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Breast Cancer: Surgical Treatment Approaches
Video Transcript
Professional Oncology Education
Breast Cancer: Surgical Treatment Approaches
Time: 58:15
Kelly K. Hunt, M.D., F.A.C.S.
Professor, Surgical Oncology
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Hello. I’m Dr. Kelly Hunt from the University of
Texas MD Anderson Cancer Center. This
afternoon, I’m going to talk with you about surgical
approaches to the treatment of breast cancer.
Traducción al español
Cáncer de mama: Enfoques de tratamiento
quirúrgico
Trascripción del video
Educación Oncológica Profesional
Cáncer de mama: Enfoques de tratamiento
quirúrgico
Duración: 58:15
Dra. Kelly K. Hunt, F.A.C.S.
Profesora de Oncología Quirúrgica
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas
Hola. Soy la Dra. Kelly Hunt del MD Anderson
Cancer Center de la Universidad de Texas. Esta
tarde les hablaré de los enfoques quirúrgicos en el
tratamiento del cáncer de mama.
1
The objectives that I want to cover are first, to
discuss surgical treatment of the primary tumor and
then oncoplastic techniques that we use for partial
mastectomy reconstruction. I then want to cover
the integration of reconstruction for patients
undergoing total mastectomy; and finally, talk
about nodal staging for breast cancer.
Los objetivos que quiero abordar son: primero,
analizar el tratamiento quirúrgico del tumor primario
y las técnicas oncoplásticas que utilizamos para
una reconstrucción de mastectomía parcial. Luego
analizaremos la integración de la reconstrucción en
las pacientes que se someten a una mastectomía
total. Y, por último, hablaré sobre las diferentes
fases ganglionares del cáncer de mama.
So, the factors that we typically consider in surgical
planning are numerous. In fact, we look not only at
the tumor size or the clinical stage of the primary
breast cancer. But, we also consider the patient’s
breast size and try to achieve a reasonable tumor
size to breast size ratio for breast conservation.
We look at the location of the tumor in the breast
and also consider the family history or any
suggestion of a familial breast cancer or a
predisposition to breast cancer, such as a BRCA1
or BRCA2 mutation. We look at contraindications
to the use of radiation therapy. And of course,
consider the patient’s preference for treatment of
the breast cancer and the overall health status of
the individual patient.
Los factores que generalmente consideramos al
planear una cirugía son numerosos. De hecho, no
sólo observamos el tamaño del tumor o el estadio
clínico del cáncer de mama primario, sino que
analizamos el tamaño de la mama y buscamos una
proporción razonable entre el tamaño del tumor y el
de la mama para conservarla. También observamos
la ubicación del tumor en la mama y consideramos
los antecedentes familiares o cualquier indicio de
cáncer de mama familiar o una predisposición a
éste, como una mutación BRCA1 o BRCA2.
Asimismo, evaluamos las contraindicaciones del
empleo de radioterapia y, por supuesto, tomamos
en cuenta las preferencias de la paciente respecto
del tratamiento del cáncer de mama y su estado de
salud en general.
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In terms of pathologic assessment, there are a
number of factors that are important in the
individual tumor. One is the histologic subtype, the
nuclear grade, and typically, we use a modified
Black’s nuclear grade staging I, II or III, estrogen
and progesterone receptor status, and the status of
the
HER2/neu
oncogene
either
by
immunohistochemistry or fluorescence in situ
hybridization.
En la evaluación patológica, existen varios factores
importantes con cada tumor en particular: el subtipo
histológico, el grado nuclear —generalmente
empleamos el sistema de Black modificado de
grados I, II y III—, el estado de receptores
estrogénicos y progesterónicos, y el estado del
oncogén HER2/neu, detectado por
inmunohistoquímica o hibridación in situ con
fluorescencia.
The primary objective in approaching the tumor in
the breast is to excise the tumor with adequate
margins. And, in general, our approach to the
margins in both invasive and noninvasive breast
cancer is to achieve a 2-mm margin in all directions
around the tumor. This helps to minimize local
recurrence and, again, we look at the expected
cosmetic outcome. And that’s where, again, the
tumor size to breast size ratio comes into play.
El objetivo principal del enfoque en el tumor en la
mama es extirparlo con márgenes adecuados. En
general, nuestro enfoque en los márgenes en el
cáncer de mama invasivo y no invasivo consiste en
lograr un margen de 2 mm en todo el contorno del
tumor, lo que ayuda a minimizar la recidiva local.
Además, buscamos el resultado estético esperado y
es aquí donde la relación entre el tamaño del tumor
y el de la mama vuelve a desempeñar un papel
importante.
3
For early stage breast cancer, we generally
consider
breast-conserving
treatment
and
mastectomy to the equivalent. There are a number
of randomized trials that were done several
decades ago showing that survival outcomes were
equivalent in women with early stage breast cancer
who were treated with lumpectomy and radiation
versus mastectomy. In terms of the components of
breast conservation, not only are we removing the
primary breast tumor with a segmental or partial
mastectomy, but we’re also including axillary
staging as appropriate for the patient. So, those
with invasive breast cancer would have nodal
staging and those with noninvasive breast cancer
would not require any axillary staging. Radiation
therapy, of course, is also an important component
of breast-conserving surgery. For mastectomy,
this generally is a total mastectomy. Again, axillary
staging, where appropriate, for those individuals
with invasive breast cancer, and then the
integration of reconstruction which we’ll cover a
little bit later.
So, the surgical options for a patient with early
stage breast cancer generally will be segmental
mastectomy. Again, there’re several ways to call a
segmental mastectomy. There can be
lumpectomy, partial mastectomy. In the past, the
term “quadrantectomy” has been used, although
typically we do not attempt to excise the entire
quadrant when we’re excising the primary breast
tumor. A total mastectomy can also be called a
simple mastectomy or complete mastectomy. The
goal is to remove the entire breast. Skin-sparing
mastectomy is essentially a total mastectomy that’s
performed with preservation of the entire breast
skin envelope. And then finally, there’s nipplesparing mastectomy where not only are we trying
to preserve the entire breast skin envelope, but
we’re also trying to preserve the entire nippleareolar complex. And skin-sparing mastectomy
and nipple-sparing mastectomy are always done
with immediate breast reconstruction.
En el cáncer de mama incipiente, por lo general
consideramos igualmente el tratamiento de
conservación de la mama y la mastectomía.
Diversos ensayos aleatorizados realizados hace
varias décadas mostraron que los resultados de
supervivencia eran equivalentes en las mujeres con
cáncer de mama incipiente que habían sido
tratadas con tumorectomía y radiación en
comparación con la mastectomía. Si hablamos de
los componentes de la conservación de la mama,
con una mastectomía segmentaria o parcial no sólo
extirpamos el tumor de mama primario, sino
también incluimos una estadificación axilar
apropiada para la paciente. Así, a las pacientes con
cáncer de mama invasivo se les realizaría una
estadificación ganglionar, pero aquéllas con cáncer
de mama no invasivo no requerirían una
estadificación axilar. Por supuesto, la radioterapia
también es un componente importante de la cirugía
de conservación de la mama. Las mastectomías,
por lo general, son totales. Nuevamente, se realiza
una estadificación axilar en las pacientes con
cáncer de mama invasivo y luego viene la
integración de la reconstrucción, que abordaremos
un poco más adelante.
Entonces, las opciones quirúrgicas de una paciente
con cáncer de mama incipiente suelen ser una
mastectomía segmentaria, a la cual se le conoce de
varias maneras, como tumorectomía o mastectomía
parcial. Antes se empleaba el término
“cuadrantectomía”, aunque generalmente no
pretendemos extirpar todo el cuadrante cuando
extirpamos el tumor de mama primario. Una
mastectomía total también se conoce como
mastectomía simple o completa, y su objetivo es
extirpar toda la mama. En esencia, una
mastectomía con conservación de piel es una
mastectomía total en la que se conserva todo el
recubrimiento dérmico de la mama. Por último,
existe una mastectomía con conservación del
pezón en la que no sólo se busca preservar todo el
recubrimiento dérmico de la mama, sino también
todo el complejo pezón-areola. Tanto la
mastectomía con conservación de piel como la
mastectomía con conservación del pezón se
4
So, the sequencing of treatment is something that
comes into play more frequently now as
chemotherapy and other systemic therapies are
utilized in the management of breast cancer
patients. In the past, we would always do surgical
treatment as the initial treatment. But, now that we
know that systemic chemotherapy or systemic
endocrine therapy may be used in an individual
patient, we can sometimes use that treatment prior
to any surgery in order to improve the surgical
outcomes. And so, giving the treatment --- the
systemic treatment before surgery is often called
neoadjuvant therapy. It can also be called primary
systemic therapy or induction therapy.
The
indications that we typically use for neoadjuvant
chemotherapy are to downsize the tumor in the
breast to achieve breast conservation. So, in
women with relatively large tumors in relationship
to the size of the breast, where we know systemic
chemotherapy is warranted in the management of
that individual, we would consider doing the
chemotherapy before surgery to shrink that tumor
and require less volume of breast tissue to be
excised at surgery.
We also look at nodal
involvement.
So, women who present with
metastatic disease in the lymph nodes that’s
proven by fine needle aspiration biopsy are also
candidates for systemic therapy prior to surgical
intervention. And part of this is to assess the
response to therapy because we know that after
we’ve completed surgery and removed all evidence
of the primary tumor and any regional nodal
metastases, we can only wait in follow-up to see if
there’s any recurrence. We don’t have any direct
assessment of the response to that systemic
therapy. If the tumor is still intact and we give the
treatment prior to any surgery, we can measure the
response clinically, radiographically. And then also
at pathology, we can see how much residual
invasive cancer is left and how much residual
noninvasive breast cancer and get the pathologic
response rate to that individual regimen. So, the
indications for adjuvant chemotherapy are based
realizan siempre con una reconstrucción inmediata
de la mama.
La secuencia del tratamiento es algo que con más
frecuencia desempeña un papel importante, ya que
el control de las pacientes con cáncer de mama
requiere quimioterapia y otras terapias sistémicas.
