilidad: examen con lentitud y suavidad. Consentimiento. Comodidad. Posición
supina o de pie.
IV. AMBIENTE
Temperatura. Manos calientes. Vestido.
EXAMEN GENITAL
1. En adolescentes se valora la madurez sexual (clasificación de TANNER según los 3
criterios: (i) características y distribución del vello púbico; (ii) crecimiento del pene; (iii)
crecimiento de testículos y escroto).
2. PENE. Asir con suavidad el pene con los dedos pulgar e índice, e inspeccionar el glande.
Observar su color que varía de rosa a pardo claro en sujetos de raza blanca; y de pardo
claro a oscuro en sujetos de raza negra.
Observar cicatrices, ulceraciones, nódulos o signos de inflamación.
Retraer el prepucio (en no circuncisos) o pedir al paciente que lo haga.
Hay fimosis cuando el prepucio no puede retraerse. El prepucio se hincha si se queda
retraído demasiado tiempo o por otras causas de inflamación; esto se denomina
parafimosis (en esta circunstancia el glande no puede volver a su posición original).
Buscar fisuras en el borde del prepucio, que pueden ser signo de infección.
Por debajo del glande puede encontrarse un material blanquecino, que recibe el nombre
de esmegma.
Observar tamaño y posición del orificio uretral. Este debe encontrarse en el centro del
glande. Cuando la uretra se localiza en la superficie ventral, el trastorno recibe el nombre
de hipospadias. Cuando la uretra se encuentra desplazada en la cara dorsal, se llama
epispadias. (La hipospadias, de acuerdo con la localización, puede ser glandular, peneana,
penoescrotal o perineal. Y la epispadias debe describirse como glandular, peneana o
completa).
Comprimir suavemente el glande y observar el orificio uretral:
Permeabilidad, inflamación, secreción, o lesiones. Exprimir el pene desde su base hasta el
glande (si el paciente declara que hay secreción pero esta no es visible). Observar las
características de la secreción (espesa o acuosa) y tomar muestras con un aplicador.
Palpación: con los dedos índice y pulgar examinar el pene. Debe encontrarse liso y de
consistencia semidura. La piel que lo recubre se encuentra ligeramente arrugada, y se
desplaza sobre las estructuras subyacentes. Buscar inflamación, nódulos e induración.
Explorar la base del pene en busca de exantema o signos de infestación por piojos del
pubis.
3. ESCROTO Y TESTÍCULOS
El escroto es una bolsa musculocutánea que contiene los testículos, epidídimos, y
cordones espermáticos. Funciona como regulador térmico, que conserva los testículos uno
o dos grados por debajo de la temperatura corporal.
Levantar el pene (lo hace el examinador o el paciente) para facilitar la inspección de la piel
del escroto. Observar su tamaño, forma, simetría y signos de inflamación. (El saco escrotal
izquierdo cuelga más abajo que el derecho). Buscar nódulos, inflamación y ulceraciones. En
forma normal la piel se encuentra arrugada.
Levantar el escroto para observar sus lados y también su superficie posterior. (El escroto y
la cara interna de los muslos en contacto con el escroto, son sitios frecuentes de tiña
cruris.
Palpación: debe ser muy suavemente porque la presión en los testículos provoca sensación
desagradable y dolor muy intenso. La estimulación del escroto activa el reflejo
cremastérico que provoca contracción de la musculatura escrotal (dartos).
Asir con suavidad cada testículo entre el pulgar y los dedos índice y medio. Observar:
tamaño, forma, consistencia, e hipersensibilidad. (Después de la pubertad los testículos
normales son:
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Ovales y de unos 4 cm de largo; lisos y elásticos (de textura más suave en viejos);
se desplazan libremente y son de igual tamaño; se encuentran dentro del escroto
con su eje mayor en posición vertical.
Palpar cuidadosamente en busca de nódulos u otras masas. Si se palpa una masa, determinar:
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Tamaño e hipersensibilidad; si está adherida al testículo o proviene de arriba
(hernia); si está adherida, determinar su posición en relación con los testículos:
anterior, superior o posterior; si se transilumina o no.
Si uno o ambos testículos no son palpables, buscarlos en el conducto inguinal.
Palpar el EPIDÍDIMO, situado en la parte superior de cada testículo. (Es un cordoncillo de tejido
suave que se adhiere detrás, arriba y por el lado externo de cada testículo). Fijar con suavidad
un testículo con los dedos pulgar e índice, y palpar el epidídimo con la otra mano. Emplear un
movimiento de prensión suave, identificando cada parte del epidídimo: su textura es más
irregular y granular que los testículos. Buscar masas o hipersensibilidad. (En casos de
epididimitis, los testículos y el epidídimo no se pueden distinguir).
Palpación del CORDÓN ESPERMÁTICO con los dedos pulgar e índice. (Estructura tubular suave
desde el punto donde emerge de la base del epidídimo). El CONDUCTO DEFERENTE se palpa
como un cordón diferente pero movible dentro del cordón espermático. Los vasos y nervios
que acompañan esta estructura se palpan como fibras delgadas cerca del conducto. Buscar
nódulos o inflamación.
