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GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
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Mayo 2014
GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
CIE – 10 F60X
CÓDIGO
F60.0
F60.1
F60.2
F60.3
F60.4
F60.5
F60.6
F60.7
F60.8
F60.9
DIAGNÓSTICO
Trastorno Paranoide de la Personalidad.
Trastorno Esquizoide de la Personalidad.
Trastorno Asocial de la Personalidad.
Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable.
Trastorno Histriónico de la Personalidad.
Trastorno Anancástico de la Personalidad.
Trastorno de la Personalidad Ansiosa. (Evasiva, Elusiva).
Trastorno de la Personalidad Dependiente.
Otros Trastornos Específicos de la Personalidad.
Trastorno de la Personalidad, No Especificado.
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CONTENIDO
PRÓLOGO. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS. JUSTIFICACIÓN.
1. DEFINICIÓN.
2. DIAGNÓSTICO.
2.1.
Clasificación y Criterios Diagnósticos.
2.2.
Diagnóstico Diferencial.
3. TRATAMIENTO.
3.1.
Generalidades del tratamiento.
3.2.
Intervención Psicológica.
3.3.
Intervención Psicosocial.
3.4.
Supervisión y Seguimiento.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.
REFERENCIAS.
PRÓLOGO
Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos mentales
sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de enfocar la mirada
sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada por
dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción misma
de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y otorgando
relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres humanos.
El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es “un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y agrega, al
referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es
“un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede
afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es
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capaz de hacer una contribución a su comunidad”1.
Además, la Salud Mental en la resolución No. 023558 de 1998, es definida como la
“Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en
el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso
óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas al
cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien
común”2.
Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el
componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce
al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las comunidades, las
creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los
entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el
panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también
interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto
individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en
que se presencia un malestar en las relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no
sólo recae sobre el personal de la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a
modo de responsabilización.
De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones
entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención
específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar
como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la
prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la
organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social,
recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e investigación
en asuntos prioritarios de salud mental3.
Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan
1
Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de 2007.
2
Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes
territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.
3
Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por
Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.
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intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos
poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron
trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en
los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más
frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias4,
situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de intervención
en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser humano.
INTRODUCCIÓN
Debido a la heterogeneidad de los casos con diagnósticos de Trastornos de Personalidad, la
protocolarización específica se ve en dificultades en cuando a su realización completamente
estructurada. Esto invita a proponer una guía de manejo que se base en el componente conocido en
torno a este tipo de diagnósticos que se hace difícil en su tratamiento y en la estandarización
del mismo por esos motivos de heterogeneidad y variedad.
Teniendo en cuenta que los Trastornos de Personalidad han sido unos de los diagnósticos más
frecuentes presentadas en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que además exige
la necesidad de ser atendida de forma integral por un conjunto de un equipo interdisciplinario
de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la información y las
indicaciones pertinentes acerca de esta patología en función de dar a conocer acerca de su etiología,
diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último término la colaboración de
diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al paciente y su contexto.
Al reconocer las características que tiene el tratamiento de los Trastornos de Personalidad en cuanto
a lo variable de cada caso, siendo esto una dificultad para la esquematización, se propone en el
presente informe de los distintos diagnósticos que se pueden presentar, ya que, si bien este tipo
de trastornos no son aquéllos que más se han diagnosticado durante el último año, sí hacen
parte de las diez primeras causas de morbilidad, lo cual despierta un gran interés y necesidad en
cuanto al conocimiento de este cuadro diagnóstico.
A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes
áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas
posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con diversos trastornos de
personalidad. Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área psiquiátrica o
psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes del proceso por el
4
Ibídem.
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que el paciente se encuentra a partir del diagnóstico.
Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente interdisciplinario,
que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y unidireccional
sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos individuos que puedan verse
afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en donde el paciente hace parte
fundamental.
En los últimos años, la frecuencia en la asistencia para los Trastornos de Personalidad en los
Servicios de Salud Mental ha aumentado considerablemente. Ello va en paralelo al incremento,
en lo que va de siglo y a final del pasado, de las publicaciones por parte de la comunidad científica,
de numerosos trabajos sobre diversos aspectos de estos trastornos.
El Trastorno Límite de Personalidad—también llamado “Trastorno Borderline”—es el que más acusa
esta tendencia5. Además, en el último año, se ha diagnosticado algún cuadro relacionado con
algún trastorno de personalidad en aproximadamente 42 ocasiones, siendo parte de una de las
diez primeras causas de morbilidad; ello, sin tener en cuenta cuáles han sido dichos diagnósticos
de manera específica, pues en su alta relevancia han sido códigos diagnósticos que se refieren
a “Otros trastornos especificados de la personalidad y del comportamiento en adultos”.
Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel
teórico, etiológico y de tratamiento respecto a los Trastornos de Personalidad a nivel general, pues
su incidencia en la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la
atención oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a partir de los diferentes
profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral a los usuarios.
OBJETIVOS
Objetivo General
Proporcionar al personal de salud de la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los
conocimientos necesarios sobre los diferentes cuadros de los Trastornos de Personalidad a nivel
etiológico, de diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los
docentes y beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud.
Objetivos Específicos
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Guía del Trastorno Límite de la Personalidad. IMC; Madrid, (s.f.).
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Proveer información suficiente sobre las características de los Trastornos de
Personalidad, no sólo en su detección, sino también en su correcto diagnóstico.
Informar de las diferentes maneras de intervención de acuerdo a los distintos
cuadros de los Trastornos de Personalidad a los diferentes profesionales de la IPS
involucrándolos en las discusiones profesionales necesarias debido a las características
de estos trastornos en particular.
Involucrar a los profesionales presentes en la IPS en los diversos planes de
tratamiento en el área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral.
JUSTIFICACIÓN
Las enfermedades mentales se están convirtiendo en una de las grandes epidemias del siglo XXI,
con un número cada vez mayor de personas diagnosticadas. Identificar los síntomas precisos
cuando no son físicos, como sucede muchas veces con las enfermedades mentales, para
poder establecer un diagnóstico y tratamiento adecuado, es una tarea muy difícil a la que se
enfrentan los especialistas en su quehacer diario, aumentando el reto en los casos de los
Trastornos de Personalidad, ya que, dada la diversidad de síntomas con los que se puede
presentar, dificulta su correcto diagnóstico6.
Los Trastornos de Personalidad no implican en su padecimiento y manifestación sintomática
una única esfera de afectación, pues su repercusión implica la Persona en su relación consigo
mismo y con los demás, lo cual lleva en sus consecuencias todo aquello implicado con el individuo
en su integralidad como su área individual, familiar, social, política e incluso espiritual.
Todo ello invita al trabajo conjunto de los diversos profesionales en el área de la salud a
reflexionar en torno a la intervención en cuanto a los diversos trastornos de personalidad, y a pensar
y reflexionar en torno a las diferentes causas implícitas en la alta incidencia de estos trastornos en
la contemporaneidad, pues la manifestación sintomática de las llamadas enfermedades mentales,
se encuentra íntimamente relacionada con las características de las formas como vive el ser humano
actual, sus relaciones y el contexto sociocultural que fomenta el comportamiento, las cogniciones,
los imaginarios y las imágenes que configuran el ser y el deber ser como seres pertenecientes a una
sociedad.
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En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada
estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones
dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás, con sus
labores. Ello debido a que los distintos trastornos de personalidad generan repercusiones en la vida
en términos generales del paciente que se ven asociadas con una menor productividad, menor
capacidad para cuidar de la familia, mayor índice de problemáticas sociales y familiares, como
también en la capacidad para tener relaciones adecuadas que propendan por el desarrollo
personal, influyendo esto en un menor bienestar mental.
A lo largo de las últimas décadas se han realizado estudios buscando resolver los misterios que
subyacen a los trastornos de personalidad, pasando por propuestas demasiado reduccionistas
que intentaron demostrar las implicaciones del componente neurobiológico a la etiología de los
trastornos de personalidad, siendo discusiones que aún se sostienen por la falta de resultados
convincentes y por la misma variedad de cada uno de los casos.
Además, así como algunos autores afirmaban que la personalidad es el individuo socializado, otros
defienden que en la sociedad postmoderna algunos individuos descritos con características de
personalidad límite y otras, manifestarían comportamientos relacionados con la angustia ante las
demandas del medio social actual y el vacío ante un proyecto vital que no tiene pasado ni futuro,
sino un presente que “aliviar”. Siendo así una forma de evitar el dolor al rechazo, al fracaso y
aliviar la herida de ser alguien en el mundo7. Todo ello llevando a pensar la posibilidad de la
influencia cultural en la emersión de los diferentes trastornos y sintomatologías que se presentan y
aumentan con el paso del tiempo.
Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los diversos
componentes que conforman los Trastornos de Personalidad, principalmente lo conocido respecto
a su diagnóstico para luego propender por una discusión profesional en cada uno de los casos
presentes, para así proporcionar una atención eficiente y promover un bienestar integral del
individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los profesionales implicados en el plan
de tratamiento, lo cual invita al personal implicado no sólo a reflexionar sino también a tomar
prioridades en cuanto al manejo de las diferentes problemáticas que un solo caso clínico puede
llegar a presentar.
7
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1. ETIOLOGÍA.
1.1.
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Definición.
Debido a los grandes debates presentados durante la historia acerca de la Personalidad, que aún
se mantienen vigentes, y a la presencia de diferentes propuestas teóricas que buscan abordarla
y explicarla, los trastornos de personalidad resultan un gran inconveniente para los distintos
profesionales a la hora de esquematizar una forma de tratamiento que se adecúe a un modelo
completo que sirva como fundamento en cuanto a la etiología y por ello al tratamiento de este
complejo diagnóstico.
El objetivo de esta guía no consiste en exponer las diferentes teorías acerca de la
personalidad, ni mucho menos acercarse o dar preferencia a una de ellas para fundamentar
con ello alguna forma de tratamiento, la cuales tampoco se han esquematizado ni entrado en
un consenso en cuanto a la forma de intervenir eficiente.
