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GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
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Mayo 2014
GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO DEL
ESTADO DEL ÁNIMO
CIE – 10 F31
CÓDIGO
F30.0
F30.1
F30.2
F31.0
F31.1
F31.2
F31.3
F31.4
F31.5
F31.6
F34.0
DIAGNÓSTICO
Hipomanía.
Manía sin síntomas psicóticos.
Manía con síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente.
Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente sin síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente con síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado.
Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente.
Ciclotimia.
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CONTENIDO
PRÓLOGO.
INTRODUCCIÓN.
OBJETIVOS.
JUSTIFICACIÓN.
1. ETIOLOGÍA.
1.1.
Definición.
1.2.
Manifestación Común.
1.3.
Comorbilidad.
2. DIAGNÓSTICO.
2.1.
Clasificación y Criterios diagnósticos.
2.2.
Diagnóstico diferencial.
3. TRATAMIENTO.
3.1.
Generalidades del tratamiento.
3.2.
Intervención Psicológica.
3.3.
Intervención Psicosocial.
3.4.
Intervención Farmacológica.
3.5.
Supervisión y seguimiento.
3.6.
Pronóstico.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
5.1.
Factores de Riesgo.
5.2.
Promoción y Prevención.
6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.
REFERENCIAS.
PRÓLOGO
Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos mentales
sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de enfocar la mirada
sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la población afectada por
dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un cambio en la concepción misma
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de la salud, ampliando el panorama de la intervención exclusiva sobre lo orgánico y otorgando
relevancia al componente psíquico, emocional, espiritual y relacional de los seres humanos.
El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es “un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y agrega, al
referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades mentales, pues es
“un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede
afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es
capaz de hacer una contribución a su comunidad”1.
Además, la Salud Mental en la resolución No. 023558 de 1998, es definida como la
“Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el medio en
el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso
óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y relacionales, dirigidas
al cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien
común”2.
Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el
componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último introduce
al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las comunidades, las
creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las diversas culturas, los
entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser biopsicosocial. De esta manera, el
panorama de las relaciones del individuo se amplifica no sólo a nivel externo sino también
interno, posicionando al sujeto como mediador responsable y consciente entre un sistema tanto
individual como colectivo que requiere de reconocimiento, atención e intervención en los casos en
que se presencia un malestar en las relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no
sólo recae sobre el personal de la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a
modo de responsabilización.
De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las relaciones
entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de intervención
específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo, tomando su bienestar
1
Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de 2007.
2
Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los planes
territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.
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como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la promoción de la salud, la
prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de dicho impacto por medio de la
organización de los servicios de salud mental, provisión de servicios pertinentes, inclusión social,
recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos y servicios en salud mental, e
investigación en asuntos prioritarios de salud mental3.
Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan
intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos grupos
poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos presentaron
trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los han presentado en
los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos 30 días, siendo más
frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los de uso de sustancias4,
situación que justifica la preocupación en la implementación de diversas maneras de
intervención en el área de la salud para promover de manera el bienestar integral del ser
humano.
INTRODUCCIÓN
Teniendo en cuenta que los trastornos del estado del ánimo, exclusivamente los
diagnósticos de Trastorno Afectivo Bipolar, han sido una de las enfermedades más
frecuentes presentadas en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que además
exige la necesidad de ser atendida de forma integral por un conjunto de un equipo
interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se brinda la
información y las indicaciones pertinentes acerca de esta patología en función de dar a conocer
acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce en este último término la
colaboración de diversos profesionales para propender por un tratamiento integral al paciente y su
contexto.
A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde diferentes
áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor cantidad de áreas
posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con Trastorno Afectivo Bipolar.
Ello da cuenta de que no es una guía de uso exclusivo del área psiquiátrica o psicológica, sino que
invita a otras áreas de intervención en salud a ser partícipes del proceso por el que el paciente se
encuentra a partir del diagnóstico.
3
Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por
Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.
4
Ibídem.
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Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente interdisciplinario,
que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención directa y unidireccional
sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos individuos que puedan verse
afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en donde el paciente hace parte
fundamental.
Según estudios del Ministerio de la Protección social, los trastornos del estado del ánimo a nivel
general involucran al 15 por ciento de la población colombiana, siendo más alto en la población
femenina, con un 17,5 por ciento5. Sin embargo, haciendo énfasis en el Trastorno Afectivo
Bipolar, el promedio de la edad en que suelen aparecer los síntomas inicialmente se encuentran
aproximadamente entre los 20 y 24 años6. Además, en el último año, se ha diagnosticado
algún cuadro de Trastorno Afectivo Bipolar en aproximadamente 80 ocasiones, siendo parte
de una de las diez primeras causas de morbilidad.
Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel
teórico, etiológico y estadístico respecto al Trastorno Afectivo Bipolar, pues su incidencia en
la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la preocupación en la atención oportuna, y la
necesidad en construir un plan de intervención a partir de los diferentes profesionales
implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral a los usuarios.
OBJETIVOS Objetivo General
Proporcionar al personal de salud de la IPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los conocimientos
necesarios sobre los diferentes cuadros del Trastorno Afectivo Bipolar a nivel etiológico, de
diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y beneficiarios
activos pertenecientes al régimen especial de salud.
Objetivos Específicos
•
•
Proveer información suficiente sobre el Trastorno Afectivo Bipolar, no sólo en su detección, sino
también en su correcto diagnóstico.
Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a los diferentes cuadros del
5
Ministerio de la Protección Social, OMS/Harvard, FES. Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia. 2003 – 2008.
6
Ibídem.
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Trastorno Afectivo Bipolar a los diferentes profesionales de la IPS para su adecuado tratamiento.
Involucrar a los profesionales presentes en la IPS en los diversos planes de tratamiento en el
área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral.
JUSTIFICACIÓN
El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es uno de los trastornos mentales con alta prevalencia a nivel
mundial, constituyendo la sexta causa de discapacidad, siendo una carga global para el paciente,
afectando su calidad de vida, funcionamiento cotidiano, educación, trabajo, como también las
relaciones familiares y sociales7, lo cual evidencia la importancia en proponer acciones de
intervención para comprender e intervenir de manera eficiente este tipo de diagnósticos no
sólo en las personas que lo padecen, sino también en las personas que configuran su contexto.
En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada
estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones
dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás, con sus
labores. Ello debido a que los síntomas depresivos, como también el cambio constante entre éstos
y los episodios de manía o hipomanía, se ven asociados con una menor productividad, menor
capacidad para cuidar de la familia, disfunciones en los niveles de energía, como también en la
capacidad para sentir placer y satisfacción, influyendo esto en un menor bienestar mental8, lo
cual implica a un deterioro a nivel psicosocial a aproximadamente un 60% de la población
diagnosticada9. Además, los episodios depresivos pueden exacerbar el dolor y el malestar emocional
que se asocia con enfermedades físicas, afectando directamente los resultados del tratamiento, por
lo que se hace necesaria su intervención no sólo a partir del contexto personal del paciente, sino de
su historia a nivel médico10.
7
Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar; 2012.
8
Ibídem.
9
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; 2009.
10
Guía Clínica para el Manejo de la Depresión. 2010.