La TRANSILUMINACIÓN permite valorar procesos inflamatorios en el escroto. (En condiciones
normales y cuando hay quistes transparentes como el HIDROCELE, existe transmisión de la luz
–haz de color rojo- La luz no se transmite a través de tumores sólidos o quistes de contenido
sanguinolento.
4. Palpación de los GANGLIOS LINFÁTICOS INGUINALES.
La red linfática de la uretra y testículos va a los ganglios iliacos y periaórticos, que no son
palpables. Cuando en un solo lado se palpan ganglios agrandados, que son dolorosos,
inmediatamente se buscan erupciones cutáneas en pene, escroto, o pierna ipsilateral. La
presencia de ganglios no dolorosos en un solo lado, es indicación para buscar algún
proceso maligno.
5. HERNIAS
En general, con el paciente de pie. Anatomía: el conducto inguinal es un túnel estrecho
que atraviesa la pared abdominal.
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Su orificio interno (anillo inguinal interno) se encuentra aproximadamente un
centímetro por arriba de la mitad del ligamento y su anillo inguinal externo se abre
cerca de la rama descendente del pubis.
El conducto inguinal permite que las estructuras que se encuentran dentro del
cordón espermático (conducto deferente) pasen hacia adentro del abdomen.
Si el conducto inguinal se debilita, se forman hernias inguinales: pueden ser
directas, a través de la pared del conducto; indirectas, que pasan a través del anillo
inguinal interno, y en ocasiones hacia adentro del escroto. Las hernias se ven
como una prominencia cerca de la rama descendente del pubis, pero por arriba
del ligamento inguinal. Si el conducto crural se debilita, se forma la hernia crural
que se ve como una prominencia cerca de la rama descendente del pubis, pero por
debajo del ligamento inguinal. (Estas hernias son poco frecuentes en los hombres).
Localizar el ligamento inguinal, pedir al paciente que haga esfuerzo, buscar protrusión sobre el
ligamento inguinal (hernia inguinal) o debajo de dicho ligamento (hernia crural). En la
palpación de las hernias se emplea la mano derecha para el lado derecho del paciente, y la
mano izquierda para su lado izquierdo:
Poner el dedo índice derecho en la superficie anterolateral del escroto. Invaginar la piel
guiando el dedo hacia arriba para seguir por el cordón espermático. Cuando se llega al anillo
inguinal externo, éste se siente como un orificio, a manera de ranura triangular, a través de la
cual pasa el cordón espermático. Entrar en el anillo externo, girar el dedo ligeramente hacia
afuera de tal manera que la yema se dirija en sentido posteroinferior; entrar con suavidad en
el conducto inguinal e intentar alcanzar el anillo inguinal interno. Si no se palpa una masa,
pedir al paciente que tosa o haga esfuerzo.
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La hernia inguinal directa, se palpa como una masa suave que hace presión contra un
lado de la yema del dedo.
La hernia inguinal indirecta, se siente de igual manera, pero desciende y toca la punta
del dedo.
Para la palpación de las hernias crurales: poner el dedo índice derecho sobre el pulso femoral
ipsilateral (el dedo medio queda sobre la vena femoral, y el dedo anular en el conducto crural);
Pedir al paciente que haga fuerza, y palpar si hay protrusión; en caso afirmativo, se presenta
una protrusión reductible por debajo del ligamento inguinal, suele ser firme, pequeña y puede
simular un ganglio linfático agrandado.
Si se encuentra una masa de gran tamaño en la zona inguinal, escrotal o crural, y se sospecha
que puede ser una hernia: con el paciente en decúbito dorsal, intente reducirla con suavidad
para que regrese a la cavidad abdominal, ejerciendo presión sostenida con los dedos.
Auscultar la masa para valorar si se escuchan ruidos intestinales.
6. EXPLORACIÓN DE RECTO Y PRÓSTATA
En una de 3 posiciones del paciente:
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Lateral izquierda (Sims) (la más cómoda para el paciente).
Posición genu-pectoral.
Posición de pie con el tronco flexionado (muy usada para exploración y masaje de
próstata).
Nota: la posición de litotomía (pacientes debilitados) con el paciente en posición supina,
caderas y rodillas flexionadas (permite la palpación bimanual de la vejiga).
Nota: el mejor momento para tomar una muestra de orina es antes de la exploración
rectal (la manipulación de la próstata puede impulsar las secreciones hacia la uretra
posterior).
7. INSPECCIÓN anal
Separar las nalgas y observar la piel del ano, alrededor de éste, y debajo del perineo. (La
piel del ano es más oscura y áspera que la del área que lo rodea). Buscar apéndices de la
piel, hemorroides externas, fístulas, inflamación, condilomas acuminados (verrugas
genitales); y fisuras anales, tirando con suavidad la piel del ano con los dedos índice y
pulgar. Se ven como estructuras triangulares dolorosas, en el borde anal posterior o justo
por dentro de éste. En el ano puede haber un apéndice cutáneo “centinela” distal a la
fisura.