Por este motivo es fundamental, con la exposición de la presente guía, proponer en segundo
plano un debate a nivel profesional de todos aquellos implicados con la población a
intervenir, como también a dar cuenta de los diferentes diagnósticos que se encuentran dentro de
la categoría general de Trastorno de Personalidad.
Dando inicialmente lugar a una definición, un trastorno de la personalidad es un patrón
permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la
adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o
perjuicios para el sujeto8.
Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos también tienen que diferenciarse de las
características que surgen como respuesta a estresantes situacionales específicos o a estados
mentales más transitorios (p. ej., trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, intoxicación por
sustancias). Por ese motivo el clínico tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad
a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. La evaluación también puede verse complicada
por el hecho de que las características que definen un trastorno de la personalidad en ocasiones
no son consideradas problemáticas por el sujeto. Para ayudar a salvar esta dificultad, es útil la
información aportada por otros observadores.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarsey pensar
sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos
8
DSM-IV TR.
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sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad
cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un
malestar subjetivo. La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón
permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas:
cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos.
Además, los trastornos de personalidad, por tratarse de patrones inflexibles, se extienden por una
gran gama de situaciones y áreas personales y sociales, generando malestar clínicamente
significativo, como también deterioro en las diferentes áreas del sujeto.
Las características de un trastorno de la personalidad suelen hacerse reconocibles durante la
adolescencia o al principio de la edad adulta. Por definición, un trastorno de la personalidad
es un patrón persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a
lo largo del tiempo. Algunos tipos de trastornos de la personalidad (especialmente los trastornos
antisocial y límite de la personalidad) tienden a atenuarse o a remitir con la edad, lo que no parece
ser el caso en algunos otros tipos (p. ej., trastornos obsesivo-compulsivo y esquizotípico de la
personalidad).
1.2.
Manifestación Común.
Dentro de los criterios diagnósticos generales para un trastorno de la personalidad se
encuentran:
A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente
de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las
áreas siguientes:
1. Cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los
acontecimientos).
2. Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional).
3. Actividad interpersonal.
4. Control de los impulsos.
B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones
personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia
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o al principio de la edad adulta.
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno
mental.
F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).
2. DIAGNÓSTICO.
Como se mencionó con anterioridad, el diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere
una evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, y las características
particulares de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Los
rasgos de personalidad que definen estos tras- tornos también tienen que diferenciarse de las
características que surgen como respuesta a estresantes situacionales específicos o a estados
mentales más transitorios. La valoración involucra la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo
largo del tiempo y en situaciones diferentes.
Además, la valoración de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales
y sociales del sujeto. Los trastornos de la personalidad no se deben confundir con problemas
asociados a la adaptación a una cultura diferente que se da tras la inmigración o con la
expresión de hábitos, costumbres o valores religiosos o políticos propios de la cultura de origen
del sujeto. En especial si se evalúa a alguien de una cultura diferente, resulta útil para el clínico
obtener información de gente que conozca el entorno cultural del sujeto.
2.1.
Clasificación y Criterios Diagnósticos.
CÓDIGO
F60.0
F60.1
F60.2
F60.3
F60.4
F60.5
F60.6
F60.7
DIAGNÓSTICO
Trastorno Paranoide de la Personalidad.
Trastorno Esquizoide de la Personalidad.
Trastorno Asocial de la Personalidad.
Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable.
Trastorno Histriónico de la Personalidad.
Trastorno Anancástico de la Personalidad.
Trastorno de la Personalidad Ansiosa. (Evasiva, Elusiva).
Trastorno de la Personalidad Dependiente.
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Otros Trastornos Específicos de la Personalidad.
Trastorno de la Personalidad, No Especificado.
2.1.1. Trastorno Paranoide de la Personalidad. (F600).
2.1.1.1.
Descripción.
La característica esencial del trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de
desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos son
interpretadas como maliciosas. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y aparece en
diversos contextos.
Los individuos con este trastorno dan por hecho que los demás se van a aprovechar de ellos, les
van a hacer daño o les van a engañar, aunque no tengan prueba alguna que apoye estas
previsiones. Con pocas o ninguna prueba, tienen base suficiente para sospechar que los
demás están urdiendo algún complot en su contra y que pueden ser atacados en cualquier
momento, de repente y sin ninguna razón. Frecuentemente, sin que haya prueba objetiva de ello,
sientenque han sido ofendidos profunda e irreversiblemente por otra persona o personas.
Están preocupados por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de sus amigos
y socios, cuyos actos son escrutados minuciosamente en busca de pruebas de intenciones
hostiles. Cualquier desviación que perciban en la fidelidad o la lealtad sirve como prueba a sus
suposiciones.
Cuando algún amigo o socio se muestra leal con ellos, están tan sorprendidos, que no pueden
tener confianza o creer en él. Si se encuentran con problemas, piensan que lo que van a hacer sus
amigos o socios es atacarles o ignorarles.
Los sujetos con este trastorno son reacios a confiar o intimar con los demás, porque temen
que la información que compartan sea utilizada en su contra. Pueden negarse a contestar
preguntas personales diciendo que esa información «no es asunto de los demás». En las
observaciones o los hechos más inocentes vislumbran significados ocultos que son degradantes o
amenazantes. Por ejemplo, un sujeto con este trastorno puede malinterpretar un error legítimo
de un dependiente de una tienda como un intento deliberado de no dar bien el cambio o
puede ver una observación humorística de un compañero de trabajo como si fuera un
ataque en toda regla. Los halagos son frecuentemente malinterpretados (p. ej., un elogio de
algo que acaban de comprar puede malinterpretarse como una crítica por ser egoísta; un
halago por algún logro se malinterpreta como un intento de coartar una actuación mejor).
Pueden ver una oferta de ayuda como una crítica en el sentido de que no lo están haciendo
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suficientemente bien ellos solos.
Los individuos con este trastorno suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar los insultos,
injurias o desprecios de que creen haber sido objeto. El menor desprecio provoca una gran
hostilidad, que persiste durante mucho tiempo. Puesto que siempre están pendientes de las
malas intenciones de los demás, sienten a menudo que su persona o su reputación han sido
atacadas o que se les ha mostrado desconsideración de alguna otra manera. Contraatacan con
rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben. Los sujetos con este trastorno pueden
ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su cónyuge o su pareja les es infiel sin
tener una justificación adecuada. Pueden reunir «pruebas» triviales y circunstanciales para confirmar
sus sospechas, quieren mantener un control total sobre las personas con las que tienen
relaciones íntimas para evitar ser traicionados y constantemente pueden hacer preguntas y
cuestionar los movimientos, los actos, las intenciones y la fidelidad del cónyuge o la pareja.
No debe diagnosticarse el trastorno paranoide de la personalidad si el patrón de
comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno
del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico, o si es debido a los efectos
fisiológicos directos de una enfermedad neurológica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal) o de otro
tipo.
Sus características principales son:
•
•
•
•
•
•
•
Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires.
Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposición a rencores
persistentes.
Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias
interpretando las manifestaciones neutrales o amistosas de los demás como hostiles o
despectivas.
Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad.
Predisposición a los celos patológicos.
Predisposición a sentirse excesivamente importante, puesta de manifestado por una actitud
autorreferencial constante.
Preocupación por "conspiraciones" sin fundamento de acontecimientos del entorno
inmediato o del mundo en general.
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Criterios Diagnósticos.
Su diagnóstico se centra en los siguientes criterios:
Criterios Diagnósticos
Trastorno Paranoide de la Personalidad (F600)
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las
intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o
les van a engañar.
2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios.
3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que
compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son
degradantes o amenazadores.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o
desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está
predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un
trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a
los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido»,
por ejemplo, «trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)».
2.1.2. Trastorno Esquizoide de la Personalidad. (F601)
2.1.2.1.
Descripción.
La característica esencial del trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón general de
distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano
interpersonal. Este patrón comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad no demuestran tener deseos de intimidad,
parecen indiferentes a las oportunidades de establecer relaciones personales y no parece que les
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satisfaga demasiado formar parte de una familia o de un grupo social. Prefieren emplear el tiempo
en sí mismos, más que estar con otras personas. Suelen estar socialmente aislados o ser «solitarios»
y casi siempre escogen actividades solitarias o aficiones que no requieran interacciones con
otras personas. Prefieren las tareas mecánicas o abstractas como los juegos de ordenador o
matemáticos. Pueden mostrar un interés muy escaso en tener experiencias sexuales con otra
persona y les gustan muy pocas o ninguna actividad. Suele haber una reducción de la sensación de
placer a partir de experiencias sensoriales, corporales o interpersonales, como pasear por una
playa tomando el sol o hacer el amor. Estos individuos no tienen amigos íntimos o personas de
confianza, a excepción de algún familiar de primer grado.
Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad suelen parecer indiferentes a la
aprobación o la crítica de los demás y no muestran preocupación alguna por lo que los demás
puedan pensar de ellos. Pueden abstraerse de las sutilezas normales en la interacción social
y a menudo no responden adecuadamente a las normas sociales, de forma que parecen
socialmente ineptos o superficiales y enfrascados en sí mismos. Habitualmente, muestran un
aspecto «blando» sin reactividad emocional observable y con pocos gestos o expresiones
faciales de reciprocidad, como sonrisas o cabeceo. Refieren que rara
vez
experimentan
emociones fuertes como ira o alegría. Frecuentemente manifiestan una afectividad restringida y se
muestran fríos y distantes.
Sin embargo, en las raras ocasiones en que estos individuos se sienten, aunque sea
temporalmente, cómodos hablando de sí mismos, puede reconocer que tienen sentimientos
desagradables, en especial en lo que se relaciona con las interacciones sociales.
El trastorno esquizoide de la personalidad no debe diagnosticarse si el patrón de
comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno
del estado de ánimo con síntomas psicóticos, otro trastorno psicótico o un trastorno
generalizado del desarrollo, o si es debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad
neurológica o de otro tipo.
Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad pueden tener dificultades especiales
para expresar la ira, incluso en respuesta a la provocación directa, lo que contribuye a la
impresión de que no tienen emociones. A veces, sus vidas parecen no ir a ninguna parte y dejan sus
objetivos a merced del azar. Estos individuos suelen reaccionar pasivamente ante las circunstancias
adversas y tienen dificultades en responder adecuadamente a los acontecimientos vitales
importantes. Debido a su falta de habilidades sociales y a la falta de deseo de experiencias
sexuales, los sujetos con este trastorno tienen pocas amistades, es poco frecuente que salgan con
alguien y no suelen casarse. La actividad laboral puede estar deteriorada, sobre todo si se
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requiere una implicación interpersonal, aunque los sujetos con este trastorno pueden
desenvolverse bien cuando trabajan en condiciones de aislamiento social. Los individuos con
este trastorno pueden experimentar episodios psicóticos muy breves (que duran minutos u
horas), especialmente, en respuesta al estrés. En algunos casos el trastorno esquizoide de la
personalidad puede aparecer como el antecedente premórbido del trastorno delirante o la
esquizofrenia. Algunas veces, los sujetos con este trastorno presentan un trastorno depresivo
mayor. El trastorno esquizoide de la personalidad se observa con más frecuencia
simultáneamente con los trastornos de la personalidad, esquizotípico, paranoide y por
evitación.
Se caracteriza principalmente por:
•
•
•
•
•
•
•
Incapacidad para sentir placer (anhedonia).
Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo.
Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira a los demás.
Respuesta pobre a los elogios o las críticas.
Poco interés por relaciones sexuales con otras personas (teniendo en cuenta la edad).
Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva.
Marcada preferencia por devaneos fantásticos, por actividades solitarias acompañada de
una actitud de reserva y de introspección.
Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se limitan a una sola
persona o el deseo de poder tenerlas.
Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un
comportamiento excéntrico.
•
•
2.1.2.2.
Criterios Diagnósticos.
Su diagnóstico se centra a los siguientes criterios:
Criterios Diagnósticos
Trastorno Esquizoide de la Personalidad (F601)
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión
emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en
diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1.
2.
3.
4.
Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia.
Escoge casi siempre actividades solitarias.
Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.
Disfruta con pocas o ninguna actividad.
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5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado.
6. S muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son
debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia,
«premórbido», por ejemplo, «trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)».
añadir
2.1.3. Trastorno Asocial de la Personalidad. (F602)
2.1.3.1.
Descripción.
La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de
desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o el principio de
la adolescencia y continúa en la edad adulta.
Este patrón también ha sido denominado psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la
personalidad. Puesto que el engaño y la manipulación son características centrales del trastorno
antisocial de la personalidad, puede ser especialmente útil integrar la información obtenida
en la evaluación clínica sistemática con la información recogida de fuentes colaterales.
Para que se pueda establecer este diagnóstico el sujeto debe tener al menos 18 años y tener
historia de algunos síntomas de un trastorno disocial antes de los 15 años. El trastorno
disocial implica un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los
derechos básicos de los demás o las principales reglas o normas sociales apropiadas para la
edad. Los comportamientos característicos específicos del trastorno disocial forman parte de
una de estas cuatro categorías: agresión a la gente o los animales, destrucción de la
propiedad, fraudes o hurtos, o violación grave de las normas.
El patrón de comportamiento antisocial persiste hasta la edad adulta. Los sujetos con un trastorno
antisocial de la personalidad no logran adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal. Pueden perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención (que
puede o no producirse) como la destrucción de una propiedad, hostigar o robar a otros, o
dedicarse a actividades ilegales. Las personas con este trastorno desprecian los deseos,
derechos o sentimientos de los demás. Frecuentemente, engañan y manipulan con tal de conseguir
provecho o placer personales (p. ej., para obtener dinero, sexo o poder). Pueden mentir
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repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros o simular una enfermedad. Se puede poner de
manifiesto un patrón de impulsividad mediante la incapacidad para planificar el futuro. Las
decisiones se toman sin pensar, sin prevenir nada y sin tener en cuenta las consecuencias para uno
mismo o para los demás, lo que puede ocasionar cambios repentinos de trabajo, de lugar de
residencia o de amistades. Los sujetos con un trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser
irritables y agresivos y pueden tener peleas físicas repetidas o cometer actos de agresión
(incluidos los malos tratos al cónyuge o a los niños). Los actos agresivos necesarios para
defenderse a uno mismo o a otra persona no se consideran indicadores de este ítem. Estos
individuos también muestran una despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
Esto puede demostrarse en su forma de conducir (repetidos excesos de velocidad, conducir
estando intoxicado, accidentes múltiples). Pueden involucrarse en comportamientos sexuales o
consumo de sustancias que tengan un alto riesgo de producir consecuencias perjudiciales. Pueden
descuidar o abandonar el cuidado de un niño de forma que puede poner a ese niño en peligro.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también tienden a ser continua y
extremadamente irresponsables. El comportamiento irresponsable en el trabajo puede indicarse
por períodos significativos de desempleo aun teniendo oportunidades de trabajar, o por el
abandono de varios trabajos sin tener planes realistas para conseguir otro trabajo. También
puede haber un patrón de absentismo no explicado por enfermedad del individuo o de un
familiar. La irresponsabilidad económica viene indicada por actos como morosidad en las deudas y
falta de mantenimiento de los hijos o de otras personas que dependen de ellos de forma habitual.
Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad tienen pocos remordimientos por las
consecuencias de sus actos. Pueden ser indiferentes o dar justificaciones superficiales por haber
ofendido, maltratado o robado a alguien (p. ej., «la vida es dura», «el que es perdedor es porque lo
merece» o «de todas formas le hubiese ocurrido»). Estas personas pueden culpar a las víctimas
por ser tontos, débiles o por merecer su mala suerte, pueden minimizar las consecuencias
desagradables de sus actos o, simplemente, mostrar una completa indiferencia. En general,
no dan ninguna compensación ni resarcen a nadie por su comportamiento. Pueden pensar que
todo el mundo se esfuerza por «servir al número uno» y que uno no debe detenerse ante nada
para evitar que le intimiden.
El comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o de un episodio maníaco.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad frecuentemente carecen de empatía y
tienden a ser insensibles, cínicos y a menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de los
demás. Pueden tener un concepto de sí mismos engreído y arrogante (pensar que el trabajo
normal no está a su altura, o no tener una preocupación realista por sus problemas actuales o
futuros) y pueden ser excesivamente tercos, autosuficientes o fanfarrones. Pueden mostrar labia y
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encanto superficial y ser muy volubles y de verbo fácil (p. ej., utilizan términos técnicos o una jerga
que puede impresionar a alguien que no esté familiarizado con el tema). La falta de empatía,
el engreimiento y el encanto superficial son características que normalmente han sido incluidas
en las concepciones tradicionales de la psicopatía y pueden ser especialmente distintivos del
trastorno antisocial de la personalidad en el medio carcelario o forense, en el que los actos
delictivos, de delincuencia o agresivos probablemente son inespecíficos. Estos sujetos también
pueden ser irresponsables y explotadores en sus relaciones sexuales. Pueden tener una historia
de muchos acompañantes sexuales y no haber tenido nunca una relación monógama
duradera. Pueden ser irresponsables como padres, como lo demuestra la malnutrición de un
hijo, una enfermedad de un hijo a consecuencia de una falta de higiene mínima, el que la
alimentación o el amparo de un hijo dependa de vecinos o familiares, el no procurar que alguna
persona cuide del niño pequeño cuando el sujeto está fuera de casa o el derroche reiterado del
dinero que se requiere para las necesidades domésticas. Estos individuos pueden
ser
expulsados del ejército, pueden no ser autosuficientes, empobrecerse e incluso llegar a vivir
en la calle o pueden pasar muchos años en prisión. Los sujetos con trastorno antisocial de la
personalidad tienen más probabilidades que la población general de morir prematuramente por
causas violentas (p. ej., suicidio, accidentes y homicidios).
Estos individuos también pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensión,
incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo. Pueden presentar de forma
asociada trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con sustancias,
trastorno de somatización, juego patológico y otros trastornos del control de los impulsos. Los
sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también tienen frecuentemente rasgos de
personalidad que cumplen los criterios para otros trastornos de la personalidad, en especial los
trastornos límite, histriónico y narcisista. Las probabilidades de desarrollar un trastorno
antisocial de la personalidad en la vida adulta aumentan si el sujeto presenta un trastorno
temprano disocial (antes de los 10 años) y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad
asociado. El maltrato o el abandono en la infancia, el comportamiento inestable o variable de los
padres o la inconsistencia en la disciplina por parte de los padres aumentan las probabilidades de
que un trastorno disocial evolucione hasta un trastorno antisocial de la personalidad.
Se caracteriza principalmente por:
•
•
Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía.
Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas,
reglas y obligaciones sociales.
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•
•
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Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando
incluso lugar a un comportamiento violento.
Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo.
Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del
comportamiento conflictivo.
•
•
2.1.3.2.
Criterios Diagnósticos.
Su diagnóstico se centra en los siguientes criterios:
Criterios Diagnósticos
Trastorno Asocial de la Personalidad (F602)
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde
la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento
legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para
obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado,
maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia
o un episodio maníaco.
2.1.4.
Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable. (Trastorno Límite de la
Personalidad). (F603)
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2.1.4.1.
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Descripción.
La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable
impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad realizan frenéticos esfuerzos para evitar un
abandono real o imaginado. La percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida
de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad,
cognición y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales.
Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una
separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables
en los planes (p. ej., reacción de desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final
de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se
retrasa aunque sea sólo unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este
«abandono» implica el ser «malos». Estos temores a ser abandonados están relacionados con la
intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas. Sus
frenéticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los
comportamientos de automutilación o suicidas.
Los individuos con un trastorno límite de la personalidad presentan un patrón de relaciones
inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes las
primeras veces que se tratan, pedirles que estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto
los detalles más íntimos. Sin embargo, cambian rápidamente de idealizar a los demás a
devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no «están»
lo suficiente. Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero sólo con la
expectativa de que la otra persona «esté allí» para corresponderles satisfaciendo sus propias
necesidades o demandas. Son propensos asimismo a los cambios dramáticos en su opinión sobre
los demás, que pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente
punitivos. Tales cambios suelen reflejar la desilusión con alguna de las personas que se ocupa de
ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono.