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Por otro lado, el suicidio es la complicación más frecuente del Trastorno Afectivo Bipolar, pues
hasta la mitad de los pacientes diagnosticados con este trastorno intenta suicidarse, y del 9 al 15%
con el diagnóstico de tipo I, es decir, con episodio maníaco, consuman el suicidio11. Lo cual da
cuenta de la atención necesaria a la hora de presentar un diagnóstico de este tipo, no sólo a nivel
de tratamiento directo, sino de actividades de intervención psicosocial como también de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los diversos
componentes que conforman el Trastorno Afectivo Bipolar para proporcionar al personal de salud
herramientas que permitan la detección oportuna y el diagnóstico adecuado, pues según
investigaciones es uno de los trastornos más difíciles de diagnosticar a tiempo debido a la
intermitencia entre los episodios y la dificultad en torno al diagnóstico diferencial12. Por este motivo
emerge la necesidad de brindar una atención eficiente y propender por el bienestar integral del
individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los profesionales implicados en el plan
de tratamiento.
1. ETIOLOGÍA
1.1.
Definición.
El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es un trastorno del estado del ánimo caracterizado por episodios
en que dicho estado anímico y los niveles de actividad de la persona se encuentran
significativamente alterados. En algunas ocasiones estas variaciones implican una elevación del
estado del ánimo y un aumento de la actividad y de la energía, episodio denominado Manía; y en
otros casos, una disminución del estado del ánimo con una reducción de la energía y la
actividad, episodio denominado Depresivo. Por lo general hay una recuperación completa entre
uno y otro episodio, considerándose además que aquellas personas que sólo experimentan
episodios maníacos son consideradas también dentro del cuadro diagnóstico del TAB13.
Además, este trastorno es considerado de carácter grave y recurrente que se extiende a lo largo de
11
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; 2009.
12
Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. 2012.
13
Organización Mundial de la Salud OMS. Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales,
neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. 2011.
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la vida, por lo cual implica una de las mayores causas de discapacidad a nivel mundial.
Clínicamente se distinguen varias formas del trastorno a partir de los episodios que predominen14.
El episodio bipolar implica a los pacientes con TAB tipo I, los cuales tienen al menos un episodio
de manía franco o mixto y pueden tener antes o después episodios depresivos. También se
encuentra el TAB tipo II la sintomatología maníaca es menos grave (hipomanía) y se cuenta
igualmente con episodios depresivos. Se encuentra además la Ciclotimia, como una variación
entre episodios hipomaníacos y cuadros depresivos subclínicos.
El curso de la enfermedad es muy variable, pues aproximadamente el 90% de la población que
padece un episodio maníaco presentan un nuevo episodio afectivo, y aquellos pacientes con
el diagnóstico que no han sido tratados tienen aproximadamente unos 10 episodios maníacos o
depresivos a lo largo de su vida. Y, como expresa la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar
(2012), de un 10 a 15% presentan más de 3 episodios al año, siendo “cicladores rápidos”,
pudiendo tener una recuperación total o parcial entre ellos y cambiar posteriormente de polaridad.
El Trastorno Afectivo Bipolar, como trastorno mental grave, produce una importante afectación
en el funcionamiento de los sujetos y en su bienestar, con repercusiones tanto durante los
episodios como en los períodos intermedios15. Además, tanto en las fases maníacas como en las
depresivas, puede asociarse sintomatología psicótica congruente o no con el estado de ánimo,
lo cual da cuenta de la frecuencia en la necesidad de hospitalización, sobre todo en las fases
maníacas, dando soporte ante la importancia del rápido diagnóstico e intervención oportuna.
Es además una enfermedad crónica y recurrente del estado de ánimo, que generalmente limita la
funcionalidad del paciente y en todo caso requiere un abordaje integral farmacológico y
psicosocial. En los casos que los pacientes son mal o infradiagnosticados (y consecuentemente mal
tratados) constituye especialmente como una enfermedad devastadora, con una enorme carga
socioeconómica y sanitaria.
A partir del esquema inicial de la alternancia cíclica entre la manía y la depresión, la
presentación clínica del trastorno es muy heterogénea siendo los casos “clásicos” (manía eufórica
seguida de depresión inhibida y restitución entre las fases, con buena respuesta al tratamiento y
14
Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid;2012.
15
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ausencia de comorbilidad). Sin embargo, lo más frecuente es encontrarse cuadros complicados,
asociados a ansiedad, abuso de sustancias, formas atípicas, respuestas parciales a la monoterapia
y con un deterioro cuanto menos funcional aun en estado de eutimia16.
Respecto a las fases de manía se puede predominar tanto la euforia como la expansividad o la
irritabilidad, con síntomas acompañantes como autoestima exagerada, verborrea, fuga de ideas,
desinhibición, distraibilidad, impulsividad, hiperactividad, búsqueda de situaciones de riesgo,
inquietud o agitación. En los casos graves, es frecuente el desarrollo de síntomas psicóticos, como
delirios o alucinaciones. El cuadro de manía, en general, provoca una seria alteración de la vida
cotidiana del paciente, dificultando al máximo su actividad sociolaboral y en ocasiones requiriendo
ingreso hospitalario. Esto es menos frecuente en las fases de hipomanía, donde, aún
predominando el estado de ánimo elevado, expansivo o irritable y otros síntomas propios de la
manía, no se alcanza el grado de repercusión funcional y nunca se asocia a sintomatología psicótica.
Por otro lado, las fases de depresión se caracterizan por la tristeza patológica y la pérdida de
interés y capacidad para obtener placer. El paciente puede referir pena, congoja, abatimiento,
desesperanza, vacío interno, disforia (confluencia de bajo ánimo e irritabilidad), ansiedad,
angustia o intensa apatía. El pensamiento se hace lento, monótono, con una disminución
general de las ideas y proyectos, siempre con un tono pesimista y desagradable. En la depresión
psicótica se desarrollan delirios (en ocasiones congruentes con el estado de ánimo, como el
delirio de ruina o de negación) y alucinaciones. Los ritmos vitales del paciente deprimido se
alteran, apareciendo insomnio o hipersomnia diurna, astenia, fatigabilidad, pérdida de apetito y de
interés por el sexo.
Además de los episodios maníacos y depresivos se encuentran los episodios mixtos, siendo
aquellos que combinan simultáneamente síntomas maníacos y depresivos, pudiendo presentar el
paciente hiperactividad, irritabilidad, inquietud, insomnio, taquipsiquia, bajo ánimo, tendencia al
llanto e ideas de culpa. Su aparición complica el manejo clínico del trastorno, dada la dificultad
de diagnóstico y la frecuencia de riesgo suicida.
1.2.
Manifestación Común.
Manía o Hipomanía17
Depresión
16
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1.3.
Incremento de energía, hiperactividad,
Inquietud.
Autoestima exaltada o sentimientos de
Grandiosidad.
Irritabilidad extrema.
Pensamientos en
cascada, lenguaje
rápido, verborréico, fugas de ideas o
experiencias subjetivas de que el
pensamiento está acelerado.
Distraibilidad, no pueden concentrarse
adecuadamente.
Disminución de la necesidad de dormir.
Juicio pobre.
Creencias no realistas en una habilidad y
poder.
Gastos y
compras excesivas e
innecesarias.
Hiperactividad sexual.
Aumento de la actividad intencionada
particularmente de alcohol, cocaína y
medicamentos para dormir.
Optimismo excesivo.
ya sea en el trabajo, en los estudios o
socialmente.
Abuso en el
Síntomas psicóticos más comunes
Alucinaciones visuales o auditivas.
Ideas delirantes.
Desorganización de la conducta y del
pensamiento.
Pérdida del juicio de la realidad.
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Abatimiento del ánimo.
Humor depresivo.
Sentimientos de
desesperanza o
pesimismo.
Sentimiento de culpa, de inutilidad o de
abandono.
Pérdida
de
interés en
actividades cotidianas.
Disminución en
la capacidad de
experimentar placer.
Disminución de energía.
Hipoactividad y lentitud psicomotora.
Dificultad
para concentrarse,
disminución en la memoria y capacidad
para tomar decisiones.