En el pasado, solíamos administrar un tratamiento
quirúrgico como el tratamiento inicial, pero ahora
que sabemos que en pacientes específicas se
puede utilizar una quimioterapia sistémica o una
terapia endocrina sistémica, a veces podemos
emplear ese tratamiento antes de cualquier cirugía
para obtener mejores resultados quirúrgicos. Por
ello, a la administración de un tratamiento sistémico
antes de una cirugía a menudo se le conoce como
terapia prequirúrgica. También se le llama terapia
sistémica primaria o terapia de inducción. Las
indicaciones que generalmente seguimos con la
quimioterapia prequirúrgica son disminuir el tamaño
del tumor en la mama para su conservación. En las
mujeres con tumores relativamente grandes con
respecto al tamaño de la mama, donde se sabe que
se necesita una quimioterapia sistémica para el
control de una paciente en particular,
administraríamos quimioterapia antes de la cirugía
para encoger el tumor y extirpar un volumen menor
de tejido mamario en la cirugía. También
observamos la afectación ganglionar. Así, las
mujeres con metástasis en los ganglios linfáticos,
comprobada con una biopsia espirativa, también
son candidatas para recibir terapia sistémica antes
de una cirugía. Parte de esto consiste en evaluar la
respuesta a la terapia porque sabemos que
después de la cirugía y de extirpar toda evidencia
del tumor primario y cualquier metástasis ganglionar
regional, sólo podemos esperar el seguimiento para
ver si hay alguna recidiva. No contamos con
ninguna evaluación directa de la respuesta a dicha
terapia sistémica. Si el tumor sigue intacto y damos
tratamiento antes de cualquier cirugía, podemos
medir la respuesta en términos clínicos mediante
radiografías. Luego, en patología, podemos ver
cuánto cáncer residual existe, invasivo y no
invasivo, y evaluar el índice de respuesta patológica
a ese tratamiento en particular. Entonces, las
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on the size of the primary tumor, any evidence of
nodal involvement, estrogen receptor status, the
age of the patient, and then also, other
considerations, such as overexpression of the
HER2/neu oncogene. And these are the factors
that we look at when considering, if we know the
patient is going to be a candidate for adjuvant
chemotherapy, we might move that chemotherapy
to the preoperative setting and give it prior to any
surgical intervention.
Now, the other factor to consider in breast
conservation, as I mentioned before, is any
contraindications to radiation therapy. And so, in
some cases where the patient has already had
radiation treatment, perhaps for Hodgkin’s disease
in --- when they were a teenage or an early or
young adult, or radiation treatment to the chest wall
for other medical conditions, we might not be able
to do breast conservation because of overlapping
treatment of the radiation fields. In breast --- the
indications for radiation therapy in the management
of breast cancer patients are listed here on this
slide. In --- in pretty much all cases of breastconserving surgery, we’re going to recommended
postoperative adjuvant radiation therapy when the
patient has invasive breast cancer.
Some
exceptions are those elderly patients with strongly
hormone receptor positive tumors where you might
be able to avoid radiation. And in some cases of
noninvasive breast cancer where we have a low
grade tumor on pathologic assessment with widely
negative margins, we might consider avoiding
radiation. But, in general, when we’re doing a
partial mastectomy or segmental mastectomy,
radiation will be indicated. If the size of the tumor
is a T3 tumor, that being greater than 5 cm in size,
radiation therapy is generally indicated even if the
patient is planned for a mastectomy for
management of the primary tumor.
And then
these are the other indications for the use of
radiation – those patients with T4 disease, nodal
involvement where there’s more than four positive
axillary lymph nodes, and in cases where there’s
positive margins after mastectomy or evidence of
extensive lymphovascular space invasion.
indicaciones de una quimioterapia complementaria
se basan en el tamaño del tumor primario, cualquier
evidencia de afectación ganglionar, el estado de
receptores estrogénicos, la edad de la paciente y
otros aspectos, como la sobreexpresión del
oncogén HER2/neu. Estos son los factores que
analizamos. Si sabemos que la paciente puede
recibir quimioterapia complementaria, podemos
moverla al entorno prequirúrgico y administrarla
antes de realizar cualquier intervención quirúrgica.
Como ya se mencionó, otro factor que tomamos en
cuenta en la conservación de la mama es cualquier
contraindicación para la radioterapia. En algunos
casos en que la paciente ya ha recibido
radioterapia, quizá para la enfermedad de Hodgkin
cuando era adolescente o durante los primeros
años de la adultez; o bien, una radioterapia en el
tórax para otras afecciones médicas, es posible que
no podamos conservar la mama debido a la
yuxtaposición de los tratamientos en los campos de
radiación. Las indicaciones para la radioterapia en
el control de las pacientes con cáncer de mama se
enumeran en esta diapositiva. En casi todos los
casos de cirugía de conservación de la mama
recomendamos la radioterapia posquirúrgica
complementaria cuando la paciente tiene cáncer de
mama invasivo. Algunas excepciones son aquellas
pacientes de edad avanzada con tumores con
receptores hormonales, en las que es posible evitar
la radiación. Y en algunos casos de cáncer de
mama no invasivo, en los que la evaluación
patológica muestra un tumor de bajo grado con
márgenes bastante negativos, también podemos
evitar la radiación. No obstante, en general, cuando
realizamos una mastectomía parcial o segmentaria,
se indica la radiación. Si el tamaño del tumor es T3,
es decir, excede los 5 cm, generalmente se indica
la radioterapia incluso si a la paciente se le
programa una mastectomía para controlar el tumor
primario. Otros indicadores para el uso de radiación
son aquellas pacientes con enfermedad T4,
afectación en más de cuatro ganglios axilares, y
casos con márgenes positivos luego de una
mastectomía o evidencia de una extensa invasión
del espacio linfovascular.
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This is a general algorithm for our approach to the
patient presenting with an early stage breast
cancer that has a small or medium breast size. In
general, if we anticipate a small parenchymal
defect because it’s a small tumor in the breast, and
the defect --- and the tumor is in a favorable
location, that being a superior location in the breast
or in the lateral aspect of the breast, we will usually
proceed with segmental resection and local tissue
rearrangement. In some cases, for a patient who
has a very small breast, we might consider a
composite flap. If the tumor is in an unfavorable
location, and we generally consider this to be
anywhere in the inferior aspect of the breast below
the nipple-areolar complex, we look at whether
there’s significant ptosis or not in the breast. And,
so, for the patient who does have ptosis, we would
consider doing a vertical reduction mammoplasty
or mastopexy at the same time as resection of the
primary tumor. For those patients who do not have
any significant ptosis and we anticipate needing to
resect skin in addition to the primary tumor, we
would consider using a latissimus flap or a TAP
flap or, in fact, proceeding with a mastectomy
because, again, we anticipate that there would be
a poor cosmetic outcome with breast-conserving
surgery. Also, if the patient initially presents with a
very large parenchymal defect or we know that
there’s going to be a significant amount of skin
resection at the time of surgery, we might consider
going directly to mastectomy or doing a partial
mastectomy with a latissimus flap or a TAP flap.
Or, again, this is a consideration where we might
do neoadjuvant or preoperative therapy prior to
doing any surgical intervention.
Se trata de un algoritmo general en nuestro enfoque
a las pacientes con cáncer de mama incipiente
cuyas mamas son pequeñas o medianas. En
general, si anticipamos un pequeño defecto
parenquimatoso debido a un tumor pequeño en la
mama que se encuentra en un lugar favorable, es
decir, en la parte superior de la mama o a uno de
sus lados, generalmente procedemos con una
resección segmentaria y la restructuración del tejido
local. En algunos casos, para una paciente con
mamas muy pequeñas, podemos considerar el
empleo de un colgajo compuesto. Si el tumor está
en un lugar poco favorable, lo que para nosotros
equivale a cualquier parte de la mama debajo del
complejo pezón-areola, evaluamos si existe o no
ptosis considerable en la mama. En las pacientes
con ptosis realizamos una mamoplastia de
reducción vertical o una mastopexia, al mismo
tiempo que extirpamos el tumor primario. En
aquéllas sin ptosis considerable y en quienes se
anticipa la necesidad de extirpar piel además del
tumor primario, se analiza el uso de un colgajo
dorsal o un colgado perforante toracodorsal (o
TAP), o, de hecho, se realiza una mastectomía
porque, como ya se dijo, se prevé que la cirugía con
conservación de la mama tendrá un resultado
estético inaceptable. Además, si la paciente en un
principio presenta un defecto parenquimatoso
considerable o si sabemos que tendremos que
extirpar mucha piel durante una cirugía, podemos
considerar realizar directamente una mastectomía o
una mastectomía parcial con un colgajo dorsal o un
TAP. Es una situación en la que podemos
administrar una terapia prequirúrgica antes de
cualquier intervención.
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In the patient who has a very large breast size or is
an obese patient, we look at the size of the
parenchymal defect. As listed here, we basically
assess less than 15 percent of the breast, 15 to 30
percent of the breast, or greater than 30 percent of
the breast to resect the primary tumor with a
negative margin.
If we anticipate a small
parenchymal defect, that’s an individual where we
would proceed to breast-conserving therapy. But,
if it’s a 15 to 30 percent parenchymal defect, we
know that this will cause significant deformity in the
breast and will also cause asymmetry with the
contralateral breast. And, so, this is where we
would consider local tissue rearrangement or
reduction mammoplasty. And for women with very
large ptotic breasts, reduction mammoplasty is
done bilaterally and this is a very useful tool for
them. And then, for a very large parenchymal
defect, we would definitely consider reduction
mammoplasty or insertion of a latissimus flap or
consider a mastectomy.
So, the primary components, then, of breast
conservation…
En una paciente con mamas muy grandes o con
obesidad, analizamos el tamaño del defecto
parenquimatoso. Básicamente evaluamos menos
del 15% de la mama, del 15% al 30% de la mama,
o más del 30% de ella para extirpar el tumor
primario con un margen negativo. Si anticipamos un
pequeño defecto parenquimatoso, se trata de una
paciente a quien administramos una terapia de
conservación de la mama, pero, si el defecto
parenquimatoso representa de un 15% a 30%,
sabemos que podría causar una deformación
importante en la mama y asimetría con la otra
mama. Entonces, aquí optamos por reestructurar el
tejido local o efectuar una mamoplastia de
reducción. En las mujeres con mamas con ptosis
considerable, la mamoplastia de reducción se
realiza de manera bilateral, lo cual resulta bastante
útil. Así, cuando el defecto parenquimatoso es muy
grande, definitivamente evaluamos una
mamoplastia de reducción o la inserción de un
colgajo dorsal, o bien, una mastectomía.
Luego entonces, los principales componentes de la
conservación de la mama…
8
…are removing the primary tumor with a negative
margin, but we also look at several other factors.
We prefer that this is a unifocal lesion in the breast
because we know that historically, data suggests
that patients who have multifocal or multicentric
disease in the breast have a higher rate of inbreast recurrence.
We also look at the
mammogram to assure that there’re no extensive
microcalcifications that would make it difficult to
follow that patient after surgery and radiation
therapy. Again, we look at the breast size to tumor
size ratio, the tumor location, and, then, look at
whether or not preoperative therapy might be
indicated. So, if for patients who have a high
nuclear grade, estrogen receptor negative tumor
and lymphovascular space invasion, those are
considerations for chemotherapy. And we might
consider the chemotherapy preoperatively. For
women who have strongly estrogen receptor
positive tumors, we might consider preoperative
endocrine therapy in a postmenopausal patient that
would typically be with an aromatase inhibitor. And
we know from clinical trials that we can achieve
breast conservation in a significant portion of those
women who have strongly estrogen receptor
positive tumors.
Finally, we look at the family
history and any need for BRCA testing. Those
individuals who are BRCA mutation carriers are at
much higher risk for developing additional primary
breast cancers in their lifetime. That’s in the
treated breast and in the contralateral breast. So,
in general, we would not consider those individuals
to be good candidates for breast-conserving
therapy. Although we do discuss the options with
them, and some patients may choose to go to go
that route, but we are --- we make sure that they
are aware that the expected risk of re --- in-breast
recurrence is much higher than what we would
typically consider to be an acceptable risk.