Puede haber una alteración de la identidad caracterizada por una notable y persistente
inestabilidad en la autoimagen o en el sentido de uno mismo. Se presentan cambios bruscos y
dramáticos de la autoimagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones
profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro
de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos
pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de
vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual es que su autoimagen esté
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basada en ser perverso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen también
el sentimiento de que no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones
en las que el sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos
pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar.
Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos áreas
potencialmente peligrosas para ellos mismos. Pueden apostar, gastar dinero
irresponsablemente,
darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir
temerariamente. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad presentan comportamientos,
intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación. El suicidio
consumado se observa en un 8-10 % de estos sujetos y los actos de automutilación (cortarse o
quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio
recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a
tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separación
o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad. La
automutilación puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les proporciona un
alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o por servirles de expiación de su
sentimiento de maldad.
Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar una inestabilidad afectiva
que es debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., disforia episódica intensa,
irritabilidad o ansiedad que normalmente dura sólo unas horas y que es raro que llegue a persistir
durante días). El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un trastorno límite de la
personalidad suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación, y son raras las
ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo. Estos
episodios pueden reflejar la extremada reactividad de estos individuos al estrés interpersonal. Los
sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos
crónicos de vacío. Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer. Es
frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e
intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Pueden mostrar sarcasmo extremo,
amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada cuando
consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor,
despreocupado o que le abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y
culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos. Durante períodos de estrés
extremo, se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej.,
despersonalización), pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para
merecer un diagnóstico adicional. Lo más habitual es que estos episodios ocurran como respuesta
a un abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y
horas.
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Con la vuelta real o percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse
la remisión de los síntomas.
En las historias de la infancia de los sujetos con trastorno límite de la personalidad son
frecuentes los malos tratos físicos y sexuales, la negligencia en su cuidado, los conflictos hostiles y
la pérdida temprana o la separación parental. El trastorno límite de la personalidad también
se da con frecuencia en simultaneidad con otros trastornos de la personalidad.
2.1.4.2.
Criterios Diagnósticos.
Su diagnóstico se centra en los siguientes criterios:
Criterios Diagnósticos
[F60.30] Trastorno de la inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo.
Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de
impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante,
en especial ante las críticas de terceros.
[F60.31] Trastorno de la inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite.
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia
entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. Ej., gastos,
sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. Ej., episodios de
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intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. Ej., muestras frecuentes de
mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
2.1.5. Trastorno Histriónico de la Personalidad. (F604)
2.1.5.1.
Descripción.
La característica esencial del trastorno histriónico de la personalidad es la emotividad
generalizada y excesiva y el comportamiento de búsqueda de atención. Este patrón empieza
al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad no están cómodos o se sienten
despreciados cuando no son el centro de atención. En general son vivaces y dramáticos y tienden a
llamar la atención, pudiendo, al principio, seducir a sus nuevos conocidos por su entusiasmo, por
ser aparentemente muy abiertos o por ser seductores. Sin embargo, estas cualidades van
atenuándose con el tiempo a medida que estos sujetos demandan continuamente ser el centro
de atención. Hacen el papel de ser «el alma de la fiesta». Cuando no son el centro de atención
pueden hacer algo dramático (p. ej., inventar historias, hacer un drama) para atraer la atención
sobre sí mismos. Esta necesidad suele ser evidente en su comportamiento con el clínico (p. ej.,
adular, hacer regalos, hacer descripciones dramáticas de los síntomas físicos y psicológicos que son
reemplazados por síntomas nuevos a cada visita).
El aspecto y el comportamiento de los individuos con este trastorno suelen ser inapropiadamente
provocadores y seductores desde el punto de vista sexual. Este comportamiento está dirigido no
sólo a las personas por las que el sujeto tiene un interés sexual o romántico, sino que se da en una
gran variedad de relaciones sociales, laborales y profesionales, más allá de lo que sería adecuado
para ese contexto social. La expresión emocional puede ser superficial y rápidamente cambiante.
Los sujetos con este trastorno utilizan permanentemente el aspecto físico para llamar la atención.
Se preocupan mucho para impresionar a los demás mediante su aspecto y emplean una cantidad
excesiva de energías, tiempo y dinero en vestirse y acicalarse. Parece que «busquen piropos»
respecto a su aspecto y pueden trastornarse fácilmente ante un comentario crítico sobre su
apariencia o ante una fotografía en la que les parece que no han quedado bien.
Estos sujetos tienen una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. Expresan
opiniones contundentes con un natural talento dramático, pero los argumentos subyacentes suelen
ser vagos y difusos y no se apoyan en hechos ni pormenores. Por ejemplo, un sujeto con
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trastorno histriónico de la personalidad puede comentar que tal persona es un excelente ser
humano, aunque es incapaz de proporcionar ningún ejemplo específico de alguna buena cualidad
para apoyar esta afirmación. Las personas con este trastorno se caracterizan por la
autodramatización, la teatralidad y una expresión exagerada de la emoción. Pueden
molestar a los amigos y conocidos con sus demostraciones emotivas públicas (p. ej.,
abrazando con demasiado ardor a gente que conocen poco, sollozando descontroladamente por
cuestiones sentimentales menores o con berrinches de mal genio). No obstante, es frecuente
que sus emociones parezcan encenderse y apagarse con demasiada rapidez para ser
consideradas profundas, lo que puede llevar a los demás a acusar a estos sujetos de fingir tales
sentimientos.
Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad son altamente sugestionables. Sus opiniones
y sentimientos son fácilmente influenciados por los demás y por las modas del momento. Pueden
llegar a ser incluso demasiado confiados, especialmente respecto a las figuras con una autoridad
fuerte, de quienes tienden a pensar que les van a resolver mágicamente sus problemas. Son
propensos a tener presentimientos y a adoptar convicciones con rapidez. Los sujetos con
este trastorno acostumbran a considerar las relaciones más íntimas de lo que lo son en realidad,
describiendo a casi cualquier conocido como «mi querido amigo» o tuteando a los médicos después
de haberles visto sólo una o dos veces en circunstancias profesionales. Son frecuentes las evasiones
hacia las fantasías románticas.
Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad pueden tener dificultades para alcanzar
la intimidad emocional en las relaciones románticas o sexuales. Sin ser conscientes de ello,
frecuentemente están haciendo un papel (p. ej., de «víctima» o de «princesa») en sus relaciones
con los demás. Pueden tratar de ejercer un control sobre su compañero mediante la manipulación
emocional o la seducción, por una parte, en tanto que, por otra, demuestran una notable
dependencia de él. Los sujetos con este trastorno suelen tener unas relaciones deterioradas con los
amigos de su mismo sexo debido a que su estilo interpersonal sexualmente provocativo puede ser
visto como una amenaza para las relaciones de aquéllos. Estas personas pueden apartar a los
amigos con sus demandas de atención constante. A menudo, se entristecen y se enfadan cuando no
son el centro de atención. Buscan la novedad, la estimulación y la excitación, y tienen tendencia a
aburrirse con su rutina habitual. Suelen ser poco tolerantes o sentirse frustrados en las situaciones
en las que se retrasa la gratificación, y sus actos suelen estar dirigidos a obtener una
gratificación inmediata. Si bien es frecuente que empiecen un trabajo o hagan proyectos con
mucho entusiasmo, su interés se desvanece rápidamente. Pueden descuidar las relaciones a
largo plazo para dedicarse a la excitación de las nuevas relaciones.
No se conoce el riesgo real de suicidio, pero la experiencia clínica sugiere que los individuos
con este trastorno tienen un riesgo elevado para los intentos y las amenazas suicidas con el fin de
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llamar la atención y coaccionar mejor a quienes se ocupan de ellos. El trastorno histriónico de la
personalidad se ha asociado a tasas altas de trastorno de somatización, trastorno de
conversión y trastorno depresivo mayor. Es frecuente la simultaneidad con los trastornos de
la personalidad límite, narcisista, antisocial y por dependencia.
Se caracteriza principalmente por:
•
Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión exagerada de las
emociones.
Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás.
Afectividad lábil y superficial.
Búsqueda imperiosa de emociones y desarrollo de actividades en las que ser el centro de
atención.
Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir.
Preocupación excesiva por el aspecto físico.
•
•
•
•
•
2.1.5.2.
Criterios Diagnósticos.
Su diagnóstico se centra en los siguientes criterios:
Criterios Diagnósticos
Trastorno Histriónico de la Personalidad (F604)
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio
de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los
siguientes ítems:
1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente
seductor o provocador.
3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.
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2.1.6. Trastorno Anancástico de la Personalidad. (F605)
2.1.6.1.
Descripción.
La característica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es una
preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas
de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Este patrón empieza al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad intentan mantener la sensación
de control mediante una atención esmerada a las reglas, los detalles triviales, los protocolos, las
listas, los horarios o las formalidades hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la
actividad. Son excesivamente cuidadosos y propensos a las repeticiones, a prestar una
atención extraordinaria a los detalles y a comprobar repetidamente los posibles errores. No
son conscientes del hecho de que las demás personas acostumbran a enfadarse por los retrasos
y los inconvenientes que derivan de ese comportamiento. Por ejemplo, cuando estos individuos
pierden una lista de las cosas que hay que hacer, son capaces de invertir una gran cantidad de
tiempo buscándola, en lugar de emplear unos minutos en volver a confeccionarla de memoria y
ponerse a hacer las tareas de que se trate. El tiempo se distribuye mal y las tareas más
importantes se dejan para el último momento. El perfeccionismo y los altos niveles de rendimiento
que se autoimponen causan a estos sujetos una disfunción y un malestar significativos. Pueden
estar tan interesados en llevar a cabo con absoluta perfección cualquier detalle de un proyecto,
que éste no se acabe nunca. Por ejemplo, se retrasa la finalización de un informe escrito
debido al tiempo que se pierde en reescribirlo repetidas veces hasta que todo quede
prácticamente «perfecto». Los objetivos se pierden y los aspectos que no constituyen el objetivo
actual de la actividad pueden caer en el desorden.
Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una
dedicación excesiva al trabajo y a la productividad, con exclusión de las actividades de ocio y las
amistades. Este comportamiento no está motivado por necesidades económicas. Piensan muy a
menudo que no tienen tiempo para tomarse una tarde o un fin de semana para salir o simplemente
relajarse. Van posponiendo una actividad placentera, como son unas vacaciones, de manera que
nunca la llegan a realizar. Cuando dedican algún tiempo a las actividades de ocio o a las vacaciones,
se sienten muy incómodos, a no ser que hayan llevado consigo algo de trabajo, de forma que no
estén «perdiendo el tiempo». Puede haber una gran concentración en el trabajo doméstico
(p. ej., haciendo limpieza repetidamente, de manera que «hasta se podría comer en el suelo»). Si
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pasan un tiempo con amigos, es probable que sea en algún tipo de actividad organizada (p. ej.,
deportes).
Se toman las aficiones o las actividades recreativas como tareas serias que exigen una cuidadosa
organización y un duro esfuerzo para hacerlas bien. Lo que importa es que la ejecución sea
perfecta. Estos sujetos convierten el juego en una tarea estructurada (p. ej., corrigiendo a un niño
por no ensartar los aros en los postes en el orden correcto, diciendo a un niño que aún está
aprendiendo a andar que conduzca su triciclo en línea recta, convirtiendo un partido de pelota en
una pesada «lección»).
Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden ser demasiado tercos,
escrupulosos e inflexibles en temas de moral, ética o valores. Pueden forzarse a sí mismos y a los
demás a seguir unos principios morales rígidos y unas normas de comportamiento muy
estrictas. También son críticos despiadados de sus propios errores.
Los sujetos con este trastorno son rígidamente respetuosos con la autoridad y las normas, e insisten
en su cumplimiento al pie de la letra, sin saltarse ninguna norma por circunstancias
atenuantes. Por ejemplo, el sujeto no dejaría dinero para llamar por teléfono a un amigo,
porque «nadie tiene que pedir ni tomar nada prestado» o porque «sería perjudicial para el
carácter de esa persona». Estas características no deben ser explicables por la identificación
cultural o religiosa de la persona.
Los sujetos con este trastorno son incapaces de tirar los objetos gastados o inútiles, incluso
cuando no tienen un valor sentimental. Admiten que son como esos animalitos que todo lo
guardan. Piensan que el tirar cosas es un despilfarro, porque «nunca se sabe cuándo va a
necesitar uno alguna cosa» y les molesta mucho que alguien trate de desprenderse de algo
que ellos han guardado. Sus esposas y compañeros de habitación pueden quejarse de la cantidad
de espacio ocupado por ropa vieja, revistas, utensilios rotos y cosas parecidas.
Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son reacios a delegar tareas o
trabajo en otros. Insisten obstinada e irrazonablemente en que todo se haga a su manera y en que
la gente se adapte a su forma de hacer las cosas. Con frecuencia, dan instrucciones muy
detalladas sobre cómo se tiene que hacer todo (p. ej., hay una única forma de segar el césped,
de lavar los platos o de hacer una caseta para el perro) y se sorprenden e irritan si los demás
sugieren otras alternativas posibles. Otras veces rechazarán ofertas de ayuda, aunque sea de
una forma programada, porque piensan que nadie más lo puede hacer bien.
Los individuos con este trastorno pueden ser tacaños y avaros, y llevar un nivel de vida muy
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inferior al que pueden permitirse debido a su creencia de que los gastos tienen que controlarse
mucho para prevenir catástrofes futuras. Los sujetos con trastorno obsesivo- compulsivo de la
personalidad se caracterizan por la rigidez y la obstinación. Están tan preocupados por hacer las
cosas de la única forma correcta, que les cuesta estar de acuerdo con las ideas de nadie más.
Estas personas planifican meticulosamente cualquier detalle y son reacios a considerar la posibilidad
de un cambio. Puesto que están inmersos en su propia perspectiva, tienen dificultades para acusar
recibo de los puntos de vista de los demás. Los amigos y colegas acaban frustrados por esa
continua rigidez. Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, aunque
reconozcan que el hecho de transigir puede ir en beneficio propio, se negarán a ello
obstinadamente, argumentando que se mantienen «por principios».
Cuando las normas y los protocolos establecidos no dictan la respuesta correcta, la toma de
decisiones se convierte en un proceso de larga duración y a menudo doloroso. Los sujetos con
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad tienen tantas dificultades para decidir qué
tareas son prioritarias o cuál es la mejor forma de hacer alguna cosa concreta, que puede ser
que nunca empiecen a hacer nada. Tienen tendencia a trastornarse o enfadarse en las
situaciones en las que no son capaces de mantener el control de su entorno físico o
interpersonal, si bien es típico que la ira no se exprese de manera abierta. Por ejemplo, una
persona puede enfadarse si el servicio de un restaurante es malo, pero, en lugar de quejarse a
la dirección, meditará sobre cuánto va a dejar de propina. En otras ocasiones, la ira puede
expresarse con una indignación justiciera por lo que aparenta ser una cuestión secundaria.
Las personas con este trastorno están especialmente atentas a su status respecto a las
relaciones de dominio- sumisión y muestran una deferencia exagerada a una autoridad a la que
respetan y una resistencia exagerada a una autoridad que no respetan.
Los individuos con este trastorno suelen expresar afecto de forma muy controlada o muy ampulosa
y se sienten muy incómodos en presencia de otras personas emocionalmente expresivas. Sus
relaciones cotidianas son serias y formales, y pueden estar serios en situaciones en que los
demás ríen y están contentos (p. ej., al dar la bienvenida a la novia en el aeropuerto). Se contienen
cautelosamente hasta estar seguros de que lo que van a decir es perfecto. Pueden estar
preocupados por lo lógico y lo intelectual y ser intolerantes con el comportamiento afectivo
de los demás. Es frecuente que les cueste expresar sentimientos de ternura y es raro que
hagan halagos. Los sujetos con este trastorno pueden experimentar dificultades y malestar
laborales, especialmente al enfrentarse a situaciones nuevas que exijan flexibilidad y transigencia.
Se caracteriza principalmente por:
•
Falta de decisión, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda
inseguridad personal.
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•
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Preocupación excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios.
Perfeccionismo, que interfiere con la actividad práctica.
Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupación injustificada por el rendimiento,
hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales.
Pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones.
Rigidez y obstinación.
Insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y resistencia
también poco razonable a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer.
La irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos.
•
•
•
•
2.1.6.2.
Criterios Diagnósticos.
Su diagnóstico se centra en los siguientes criterios:
Criterios Diagnósticos
Trastorno Anancástico de la Personalidad (F605)
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e
interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza
al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los
siguientes ítems:
1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta
el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. Ej., es incapaz de acabar un
proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las
amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no
atribuible a la identificación con la cultura o la religión).
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor
sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a
su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo
que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.
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8. Muestra rigidez y obstinación.
2.1.7. Trastorno de la Personalidad Ansiosa. (F606)
2.1.7.1.
Descripción.
La característica esencial del trastorno de la personalidad por evitación es un patrón general
de inhibición social, unos sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación
negativa que comienzan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación evitan trabajos o actividades escolares
que impliquen un contacto interpersonal importante, porque tienen miedo de las críticas, la
desaprobación o el rechazo. Pueden declinar las ofertas de promoción laboral debido a que
las nuevas responsabilidades ocasionarían críticas de los compañeros. Estos individuos evitan
hacer nuevos amigos a no ser que estén seguros de que van a ser apreciados y aceptados sin
críticas. Hasta que no superan pruebas muy exigentes que demuestren lo contrario, se
considera que los demás son críticos y les rechazan. Las personas con este trastorno no
participan en actividades de grupo a no ser que reciban ofertas repetidas y generosas de apoyo y
protección.
La intimidad personal suele ser difícil para ellos, aunque son capaces de establecer relaciones
íntimas cuando hay seguridad de una aceptación acrítica. Pueden actuar con represión, tener
dificultades para hablar de sí mismos y tener sentimientos íntimos de temor a ser
comprometidos, ridiculizados o avergonzados.
Los sujetos con este trastorno, puesto que les preocupa la posibilidad de ser criticados o
rechazados en las situaciones sociales, tienen el umbral para detectar estas reacciones
exageradamente bajo. Pueden sentirse extremadamente ofendidos si alguien se muestra crítico o
incluso levemente en contra. Tienden a ser tímidos, callados, inhibidos e «invisibles» por
temor a que la atención vaya a comportar la humillación o el rechazo. Piensan que digan lo que
digan los demás lo van a encontrar «equivocado» y que, por tanto, es mejor no decir nada.
Reaccionan mal a las bromas sutiles que son sugerentes de ridículo o burla. A pesar de sus ansias
de participación activa en la vida social, temen poner su bienestar en manos de los demás. Los
sujetos con trastorno de la personalidad por evitación están inhibidos en las situaciones
interpersonales nuevas porque se sienten inferiores y tienen una baja autoestima. Las dudas
respecto a su aptitud social y su interés personal se hacen especialmente manifiestas en las
situaciones que implican interacciones con extraños. Estos sujetos se creen a sí mismos
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socialmente ineptos, personalmente poco interesantes o inferiores a los demás. Normalmente
son reacios a asumir riesgos personales o a involucrarse en nuevas actividades, ya que esto
puede ponerles en aprietos. Son propensos a exagerar el peligro potencial de las situaciones
ordinarias, y de su necesidad de certeza y seguridad puede surgir un estilo de vida restrictivo. Los
sujetos con este trastorno son capaces de anular una entrevista laboral por temor a encontrarse en
aprietos por no vestir adecuadamente. Los síntomas somáticos secundarios u otros problemas
pueden ser una razón suficiente para evitar nuevas actividades.