Pedir al paciente que haga esfuerzo y buscar prolapso rectal o hemorroides internas.
Observar también la zona sacrococcígea en busca de quistes pilonidales o fístulas.
8. PALPACIÓN RECTAL
El conducto anal se dirige hacia adentro en un trayecto aproximado de 3 centímetros,
luego sigue en ángulo agudo hacia arriba, donde se convierte en recto y sigue la curva del
sacro. El conducto anal está cubierto en sentido distal por los músculos del esfínter anal, y
en sentido proximal por el músculo elevador del ano. La glándula prostática forma una
muesca en el recto, y se palpa a través de la pared anterior de éste.
(No sobra recordar acerca del uso del gel lubricante –dejar que el gel caiga en el dedo
enguantado- y dar la información adecuada al paciente acerca del procedimiento).
Separar la nalga izquierda del paciente con la mano izquierda , aplicar un poco de
lubricante con el dedo, en el ano; colocar la yema del dedo índice derecho en el ano y
ejercer presión suave, esperar algunos segundos; pedir al paciente que haga esfuerzo,
como si sintiera deseo de defecar; introducir el dedo, aumentar poco a poco la presión del
dedo, dejando que éste se deslice en el conducto anal; dirigir el dedo en dirección del
ombligo.
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Al entrar, notar el tono del esfínter anal.
Girar el dedo para explorar todo el anillo muscular.
Pedir al paciente que apriete sus músculos alrededor del dedo (valora la fuerza del
esfínter: un esfínter laxo puede sugerir una enfermedad neurológica).
Palpar el músculo elevador del ano sobre sus inserciones posterior y lateral con la
pared rectal.
Observar la presencia de pólipos o tumores.
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Palpar con suavidad el cóccix, para valorar movilidad y sensibilidad.
Palpar el recto, girando el dedo para revisar cada lado a la vez. Palpar las paredes
anterior, lateral izquierda, posterior, y lateral derecha. (En condiciones normales, las
paredes deben de sentirse lisas. Los carcinomas son muy firmes y, por lo común son
inmóviles excepto si se trata de pólipos. Las heces puedes semejar masas
carcinomatosas pero pueden apretarse y ser desplazadas alrededor).
En general, pueden palparse 6 a 10 centímetros del conducto rectal (para palpar más
profundamente pedir al paciente que haga esfuerzo).
9. PALPACIÓN DE PRÓSTATA
En sentido posterior, la próstata mide de 2 a 3 cm de largo, y su forma es más o menos
triangular; es más amplia en la punta, donde se une con el cuello vesical. Sus dos lóbulos
laterales están separados por un surco central. Las vesículas seminales son dos estructuras
suaves y rugosas que se extienden hacia arriba y a los lados desde la unión de la próstata
con la vejiga; en el sitio donde se adhieren a la próstata, se unen con la porción interna de
los conductos deferentes. (En condiciones normales no son palpables ni las vesículas
seminales ni los conductos deferentes). Buscar signos de inflamación).
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Estas 3 estructuras, próstata, vesículas seminales, y conductos deferentes, mezclan
sus secreciones para formar el semen, líquido de la eyaculación.
La próstata se localiza inmediatamente por delante del recto, y es palpable a
través de la pared rectal anterior.
Dirigir el dedo en dirección anterior y tocar el contorno de la superficie de la próstata. Evaluar:
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Anchura: de 2 a 3 centímetros, normalmente.
Longitud: normalmente de 3 cm.
Surco central: es más prominente cerca de la unión vesical ( a menudo, se pierde el
surco cuando hay hiperplasia prostática o cáncer)
Consistencia: firme y flexible –eminencia tenar- (Cuando hay infección, puede
encontrarse reblandecida; la consistencia pétrea sugiere carcinoma, fibrosis crónica, o
cálculos prostáticos).
Movilidad: es moderada y se percibe cuando se hace presión con el dedo en la línea
media del surco y se desplaza de un lado a otro. (Cuando hay cáncer avanzado, la
glándula está fija debido a la extensión local por la cápsula de la glándula).
Sensibilidad: normalmente la glándula es indolora (salvo un ligero malestar cuando se
hace presión con el dedo).
Buscar: agrandamientos, que se gradúan del 1 al 4, según que la protrusión sea de 1 a
3 cm dentro de la luz del recto.
Presencia de nódulos: en su etapa temprana el carcinoma se encuentra por lo
común en el lóbulo posterior: se percibe un área de consistencia pétrea, con borde
bien definido dentro de la glándula. (Un área infectada casi siempre tiene bordes
difusos).
10. MASAJE PROSTÁTICO (Optativo). Se realiza cuando se sospecha prostatitis.