Irritabilidad o inquietud.
Insomnio o hipersomnia.
Hipo o hiperexia.
Dolores crónicos o quejas somáticas.
Ideas de muerte o de suicidio.
Estados Mixtos
•
Se presenta una mezcla de síntomas
de depresión y manía al mismo tiempo,
en esta condición clínica existe mayor
riesgo suicida.
Comorbilidad.
En el Trastorno Afectivo Bipolar la comorbilidad hace parte más de la norma que de la
excepción. Se presenta mayor comorbilidad con trastornos de ansiedad, trastornos de abuso de
sustancias, los cuales ocurren en aproximadamente 30-50% de los pacientes con TAB. Aquellos que
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presentan comorbilidad tienden a tener una edad de inicio más temprana y más probabilidad
de tener ciclos rápidos y sufrir una forma de enfermedad más severa y autolesiones que aquellos
sin comorbilidad. En aquellos casos con abuso de sustancias concomitante es difícil diferenciar los
síntomas y efectos de la enfermedad de los efectos del abuso de sustancias. Asimismo, la causalidad
es difícil de establecer.
El abuso de sustancias puede jugar un papel importante en la etiología de los trastornos del
humor, ser una forma de automedicación, o la sustancia la pueden usar simplemente por razones
sociales y recreativas. Además, padecer un trastorno afectivo se asocia a mayor riesgo de
abuso/dependencia de sustancias, siendo los pacientes diagnosticados con TAB especialmente
vulnerables con un alto riesgo de comorbilidad tóxica.
Por otro lado, los trastornos de personalidad son diagnosticados muchas veces junto a TAB,
aunque las tasas de comorbilidad varían drásticamente dependiendo de qué instrumentos
de medida se usen. Los trastornos de personalidad nunca deben ser diagnosticados por un
trastorno de conducta puntual y requiere la historia longitudinal del paciente recogida de un
informante que le haya conocido cuando el paciente no haya tenido síntomas afectivos,
preferiblemente desde que el paciente era adolescente o más joven. Los trastornos dramáticos y
emocionales, como también los de tipo ansioso y temeroso, son los trastornos de personalidad
comórbidos más frecuentes en pacientes con TAB. El de personalidad tipo límite, cuya
característica es la inestabilidad afectiva debido a una marcada reactividad del humor, tiene
algunos rasgos comunes con el TB, particularmente con la variante de ciclos ultra-rápidos18.
2. DIAGNÓSTICO.
2.1.
Clasificación y Criterios diagnósticos.
Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que
el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma
que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la
vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado
de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que
se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. Dado que los pacientes
que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente escasos y de
características muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premórbida, edad de
comienzo y pronóstico a largo plazo) se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8).
18
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Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante
un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses (la duración mediana
es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar más (su duración mediana es de seis meses),
aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada. Ambos
tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros
traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El
primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La
frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables,
aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al
sobrepasar la edad media de la vida.
CÓDIGO
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F30.1
F30.2
F31.0
F31.1
F31.2
F31.3
F31.4
F31.5
F31.6
F34.0
DIAGNÓSTICO
Hipomanía.
Manía sin síntomas psicóticos.
Manía con síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente.
Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente sin síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente con síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado.
Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente.
Ciclotimia.
2.1.1. Hipomanía. (F300)
a)
Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente
elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de
ánimo habitual.
b) Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes
síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
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4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales
o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o
sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones económicas alocadas).
c) El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es
característico del sujeto cuando está asintomático.
d) La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
e) El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social
importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
f) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
2.1.2. Manía sin síntomas psicóticos. (F301)
a) Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo
o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
b) Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes
síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales
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o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones económicas alocadas).
c) Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
d)
La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para
necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay
síntomas psicóticos.
e) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
2.1.3. Manía con síntomas psicóticos. (F302)
Se cumplen los criterios de episodio maníaco y se presentan síntomas psicóticos. Algunos de los
síntomas psicóticos más comunes son:
- Alucinaciones visuales o auditivas.
- Ideas delirantes.
- Desorganización de la conducta y del pensamiento.
- Pérdida del juicio de la realidad.
2.1.4. Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente. (F310)
a) El episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía (F30.0).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el
pasado.
2.1.5. Trastorno
síntomas psicóticos. (F311)
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afectivo bipolar, episodio maniaco presente sin
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a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía sin síntomas psicóticos (F30.1).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el
pasado.
2.1.6. Trastorno
(F312)
afectivo
bipolar,
episodio
maniaco
presente
con síntomas psicóticos.
a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía con síntomas psicóticos (F30.2).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el
pasado.
2.1.7. Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado. (F313)
a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1)19.
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el
pasado.
2.1.8. Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. (F314)
a)
El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos (F32.2).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el
pasado.
2.1.9. Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. (F315)
a)
El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos (F32.3).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maníaco, depresivo o mixto en el
pasado.
2.1.10. Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente. (F316)
19
Ver Guía de Manejo de Trastorno Depresivo.
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El paciente ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomaniaco, maníaco o mixto y en
la actualidad presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaniacos y
depresivos.
Alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados por períodos de estado de ánimo
normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompañe durante días o
semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor maníaco e ideas de grandeza se acompañe
de agitación y pérdida de la vitalidad y de la libido. Los síntomas maníacos y depresivos pueden
también alternar rápidamente, de día en día o incluso de hora en hora. El diagnóstico de trastorno
bipolar mixto sólo deberá hacerse si ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son
igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar
como mínimo dos semanas.
a) Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo
mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.
b)
La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un
importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar
hospitalización con el fin de prevenir que el paciente se dañe a sí mismo o a los demás, o hay
síntomas psicóticos.
c) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
2.1.11. Ciclotimia. (F340)
a) Presencia, durante al menos dos años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos
y depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
b) Durante el período de más de dos años la persona no ha dejado de presentar los síntomas
del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.
c) Durante los primeros dos años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo
mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
d) Los síntomas del criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no están superpuestos a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delirante o
psicótico no especificado.
e) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad
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médica.
f)
Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
2.2.
Diagnóstico diferencial20.
En adolescentes mayores la presencia de incongruencia afectiva, ideas delirantes y
alucinaciones, trastornos del pensamiento pueden confundir el TB con esquizofrenia hasta el 50% de
los casos.
Los síntomas de hiperactividad, impulsividad y distraibilidad del TDAH pueden semejar la fase de
hipomanía del TB, pero en éste hay grandiosidad, ánimo exaltado, fuga de ideas, hipersexualidad y
disminución en la necesidad de sueño. Dado que los síntomas se traslapan y esto puede llevar
a un sobrediagnóstico21.
Entre los padecimientos no psiquiátricos que pueden cursar con síntomas afectivos se
encuentran:
• Neurológicos: Tumores, traumas de cráneo, EVC, Esclerosis múltiple, Enfermedad de
Parkinson, Huntington, EpilIPSia, lesiones cerebelosas, neuroinfecciones.
• Endocrinológicas: Síndrome de Cushing, Enfermedad de Addison, Hipertiroidismo,
hipotiroidismo.
• Metabólicas: Uremia, déficit de vitamina B12.
• Infecciosas: SIDA.
• Autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistémico.
El diagnóstico diferencial del TAB se debe realizar tanto con aquellos trastornos en los que en el
curso hay presencia de episodios depresivos, como es el caso de la depresión mayor recurrente o la
ciclotimia, como en aquellos otros estados con síntomas semejantes a los que aparecen en los
episodios maníacos, como es el caso de la esquizofrenia o de los trastornos esquizoafectivos.