Los individuos con trastorno de la personalidad por evitación suelen evaluar atentamente los
movimientos y expresiones de aquellos con quienes tienen contacto. Sus temores y su
comportamiento tenso pueden provocar la ridiculización y la burla de los demás, lo que a su vez
confirma sus dudas sobre sí mismos. Sienten mucha ansiedad ante la posibilidad de reaccionar a
las críticas sonrojándose o llorando. Los demás les describen como «vergonzosos»,
«tímidos», «solitarios» y «aislados». Los mayores problemas asociados a este trastorno se
presentan en la actividad social y laboral. La baja autoestima y la hipersensibilidad al rechazo
están asociadas a la restricción de contactos interpersonales. Estos sujetos llegan a estar
relativamente aislados y normalmente no tienen una gran red de apoyo social que les ayude en los
momentos de crisis. Desean afecto y aceptación y pueden tener fantasías sobre relaciones
idealizadas con otros. Los comportamientos de evitación también afectan adversamente la
actividad laboral, porque estas personas tratan de eludir los tipos de situaciones que pueden
ser importantes para alcanzar las demandas básicas de trabajo o para promocionarse.
Otros trastornos que normalmente se diagnostican asociados al trastorno de la
personalidad por evitación son los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad
(especialmente la fobia social de tipo generalizado). El trastorno de la personalidad por evitación
se diagnostica a menudo junto con el trastorno de la personalidad por dependencia,
porque los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación acaban estando muy ligados y
siendo muy dependiente de las personas de quienes son amigos. El trastorno de la personalidad
por evitación también suele diagnosticarse asociado al trastorno límite de la personalidad y a
los trastornos de personalidad del grupo A (p. ej., trastornos de la personalidad paranoide,
esquizoide o esquizotípico).
Se caracteriza principalmente por:
•
•
•
•
•
Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor.
Preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los demás.
Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad.
Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado.
Restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física.
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Evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales íntimos,
por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo.
2.1.7.2.
Criterios Diagnósticos.
Su diagnóstico se centra en los siguientes criterios:
Criterios Diagnósticos
Trastorno de la Personalidad Ansiosa (F606)
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la
evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos,
como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo
a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.
5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.
6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades
debido a que pueden ser comprometedoras.
2.1.8. Trastorno de la Personalidad Dependiente. (F607)
2.1.8.1.
Descripción.
La característica esencial del trastorno de la personalidad por dependencia es una necesidad
general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y
adhesión y temores de separación. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y se da en
diversos contextos. Los comportamientos dependientes y sumisos están destinados a provocar
atenciones y surgen de una percepción de uno mismo como incapaz de funcionar adecuadamente
sin la ayuda de los demás.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia tienen grandes dificultades para
tomar las decisiones cotidianas (p. ej., qué color de camisa escoger para ir a trabajar o si llevar
paraguas o no), si no cuentan con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los
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demás. Estos individuos tienden a ser pasivos y a permitir que los demás (frecuentemente una única
persona) tomen las iniciativas y asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. Es
típico que los adultos con este trastorno dependan de un progenitor o del cónyuge para decidir
dónde deben vivir, qué tipo de trabajo han de tener y de quién tienen que ser amigos. Los
adolescentes con este trastorno permitirán que sus padres decidan qué ropa ponerse, con quién
tienen que ir, cómo tienen que emplear su tiempo libre y a qué escuela o colegio han de ir. Esta
necesidad de que los demás asuman las responsabilidades va más allá de lo que es apropiado
para la edad o para la situación en cuanto a pedir ayuda a los demás (p. ej., las necesidades
específicas de los niños, las personas mayores y los minusválidos). El trastorno de la personalidad
por dependencia puede darse en un sujeto con una enfermedad médica o una incapacidad grave,
pero en estos casos la dificultad para asumir responsabilidades debe ir más lejos de lo que
normalmente se asocia a esa enfermedad o incapacidad.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia suelen tener dificultades para
expresar el desacuerdo con los demás, sobre todo con aquellos de quienes dependen,
porque tienen miedo de perder su apoyo o su aprobación. Estos sujetos se sienten tan
incapaces de funcionar solos, que se mostrarán de acuerdo con cosas que piensan que son
erróneas antes de arriesgarse a perder la ayuda de aquellos de quienes esperan que les dirijan.
No muestran el enfado que sería apropiado con aquellos cuyo apoyo y protección necesitan por
temor a contrariarles.
El comportamiento no se debe considerar indicador de trastorno de la personalidad por
dependencia si las preocupaciones por las consecuencias de expresar el desacuerdo son realistas
(p. ej., temores realistas de venganza por parte de un cónyuge agresivo).
A los sujetos con este trastorno les es difícil iniciar proyectos o hacer las cosas con
independencia. Les falta confianza en sí mismos y creen que necesitan ayuda para empezar y
llevar a cabo las tareas. Esperarán a que los demás empiecen a hacer las cosas, porque piensan que,
por regla general, lo hacen mejor que ellos. Estas personas están convencidas de que son
incapaces de funcionar de forma independiente y se ven a sí mismos como ineptos y necesitados
de ayuda constante. Sin embargo, pueden funcionar adecuadamente si se les da la seguridad de
que alguien más les está supervisando y les aprueba. Pueden tener miedo a hacerse o a parecer
más competentes, ya que piensan que esto va a dar lugar a que les abandonen. Puesto que
confían en los demás para solucionar sus problemas, frecuentemente no aprenden las habilidades
necesarias para la vida independiente, lo que perpetúa la dependencia.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia pueden ir demasiado lejos llevados
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por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse
voluntarios para tareas desagradables si estos comportamientos les van a proporcionar los
cuidados que necesitan. Están dispuestos a someterse a lo que los demás quieran, aunque las
demandas sean irrazonables. Su necesidad de mantener unos vínculos importantes suele comportar
unas relaciones desequilibradas y distorsionadas. Pueden hacer sacrificios extraordinarios o
tolerar malos tratos verbales, físicos o sexuales. (Debe tenerse
en
cuenta
que
este
comportamiento sólo debe considerarse indicador de trastorno de la personalidad por
dependencia cuando quede claramente demostrado que el sujeto dispone de otras
posibilidades.) Los sujetos con este trastorno se sienten incómodos o desamparados cuando
están solos debido a sus temores exagerados a ser incapaces de cuidar de sí mismos. Pueden ir
«pegados» a otros únicamente para evitar estar solos, aun cuando no estén interesados o
involucrados en lo que está sucediendo.
Cuando termina una relación importante (p. ej., la ruptura con un amante o la muerte de alguien
que se ocupaba de ellos), los individuos con trastorno de la personalidad por dependencia
buscan urgentemente otra relación que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan.
Su creencia de que son incapaces de funcionar en ausencia de una relación estrecha con alguien
motiva el que estos sujetos acaben, rápida e indiscriminadamente, ligados a otra persona.
Los sujetos con este trastorno suelen estar preocupados por el miedo a que les abandonen
y tengan que cuidar de sí mismos. Se ven a sí mismos tan dependientes del consejo y la ayuda de
otra persona importante, que les preocupa ser abandonados por dicha persona aunque no haya
fundamento alguno que justifique esos temores. Para ser considerados indicadores de este
criterio, los temores deben de ser excesivos y no realistas. Por ejemplo, un anciano con cáncer
que se muda a casa de su hijo para que le cuide estaría presentando un comportamiento
dependiente que es apropiado dadas las circunstancias de esa persona.
Este trastorno se caracteriza principalmente por:
• Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia
vida.
• Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende; sumisión
excesiva a sus deseos.
• Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que se
depende.
• Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos
exagerados a ser capaz de cuidar de sí mismo.
• Temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relación estrecha y
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temor a ser dejado a su propio cuidado.
• Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o seguridad de los
demás.
2.1.8.2.
Criterios Diagnósticos.
Su diagnóstico se centra en los siguientes criterios:
Criterios Diagnósticos
Trastorno de la Personalidad Dependiente (F607)
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un
comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio
de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
ítems:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo
aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de
apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen los temores o la retribución realistas.
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la
falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de
energía).
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el
punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.
6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a
ser incapaz de cuidar de sí mismo.
7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione
el cuidado y el apoyo que necesita.
8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí
mismo.
2.1.9. Otros trastornos Específicos de la Personalidad. (F608)
Se incluyen aquí los trastornos de la personalidad que no satisfacen ninguna de las pautas de los
tipos específicos mencionados anteriormente. Incluye:
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Personalidad narcisista.
Personalidad excéntrica.
Personalidad inestable.
Personalidad inmadura.
Personalidad pasivo-agresiva.
Personalidad psiconeurótica.
Trastorno narcisista de la personalidad.
Trastorno excéntrico de la personalidad.
Trastorno inestable de la personalidad.
Trastorno inmaduro de la personalidad.
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.
Trastorno psiconeurótico de la personalidad.
2.1.10. Trastorno de la Personalidad, No Especificado. (F609)
Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios
para un trastorno específico de la personalidad. Un ejemplo es la presencia de características de
más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para
ningún trastorno de la personalidad («personalidad mixta»), pero que, en conjunto, provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro en una o más áreas importantes de la actividad del
individuo (p. ej., social o laboral). Esta categoría también puede utilizarse cuando el clínico
considera que un trastorno específico de la personalidad que no está incluido en la clasificación es
apropiado.
2.2.
Diagnóstico Diferencial.
Si bien cada uno de los diferentes cuadros de Trastornos de Personalidad tiene sus propias
diferencias a tener en cuenta durante el diagnóstico y otras patologías que necesitarían estar
consideradas para su diagnóstico diferencial, se mencionarán a continuación algunos elementos
generales de los trastornos de personalidad.
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•
•
•
Trastornos relacionados con la esquizofrenia.
Trastornos afectivos: trastornos del espectro bipolar, depresión y distimia.
Trastornos por uso de sustancias.
Trastornos de alimentación.
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• Trastorno por ansiedad: pánico, TAG, TEPT, TOC.
• Trastornos somatoformes.
• TDAH del adulto.