Patients who have a strong family history where
they’ve not been tested for BRCA mutation status
may also fall in this category and they should be
counseled accordingly.
…son la extirpación del tumor primario con un
margen negativo, pero también consideramos
muchos otros factores. Preferimos que sea una
lesión unifocal en la mama, ya que sabemos que,
en términos históricos, la información sugiere que
las pacientes con una enfermedad multifocal o
multicéntrica en la mama tienen un mayor índice de
recidiva en esa parte del cuerpo. Asimismo,
observamos la mamografía para verificar que no
haya microcalcificaciones generalizadas que
dificulten el seguimiento de la paciente luego de la
cirugía y la radioterapia. También observamos el
tamaño de la mama en relación con el del tumor, la
ubicación del tumor y si resulta viable o no la
terapia prequirúrgica. Así, en las pacientes con un
alto grado nuclear, un tumor sin receptores
estrogénicos e invasión del espacio linfovascular,
se puede indicar el uso de quimioterapia y
podríamos considerar su aplicación prequirúrgica.
En el caso de las mujeres con tumores con
receptores estrogénicos, consideramos la
aplicación de una terapia endocrina prequirúrgica,
específicamente en las pacientes posmenopáusicas
que, por lo general, presentan el inhibidor de la
aromatasa. Gracias a los ensayos clínicos sabemos
que podemos conservar gran parte de la mama de
aquellas mujeres que tienen tumores con
receptores estrogénicos. Por último, investigamos
los antecedentes familiares y si es necesario
realizar pruebas de BRCA. Las pacientes con una
mutación de BRCA tienen un riesgo mucho mayor
de desarrollar otros tipos de cáncer primario de la
mama en su vida, tanto en la mama tratada como
en la otra. En general, no consideraríamos a esas
mujeres como aptas para una terapia de
conservación de la mama. Aunque sí analizamos
las opciones con ellas y algunas pueden elegir ese
camino, nos aseguramos de que sepan que el
riesgo previsto de recidiva en la mama es mucho
mayor de lo que normalmente consideraríamos un
riesgo aceptable. Las pacientes con antecedentes
familiares contundentes y a quienes no se les han
realizado pruebas de la mutación de BRCA también
pueden caer en esta categoría y se les debe
orientar de manera acorde.
9
So, the breast-conserving treatment is a
multidisciplinary team effort.
The diagnostic
imaging specialists are the ones who will define the
extent of disease in the breast for us
preoperatively, depending on whether there’re
calcifications or mass lesion or architectural
distortion. They will place localization wires to
show the extent of the disease for us so that we
can resect the full extent of the disease. And also
image the regional nodal basins typically with
ultrasound, preoperatively, so that we can
approach the appropriate nodal basins as well.
The surgeon is responsible for resecting the
disease in the breast and assessing the nodal
status. And typically, we prefer to do this with one
operation. So, for diagnostic purposes, we always
prefer a needle core biopsy and --- so that we have
the definitive diagnosis prior to proceeding with any
surgery.
The pathologist then assesses the
margins for us intraoperatively and helps us to
determine if we need to take additional tissue at
that surgical procedure. And they also assess the
lymph nodes for us so that we understand whether
or not the patient needs a complete node
dissection.
Plastic surgeons are involved in
providing optimal cosmesis for the individual
patient and the medical oncologist for systemic
therapy, the radiation oncologist for radiation
therapy.
El tratamiento de conservación de la mama es un
esfuerzo de equipo multidisciplinario. Los
especialistas en diagnóstico por imagen son
quienes definen el alcance de la enfermedad en la
mama en la etapa prequirúrgica, según la presencia
de calcificaciones, lesiones masivas o
deformaciones estructurales. Para ello, colocan
cables de localización a fin de mostrarnos el
alcance de la enfermedad y así extirpar todo el
tumor. También obtienen imágenes de las regiones
ganglionares, por lo general mediante una ecografía
prequirúrgica, para que podamos tener acceso a
dichas regiones. El cirujano es responsable de
extirpar el tumor de la mama y evaluar el estado
ganglionar. Preferimos hacer esto mediante una
sola operación por lo que, para fines de diagnóstico,
siempre optamos por una biopsia con aguja gruesa
para realizar un diagnóstico definitivo antes de
proceder con cualquier cirugía. El patólogo luego
evalúa los márgenes de manera intraoperatoria y
nos ayuda a determinar si necesitamos extirpar más
tejido durante la cirugía. Asimismo, evalúa los
ganglios linfáticos para que podamos decidir si la
paciente necesita o no una disección total de ellos.
Los cirujanos plásticos se encargan de asegurar un
resultado estético óptimo para cada paciente; el
oncólogo médico, de la terapia sistémica, y el
oncólogo radioterapeuta, de la radioterapia.
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This is a diagram showing some of the placement
of incisions that we consider for the individual
patient. Typically, in the upper superior aspect of
the breast and the lateral breast, we place the
incision overlying the palpable tumor. However,
when it’s relatively --- when the tumor is relatively
close to the nipple-areolar complex, we do
consider using circumareolar incisions as they’re
less obvious than the ones placed directly on the
breast. In the medial part or the middle aspect of
the breast, we tend to use more of a radial type
incision, either medially or laterally. And in the
inferior breast, we typically use a radial type
incision that might be able to be incorporated into a
mastopexy incision or a reduction mammoplasty
incision.
En este diagrama se muestra la ubicación de
algunas incisiones que realizamos en las pacientes.
Por lo general, la incisión que se realiza sobre el
tumor palpable se localiza en la parte superior de la
mama, así como en la lateral. No obstante, cuando
el tumor se encuentra relativamente cerca del
complejo pezón-areola, analizamos la posibilidad de
efectuar incisiones periareolares, ya que son menos
evidentes que las realizadas directamente en la
mama. En la parte interna o media de la mama
solemos realizar incisiones radiales, ya sea internas
o laterales. Y en la parte inferior de la mama, por lo
general realizamos incisiones radiales que puedan
incorporarse a una incisión de mastopexia o de
mamoplastia de reducción.
To talk about patients based on the breast size for
partial mastectomy and local tissue rearrangement,
those individuals that have a C-cup breast size that
have a small tumor, no ptosis and minimal skin
resection are the best candidates for local tissue
rearrangement.
Si hablamos de las pacientes a partir del tamaño de
sus mamas y su necesidad de una mastectomía
parcial o una restructuración del tejido local,
aquéllas cuyo busto es de copa C, con un tumor
pequeño sin ptosis y resección dérmica mínima son
las más aptas para una restructuración del tejido
local.
11
And there’re many different ways to approach local
tissue rearrangement. I’m just going to show you a
few examples today. One approach that we have
used here at the MD Anderson Cancer Center is to
make a circumareolar incision and completely
release the nipple-areolar complex to raise the
breast skin, much as you would do for a skinsparing mastectomy, up to the level of the primary
tumor, then to resect the tumor with a margin of
normal tissue, and then re-close the nipple-areolar
complex along with the breast skin envelope so
that there’s no tension associated with the closure
at the primary tumor site. So, it’s important to lift
that skin completely off of the breast and do the
resection such that they’re not tethered together,
creating a defect when the --- when the healing
occurs postoperatively.
Another approach is to use something called a
batwing mastopexy. This has been popularized by
several surgeons in the U.S. and the U.K., where
you might have a tumor just above the nippleareolar complex and need to perform a small
amount of a skin resection with that tumor. And
you can see the incision lines that are planned out
here based on that. Once the tumor is resected,
the nip --- the nipple-areolar complex is elevated
into the space and then the closure takes place
here. And at the final closure, you can see how the
incisions medially and laterally are visible.
However, this incision above the nipple-areolar
complex heals quite well and is cosmetically much
more acceptable.
Existen distintas formas de considerar una
restructuración del tejido local, pero hoy sólo
mostraré algunos ejemplos. Uno de los enfoques
que hemos empleado aquí en el MD Anderson
Cancer Center consiste en realizar una incisión
periareolar y retirar por completo el complejo pezónareola para levantar la piel de la mama, tal como se
haría en una mastectomía con conservación de piel,
hasta el nivel del tumor primario. Enseguida
extirpamos el tumor con un margen de tejido normal
y luego volvemos a cerrar el complejo junto con el
recubrimiento dérmico de la mama, de manera que
no haya tensión en el cierre donde se encontraba el
tumor primario. Por ello es importante levantar la
piel completamente de la mama y realizar la
resección de tal forma que no se unan y se origine
un defecto con la cicatrización posterior a la cirugía.
Otro enfoque consiste en realizar una mastopexia
con la técnica “batwing”, la cual han popularizado
numerosos cirujanos de los Estados Unidos y el
Reino Unido, cuando el tumor se encuentra justo
arriba del complejo pezón-areola y se debe retirar
una pequeña porción de piel junto con el tumor.
Aquí podemos ver las líneas de incisión planeadas
para dicho procedimiento. Una vez extirpado el
tumor, el complejo pezón-areola se coloca en un
lugar superior del espacio y se cierra aquí. En el
cierre final podemos ver cómo las incisiones interna
y lateral quedan visibles; sin embargo, este tipo de
incisiones arriba del complejo sanan muy bien y son
mucho más aceptables en términos estéticos.
12
This shows a patient who’s had a partial
mastectomy with an incision placed directly over
the primary tumor. And in this case, she’s had a
good result. Basically, the --- the --- again, one of
things that we’re trying to achieve is to be certain
that there’s symmetry with the opposite breast.
And that there’s not significant deviation of the
nipple-areolar complex once the healing has
occurred at the primary tumor site and the adjuvant
radiation therapy has been completed.
Aquí se muestra a una paciente a quien se le
realizó una mastectomía parcial con una incisión
directamente sobre el tumor primario. En este caso,
ha tenido buenos resultados. Básicamente, una de
las cosas que buscamos lograr es que haya
simetría entre las dos mamas. También buscamos
una mínima desviación del complejo pezón-areola
una vez que ocurra la cicatrización en el lugar del
tumor primario y que haya finalizado la radioterapia
complementaria.
The breast reduction technique is something that
we tend to use for patients who have a larger
breast size, such as a D-cup breast size. Or those
patients with a C-cup breast size where there is a
small tumor, but there is a relative amount of ptosis
--- significant amount of ptosis in the breast.
La técnica de reducción mamaria es aquélla que
solemos emplear con las pacientes cuyas mamas
son más grandes, como las que usan una talla de
copa C, o bien, con aquellas pacientes con tamaño
de copa C y un tumor pequeño, pero con una
relativa cantidad de ptosis en la mama.
13
And so this shows many of the pedicles that we
might use for the approach to the reduction
mammoplasty.
You can see that in these
diagrams, the tumor is located in different areas of
the breast. In this case, behind the nipple-areolar
complex, you might even remove the nipple itself
and you can do a free nipple graft in some cases.