También se debe realizar el diagnóstico diferencial con el abuso de sustancias u otros
trastornos mentales orgánicos en el que pueden aparecer síntomas maníacos o depresivos.
20
21
Extraído de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; 2012.
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México; 2009.
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2.2.1. Depresión Mayor Recurrente.
Ambos trastornos cursan con episodios depresivos pero en el TAB debe aparecer, además, por lo
menos un episodio de manía o hipomanía. En la Depresión Mayor Recurrente sólo deben aparecer
descompensaciones hacia el polo depresivo. Sin embargo, ante cualquier paciente depresivo, el
clínico debe interrogar sobre los siguientes datos sugerentes de bipolaridad: episodios previos de
ánimo elevado, antecedentes familiares de TAB, historia previa de síntomas psicóticos, inicio precoz
del trastorno y falta de respuesta (o respuesta rápida y excesiva) a los antidepresivos.
2.2.2. Ciclotimia.
Para diferenciar el Trastorno Afectivo Bipolar y la Ciclotimia hay que prestar especial atención
en la historia de la enfermedad y la duración de los episodios. Cuando se trata de TAB tipo II, ambos
trastornos se asocian a episodios hipomaniacos, pero en la ciclotimia los síntomas depresivos son
menos graves y no cumplen la severidad y duración para un diagnóstico de episodio depresivo. En
la práctica es difícil diferenciar ambos trastornos sin un seguimiento largo en el tiempo e
información de otras fuentes como miembros de la familia.
2.2.3. Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo.
Los estados agudos de manía se parecen a la esquizofrenia. Entre 1/10 y una 1/5 parte de los
pacientes maníacos presentan signos clásicos de esquizofrenia y en ambos trastornos pueden tener
síntomas psicóticos graves tales como trastorno del pensamiento, delirios o alucinaciones.
Sin embargo típicamente, los delirios y alucinaciones en la manía son menos estables que en la
esquizofrenia, el contenido de los mismos es generalmente congruentes o en relación con el
estado de ánimo del paciente y las alucinaciones auditivas suelen ser en segunda más que en
tercera persona. Algunas veces el contenido de los delirios y alucinaciones son incongruentes
con el estado de ánimo y las alucinaciones auditivas son en tercera persona como en la
esquizofrenia.
El TAB es más probable si el individuo ha presentado previamente episodios depresivos,
hipomanía o manía, o tiene una historia familiar de TAB. Los individuos con predominio de
síntomas psicóticos que tienen trastorno del humor es más apropiado que sean
diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, aunque es difícil de distinguir de las formas severas
de TAB. El diagnóstico de TAB se debe emplear cuando hay episodios claros de manía y
depresión, y no hay síntomas psicóticos que duren más de dos semanas antes o después de que
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el episodio maníaco o depresivo se haya resuelto. El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo
se debería usar cuando hay al menos un episodio donde los síntomas psicóticos dominen el
cuadro clínico y los síntomas afectivos son fugaces, o los síntomas psicóticos persisten durante
más de 2 semanas sin la presencia de ningún síntoma de trastorno del humor.
2.2.4. Trastorno Límite de Personalidad.
La desregulación emocional propia del Trastorno Límite de Personalidad debe
diferenciarse (considerando en ocasiones su co-existencia) de las descompensaciones del trastorno
bipolar. El TLP se caracteriza por una inestabilidad global que afecta al estado de ánimo, la
autoimagen y la conducta, y por un patrón arraigado de relación interpersonal basado en la
idealización/devaluación de los demás. Estos pacientes muestran una dificultad intrínseca y
permanente para establecer vínculos estables, lo cual no ocurre en los pacientes bipolares
estabilizados. En el TLP, la ira descontrolada, la auto o heteroagresividad, las amenazas o
gestos autolíticos y las conductas de riesgo suelen estar desencadenadas por conflictos
interpersonales y problemas vinculares (miedo al rechazo o abandono). En una evaluación
longitudinal del desarrollo de su personalidad, aparecen unos rasgos presentes desde la
adolescencia que predisponen a oscilaciones anímicas muy reactivas a la interacción ambiental.
En ocasiones, cuesta diferenciarlo del trastorno bipolar con ciclación rápida (más de 4 ciclos
en un año) o ultrarrápida (oscilaciones anímicas en horas o días).
2.2.5. Abuso de sustancias.
Síntomas de tipo maníaco pueden ser el resultado de usar drogas estimulantes como cocaína,
khat, éxtasis, o anfetaminas. Es típico que los síntomas desaparezcan en 7 días después de retirar
la sustancia, mientras que los síntomas maníacos duran mucho más. Ya que el abuso de sustancias
es una comorbilidad común en el TAB, diferenciar la manía de los efectos del abuso de sustancias
puede ser un problema. El clínico debe prestar mucha atención a la severidad y duración de los
síntomas para diferenciar entre un episodio maníaco y los efectos de la sustancia usada. Un
historial claro de abuso de drogas estimulantes precediendo a cualquier síntoma maníaco
sin una historia previa de episodios maníacos, hipomaniacos o estados mixtos no precedidos
por el uso de drogas estimulantes podría apuntar a que este episodio ha sido inducido por
drogas. Sin embargo, el médico debe asegurarse de un adecuado diagnóstico centrándose en
la severidad y duración de los síntomas actuales y estar abierto a la posibilidad de que este
episodio pueda ser la primera presentación de un TAB donde las drogas han tenido un efecto
gatillo.
2.2.6. Trastornos Mentales Orgánicos.
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Diversos trastornos mentales orgánicos pueden cursar con síntomas característicos de la manía y
también de la depresión.
Algunos tipos de
patología
orgánica se pueden presentar con desinhibición,
comportamiento similar al de los episodios maníacos. Demencia frontal progresiva,
accidentes cerebrovasculares, encefalitis, epilIPSia, lesiones desmielinizantes de sustancia blanca,
como las vistas en esclerosis múltiple e infección por VIH, y lesiones ocupantes de espacio pueden
producir alteraciones del humor que pueden dificultar la diferenciación con un trastorno del
humor no orgánico. En pacientes con una edad de inicio tardía del trastorno que previamente no
han presentado signos de trastorno afectivo, la posibilidad de patología orgánica se debería
investigar en detalle. Una historia familiar de trastorno afectivo, demencia, tumor cerebral o
enfermedad médica que aumente el riesgo de sucesos cerebrovasculares puede orientar un
diagnóstico. La patología orgánica debería ser investigada en pacientes que han desarrollado la
enfermedad solo después de sufrir un daño cerebral significativo.
Ocasionalmente el hipertiroidismo, la enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, déficit de
vitamina B12 y la diálisis pueden causar síntomas maníacos. En todos estos casos, el problema
médico debe preceder al inicio de los síntomas maníacos lo cual se resolvería en torno a una
semana tras un tratamiento efectivo del trastorno médico subyacente.
2.2.7. Otras causas psiquiátricas.
En cuanto a otros trastornos psiquiátricos, la depresión bipolar debe diferenciarse de los trastornos
de ansiedad, tanto en forma de trastorno generalizado, crisis de pánico, agorafobia, ansiedad
social o trastorno obsesivo-compulsivo. El paciente bipolar puede también sufrir una reacción de
duelo por la pérdida de un ser querido, sin ser confundido ello con una fase depresiva. Las
reacciones adaptativas requieren la presencia de un factor estresor identificable y una relación
directa e indiscutible. En las depresiones bipolares con síntomas psicóticos debe considerarse el
diagnóstico diferencial con cualquier otro trastorno psicótico, destacando una esquizofrenia
(donde destacarían los síntomas positivos y negativos, los trastornos formales del pensamiento,
el deterioro cognitivo y psicosocial y el curso característico) y el trastorno esquizoafectivo (donde
coexisten las fases afectivas con la persistencia de sintomatología psicótica aun en estado de
eutimia). Algunos trastornos del sueño (síndrome de apnea, narcolepsia…) pueden confundirse con
la depresión por la apatía y fatiga diurnas. Las demencias deben descartarse ante la merma
de facultades intelectuales. Puede aparecer una pseudodemencia depresiva en ocasiones
clínicamente indistinguible de un deterioro cognitivo degenerativo.