El clínico tiene que ser prudente en el diagnóstico de trastornos de la personalidad durante
un episodio de un trastorno del estado de ánimo o un trastorno de ansiedad, porque estos
estados pueden tener características sintomáticas transversales que se asemejen a los rasgos de
personalidad y pueden hacer más difícil evaluar retrospectivamente los patrones de funcionamiento
del sujeto a largo plazo. Cuando los cambios de personalidad surgen y persisten después de
que el sujeto haya estado expuesto a un estrés extremo, hay que tomar en consideración el
diagnóstico de un trastorno por estrés postraumático. Cuando una persona tiene un trastorno
relacionado con sustancias, es importante que no se realice un diagnóstico de trastorno de
la personalidad que se base únicamente en comportamientos que son consecuencia de la
intoxicación por o la abstinencia de la sustancia, o que estén asociadas a las actividades
destinadas a mantener la dependencia (p. ej., el comportamiento antisocial). Cuando los cambios
persistentes de la personalidad aparecen como resultado de los efectos fisiológicos directos
de una enfermedad médica (p. ej., un tumor cerebral), hay que tener en cuenta el diagnóstico de un
cambio de personalidad debido a enfermedad médica9.
Los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no alcanzan
el umbral para un trastorno de la personalidad. Los rasgos de personalidad sólo se diagnostican
como trastornos de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y
ocasionan un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativos.
3. TRATAMIENTO.
3.1.
Generalidades del tratamiento.
El tratamiento, tras el diagnóstico del trastorno de personalidad, incluye un conjunto de
intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los
componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en cuenta la
importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de trabajo en salud
mental, cuyas acciones y actividades se especifican en el Plan de Tratamiento correspondiente.
El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno de personalidad,
e incluye, al menos, las siguientes pautas:
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DSM-IV-TR.
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Locación.
Tratamiento farmacológico.
Tratamiento psicosocial.
Intervención psicoterapéutica.
Psicoeducación.
Elaboración de redes de apoyo.
La naturaleza fluctuante de los síntomas y de la implicación en el tratamiento en estos pacientes
hace necesario que los programas que se planifiquen se caractericen sobre todo por la
“flexibilidad”10.
Además, es fundamental mencionar y dar cuenta de la importancia que tiene el compromiso y la
responsabilidad del paciente con su tratamiento, debido a que éste, si bien no altera los factores
externos que pueden generar estrés y malestar, ayuda en la capacidad de afrontar los desafíos y
concienciar respecto al sentido de vida; todo ello gracias al compromiso del individuo consigo
mismo al ser partícipe directo del proceso de tratamiento.
Inicialmente, igual que en todo proceso del área de Salud Mental, se debe realizar un examen
físico completo para descartar que la causa de la sintomatología corresponda a una enfermedad
física. Además, descartar, como menciona el apartado de diagnóstico diferencial, que la
sintomatología corresponda a consumo de sustancias o reacciones negativas asociadas con algún
medicamento que se esté suministrando.
Debido a la pluralidad teórica y a la dificultad en cuanto al consenso y esquematización de un
proceso terapéutico relacionado con los trastornos de personalidad, como también por el hecho de
no haber evidencia científica suficiente respecto a la etiología de los trastornos, es importante
mencionar que el tratamiento se recomienda tener las características en torno a la “flexibilidad”
mencionada anteriormente, ya que cada caso propone especificidades que cambian el rumbo del
proceso en mayor manera que los demás trastornos del espectro mental.
Con ello es relevante mencionar que, en los casos de alta severidad, en los que se presenten
riesgo alto de suicidio, como también en aquellos considerados por el profesional de salud
mental, puede ser derivado el paciente al área de Psiquiatría, en donde dicho profesional se
encargará del tratamiento correspondiente de acuerdo a las características del caso.
10
Guía del Trastorno Límite de la Personalidad. IMC; Madrid, (s.f.).
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A continuación se dará una descripción de los diferentes modos de intervención y sus
características principales a tener en cuenta tanto por aquellos profesionales que realizan la
atención de manera directa, como también para los que pueden llegar a derivar o recomendar
cierto tipo de intervención.
En el apartado correspondiente a la intervención psicológica se hará mención de las características
del proceso psicoterapéutico a nivel general, sin hacer énfasis en alguna corriente teóricometodológica específica con el objetivo de promover la interdisciplinariedad de los diferentes
profesionales de psicología que pueden aportar de su saber al tratamiento del trastorno. Parte
de las características a mencionar son el número de sesiones aproximadas, teniendo en cuenta
que su duración es de 30 minutos, decisión que ha sido establecida por la institución.
3.2.
Intervención Psicológica.
3.2.1. Descripción.
El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los
trastornos de personalidad, sin presentarse algún resultado estadístico que comprometa
alguna técnica en particular debido a la heterogeneidad de cada caso y las distintas características
de los mismos. Sin embargo en este proceso se pretende utilizarse técnicas de acuerdo a las
necesidades clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las
habilidades del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional.
A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología expresada
por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración psicológica. A partir
de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino que se comienzan a
identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los factores a nivel relacional
que se encuentran involucrados con el malestar y la estructura psíquica que corresponde de
manera directa con la manifestación sintomática.
Usualmente en el área de la salud se utilizan intervenciones psicoterapéuticas breves, que se
enfocan en la remoción del síntoma a partir del entrenamiento en nuevos comportamientos
que permitan el cambio a nuevas formas de vida11. Sin embargo, sea para un tratamiento a
partir de reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es necesario en el primer
momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias identificaciones, así sean éstas
llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico, rol neurótico, constelación de un
complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente psicológica se refiera al componente
psíquico presente en el individuo que se encuentra relacionado con la sintomatología.
11
Guía de Manejo para Trastorno Depresivo. Colombiana de Salud S.A. 2009.
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Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del
paciente en su propio proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se proponga
influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso terapéutico. Por
este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su postura de persona que
padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo que tiene lugar en su propia
vida.
Esto, en los casos de trastornos de personalidad puede verse dificultado en algunos casos, ya que
una de las características de este tipo de diagnósticos tiene que ver con la poca introspección o
consciencia de la enfermedad, como también el hecho de identificarse fervientemente en un rol
específico sin permitirse reconocer o dudar el hecho de que dicha identificación es la causante de
la queja, sea propia o de los demás. Esto último lleva a colación lo importante que es el
acompañamiento familiar en este tipo de casos, ya que en muchas ocasiones los inconvenientes
presentados por los trastornos de personalidad son evidenciados por quienes conviven con los
pacientes y no por estos últimos.
Por otro lado, para promover un proceso terapéutico basado en una relación psicólogo-paciente
se pueden tener en cuenta algunas habilidades básicas para la entrevista clínica, que son:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mantener el contacto visual con el paciente.
Actitud empática.
Empleo de preguntas abiertas.
Escucha activa.
Ritmo sosegado.
Clarificar el motivo de consulta.
No excesiva preocupación por tomar notas.
Estar alerta a las claves sutiles de malestar psicológico.
Estilo negociador.
Estar atento al lenguaje no verbal (expresión facial, corporal,...).
Apertura a lo social: Para ello se recomienda comenzar realizando preguntas sencillas del tipo:
• ¿Cómo van las cosas en casa, en el trabajo?
• ¿Hay alguna cosa que le preocupe?
• ¿Ha vivido alguna situación difícil o conflictiva?
Además, para llegar a una comprensión global del
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paciente y poder establecer un
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diagnóstico de los trastornos de personalidad, el instrumento por excelencia es la entrevista
clínica, en la cual se establecen o actualizan las bases de la relación y se recoge la información
necesaria no sólo para orientar el diagnóstico, sino también para determinar el plan de
tratamiento.
La entrevista semiestructurada, es decir, aquella que se encuentra entre una entrevista libre y
una dirigida, se adapta a las características del encuentro entre el profesional y el paciente. Se
inicia con preguntas de carácter más abierto que promueven la narración del paciente, para luego
realizarse preguntas más específicas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en
la identificación del diagnóstico y el plan de manejo. A continuación se mencionarán algunos
elementos fundamentales a la hora de realizar una entrevista semiestructurada.
•
•
Fase Preliminar
Recepción empática.
Conocer el motivo de consulta.
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Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta.
Fase Exploratoria
• Obtener información específica básica:
Cómo son los síntomas.
Localización.
Intensidad.
Cronología y evolución.
• Recoger información específica complementaria:
Presencia de patología orgánica o iatrogenia.
Factores desencadenantes: cambios, duelos…
Entorno sociofamiliar.
Antecedentes personales: episodios maníacos, depresiones previas…
Situaciones que empeoran o mejoran.
• Exploración de la esfera psicosocial:
Creencias y expectativas.
Contenido del pensamiento.
Afectividad.
Personalidad.
Fase Resolutiva
• Síntesis y enumeración de los problemas.
• Información al paciente de la naturaleza del problema.
• Comprobación de que ha entendido las explicaciones.
• Implicación del paciente en la elaboración de un plan diagnóstico-terapéutico:
Acuerdos.
Negociación.
Pactos.
Fase Final
• Toma de precauciones.
• Acuerdo final.
• Despedida.
3.2.2. Objetivo.
Con base en el primer encuentro se comienza a diseñar un plan de intervención
psicológica que tiene en cuenta la historia personal del paciente, su contexto y
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características, con el objetivo de fomentar el cambio a partir de las aptitudes y actitudes del
paciente en el momento presente, con su historia personal y familiar, y con su disposición,
compromiso y reflexión, y así llegar a resignificar su experiencia de vida, no sólo a nivel de la
sintomatología y el trastorno, sino también nutriendo las relaciones consigo mismo y los demás a
partir de la meditación en cuanto al presente y la teleología de la afección. Todo ello con el
objetivo de posicionar al individuo como ser responsable de sí mismo, capaz de relacionarse de
manera consciente con su entorno, con los demás seres y consigo mismo, como también con las
imágenes que han emergido a partir de la enfermedad.
De esta manera, el objetivo de la intervención no se reduce únicamente a la disminución o anulación
de la sintomatología, o del malestar referido por el paciente o sus allegados, sino que está
demarcado por el bienestar integral y el reconocimiento de las propias formas de ser, pensar,
comportarse y sentir a nivel estructural por parte del individuo para prevenir la aparición de nueva
sintomatología y tener herramientas que puedan facilitar sus relaciones en el futuro o procesos
psicológicos posteriores a partir del trabajo con la afección que acontece en el presente.