Or completely remove the nipple-areolar complex
and then do a nipple reconstruction once the
patient has completed radiation therapy. This
works for patients with tumors in the inferior aspect
of the breast and then, in other locations, as you
can see noted here. And so, these are the
vascular pedicles that are used for tumors in those
different locations of the breast.
Aquí se muestran muchos de los pedículos que
podemos utilizar durante la mamoplastia de
reducción. Como se puede ver en estos diagramas,
el tumor se localiza en distintas áreas de la mama.
En este caso, detrás del complejo pezón-areola, se
puede incluso extirpar el pezón y en algunos casos
realizar un injerto de pezón libre. También, se
puede extirpar por completo el complejo pezónareola y después realizar una reconstrucción del
pezón una vez que la paciente haya finalizado la
radioterapia. Esto funciona en las pacientes con
tumores en la parte inferior de la mama y también
en otros lugares, como se puede ver aquí. Estos
son los pedículos vasculares empleados para los
tumores ubicados en esas distintas partes de la
mama.
This shows an example of a patient who has a
relatively large breast size, but she has significant
And she’s planned for
ptosis in the breast.
segmental resection. We anticipate that because
of the resection in the in --- in the medial aspect of
the breast and the use of radiation therapy, that the
patient will have significant lifting of that breast,
which causes asymmetry with the contralateral
breast. So, of course, it’s important to consider
both breasts in the treatment. So, in this case, the
segmental resection has been completed here.
You can see the planned incisions of the Wise
pattern that have been marked out by the plastic
surgeon. And in doing the segmental resection, we
used that planned incision so we don’t make a
separate incision overlying the tumor even though
it’s located in the upper aspect of the breast. We
go through the planned incision. You can see here
where the plastic surgeon has de-epithelialized this
and raised the nipple-areolar complex and this
pedicle up. And it will be rotated into the defect
that was created by the partial mastectomy.
Este es un ejemplo de una paciente con un tamaño
de mama relativamente grande, pero con ptosis
considerable, a quien se le programa una resección
segmentaria. Prevemos que, debido a la resección
en la parte interna de la mama y el uso de
radioterapia, a la paciente se le levantará bastante
la mama, lo cual provocará asimetría con la otra
mama. Queda claro, pues, que es importante tomar
en cuenta ambas mamas durante el tratamiento.
Así, en este caso se realizó una resección
segmentaria. Podemos ver las incisiones planeadas
del patrón de Wise que fueron marcadas por el
cirujano plástico. Al realizar la resección
segmentaria, empleamos esa incisión planeada
para no hacer otra incisión sobre el tumor, aun
cuando se encuentre en la parte superior de la
mama. Trabajamos con la incisión planeada y,
como podemos observar, el cirujano plástico retiró
el epitelio y levantó el complejo pezón-areola junto
con el pedículo mostrado, para luego rotarlo hacia
el defecto originado por la mastectomía parcial.
14
And this shows the final result postoperatively.
The patient’s had good healing of her incisions
here and you can see that she has good symmetry
of the breast. So, this is a very useful procedure
for those patients with a larger breast or those that
have a significant amount of ptosis.
Aquí se muestra el resultado final posterior a la
cirugía. Las incisiones de la paciente cicatrizaron
bien y sus mamas tienen buena simetría. Este
procedimiento es muy útil en las pacientes con
senos más grandes o en aquellas con ptosis
considerable.
The key to par --- to successful partial mastectomy
is anticipating the cosmetic outcome. Again, as I
talked about, the location of the tumor in the
breast, the breast to tum --- to tumor size ratio, and
also symmetry with the opposite breast. And these
are important considerations because after
radiation treatment has occurred, it’s much more
difficult to correct a cosmetic deformity. And so,
we try to anticipate the cosmetic outcome before
the radiation and do any repair before the radiation
has taken place. This avoids the need for using
other myocutaneous flaps or latissimus flaps to
repair a defect that has occurred after radiation
treatment has already been completed. The repair,
again, is based essentially on the breast size and
relationship to the tumor size, and in considering
other factors, such as the need for chemotherapy.
In a patient with a smaller breast, even a very small
tumor can sometimes create a significant defect.
This is where we might consider neoadjuvant
chemotherapy or insetting another flap or another
amount of tissue like a latissimus flap. Using
breast remodeling technique for the C-cup breast,
as I showed you, or for using the breast reduction
technique, design the pedicle based on the tumor
location.
La clave para una mastectomía parcial exitosa es
anticipar el resultado estético y, como ya se
mencionó, la ubicación del tumor en la mama, la
relación entre el tamaño de la mama y el del tumor,
y la simetría con la otra mama. Estas son
consideraciones importantes ya que, una vez
realizada la radioterapia, es mucho más difícil
corregir una deformidad estética. Por ello tratamos
de prever el resultado estético y realizar cualquier
reparación antes de la radiación, lo cual evita la
necesidad de emplear otros colgajos miocutáneos o
dorsales para reparar un defecto ocurrido después
de concluida la radioterapia. La reparación se basa
principalmente en el tamaño de la mama y su
relación con el tamaño del tumor, en consideración
de otros factores, como la necesidad de
quimioterapia. En una paciente con mamas más
pequeñas, incluso un tumor muy pequeño a veces
puede dar origen a un defecto considerable. En
este caso podríamos considerar una quimioterapia
prequirúrgica o la colocación de otro colgajo o de
tejido adicional mediante un colgajo dorsal. El
empleo de la técnica de remodelación de la mama
para una talla C, tal como se mostró, o de la técnica
de reducción mamaria, determina el diseño del
pedículo según la ubicación del tumor.
15
So, again, using preoperative chemotherapy as a
strategy that we’ve employed over the past couple
of decades here at the MD Anderson Cancer
Center. It’s standard practice for those women
who present with locally advanced breast cancer.
And so, that we don’t take any stage III or stage IV
patients directly to surgery until we’ve achieved
maximal response with the appropriate systemic
chemotherapy or endocrine therapy. Using this
approach, we see excellent clinical response rates.
And so, in general, 70 to 80 percent of the patients
who have preoperative chemotherapy will have
either a complete or partial response in the breast,
so that does create a lot of room for different
surgical options or different approaches to the
surgical management of the tumor. We have not
found that there’s any increase in surgical
complications related to chemotherapy in the
preoperative setting. And there’s no delay in
patients receiving their adjuvant therapy such as
radiation or other adjuvant endocrine therapy and
other things such as this --- of this nature. So, it
does not create any difficulties, and very few
patients will have any progression of their disease
while on preoperative thi --- chemotherapy. And in
fact, this is a very important thing to discern, if the
patient has any progression of disease while on
therapy, then we have the opportunity to switch to
a different type of therapy and see if we can get
improved response. But, it helps us to understand
the biology and the nature of that tumor. We know
that there’s no significant difference in survival
whether we deliver the chemotherapy in the
neoadjuvant or the adjuvant setting. And --- and
yet, the neoadjuvant setting offers us many more
opportunities for improving surgical options.
El uso de quimioterapia prequirúrgica es una
estrategia que hemos empleado durante el último
par de décadas aquí en el MD Anderson Cancer
Center. Es una práctica estándar para las mujeres
con cáncer de mama localmente avanzado. Así, no
llevamos a las pacientes en estadio III o IV
directamente a cirugía sino hasta que hayamos
alcanzado una respuesta máxima con la terapia
endocrina o la quimioterapia sistémica adecuada.
Con este enfoque hemos obtenido excelentes
índices de respuesta clínica. De hecho, en general,
del 70% al 80% de las pacientes que reciben
quimioterapia prequirúrgica muestran una respuesta
total o parcial en la mama, lo que permite tener
distintas opciones quirúrgicas o distintos enfoques
para el control quirúrgico del tumor. No hemos
detectado que haya un aumento en las
complicaciones quirúrgicas relacionadas con la
quimioterapia en el entorno prequirúrgico y a las
pacientes no se les retrasa la terapia
complementaria, como la radiación u otra terapia
endocrina complementaria ni otros elementos de
esta naturaleza. De ese modo no se provocan
dificultades y muy pocas pacientes presentan
evolución de la enfermedad mientras reciben
quimioterapia prequirúrgica. De hecho, es muy
importante discernir si la paciente presenta
evolución de su enfermedad mientras recibe
terapia, ya que podemos tener la oportunidad de
darle un tipo de terapia distinto y ver si podemos
obtener una mejor respuesta; sin embargo, nos
ayuda comprender la biología y naturaleza del
tumor. Sabemos que no hay ninguna diferencia
considerable en el índice de supervivencia si
administramos quimioterapia de manera
prequirúrgica o complementaria y, aun así, la
terapia prequirúrgica nos brinda muchas más
oportunidades para mejorar las opciones
quirúrgicas.
16
So, the cri --- the patient who is treated with
preoperative chemotherapy who starts out with a
relatively large tumor in the breast or even a locally
advanced breast cancer is somewhat different from
that individual with early stage breast cancer. We
need to consider some other factors so that we
have the best local regional control in that patient.
So, what we consider is that if the patient had any
skin edema prior to initiating chemotherapy, we
want to see resolution of all of that edema before
we do breast conservation after chemotherapy.
Ideally, the residual tumor size should be less than
4 cm in size. We found that with relatively large
tumors after chemotherapy, that there is a higher
local failure rate. And we prefer not to see any
lymphovascular space invasion, especially not
extensive lymphovascular space invasion, no
extensive microcalcifications on mammography,
and no evidence of multicentric disease on their
baseline
imaging
that
they had
before
chemotherapy.
At the time of the surgical resection, we typically
will have the pathologist ink the segmental
resection specimen with six different colors to mark
the different margins, superior, inferior, medial,
lateral, anterior, and posterior. They will then
section through the segmental specimen. And you
can see that in this case, grossly there is not any
significant defect that’s obvious grossly or even by
palpation to the radiologist.
They will then
radiograph those segments of tissue and then what
you can see is that we are able to identify areas of
calcifications or density that might suggest areas of
residual tumor. And that makes it much easier for
the pathologist to assess microscopically. And this
helps us to re-resect any close margins at the time
of their initial surgery.
La paciente que recibe quimioterapia prequirúrgica
e inicia con un tumor relativamente grande en la
mama o incluso con cáncer de mama localmente
avanzado es ligeramente distinta de aquella con
cáncer de mama incipiente. Así pues, debemos
considerar algunos otros factores para poder tener
el mejor control regional local de la paciente.
Entonces, analizamos si la paciente tenía algún
edema dérmico antes de iniciar la quimioterapia, ya
que debemos procurar que dicho edema
desaparezca totalmente antes de realizar una
cirugía con conservación de la mama luego de la
quimioterapia. Lo ideal es que el tamaño del tumor
residual sea menor que 4 cm, ya que hemos
determinado que cuando los tumores son
relativamente grandes después de la quimioterapia,
hay un índice de fracaso local más alto. Además,
preferimos que no exista invasión del espacio
linfovascular, especialmente una invasión
generalizada, microcalcificaciones generalizadas en
la mamografía ni indicios de una enfermedad
multicéntrica en las imágenes iniciales tomadas
antes de la quimioterapia.