3. TRATAMIENTO.
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3.1.
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Generalidades del tratamiento.
El tratamiento, tras el diagnóstico de algún trastorno del estado del ánimo, incluye un conjunto
de intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los
componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en cuenta la
importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de trabajo en
salud mental, las acciones y actividades se especifican en el Plan de Tratamiento correspondiente.
El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno e incluye, al menos,
las siguientes pautas:
a) Locación.
b) Tratamiento farmacológico. c) Tratamiento psicosocial.
Intervención psicoterapéutica.
Psicoeducación.
Elaboración de redes de apoyo.
Si bien hay pocos estudios metodológicamente adecuados para saber si la terapia
combinada es superior a la monoterapia, hay una mayor preferencia por aquellos casos en que es
más adecuada la intervención terapéutica combinada y la monoterapia que implica únicamente el
componente farmacológico.
El tratamiento del TAB tiene dos pilares básicos que se han desarrollado de forma desigual.
Por una parte los tratamientos psicofarmacológicos de las fases agudas tanto maníacas como
depresivas, y la profilaxis con estabilizadores del ánimo. Por otra las intervenciones
psicosociales, fundamentalmente de tipo psicoeducativas que están introduciéndose recientemente
en la práctica clínica22.
En el tratamiento combinado es importante aclarar que los medicamentos son fundamentales
para el tratamiento del Trastorno Afectivo Bipolar, por lo que, para el trabajo psicoterapéutico
y psicoeducativo es fundamental que el paciente se encuentre estable, con el objetivo de
que pueda presentarse una elaboración del trabajo psicoterapéutico que fomente el
cambio a nivel más estructural, permitiendo el reconocimiento de la propia vida, dando lugar
a maneras de afrontar las adversidades de manera más eficaz, transformando y resignificando la
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imagen con que se identifica el paciente a partir del trastorno; ello por medio de un
componente teleológico y profundizando en el sentido de vida, pues suelen presentarse imágenes
de vulnerabilidad, la frustración, impotencia y descontrol sobre los diferentes episodios.
Dentro del componente de intervención es fundamental la información para el paciente, en un
primer momento del componente fisiológico y farmacológico que está involucrado en la
sintomatología, permitiendo al paciente comprender acerca de su diagnóstico y ofrecerle mayor
conciencia con sus relaciones y la manifestación emocional que subyace a éstas.
Además, es fundamental mencionar y dar cuenta de la importancia que tiene el
compromiso y la responsabilidad del paciente con su tratamiento, debido a que éste, si bien no
altera los factores externos que pueden generar estrés y malestar, ayuda en la capacidad de
afrontar los desafíos y concienciar respecto al sentido de vida; todo ello gracias al compromiso
del individuo consigo mismo al ser partícipe directo del proceso de tratamiento.
Inicialmente, en el tratamiento de un posible trastorno del estado del ánimo, se debe realizar
un examen físico completo para descartar que la causa de la sintomatología depresiva o
maníaca corresponda a una enfermedad física23. Además, descartar que la sintomatología
corresponda a consumo de sustancias o reacciones negativas asociadas con algún medicamento
que se esté suministrando.
A continuación se dará una descripción de los diferentes modos de intervención y sus
características principales a tener en cuenta tanto por aquellos profesionales que realizan la
atención de manera directa, como también para los que pueden llegar a derivar o recomendar
cierto tipo de intervención.
En el apartado correspondiente a la intervención psicológica se hará mención de las
características del proceso psicoterapéutico a nivel general, sin hacer énfasis en alguna corriente
teórico-metodológica específica con el objetivo de promover la interdisciplinariedad de los diferentes
profesionales de psicología que pueden aportar de su saber al tratamiento del trastorno. Parte
de las características a mencionar son el número de sesiones aproximadas, teniendo en cuenta
que su duración es de 30 minutos, decisión que ha sido establecida por la institución.
3.2.
Intervención Psicológica.
3.2.1. Descripción.
23
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El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los
diversos trastornos mentales de diferentes severidades, utilizándose técnicas de acuerdo a las
necesidades clínicas del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las
habilidades del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional. Sin embargo, la
intervención a partir de los trastornos del estado de ánimo va íntimamente acompañada de la
intervención farmacológica realizada por el profesional en Psiquiatría. La introducción de la
intervención psicológica en los casos de Trastorno Afectivo Bipolar es considerada reciente,
e incluye principalmente el componente psicoeducativo y de acompañamiento en las
necesidades psicosociales que presenta el paciente y que pueden influir en su
comportamiento en los diferentes episodios del diagnóstico24.
A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología expresada
por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración psicológica. A partir
de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino que se comienzan a
identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los factores a nivel relacional
que se encuentran involucrados con el malestar y la estructura psíquica que corresponde de
manera directa con la manifestación sintomática.
El proceso psicoterapéutico breve, sea a partir de la reestructuración, un proceso de
transformación o de cambio, es necesario en el primer momento del re-conocimiento por parte del
paciente de sus propias identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos,
campo fenomenológico, rol neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera
como alguna corriente psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo
que se encuentra relacionado con la sintomatología.
Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del
paciente en su propio proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se proponga
influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso terapéutico. Por
este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su postura de persona que
padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo que tiene lugar en su propia
vida, sin importar el hecho de que el trastorno que padece pueda ser considerado de componente
biológico y que pueda ser visto fuera de su propia responsabilidad, pues el proceso involucra
directamente una relación entre el individuo y la situación en que se encuentra.
Para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico oportuno,
el instrumento por excelencia es la entrevista clínica, en la cual se establecen o actualizan las bases
de la relación y se recoge la información necesaria no sólo para orientar el diagnóstico, sino
24
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también para determinar el plan de tratamiento25.
La entrevista semiestructurada, es decir, aquella que se encuentra entre una entrevista libre y
una dirigida, se adapta a las características del encuentro entre el profesional y el paciente. Se
inicia con preguntas de carácter más abierto que promueven la narración del paciente, para luego
realizarse preguntas más específicas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en
la identificación del diagnóstico y el plan de manejo. A continuación se mencionarán algunos
elementos fundamentales a la hora de realizar una entrevista semiestructurada.
Fase Preliminar
• Recepción empática.
• Conocer el motivo de consulta.
• Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta.
Fase Exploratoria
• Obtener información específica básica:
Cómo son los síntomas.
Localización.
Intensidad.
Cronología y evolución.
• Recoger información específica complementaria:
Presencia de patología orgánica o iatrogenia.
Factores desencadenantes: cambios, duelos…
Entorno sociofamiliar.
Antecedentes personales: episodios maníacos, depresiones previas…
Situaciones que empeoran o mejoran.
• Exploración de la esfera psicosocial:
Creencias y expectativas.
Contenido del pensamiento.
Afectividad.
Personalidad.
Fase Resolutiva
25
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• Síntesis y enumeración de los problemas.
• Información al paciente de la naturaleza del problema.
• Comprobación de que ha entendido las explicaciones.
• Implicación del paciente en la elaboración de un plan diagnóstico-terapéutico:
Acuerdos.
Negociación.
Pactos.
Fase Final
• Toma de precauciones.
• Acuerdo final.
• Despedida.