3.2.3. Duración.
A partir de lo mencionado anteriormente puede determinarse una cantidad de sesiones
aproximada para la intervención psicoterapéutica, teniendo en cuenta que la duración de cada una
de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a partir de la severidad del
trastorno y de las características del paciente. Por este motivo se sugieren entre 10 y 15 sesiones
para la intervención individual o familiar de los trastornos de personalidad, inicialmente,
dependiendo del caso.
Es importante dar cuenta de lo estructural y arraigado que puede presentarse un trastorno
de personalidad en un paciente, ya que esta ha sido una de las características de que el pronóstico
del tratamiento de este tipo de trastornos sea desconocido. Por este motivo, se considera la
determinación en cuanto a la cantidad de sesiones como criterio del profesional, teniendo en
cuenta la severidad del caso para aumentar las sesiones en aquellas situaciones complicadas, y
realizar un proceso posterior de seguimiento constante en los casos en que la sintomatología
haya disminuido o se mantenga estable pero sin malestar clínicamente significativo.
3.3.
Intervención Psicosocial.
La intervención psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del individuo consigo mismo,
con su componente psicológico, social, familiar, e interpersonal en las diferentes áreas del ser
humano, la cual no se refiere únicamente al tratamiento psicoterapéutico debido a los
diferentes objetivos, herramientas y profesionales implicados; por este motivo se diferencia del
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apartado psicosocial aquél dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.
Así, los diferentes profesionales del área de la salud ofrecen un aporte fundamental en la
intervención psicosocial a partir del enfoque que corresponde a cada disciplina; sin embargo,
su mención y delimitación se hace más específica en los planes de tratamiento, en los cuales se
definen las funciones y responsabilidades, y que involucra no sólo al área psicológica y psiquiátrica,
sino también a los médicos, trabajadores sociales, químicos, enfermeros, entre otros.
3.3.1. Psicoeducación.
El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos a partir del
conocimiento de la enfermedad, disolución de tabúes y solución de dudas que puedan emerger a
partir de la mención, diagnóstico o tratamiento del trastorno. A partir de este tipo de intervención
se favorece la adherencia al tratamiento, se disminuye la ansiedad y se invita a los pacientes a
continuar con el ritmo de vida normal, apoyándose a enfrentar las dificultades. Por este motivo la
dinámica de intervención es de carácter educativo, fomentando al conocimiento y
comprensión, y en algunos casos, a la reflexión y responsabilización, no sólo a partir de la
enfermedad como tal, sino también de su participación en las diferentes maneras de
intervención y de los medicamentos que pueden ser prescritos.
3.3.2. Intervención Social.
A partir de la detección de algún factor de riesgo, es importante la explicación al paciente y su
familia de la repercusión que dicho factor tiene sobre el estado de salud, como también de la
conveniente derivación al área de Trabajo Social que se encarga de un estudio e intervención
que consiste en:
a) Estudio y valoración socio-familiar completa.
b) Diagnóstico socio-familiar, como aportación al diagnóstico global y al plan general de
tratamiento.
c) Tratamiento social individual-familiar. (El apoyo emocional puede ir acompañado de
información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales).
d) Atención social a nivel grupal.
3.4.
Supervisión y Seguimiento.
Como se mencionó con anterioridad, debido a las características propias de los trastornos de
personalidad se hace indescifrable catalogar en una medida de número de sesiones a tener en
cuenta para el tratamiento del proceso psicoterapéutico. Sin embargo, se considera que,
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debido a la severidad de los síntomas del trastorno, se considere una intervención intensiva y,
en los casos de baja severidad, luego de terminar el proceso psicoterapéutico inicial y dar las
herramientas suficientes para que el paciente pueda estar estable sin intervención constante, se
recomienda realizar sesiones de seguimiento, aproximadamente una sesión cada mes, con el
objetivo de supervisar el proceso del paciente y de los síntomas referidos, como también de
detectar nuevas necesidades o de proponer iniciar nuevamente con el tratamiento regular.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. Nota:
La descripción de este apartado queda pendiente a la construcción de un Plan en Salud Mental,
en donde se enuncien las rutas de intervención de los pacientes de esta área a partir de la
atención de los distintos profesionales implicados. Para ello es importante la delimitación de cada
una de las funciones de éstos, con el objetivo de ofrecer un plan amplio de tratamiento que
abarque las distintas áreas del individuo. Sin embargo, a continuación se dará un bosquejo
acerca de la ruta clínica respecto al área de Salud Mental a manera provisional:
PROCESO
inicial, independiente del motivo de
Valoración
consulta.
Consideración de remisión para el área de Psicología y/o
Psiquiatría.
Intervención individual, de pareja o familiar de acuerdo a las
características del caso.
Elaboración de redes de apoyo, inclusión a la familia y
personas interesadas en el paciente.
Psicoeducación, historia de la enfermedad, aspectos básicos
a nivel biológico, Información sobre fármacos y psicoterapia,
cultura de
autocuidado, favorecer adherencia al
tratamiento.
PROFESIONAL ENCARGADO
Médico Familiar, Enfermería.
Médico Familiar, Enfermería,
Trabajo Social.
Psicólogo.
Trabajador Social.
Psicólogo, Trabajador Social y/o
profesionales implicados en el
tratamiento.
Ante la presencia o sospecha de un trastorno de personalidad es importante tener en cuenta
ciertas acciones a realizar por el personal competente.
•
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•
Realizar el diagnóstico diferencial correspondiente.
Tener en cuenta la forma como el paciente manifiesta sus dolencias físicas.
Tener en cuenta la forma como el acompañante del paciente manifiesta la necesidad
de la intervención.
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Determinar la severidad del trastorno.
Realizar la detección del riesgo suicida.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSICOLOGÍA
• Detección de comportamiento o manifestaciones por parte del paciente
poco adecuadas para su contexto.
• Manifestación de malestar clínicamente significativo por parte del paciente.
• Manifestación de queja reiterada y significativa por parte de los acompañantes
del paciente.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSIQUIATRÍA
• Severidad Moderada y Grave.
• Presencia de Riesgo Suicida.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
Dentro de las intervenciones que se pueden realizar por el área de Promoción de la salud y
Prevención de la enfermedad, se encuentran tres tipos de intervenciones: Universales, Selectivas e
Indicadas.
Debido al desconocimiento de una evidencia concreta respecto a la etiología de los trastornos
de personalidad, no se podría sugerir tomar alguna acción únicamente implicada con los
trastornos de personalidad en el área de promoción y prevención. Sin embargo, pueden tenerse en
cuenta las características de los tipos de intervención en ésta área para enfocarse a los usuarios
diagnosticados y a sus familiares.
5.1.
Intervención Universal.
Se realiza a partir del fortalecimiento de los factores protectores en la población, por ejemplo,
programas realizados desde el hogar que se enfoquen en el desarrollo de habilidades
cognitivas, comunicativas, solución de problemas, destrezas sociales, etc.
5.2.
Intervención Selectiva.
Van dirigidas a poblaciones específicas con objetivos delimitados. La educación de pautas de crianza
para los padres respecto a sus hijos con problemas de conducta, es un ejemplo importante, pues se
enfocan en el suministro de información y capacitación de estrategias con el objetivo de promover el
bienestar a partir de conductas más adecuadas.
Varias intervenciones selectivas van dirigidas al afrontamiento de eventos importantes en la vida;
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por ejemplo, programas de niños que sufren la muerte de uno o ambos padres, o divorcio de los
padres; también programas para las personas desempleadas, o para ancianos con
enfermedades crónicas.
5.3.
Intervención Indicada.
Son los programas dirigidos a las personas que presentan elevados niveles de síntomas asociados
con algún trastorno de personalidad, pero que no pueden considerarse con un trastorno como tal
a partir del criterio diagnóstico. Se recomienda utilizar programas diferentes para cada uno de
los acercamientos a cuadros diagnósticos y fomentar el trabajo en habilidades interpersonales
de acuerdo a las dificultades que cada diagnóstico propone.
6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.
En los casos diagnosticados con algún trastorno de personalidad, se recomienda ser claros con los
familiares y con el paciente de acuerdo a las características del trastorno, descritas en el apartado
correspondiente a clasificación y criterios diagnósticos. Además, es fundamental hablar de las
características con que cuenta el diagnóstico respecto a su tratamiento y a la dificultad por
especificar un tiempo específico de finalización del tratamiento, como también de la dificultad
por establecer con certeza la posibilidad de disminuir los síntomas.
Se invita además a comprender las características de los trastornos de personalidad, y de su
diferencia estructural con los demás trastornos mentales. Con el objetivo de no generar expectativas
que no puedan cumplirse y también invitando a la comprensión por parte de la familia y allegados
del paciente para enfocarse en otras formas de afrontar la situación en los casos en que el
tratamiento no ofrece resultados contundentes.
REFERENCIAS
American Psychiatric Association (APA), Manual Diagnóstico
Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), Barcelona, Masson, 2002.
y
Estadístico
de
los
CIE 10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Meditor, Madrid, 1994.
Cuevas, C. & López, A.G. (2012). Intervenciones psicológicas eficaces para el tratamiento del
trastorno límite de la personalidad. International Journal of Psychology and Psychological
Therapy, 12, 1, pp. 97-114.
Estudio Nacional de Salud Mental. Ministerio de Protección Social.
Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia. Ministerio de la Protección Social.
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República de Colombia. Fundación FES-Social. 2005.
López, A.F., Cid, J., entre otros. (2003). Guías esquematizadas de tratamiento de los trastornos
de personalidad para profesionales, desde el modelo de Young, Klosko y Wheishar.
Universidad Católica de Santa Fé; Argentina.
Melendo, J.J. & Cabrera, C. (s.f.) Guía del Trastorno Límite de la Personalidad. IMC; Madrid.
Organización Mundial de la Salud OMS. Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos
mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no
especializada. 2011.
Organización Mundial de la Salud OMS. Prevención de los Trastornos
Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Informe compendiado. Ginebra, 2004.
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