Al momento de la resección quirúrgica,
generalmente le pedimos al patólogo que tiña la
muestra de la resección segmentaria con seis
colores distintos para marcar los distintos
márgenes: superior, inferior, interno, lateral, anterior
y posterior. Enseguida secciona la muestra
segmentaria. Como podemos ver en este caso, casi
no se observa un defecto importante que resulte
demasiado obvio o que pueda descubrirse al tacto
del radiólogo. Luego se realizan radiografías de
dichos segmentos de tejido y lo que puede
observarse es que podemos identificar áreas de
calcificaciones o densidad que pueden sugerir
áreas del tumor residual. Eso facilita que el
patólogo pueda realizar una evaluación
microscópica y nos ayuda a extirpar cualquier
margen cercano al momento de la cirugía inicial.
17
Next, moving to skin-sparing mastectomy and
immediate breast reconstruction.
A continuación hablaremos sobre la mastectomía
con conservación de piel y la reconstrucción
mamaria inmediata.
The use of breast reconstruction has increased
significantly over the past two decades. Initially,
we --- we would tell patients that they should wait
at least one to two years before having any breast
reconstruction because we wanted to see if there
was any evidence of recurrent disease before
proceeding with breast reconstruction. Now, we
know that patients, especially those with early
stage breast cancer have excellent long-term
outcomes.
And we expect improvements in
survival with our systemic agents that we are using
now. And so we would much prefer to do the
reconstruction at the initial surgery. We know now
from a few decades of exploring the use of skinsparing mastectomy and immediate breast
reconstruction that doing immediate reconstruction
does not compromise the primary operation. We’re
still able to achieve negative margins, assess the
margins of the primary tumor, and also assess the
nodal basins. We know it does not alter survival to
do immediate reconstruction. And importantly, the
reconstructed breast mound does not interfere with
detection of any recurrent tumor in the breast or
any treatment for recurrent breast cancer.
El uso de la reconstrucción mamaria ha
incrementado de manera considerable en las
últimas dos décadas. En un inicio, les indicábamos
a las pacientes que debían esperar cuando menos
uno o dos años antes de realizarse una
reconstrucción mamaria para ver si había alguna
evidencia de recidiva antes de dicha reconstrucción.
Ahora sabemos que las pacientes, especialmente
aquellas con cáncer de mama incipiente, tienen
resultados excelentes a largo plazo, y con los
agentes sistémicos que usamos ahora, esperamos
mejoras en el índice de supervivencia, así que
preferiríamos realizar la reconstrucción durante la
cirugía inicial. Después de varias décadas de
explorar el uso de la mastectomía con conservación
de piel y la reconstrucción mamaria inmediata,
ahora sabemos que esta última no compromete la
operación principal, ya que podemos lograr
márgenes negativos, evaluar los márgenes del
tumor primario y también evaluar las regiones
ganglionares. Sabemos también que una
reconstrucción inmediata no afecta al índice de
supervivencia y, lo que es más importante, es que
la masa de la mama reconstruida no interfiere con
la detección de cualquier tumor recurrente en la
mama u otro tratamiento para cáncer de mama
recidivante.
18
So, the decision making in terms of whether to do
an immediate breast reconstruction or a delayed
breast reconstruction is based on multiple other
factors.
As I said, we prefer immediate
reconstruction basically because we can achieve a
better aesthetic result for the patient. We can
spare the skin and achieve what looks much more
like their normal and natural breast. There’s less
emotional and psychosocial trauma when we do an
immediate breast reconstruction. There’re fewer
operations for the patient, fewer anesthetics, and
it’s more cost effective. And it does not affect their
cancer treatment. So, we know that doing a med -- immediate breast reconstruction does not delay
the initiation of adjuvant chemotherapy. But, we do
prefer to delay the reconstruction when the patient
is ambivalent about breast reconstruction. So, if
the individual is not sure if she wants it, or if she’s
planned for postoperative radiation therapy for
advanced breast cancer, then we prefer to delay
the breast reconstruction. Other considerations
are those patients who are active heavy smokers
because that interferes with the blood supply to the
skin-sparing flaps or any rotational or free flaps that
we might perform. And also, patients who are
morbidly obese, they definitely have a higher rate
of complications. So, if there’re any medical
contraindications for that individual or some of
these other factors, we would also think about a
delayed breast reconstruction.
Así, la decisión de si debe hacerse una
reconstrucción mamaria inmediata o retrasarla se
basa en muchos otros factores. Como ya mencioné,
preferimos una reconstrucción inmediata
básicamente porque podemos lograr un mejor
resultado estético para la paciente. Podemos
conservar la piel y lograr lo que parece un seno de
aspecto mucho más normal y natural. Cuando
realizamos una reconstrucción mamaria inmediata
se produce un menor trauma emocional y
psicológico, ya que la paciente se somete a menos
operaciones, recibe menos anestesia y es más
rentable. Asimismo, no se afecta el tratamiento
contra el cáncer. Ahora sabemos que realizar una
reconstrucción mamaria inmediata no retrasa el
inicio de una quimioterapia complementaria; sin
embargo, preferimos retrasar la reconstrucción
cuando la paciente se muestra ambivalente con
respecto a la reconstrucción. Entonces, si la
persona no está segura de quererla, o si se le
programa para recibir radioterapia posquirúrgica
para su cáncer de mama avanzado, preferimos
retrasar la reconstrucción mamaria. También
consideramos a aquellas pacientes que son
fumadoras activas, ya que su tabaquismo interfiere
con la irrigación de los colgajos con conservación
de piel o cualquier colgajo giratorio o libre que
pudiéramos colocar. Además, las pacientes con
obesidad mórbida sin duda tienen índices de
complicaciones más altos. Entonces, si existen
contraindicaciones médicas para la paciente o
algunos de estos otros factores, también
consideraríamos retrasar la reconstrucción
mamaria.
19
There’re what --- many different ways to
reconstruct the breast. Typically, what’s been used
in the past is an implant-based reconstruction. So,
a tissue expander is placed behind the pectoralis
muscle after the breast has been removed and
then either a saline or silicone implant can be
placed at a later time once the expansion has been
complete. This is obviously less surgery, it’s a
shorter recovery time for the patient, and there’s no
other incisions anywhere else on the body, so
there’s no donor site morbidity. But, typically, with
time, patients will get contractures, sometimes
infections or other considerations that require
removal of the implant and additional surgeries.
We generally will consider autologous tissue when
appropriate for the patient that has enough of her
own tissue to make a breast mound, and that’s
typically going to be from the abdominal area or the
back, using a latissimus flap. It does provide a
more natural shape and feel with the reconstructed
breast. It’s more complex surgery and does take a
longer recovery time but long-term, there’re fewer
complications. And in general, it provides a better
aesthetic outcome.
For the skin-sparing mastectomy, the definition that
we use for this is an en bloc resection of the nippleareolar complex with any biopsy scars and the
underlying breast tissue, and axillary contents as
appropriate. It provides a much better cosmetic
outcome, it’s oncologically safe, and --- but it is
technically more demanding for the individual
surgeon.
Existen distintas formas de reconstruir la mama. Por
lo general, lo que se ha usado en el pasado es una
reconstrucción basada en un implante. Una vez
extirpada la mama se coloca un extensor de tejidos
detrás del músculo pectoral y luego se coloca un
implante de solución salina o silicón poco después
de que se haya completado la extensión. Por obvias
razones es un cirugía menor, el tiempo de
recuperación de la paciente es menos y no se
realizan otras incisiones en el cuerpo, por lo que no
hay morbilidad del sitio del donante. No obstante,
con el paso del tiempo, las pacientes sufren
contracturas, algunas veces infecciones u otras
lesiones que requieren la remoción del implante y
otras cirugías. En general, empleamos tejido
autólogo cuando es adecuado para la paciente,
siempre que tenga suficiente tejido propio como
para crear un montículo mamario, el cual suele
obtenerse del área abdominal o de la espalda,
usando un colgajo dorsal. Este procedimiento
permite crear un seno reconstruido con una forma y
una textura más naturales. Se trata de una cirugía
más compleja y el tiempo de recuperación es
mayor, pero con menos complicaciones a largo
plazo. Y, en general, produce un resultado estético
más aceptable.
En el caso de la mastectomía con conservación de
piel, la definición que empleamos es de una
resección completa del complejo pezón-areola sin
cicatrices de biopsia, así como del tejido mamario
subyacente y el contenido axilar, si corresponde. Se
obtiene un mejor resultado estético y es seguro en
términos oncológicos, pero, técnicamente hablando,
para los cirujanos es un procedimiento más
demandante.
20
This is a diagram showing several different
incisions
that
we
use
for
skin-sparing
mastectomies. The most common one is to make
an incision around the nipple-areolar complex and
remove the breast tissue by lifting up the breast
skin and removing any axillary contents through a
separate axillary incision. But, as you can see,
there’re other approaches. This is sometimes
called the tennis racket or lollipop incision. Also,
for patients who have significant ptosis in the
breast, you can use a Wise pattern incision much
as you would if you were doing a reduction
mammoplasty. You can also remove a more --- a
larger skin ellipse and be --- and close this
primarily.
Este diagrama muestra distintas incisiones
empleadas en las mastectomías con conservación
de piel. La más común consiste en realizar una
incisión alrededor del complejo pezón-areola y
extirpar el tejido mamario levantando la piel de la
mama y extirpando el contenido axilar mediante
otra incisión axilar. Sin embargo, como puede
verse, existen otros enfoques. A esto se le conoce a
veces como incisión periareolar con prolongación
lateral en forma de raqueta de tenis o paleta. Para
las pacientes con ptosis importante en la mama se
puede emplear una incisión en patrón de Wise, tal
como se realizaría en una mamoplastia de
reducción. También se puede extirpar una elipse
más grande de piel y cerrarla en principio.
This shows a patient who’s had a bilateral skinsparing mastectomy with a nipple reconstruction.
You can see her lateral incisions here the --- that
lateral approach was used in this case. And you
can see the incision from her abdominal flap here.
So, the cosmetic outcome is quite good in that this
looks much more like her natural breast. It feels
much more like a natural breast, and long-term,
there are very few complications that would lead to
need for further surgery.
Aquí se muestra a una paciente a quien se le
realizó una mastectomía bilateral con conservación
de piel y reconstrucción de pezón. Se pueden
observar las incisiones laterales empleadas en este
caso. También se puede ver la incisión del colgajo
abdominal. Como resultado, la apariencia estética
es muy buena, ya que se asemeja mucho más a un
seno natural. También tiene la misma textura que
un seno natural y, a largo plazo, se presentan muy
pocas complicaciones que podrían dar lugar a otra
cirugía.