3.2.2. Objetivo.
Con base en el primer encuentro se comienza a diseñar un plan de intervención
psicológica que tiene en cuenta la historia personal del paciente, su contexto y
características, con el objetivo de fomentar el cambio a partir de las aptitudes y actitudes del
paciente en el momento presente, con su historia personal y familiar, y con su disposición,
compromiso y reflexión, y así llegar a resignificar su experiencia de vida, no sólo a nivel de la
sintomatología y el trastorno, sino también nutriendo las relaciones consigo mismo y los demás a
partir de la meditación en cuanto al presente y la teleología de la afección. Todo ello con el
objetivo de posicionar al individuo como ser responsable de sí mismo, capaz de relacionarse de
manera consciente con su entorno, con los demás seres y consigo mismo, como también con las
imágenes que han emergido a partir de la enfermedad.
De esta manera, el objetivo de la intervención no se reduce únicamente a la disminución o anulación
de la sintomatología o del malestar referido por el paciente, ni al entrenamiento en habilidades
sociales para desenvolverse de manera más adecuada en sus diferentes contextos, sino que está
demarcado por el bienestar integral y el reconocimiento de las propias formas de ser, pensar,
comportarse y sentir a nivel estructural por parte del individuo para prevenir la aparición de
nueva sintomatología y tener herramientas que puedan facilitar sus relaciones en el futuro o
procesos psicológicos posteriores a partir del trabajo con la afección que acontece en el presente.
3.2.3. Duración.
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A partir de lo mencionado anteriormente puede determinarse una cantidad de sesiones
aproximada para la intervención psicoterapéutica, teniendo en cuenta que la duración de cada una
de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a partir de la severidad del
trastorno y de las características del paciente. Por este motivo se sugieren entre 10 y 15 sesiones
para la intervención individual o familiar de los trastornos del estado del ánimo, dependiendo del
caso.
Es fundamental el componente informativo en este diagnóstico en particular, no sólo al paciente
sino a la familia, pues la intervención psicológica debe ir complementaria al tratamiento
farmacológico. Por ello es importante verificar que se encuentra en proceso de intervención con
el área de Psiquiatría, y en caso negativo, realizar la remisión correspondiente.
Las sesiones pueden presentarse inicialmente con alto nivel de periodicidad y continuidad, con el
objetivo de detectar necesidades e intervenir a nivel psicoterapéutico individual y familiar. Sin
embargo, es fundamental el seguimiento periódico en este diagnóstico con el objetivo de prevenir
recaídas e ir atendiendo a las necesidades que se van presentando periódicamente a nivel
psicosocial.
3.3.
Intervención Psicosocial.
La intervención psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del individuo consigo mismo,
con su componente psicológico, social, familiar, e interpersonal en las diferentes áreas del ser
humano, la cual no se refiere únicamente al tratamiento psicoterapéutico debido a los
diferentes objetivos, herramientas y profesionales implicados; por este motivo se diferencia del
apartado psicosocial aquél dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.
Así, los diferentes profesionales del área de la salud ofrecen un aporte fundamental en la
intervención psicosocial a partir del enfoque que corresponde a cada disciplina; sin embargo,
su mención y delimitación se hace más específica en los planes de tratamiento, en los cuales se
definen las funciones y responsabilidades, y que involucra no sólo al área psicológica y psiquiátrica,
sino también a los médicos, trabajadores sociales, químicos, enfermeros, entre otros.
3.3.1. Psicoeducación.
El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos a partir del
conocimiento de la enfermedad, disolución de tabúes y solución de dudas que puedan emerger a
partir de la mención, diagnóstico o tratamiento del trastorno. A partir de este tipo de intervención
se favorece la adherencia al tratamiento, se disminuye la ansiedad y se invita a los pacientes a
continuar con el ritmo de vida normal, apoyándose a enfrentar las dificultades. Por este motivo la
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dinámica de intervención es de carácter educativo, fomentando al conocimiento y
comprensión, y en algunos casos, a la reflexión y responsabilización, no sólo a partir de la
enfermedad como tal, sino también de su participación en las diferentes maneras de
intervención y de los medicamentos que pueden ser prescritos.
Las intervenciones psicoeducativas parten de la premisa de que un mayor conocimiento sobre la
enfermedad y su manejo favorecerán el curso de la enfermedad. Sin embargo, la psicoeducación va
más allá de la mera transmisión de información y cuenta con un entrenamiento en
habilidades prácticas que mejoren la competencia del sujeto en el afrontamiento del trastorno.
El enfoque psicoeducativo pretende:
• Incrementar la conciencia de enfermedad.
• Potenciar la adherencia al tratamiento.
• Entrenar en la detección precoz y manejo de pródromos.
• Fomentar hábitos de vida saludables evitando conductas de riesgo como el abuso de sustancias.
• Fomentar la regularidad de hábitos y el manejo del estrés.
Las intervenciones psicoeducativas se desarrollan en un marco de colaboración activa y de confianza
profesional-paciente, considerando también las propias experiencias de los pacientes en la
vivencia de su problemática.
3.3.2. Terapia grupal.
El acompañamiento psicoterapéutico a nivel individual se ve reforzado a partir de la
intervención psicológica de carácter grupal, en donde participan grupos de individuos con el mismo
diagnóstico, a sus familias o responsables, con el objetivo de fortalecer el vínculo con el tratamiento
y brindar apoyo a sus pares.
El trabajo grupal ofrece gran variedad de técnicas de trabajo y de ahondamientos respecto a la
intervención, pues puede dirigirse por medio de talleres informativos o psicoeducativos,
comprometer la reflexión y la responsabilización, o ahondar en el contenido privado de cada
uno de los presentes con el objetivo de intervenir al grupo con las especificidades de cada uno de
ellos.
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Los planes de intervención en el trabajo grupal competen al área de psicología,
principalmente en la intervención psicoterapéutica del grupo. Sin embargo, el aporte de los
diferentes profesionales en el componente reflexivo e informativo aporta un mayor panorama en
la intervención de los componentes que conciernen al paciente.
Además, es importante a la hora de configurar un grupo de apoyo o grupo terapéutico, delimitar
los objetivos del tratamiento, los profesionales encargados, las sesiones a invertir, las
temáticas a trabajar y la población a abordar, para así propender por una intervención eficaz
en la medida de ser diseñada exclusivamente para cada caso o patología.
3.3.3. Intervención Social.
A partir de la detección de algún factor de riesgo, es importante la explicación al paciente y su
familia de la repercusión que dicho factor tiene sobre el estado de salud, como también de la
conveniente derivación al área de Trabajo Social que se encarga de un estudio e intervención
que consiste en:
a) Estudio y valoración socio-familiar completa.
b)
Diagnóstico socio-familiar, como aportación al diagnóstico global y al plan general de
tratamiento.
c)
Tratamiento social individual-familiar. (El apoyo emocional puede ir acompañado de
información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales).
d) Atención social a nivel grupal.
3.3.4. Cuidados de Enfermería.
La intervención activa del personal de enfermería en el componente psicosocial implica
principalmente un primer nivel de atención, pues consiste en la detección de los diferentes
trastornos mentales y el reconocimiento de posibles episodios maníaco- depresivos en los
diferentes pacientes de la institución. Por otro lado, este personal puede llegar a comprobar si el
paciente está siguiendo las pautas adecuadas del tratamiento, como también informarle en
algunos casos sobre efectos secundarios en la medicación.
La función del personal de enfermería es sostener el proceso de tratamiento que los pacientes
tienen con los fármacos y los diferentes profesionales que intervienen con él, como también de
multiplicar la información que pueda ser de utilidad para el paciente y su familia respecto a la
enfermedad, pues el contacto constante con ellos apoya la adherencia y disminuye la
ansiedad que puede generar el desconocimiento del diagnóstico.