21
In terms of nipple-areolar preservation, this is
something that’s become more popular over the
last five to seven years. And this is mo --- most
common in women undergoing prophylactic
mastectomy, so those patients who are BRCA1 or
BRCA2 mutation carriers. There’s some concern
that we might be leaving more ductal epithelium
behind the nipple-areolar complex and this may
increase cancer risk. But, most of the studies that
were done a couple of decades ago using
subcutaneous mastectomy where there was a
significant amount of breast tissue left behind the
nipple-areolar complex, those individuals had more
than a 90 percent reduction in the development of
breast cancer. So, this nipple-areolar preservation
is probably a safer approach. There’s left --- less
tissue left behind than there is with the
subcutaneous mastectomy. In patients who are
undergoing mastectomy for cancer, there have
been a lot of retrospective studies published in the
literature looking at the incidence of occult cancers
in the nipple-areolar complex. So, in other words,
the mastectomy was performed for a lesion
somewhere else in the breast. And then the
pathologist looked at the nipple-areolar complex
and identified a cancer there. And this ranges
anywhere from 8 to 50 percent. So, there’s
certainly a lot of variability there. But, now, with
improved imaging, it’s very uncommon to find an
occult cancer in the nipple-areolar complex.
En términos de la conservación del pezón y la
areola, se trata de una técnica que se ha vuelto
más popular en los últimos cinco a siete años y es
más común en las mujeres a quienes se les realiza
una mastectomía profiláctica, como aquellas que
son portadoras de una mutación BRCA1 o BRCA2.
Existe la preocupación de que podrían quedar más
restos del epitelio ductal detrás del complejo pezónareola, lo que puede aumentar el riesgo de cáncer;
no obstante, en la mayoría de los estudios
realizados hace un par de décadas con
mastectomías subcutáneas en las que se dejó
bastante tejido mamario detrás del complejo pezónareola, las pacientes mostraron una disminución de
más del 90% en el índice de desarrollo de cáncer
de mama. Entonces, la conservación del pezón y la
areola es probablemente el enfoque más seguro
debido a que se deja menos tejido que en una
mastectomía subcutánea. En las pacientes a
quienes se realiza una mastectomía debido al
cáncer, se han llevado a cabo muchos estudios
retrospectivos publicados para analizar la incidencia
de cáncer oculto en el complejo pezón-areola. En
otras palabras, la mastectomía se realizó para
lesiones ubicadas en otros lugares de la mama. En
dicho caso, el patólogo observó el citado complejo e
identificó un tipo de cáncer. Esto sucedió entre el
8% y el 50% de los casos, lo que ciertamente indica
mucha variabilidad. No obstante, ahora, con la
mejora de las imágenes, es muy poco común
encontrar un cáncer oculto en el complejo pezónareola.
22
This shows a patient who’s undergoing a bilateral
prophylactic mastectomy. She’s a BRCA mutation
carrier. And what you can see is the --- in the
lateral projection here, the breast was removed
through a radial incision in the lateral aspect of the
breast so that the nipple-areolar complex was
completely maintained. No incisions are placed
around the nipple-areolar complex and she had a
bilateral implant-based reconstruction with a good
cosmetic outcome.
Aquí se muestra a una paciente a quien se le
realizó una mastectomía profiláctica bilateral. Ella
es portadora de una mutación de BRCA. En la
proyección lateral podemos observar que la mama
se extirpó mediante una incisión radial en la parte
lateral de la mama, de manera que se pudiera
mantener por completo el complejo pezón-areola.
Alrededor del complejo no se realizó ninguna
incisión, por lo que se llevó a cabo una
reconstrucción bilateral con implante, con muy
buenos resultados estéticos.
And this just shows another patient who is planned
for a bilateral skin spar --- or nipple-areolar sparing
mastectomy, showing projection of the nipple.
En esta diapositiva se muestra a otra paciente a
quien se le programó una mastectomía bilateral con
conservación de piel o de pezón y areola. De
hecho, podemos ver la proyección del pezón.
23
And after the mastectomy has been performed,
you can see the radial incision here. And she still
has quite good projection of the nipple. So, there -- this procedure is possible for many patients to
maintain the nipple-areolar complex and have a
more natural appearance to the breast.
Y una vez realizada la mastectomía, se puede
observar la incisión radial. Como pueden ver, el
pezón sigue mostrando una muy buena proyección.
Así pues, este procedimiento es posible para que
muchas pacientes mantengan el complejo pezónareola y que su mama tenga una apariencia más
natural.
Right now, what we use as eligibility criteria for
nipple-areolar sparing is patients who are
undergoing prophylactic mastectomy or those with
early stage breast cancer, so Stage 0, I, and II
breast cancer, who have a primary tumor that’s at
least two and a half centimeters away from the
nipple-areolar complex. And also, we look for any
evidence of microcalcifications extending toward
the nipple, such that if there’s any evidence of
ductal extension of ductal carcinoma in situ or
another process toward the nipple, we would not
perform a nipple-sparing mastectomy on these
individuals.
En este momento nuestros criterios de idoneidad
para la conservación del pezón y la areola incluyen
a las pacientes a quienes se les realiza una
mastectomía profiláctica o aquellas con cáncer de
mama incipiente, es decir, cáncer de mama en
estadio 0, I y II, y con un tumor primario que se
encuentra al menos a 2.5 centímetros del complejo
pezón-areola. También buscamos evidencia de
microcalcificaciones que se extienden hacia el
pezón, por lo que cuando hay indicios de extensión
ductal o carcinoma ductal in situ u otro proceso que
se extiende hacia el pezón, no realizamos la
mastectomía con conservación del pezón.
24
We do not consider this procedure for smokers. As
I mentioned, with skin-sparing mastectomy and
immediate breast reconstruction, smokers have
more complications. And they definitely have more
incidence of nipple necrosis with nipple-areolar
sparing mastectomy. We would also not consider
this for patients with inflammatory breast cancer or
breast skin involvement, those patients with
collagen vascular disease, or those with Paget’s
disease of the nipple.
Este procedimiento tampoco lo realizamos en
fumadoras ya que, como se mencionó
anteriormente, ellas tienen más complicaciones
cuando se someten a una mastectomía con
conservación de piel y a una reconstrucción
mamaria inmediata. También tienen mayor
incidencia de necrosis del pezón cuando se les
realiza una mastectomía con conservación del
pezón y la areola. Tampoco realizamos estos
procedimientos en las pacientes con cáncer de
mama inflamatorio o afectación de la piel mamaria,
ni en las pacientes con conectivitis vascular o
enfermedad de Paget en el pezón.
And something that --- that we’re starting to explore
here more and more at MD Anderson is the use of
immediate breast reconstruction even in patients
who require post-mastectomy radiation. This has
been a very significant multidiscipline --multidisciplinary effort in that it requires significant
coordination between the breast surgeon, the
plastic surgeon, and the radiation oncologist. More
and more, patients that have Stage II breast
cancer, so those with a few positive nodes or a
larger primary tumor, might be considered for postmastectomy radiation. And this is why we’ve
incorporated this strategy into our reconstructive
algorithm. So, in patients where we think they
might need post-mastectomy radiation, we do a
skin-sparing mastectomy and place a tissue
expander in the subpectoral position and then look
at the final pathology, both the assessment of the
primary tumor and the nodal disease. And we
have a postoperative consultation with the radiation
oncologist. If the patient does not require any postmastectomy radiation therapy, they can proceed to
their definitive breast reconstruction, whether that’s
an implant-based reconstruction or an autologous
tissue reconstruction. But, in those patients where
it looks like they will require radiation therapy, we
try to get full expansion of the tissue expander
within a few weeks and then deflate the expander
Algo que hemos comenzado a explorar con mayor
frecuencia en el MD Anderson es la reconstrucción
mamaria inmediata incluso en las pacientes que
requieren radiación posterior a la mastectomía. Se
trata de un esfuerzo multidisciplinario muy
importante, ya que requiere la coordinación
minuciosa entre el cirujano de mama, el cirujano
plástico y el oncólogo radioterapeuta. Cada vez
más las pacientes con cáncer de mama en estadio
II, es decir, aquellas con afectación en algunos
ganglios o un tumor primario más grande, pueden
recibir radiación luego de una mastectomía. Este es
el motivo por el que hemos incorporado esta
estrategia a nuestro algoritmo reconstructivo. En las
pacientes que consideramos que podrían necesitar
radiación luego de su mastectomía, realizamos una
mastectomía con conservación de piel, colocamos
un extensor de tejidos en la posición subpectoral y
realizamos una evaluación patológica final tanto del
tumor primario como de la enfermedad ganglionar.
Asimismo, le pedimos al oncólogo radioterapeuta
que realice una revisión posquirúrgica. Si la
paciente no requiere radioterapia posterior a la
mastectomía, se le puede realizar una
reconstrucción mamaria definitiva, ya sea que se
trate de una reconstrucción con implante o con
tejido autólogo. Sin embargo, en aquellas pacientes
que al parecer deben recibir radioterapia, tratamos
25
before the radiation takes place. So, that there’s
better geometry for the radiation oncologist in
treating all of the areas at risk, the chest wall, and
any regional nodal basins that need to be treated.
We then reinflate the expander immediately after
radiation and then, the patient ultimately, a few
weeks to months later, will have definitive breast
reconstruction. And typically, this is going to be
with an autologous reconstruction, either a TRAM
flap or a latissimus dorsi flap.
And this has helped us to save the breast skin for
many patients who would otherwise have had a rad
--- a modified radical mastectomy with removal of
all the skin and then require a significant skin
replacement
using
autologous
tissue
reconstruction. We look at patients who have
clinical Stage I or II disease who we think they
might need radiation. Sometimes, it’s difficult to tell
if they will, especially in patients who have
extensive microcalcifications on mammography or
those who have multicentric disease on their
imaging where we think that final pathology may
lead us to incorporate post-mastectomy radiation.
In these patients, they need to be able to withstand
two anesthetic procedures, clearly their initial
surgery and then their later reconstructive surgery.
de extender totalmente el extensor de tejidos en el
transcurso de algunas semanas y enseguida
desinflamos el extensor antes de la radiación. Así,
el oncólogo radioterapeuta logra una mejor
geometría al tratar todas las áreas en riesgo, la
pared torácica y cualquier región ganglionar que
requiera tratamiento. Inmediatamente después de la
radiación volvemos a inflar el extensor y, por último,
unas semanas o meses después, se realiza a la
paciente una reconstrucción mamaria definitiva. Por
lo general, se trata de una reconstrucción autóloga,
con un colgajo de tipo TRAM o un colgajo dorsal.
Esto nos ha ayudado a conservar la piel mamaria
de muchas pacientes que de otra forma hubieran
tenido que someterse a una mastectomía radical
modificada con extirpación de toda la piel y luego a
un reemplazo considerable de piel mediante una
reconstrucción de tejido autólogo. Observamos a
pacientes con una enfermedad en estadio I o II que,
desde nuestra perspectiva, podrían necesitar
radiación. Algunas veces es difícil decir si la
necesitarán, especialmente aquellas que muestran
microcalcificaciones generalizadas en una
mamografía, o aquellas con una enfermedad
multicéntrica en las imágenes, pues nos hacen
pensar que la patología final puede llevarnos a
incorporar radiación después de la mastectomía.
Esas pacientes deben tener la capacidad para
soportar dos procedimientos anestésicos:
obviamente una cirugía inicial y, más adelante, una
cirugía reconstructiva.
26
This shows a case of a patient with a T2 N1 breast
cancer where she had a skin-sparing mastectomy,
placement of a tissue expander. And you can see
that expander was fully expanded pret --- pretty
rapidly in order to save as much of that breast skin
as possible. And then, you can see the photo here
where it’s been deflated to allow the radiation
oncologist to treat all of the areas at risk.
En esta imagen se muestra el caso de una paciente
con cáncer de mama T2 N1, a quien se le realizó
una mastectomía con conservación de piel y se le
colocó un extensor de tejidos. Podemos observar
que el extensor se extendió rápidamente para
conservar tanta piel mamaria como fuera posible.
Enseguida podemos ver la foto en que se desinfló
para permitir que el oncólogo radioterapeuta tratara
todas las áreas en riesgo.
So, skin-sparing mastectomy is a very
oncologically safe tool we’ve studied now for
several decades. And recurrence rates are no
different than those patients undergoing a standard
modified radical mastectomy. And a skin-sparing
with immediate reconstruction is generally reserved
for those patients who will not require radiation
after surgery. But, we are exploring this approach
of immediate delayed reconstruction for patients
where we think they might need radiation, where
we can place a tissue expander, deflate it, and
inflate it as needed. And finally the role of nippleareolar complex preservation is still under
investigation. But, we think this is a useful tool
especially
for
those
patients
undergoing
prophylactic mastectomy for risk reduction.
Así pues, la mastectomía con conservación de piel
es una herramienta muy segura en términos
oncológicos que hemos investigado desde hace
varias décadas, y los índices de recidiva no distan
muchos de los de las pacientes que se someten a
una mastectomía radical modificada estándar. Por
lo general, la conservación de piel con
reconstrucción inmediata se reserva para las
pacientes que no requerirán radiación tras una
cirugía; sin embargo, estamos explorando este
enfoque de reconstrucción inmediata retrasada para
las pacientes que pensamos que podrían necesitar
radiación y a quienes se les coloca un extensor de
tejidos para luego desinflarlo y volverlo a inflar,
según se necesite. Por último, el papel de la
conservación del complejo pezón-areola continúa
en investigación, aunque pensamos que se trata de
una herramienta útil, especialmente para las
pacientes que se someten a una mastectomía
profiláctica para la reducción de riesgos.
27
The final area that I’m going to talk about, then, is
axillary lymph node staging.
Lo último de lo que voy a hablar ahora es de la
estadificación de los ganglios linfáticos axilares.
The goals of staging are, of course, to provide an
accurate stage for that individual patient to allow
for the incorporation of the appropriate systemic
and adjuvant therapies. We also want to provide
regional nodal control for the individual patient.
But, we know there’s no benefit to removing
healthy uninvolved lymph nodes. And there’s also
significant morbidity associated with the use of a
standard axillary lymph node dissection.
Los objetivos de la estadificación son,
evidentemente, asignar un estadio preciso a cada
paciente para permitir la incorporación de las
terapias sistémicas y complementarias adecuadas.
Buscamos el control ganglionar regional de cada
paciente; no obstante, sabemos que extirpar
ganglios sanos y no afectados no ofrece beneficio
alguno y que la disección estándar de ganglios
axilares se asocia a una morbilidad importante.
28
The complications of an axillary dissection are
most commonly lymphedema and this occurs in
anywhere to 20 to 25 percent of patients with early
stage breast cancer. And the rates are significantly
higher in patients with more advanced breast
cancer who have both surgery and radiation.
There’re also a number of other things that occur
after axillary surgery: shoulder dysfunction,
paresthesias and pain from interruption of
intercostal brachial nerves. And patients can also
have persistent seromas and hematomas requiring
aspirations and other interventions.
La complicación más frecuente de una disección
axilar es el linfedema, que se presenta entre el 20%
y el 25% de las pacientes con cáncer de mama
incipiente, pero los índices son significativamente
más altos en las pacientes con cáncer de mama
más avanzado que se someten a cirugía y
radiación. Otros eventos que se presentan luego de
una cirugía axilar incluyen disfunción del hombro,
parestesia y dolor debido a la interrupción de los
nervios braquiales intercostales. Asimismo, las
pacientes pueden presentar seromas y hematomas
persistentes que requieran aspiraciones y otras
intervenciones.
The use of lymphatic mapping with sentinel lymph
node biopsy was first popularized by Donald
Morton in the 1990s for patients with clinically node
negative melanoma. And the sentinel node is
defined as that first draining lymph node from the
primary tumor. And it was found with melanoma
and other solid tumors that the sentinel node was
predictive of the status of the remaining nodal
basin. So, that those patients with a positive node
were more likely to require a node dissection.
Those patients with a negative sentinel lymph node
did not need removal of the remaining lymph
nodes. It was David Krag and Armando Giuliano
that first reported the use of sentinel node surgery
for breast cancer patients in the early 1990s.
El empleo de un la cartografía linfática con biopsia
del ganglio centinela fue popularizado inicialmente
por Donald Morton en la década de 1990 entre las
pacientes con melanoma sin afectación clínica de
ganglios. Un ganglio centinela se define como el
primer ganglio linfático con drenaje asociado al
tumor primario. En los casos de melanoma y otros
tumores sólidos, se descubrió que el ganglio
centinela predecía el estado de la región ganglionar
residual, por lo que las pacientes con afectación
ganglionar tenían más probabilidades de requerir
una disección ganglionar, mientras que las
pacientes sin ganglio centinela no requerían la
extirpación de los ganglios linfáticos residuales.
Fueron David Krag y Armando Giuliano quienes
reportaron por primera vez el empleo de la cirugía
del ganglio centinela para las pacientes con cáncer
de mama a inicios de la década de 1990.
29
And it’s now become standard of care for patients
with early stage clinically node negative breast
cancer. Typically, a peritumoral injection of either
a blue dye or a radioisotope, or a combination of
those are utilized. And this travels through the
lymphatic channels to the first draining lymph node,
also called the sentinel node.
Hoy en día se ha convertido en el tratamiento de
referencia de las pacientes con cáncer de mama
incipiente sin afectación clínica de ganglios. Por lo
general, se emplea una inyección peritumoral de un
tinte azul o un radioisótopo, o una combinación de
ambos, que se desplaza a través de los canales
linfáticos hasta el primer ganglio linfático con
drenaje, también llamado ganglio centinela.
In the operating room, we can identify the blue dye
within the axillary contents and when the blue
lymphatic --- when the blue dye is passed through
the lymphatic channels and accumulates within a
lymph node such as this, it’s very easy to
discriminate. But, we can also use, as I said, the
radioisotope. And we have a handheld probe that
registers radioactive counts, in this case, 22,000
counts that are easy to discriminate the uptake
from surrounding lymph nodes.
En el quirófano, podemos identificar el tinte azul en
el contenido axilar y, cuando el tinte azul pasa a
través de los canales linfáticos y se acumula en un
ganglio linfático como éste, es muy fácil distinguirlo.
Sin embargo, también podemos usar, como ya
mencioné, el radioisótopo. Asimismo, contamos con
una sonda portátil que registra conteos radioactivos;
en este caso, 22,000 conteos que pueden distinguir
fácilmente la captación de los ganglios linfáticos de
alrededor.
30
Now, there’re several trials that have been
performed to assess the safety and utility of
sentinel lymph node surgery in breast cancer
patients.
Ahora bien, existen numerosos ensayos que se han
realizado para evaluar la seguridad y utilidad de la
cirugía del ganglio centinela en las pacientes con
cáncer de mama.
And the first large trial in the U.S. was the NSABP
B-32 trial. In this case, the hypothesis was that
sentinel lymph node surgery alone was safe
compared with sentinel lymph node surgery with
completion axillary dissection. So, patients that
had clinically node negative breast cancer were
stratified based on age, clinical tumor size, and the
planned surgical procedure, and then randomized
to either go sentinel lymph node surgery with a
completion axillary dissection at the same surgery,
or sentinel lymph node surgery alone followed by
axillary dissection only in the case when standard
H&E staining identified a positive sentinel node.
So, those patients who had a negative sentinel
node had no specific axillary treatment.
El primer ensayo grande en los Estados Unidos fue
el B-23 de NSABP. En este caso, la hipótesis era
que la cirugía del ganglio centinela por sí sola era
segura en comparación con la cirugía del ganglio
centinela con disección axilar de finalización.
Entonces, las pacientes con cáncer de mama sin
afectación clínica de los ganglios fueron
estadificadas con base en su edad, el tamaño del
tumor clínico y el procedimiento quirúrgico
planificado, y luego eran aleatorizadas a una cirugía
del ganglio centinela con disección axilar de
finalización en la misma cirugía, o bien, a una
cirugía del ganglio centinela sola seguida de una
disección axilar únicamente en los casos en que la
tinción estándar de H&E identificara la afectación de
un ganglio centinela. Así, las pacientes sin
afectación del ganglio centinela no recibieron
ningún tratamiento axilar específico.
31
This trial was recently reported in Lancet Oncology.
The overall accuracy was 97 percent.
Este ensayo fue publicado recientemente en Lancet
Oncology y la precisión general fue del 97%.
And you can see the technical success rate here,
based on tumor size, overall 97 percent, and
basically the --- even in patients --- patients with
larger tumors, even those with greater than 5 cm
tumors, the success rate was quite good. Now,
one thing that was somewhat unexpected with this
trial was the relatively high false negative rate. It
was almost 10 percent overall. It did not vary
based on tumor size so it was stable across even
larger tumors. But, what this tells us is that even in
--- in very trained hands, all these investigators
were trained in the use of sentinel lymph node
surgery before the trial. Even in well trained
hands, there is a relatively high rate of identifying a
negative sentinel lymph node but the axillary nodes
still harbored disease within them.
Aquí podemos ver el índice general de éxito técnico
del 97% basado en el tamaño del tumor. Incluso en
las pacientes con tumores más grandes, incluidas
aquellas con tumores de más de 5 cm, el índice de
éxito fue muy bueno. Ahora bien, un dato que nos
pareció un tanto imprevisto en este ensayo fue el
índice relativamente alto de falsos negativos, que
fue de casi 10% en total y que no varío según el
tamaño del tumor, sino que se mantuvo estable
incluso en los tumores más grandes. No obstante,
esto nos indica que incluso en manos bien
capacitadas —pues todos estos investigadores
recibieron formación en el empleo de la cirugía del
ganglio centinela antes del ensayo—, incluso en
manos bien capacitadas, existe un índice
relativamente alto de no afectación del ganglio
centinela, pero los ganglios axilares pueden seguir
albergando una enfermedad en su interior.
32
The factors that affected the false negative rate
were the tumor locations. So, those tumors in the
lateral breast were more likely to have a false
negative event.
Perhaps, because of shine
through from the radioactivity in the lateral breast, it
was hard to discriminate in the axilla. Patients who
had had an excisional biopsy before surgery were
more likely to have a false negative sentinel node.