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Así, los diferentes profesionales pueden aportar de su saber al personal de enfermería, dándoles
herramientas y conocimientos acerca de la enfermedad para detectar algunos patrones que
indiquen la presencia de la patología, y conocer las funciones de cada uno de los profesionales
para solicitar su intervención de manera oportuna y eficaz.
3.4.
Intervención Farmacológica.
La intervención farmacológica viene directamente relacionada con la atención médica o
psiquiátrica dependiendo del caso. Sin embargo, en este apartado se hará mención de algunas
recomendaciones importantes para dichos profesionales a la hora de tener en cuenta el manejo
farmacológico26.
Para el tratamiento de la manía aguda puede ser considerado el litio, valproato,
carbamazepina o antipsicóticos. El litio solo se puede considerar si se encuentra disponible el
monitoreo clínico y de laboratorio. Si los síntomas son graves, se suele considerar el uso de un
antipsicótico, debido a que el inicio de la efectividad es más rápido que con los estabilizadores
del estado de ánimo.
Por otro lado, la persona en un estado maniaco que está experimentando agitación se puede
beneficiar del uso a corto plazo de una benzodiacepina. Se considera que las benzodiazepinas
se deben descontinuar gradualmente tan pronto como mejoren los síntomas, ya que se puede
desarrollar tolerancia.
Si un episodio maniaco se presenta en una persona que está en tratamiento con
antidepresivos, se considera suspender los antidepresivos lo más pronto posible, abruptamente
o gradualmente, considerando el riesgo de los síntomas de descontinuación frente al riesgo de que el
antidepresivo empeore el estado maniaco.
Las personas con trastorno bipolar no deben recibir solo antidepresivos debido al riesgo de que
induzcan manía, particularmente con antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos tienen menos
probabilidad de inducir manía cuando se prescriben conjunto con litio, terapia antipsicótica o
valproato.
Por cuestiones informativas se mencionarán algunos de los medicamentos usualmente prescritos
para el tratamiento de estos trastornos. Sin embargo, ello solamente se realiza a modo de
26
Información extraída de la Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales, neurológicos y por uso de
sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. 2011.
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exposición, pues no pretende ser una guía en torno a la prescripción de medicamentos por
parte de profesionales que no son competentes para ello, sino para tener información ante el
tratamiento que los profesionales médicos pueden llegar a realizar.
Entre los diferentes medicamentos utilizados se encuentran27:
Estabilizadores
Anticonvulsivos
Litio
Valproato sódico.
Carbamacepina.
Oxcarbamacepina
Lamotrigina.
Antipsicóticos
Primera
Generación
Segunda
Generación
Clorpromacina.
Haloperidol.
Levomepromacina
Perfenacina.
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazol
Paliperidona
Asenapina
Amisulpiride
Clozapina
Antidepresivos
Ansiolíticos
ADT.
ISRS.
Duales.
NASSA.
Bupropion.
Benzodiacepinas.
Entre los efectos secundarios de algunos de estos medicamentos se encuentran28:
Alteración en la coordinación, poliuria, polidipsia, problemas
cognitivos, arritmias cardiacas, diabetes insípida, hipotiroidismo.
Precaución si hay enfermedad hepática subyacente Pérdida de cabello y, rara
Valproato.
vez, pancreatitis.
Diplopía, alteración en la coordinación, erupciones cutáneas,
Carbamazepina. elevaciones de las enzimas hepáticas; Rara vez: Síndrome Stevens-Johnson,
anemia aplásica.
Litio.
3.5.
27
Supervisión y Seguimiento.
Información extraída de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Madrid; 2012.
28
Información extraída de la Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales, neurológicos y por uso de
sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. 2011.
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Tanto en los casos en que se realiza intervención psicosocial o farmacológica, como en los que no se
realiza debido al criterio del personal, se recomienda la implementación en el plan de tratamiento
de la supervisión y seguimiento periódico; puede ser de manera personal por parte de algún
profesional del área de Salud Mental o vía telefónica.
En los casos que se considere necesarios, es importante realizar sesión de seguimiento posterior a la
culminación del tratamiento de enfoque inicial, con el objetivo de evitar recaídas y detectar posibles
necesidades.
En el área de psicología, asignar cita de al menos una vez al mes siguiente de culminado el
tratamiento periódico, con frecuencia de aproximadamente 20 días a un mes para control y
seguimiento.
Es importante realizar una valoración sobre el nivel de funcionalidad y la calidad de las redes de
apoyo.
Se requiere seguimiento periódico. El índice de la recaída es alto y aquellas personas en un estado
maniaco a menudo no son capaces de ver la necesidad del tratamiento, de manera que la falta de
adherencia al tratamiento es frecuente y la participación delos cuidadores es fundamental durante
dichos períodos.
Una persona con manía debe regresar a recibir evaluación con la frecuencia necesaria. La evaluación
debe ser más frecuente hasta que termine el episodio maniaco.
En cada consulta de seguimiento, se recomienda evaluar los síntomas, efectos secundarios
de los medicamentos, la adherencia al tratamiento y la necesidad de intervenciones
psicosociales29.
3.6.
Pronóstico.
En caso de no ser tratados los pacientes bipolares tienden a tener problemas sociales y
ocupacionales a consecuencia de sus crisis. El pronóstico es peor entre más temprano inicie la
enfermedad y haya poca adherencia a la medicación. En promedio, alrededor del 20% de los
pacientes con trastorno bipolar evolucionan mal, 45% regular y 35 % bien. De esta forma se
puede observar que al menos un 65% no evolucionan de manera satisfactoria30.
29
30
Ibídem.
Guía de Práctica Clínica de Manejo de Trastorno Afectivo Bipolar. Hospital Universitario San Ignacio. 2009.
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4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. Nota:
La descripción de este apartado queda pendiente a la construcción de un Plan en Salud Mental,
en donde se enuncien las rutas de intervención de los pacientes de esta área a partir de la
atención de los distintos profesionales implicados. Para ello es importante la delimitación de cada
una de las funciones de éstos, con el objetivo de ofrecer un plan amplio de tratamiento que
abarque las distintas áreas del individuo. Sin embargo, a continuación se dará un bosquejo
acerca de la ruta clínica respecto al área de Salud Mental a manera provisional:
PROCESO
inicial, independiente del motivo de
Valoración
consulta.
Consideración de remisión para el área de Psicología y/o
Psiquiatría.
Intervención individual, de pareja o familiar de acuerdo a las
características del caso.
Elaboración de redes de apoyo, inclusión a la familia y
personas interesadas en el paciente.
Psicoeducación, historia de la enfermedad, aspectos básicos
a nivel biológico, Información sobre fármacos y psicoterapia,
cultura de autocuidado, favorecer adherencia al tratamiento.
PROFESIONAL ENCARGADO
Médico Familiar, Enfermería.
Médico Familiar, Enfermería,
Trabajo Social.
Psicólogo.
Trabajador Social.
Psicólogo, Trabajador Social y/o
profesionales implicados en el
tratamiento.
Ante la presencia o sospecha de un trastorno de ansiedad es importante tener en cuenta ciertas
acciones a realizar por el personal competente.
•
•
•
•
Realizar el diagnóstico diferencial correspondiente.
Tener en cuenta la forma como el paciente manifiesta sus dolencias físicas.
Determinar la severidad del trastorno.
Realizar la detección del riesgo suicida.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
5.1.
Factores de Riesgo.
Genéticos: Se encuentran en mayor proporción en grupos familiares, indicando una alta
probabilidad genética. Se describe que cada paciente con enfermedad bipolar tiene un 75% de
posibilidad de tener un pariente con enfermedad bipolar o depresión mayor. Cuando un padre
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tiene TAB I un hijo tiene una posibilidad de 25% de tener un TAB y si los dos tienen TAB I esta
aumenta a 50-75%. En los gemelos monocigóticos estos porcentajes pueden incrementarse hasta
en un 70% (33%-90), mientras que en los dicigótos la concordancia medio es de 16%. Algunas
regiones de cromosomas que se han visto implicadas como lo son el 4p, 4q, 6q, 8q, 10p, 12q, 16p,
18p, 21q y Xq.
Biológicos: los estudios se han centrado en la disfunción del eje hipotálamo -hipófisis- adrenal
(HPA). Este ha sido relacionado con la génesis de la ciclación rápida.
Con respecto a la influencia de las catecolaminas existen las siguientes pruebas: los metabolitos
de las catecolaminas como el 3-metoxi 4- hidroxifenilglicol está disminuido en la orina y
LCR de pacientes con depresión y aumentados en pacientes con manía.
Con respecto a la serotonina: bajas concentraciones del metabolito de la serotonina el
hidoxiindolacético se encuentra en la orina y LCR de pacientes depresivos y en quienes
comenten suicidio.
Se han descrito asociaciones de este trastorno con alteraciones de la serotonina y la noradrenalina,
dados por alteraciones en la captación de serotonina por parte de las plaquetas, desequilibrios del
sistema adrenérgicos y colinérgico.
Los inhibidores de la colinesterasa pueden disminuir transitoriamente los sistemas maniacos.
Desequilibrio adrenérgico-Colinérgico con disfunción del hemisferio dominante y elevación de los
niveles de noradrenalina a nivel simpático.
Alteraciones de los electrolitos que podrían sugerir defectos en el funcionamiento de la membrana
neuronal, Mecanismos de sumación (kindling) y sensibilización neuronal31.
Cronobiológicos: pueden ser el resultado de alteraciones del ciclo circadiano,
incluyendo la temperatura corporal y hormonal como el cortisol la melatonina y la hormona de
31
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crecimiento.
Psicosociales: muchos factores se han identificado como relevantes para entender el desarrollo
y progresión del TAB, entre ellos se encuentran: situaciones estresantes prolongadas, abuso
sexual, condiciones socioeconómicas adversas, maltrato infantil, perdida del soporte social,
exposición a eventos traumáticos, baja autoestima. Por otra parte se ha relacionado que
personas con TAB que viven sus familias con alta emoción expresada tienden a tener mayores
recaídas.
5.2.
Promoción y Prevención.
Si bien el Trastorno Afectivo Bipolar consiste en un trastorno grave de carácter crónico que se
relaciona más directamente con un componente biológico a uno psicosocial a nivel etiológico, es
importante tener en cuenta un abordaje en el área de Promoción y Prevención con grupos
de pacientes y familiares desde diferentes focos de intervención.
5.2.1. Intervención Universal.
Se realiza a partir del fortalecimiento de los factores protectores en la población, por ejemplo,
programas realizados desde el hogar que se enfoquen en el desarrollo de habilidades
cognitivas, comunicativas, solución de problemas, destrezas sociales de niños y adolescentes,
programas de ejercicios para ancianos.
5.2.2. Intervención Selectiva.
Van dirigidas a poblaciones específicas con objetivos delimitados. La educación de pautas de crianza
para los padres respecto a sus hijos con problemas de conducta, es un ejemplo importante, pues se
enfocan en el suministro de información y capacitación de estrategias con el objetivo de promover el
bienestar a partir de conductas más adecuadas.
Varias intervenciones selectivas van dirigidas al afrontamiento de eventos importantes en la vida;
por ejemplo, programas de niños que sufren la muerte de uno o ambos padres, o divorcio de los
padres; también programas para las personas desempleadas, o para ancianos con
enfermedades crónicas. Además, la intervención de niños y adolescentes con padres con diversos
diagnósticos, entre ellos, de carácter psiquiátrico.
5.2.3. Intervención Indicada.
Son los programas dirigidos a las personas que presentan problemáticas con el manejo de
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emociones y relaciones interpersonales, sea que cumplan o no con los criterios diagnósticos
para considerarse dentro de un trastorno del estado de ánimo específico. Se suele utilizar un
formato de grupo para educar a las personas respecto al reconocimiento de la estructura que
fomenta las problemáticas relacionales a nivel interpersonal, pensamientos negativos,
comprensión del propio rol que propone la enfermedad como necesidad insatisfecha a nivel
relacional, dificultad para resolver problemas.
6. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Y FAMILIARES32.
-
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-
El trastorno bipolar es una condición de salud mental que tiende a producir estados de ánimo
extremos, que pueden variar desde sentirse muy deprimidos y fatigados hasta sentirse con
mucha energía, irritados y excesivamente excitados.
Se tiene que establecer algún método para monitorear el estado de ánimo, tal como
mantener un registro diario del estado de ánimo en el cual se registran la irritabilidad, el
enojo o la euforia.
Es importante mantener un ciclo de sueño regular (es decir, acostarse a dormir a la
misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma cantidad de horas que antes de la
enfermedad, evitar dormir mucho menos que lo usual).
Se necesita prevenir las recaídas, reconociendo cuando reaparecen los síntomas, por
ejemplo, dormir menos, gastar más dinero o sentirse mucho más energético que lo usual,
y reiniciando el tratamiento cuando aparecen estos síntomas.
Una persona en estado maniaco carece de conciencia de la enfermedad y puede
incluso disfrutar de la euforia y del aumento de la energía, de manera que los
cuidadores deben participar en la prevención de recaídas.
Se debe evitar el alcohol y otras sustancias psicoactivas.
Teniendo en cuenta que los cambios en el estilo de vida deben continuar mientras sean
necesarios, posiblemente de forma indefinida, los mismos se deben planear y elaborar
para que sean sostenibles.
Se debe motivar a la persona a que busque apoyo después de acontecimientos
significativos en la vida (por ejemplo, duelo) y para que hable con la familia y amigos.
Se necesitan mejorar las estrategias generales de afrontamiento, tales como planear un
programa regular de trabajo o escolar que evite la privación del sueño, mejorar los sistemas
de apoyo social, discutir y solicitar consejo sobre decisiones importantes (especialmente
las que involucran dinero o compromisos mayores).
32
Extraído de Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el
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Se deben considerar las necesidades físicas, sociales y de salud mental de la familia.
REFERENCIAS.
Echeverri, G. & Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en
los planes territoriales de salud. Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá.
Equipo de trabajo del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. (2009). Guía de Práctica
Clínica de Manejo de Trastorno Afectivo Bipolar. Hospital Universitario San Ignacio.
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. Guía de Práctica Clínica
sobre Trastorno Bipolar. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Universidad de Alcalá. Asociación Española de
Neuropsiquiatría. 2012. UAH / AEN Núm. 2012.
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, México: Secretaria
de Salud; 2009.
Heinze G, Camacho PV. (2010). Guía clínica para el Manejo de Ansiedad. Ed. S Berenzon, J Del Bosque, J Alfaro, ME Medina-Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría. (Serie: Guías Clínicas para
la Atención de Trastornos Mentales).
Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia. (2005) Ministerio de la Protección
Social. República de Colombia. Fundación FES-Social.
Ministerio de la Protección Social República de Colombia (2003). Estudio Nacional de Salud
Mental Colombia 2003. Fundación FES-Social.
Organización Mundial de la Salud OMS. (2004). Prevención de los Trastornos Mentales:
Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Informe compendiado. Ginebra.
Organización Mundial de la Salud OMS. (2011). Guía de Intervención de los mhGAP para trastornos
mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no
especializada.
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