And those patients who only had one or two
sentinel lymph nodes recovered were more likely to
have a false negative sentinel node. This tells us,
and the average number of sentinel nodes
removed in most trials is 2.5 to 2.7, so this tells us
that there is usually more than one sentinel node
and that it’s --- it’s best staging when all of the
sentinel nodes are recovered.
The American College of Surgeons Oncology
Group also initiated some sentinel node trials at the
same time as the NSABP trial. This was in the late
1990s. These trials all completed in the mid 2000s
but were only recently published with long-term
follow up. In the ACOSOG trial, patients with T1
and T2 tumors that were planned for breast
conservation had sentinel lymph node biopsy. And
if the sentinel node was negative, they had no
further treatment of the axilla but they all had
radiation treatment to the breast. If they had a
positive sentinel node, they were eligible for the
Z0011 trial. And in the Z0011 trial, patients with
one or two positive sentinel nodes were
randomized to have a completion axillary
dissection as was the standard at the time, or
axillary observations, so no further treatment.
Again, they all had breast conservation and all had
a standard tangential breast radiation to the intact
breast without specific radiation to the axilla or the
supraclavicular nodes.
El factor que afectó el índice de falsos negativos fue
la ubicación del tumor. Los tumores en la parte
externa de la mama tuvieron más probabilidad de
mostrar un falso negativo, quizá debido al brillo que
emite la radioactividad en esta zona, por lo que fue
más difícil distinguirlo en la axila. Las pacientes a
quienes se les realizó una biopsia por escisión
antes de una cirugía fueron más propensas a tener
un ganglio centinela falso negativo, al igual que
aquellas pacientes a quienes se les recuperó uno o
dos ganglios centinela. Esto nos indica que la
cantidad promedio de ganglios centinela extirpados
en la mayoría de los ensayos es de 2.5 a 2.7, es
decir, que generalmente hay más de un ganglio
centinela y que es más conveniente realizar la
estadificación cuando todos los ganglios centinela
se han recuperado.
El Grupo de Oncología del Colegio Americano de
Cirujanos o ACOSOG también inició algunos
ensayos sobre ganglios centinela al mismo tiempo
que el ensayo NSABP a finales de la década de
1990. Todos estos ensayos finalizaron a mediados
de la siguiente década, pero fueron publicados
recientemente con un seguimiento a largo plazo. En
el ensayo del ACOSOG, las pacientes con tumores
T1 y T2 a quienes se les programó una
conservación de la mama se sometieron a una
biopsia del ganglio centinela. Si éste no estaba
afectado, no recibían más tratamiento en la axila,
sino que a todas se les radiaba en la mama; pero si
estaba afectado, podían participar en el ensayo
Z0011. En ese ensayo las pacientes con afectación
de uno o más ganglios centinela fueron
aleatorizadas para una disección axilar de
finalización como era el tratamiento de referencia
en ese entonces, o bien se sometían a revisiones
axilares sin tratamiento adicional. Todas
conservaron la mama y recibieron radiación
tangencial estándar en la mama intacta sin
radiación específica en la axila o los ganglios
supraclaviculares.
33
In the Z0010 trial, there were over 5,000 patients
enrolled.
Twenty-four percent had a positive
sentinel node by standard H&E staining.
En el ensayo Z0010 se inscribieron más de 5,000
pacientes y al 24% se le detectó afectación del
ganglio centinela mediante una tinción estándar de
H&E.
And you can see the complication rate, relatively
low. Only 7.5 percent of patients had a seroma
that required any aspiration or other intervention.
Aquí se puede observar el índice de
complicaciones, el cual fue relativamente bajo. Sólo
el 7.5% de las pacientes tuvo un seroma que
requirió una aspiración u otro tipo de intervención.
34
The lymphedema rate, however, was higher than
what we expected.
As I said, with axillary
dissection, it’s reported to be somewhere between
20 to 25 percent. In this trial, sentinel node only, it
was about 7 percent and this was based on arm
measurements with a 2 cm difference with the
ipsilateral treated arm versus the contralateral arm.
No obstante, el índice de linfedema fue más alto
que lo esperado. Como ya se mencionó, con la
disección axilar se reportó entre un 20% y un 25%.
En este ensayo, de ganglios centinela solamente,
fue de aproximadamente 7% según las mediciones
del brazo con una diferencia de 2 cm con el brazo
homolateral tratado respecto del brazo contralateral.
The predictors for those patients that develop
lymphedema were those patients of older age. So
with increasing decade, there was a higher rate of
lymphedema. And also, with increasing BMI, so
patients that had increasing BMI had a higher rate
of lymphedema. So, this information is very helpful
to us in counseling our patients.
Los factores de predicción de aquellas pacientes
que desarrollaron linfedema fueron aquellas
pacientes de mayor edad. Así, conforme avanzó la
década, aumentó el índice de linfedemas. De igual
forma, conforme aumentaba el IMC, las pacientes
mostraban un mayor índice de linfedemas. Esta
información es muy útil al asesorar a nuestras
pacientes.
35
In terms of failure to identify a sentinel node, there
were both surgeon factors and patient factors. So,
the number of cases that the surgeon performed
on this trial were important, suggesting that the
experience of the surgeon is very critical, and the
volume of cases that the surgeon performs is an
important factor. And also, increasing age and
increasing BMI were also factors that predicted for
the failure to identify sentinel node at surgery.
En cuanto a la incapacidad para identificar un
ganglio centinela, hubo factores relacionados con el
cirujano y otros relacionados con la paciente. El
número de casos en los que participó el cirujano en
este ensayo fue importante, lo que sugiere que la
experiencia del cirujano es fundamental y el
volumen de casos en los que participa constituye un
factor importante. Asimismo, el aumento de la edad
y del IMC fueron también factores que permitieron
predecir la incapacidad para identificar un ganglio
centinela en la cirugía.
Now, recently, the Z0011 trial was reported and
this has created a lot of excitement in the surgical
community. And in the breast cancer community,
in general, because this suggests this trial --- the
results of this trial suggest that axillary lymph node
dissection is not needed even in all patients who
have a positive sentinel node. So, again, in this
trial, small tumors T1 or T2 tumors, if the patient
had a sentinel lymph node that was positive, they
were eligible to be registered in the trial. And they
were randomized to undergo an axillary lymph
node dissection or no further surgery. They all
received breast radiation as standard for breast
And the systemic
conserve --- conservation.
therapy, either adjuvant chemotherapy or
endocrine therapy, was based on the primary
tumor factors and individual physician treatment
decisions.
Recientemente se informó sobre el ensayo Z0011,
lo que ha generado mucha emoción en la
comunidad quirúrgica y en la comunidad del cáncer
de mama en general, debido a que los resultados
sugieren que la disección del ganglio linfático axilar
no es necesaria incluso en todas aquellas pacientes
con afectación del ganglio centinela. En este
ensayo, con los tumores pequeños T1 o T2, si las
pacientes tenían afectado el ganglio centinela, se
les consideraba aptas para participar en el ensayo y
eran aleatorizadas para someterse a una disección
del ganglio linfático axilar, o bien para ninguna
cirugía adicional. Todas recibieron radiación en la
mama como parte del tratamiento de conservación
de referencia, y la terapia sistémica, ya sea
quimioterapia complementaria o terapia endocrina,
se basó en los factores relacionados con el tumor
primario y en las decisiones de tratamiento de cada
médico.
36
If we look at the patients --- the characteristic
patients that were enrolled in this trial, you can see
that 65 percent were over age 50. So, this was
largely a postmenopausal patient population. The
majority had small T1 tumors, 80 percent were
estrogen receptor positive, and only 38 percent
had any lymphovascular space invasion. Most
patients had only one positive sentinel node,
although there were some with two or even three
positive sentinel nodes. And the majority received
syst --- systemic therapy, 60 percent received
adjuvant chemotherapy, which is the standard in
the U.S. at the time of the --- this trial.
Si analizamos las características de las pacientes
que se inscribieron en este ensayo, podemos ver
que el 65% tenía más de 50 años, es decir, que se
trató en gran parte de una población
posmenopáusica. La mayoría tenía tumores T1
pequeños, el 80% con receptores estrogénicos y
sólo el 38% con invasión de espacio linfovascular.
La mayoría de las pacientes tenía sólo un ganglio
centinela afectado, aunque hubo algunas con dos o
incluso tres ganglios centinela afectados. La
mayoría recibió terapia sistémica y el 60% recibió
quimioterapia complementaria, que era el
procedimiento de referencia en los Estados Unidos
al momento del ensayo.
Now, a completion lymph node dissection, only 27
percent of patients who had the completion node
dissection had additional positive nodes in the
axilla, and only 14 percent had four or more
positive nodes. Now, despite the fact that the
patients who did not have a node dissection would
be expected to also have this amount of nodal
disease in the axilla, there were no differences in
local or regional recurrence rates between the two
treatment arms. And you can see that they were
very, very small numbers in --- in terms of axillary
fail --- failures or regional recurrences.
Ahora, en cuanto a la disección del ganglio linfático
de finalización, sólo el 27% de las pacientes que se
la realizaron tenían otros ganglios afectados en la
axila y sólo el 14% tenía cuatro o más ganglios
afectados. Ahora bien, a pesar de que se esperaría
que las pacientes a quienes no se les realizó una
disección ganglionar tuvieran esta cantidad de
enfermedad ganglionar en la axila, no hubo
diferencias en los índices de recidiva local o
regional entre los dos grupos de tratamiento.
También se puede ver que el número de fracasos o
recidivas regionales en la axila fue muy reducido.
37
So, when we look at the ACOSOG Z0011 trial
results, again, all of the patients had positive
sentinel nodes. But these are patients who all had
breast conservation with whole breast radiation,
tangential breast irradiation, and we know that that
treats a significant portion of the axilla, based on
many different single institution studies. There
were no differences in local or regional
recurrences. And there were no differences in
overall survival between the two treatment arms.
Cuando analizamos los resultados del ensayo
Z0011 del ACOSOG, todas las pacientes tuvieron
ganglios centinela afectados, pero se trata de
pacientes a quienes se les mantuvo intacta la
mama con radiación en toda la mama, o radiación
tangencial de la misma, las cuales, como sabemos
tratan una porción importante de la axila, según
varios estudios realizados por instituciones
individuales. No se observaron diferencias en la
recidiva local o regional, ni tampoco en la
supervivencia general entre los dos grupos de
tratamiento.
This suggests that axillary node dissection is not
needed in all women who have a positive sentinel
node. But, axillary dissection is still the gold
standard for many cases. So, those patients who
present with clinically positive nodes, those
individuals should have an axillary node dissection.
We still use axillary dissection in patients who have
neoadjuvant chemotherapy and have a positive
node
after
chemotherapy.
And
other
considerations where we might still use axillary
node dissection are those patients who are very
young age. Again, in Z0011, the patients were
largely postmenopausal and older patients. And
those individuals with triple negative disease,
where we know that local regional failure rates are
higher in general. But, in patients and in --- and
also in patients who wouldn’t otherwise need
radiation. So, those women who are undergoing
mastectomy who have one or two positive nodes
that might not need post-mastectomy radiation
therapy, so those low risk Stage II disease. So,
there still are indications for the use of axillary
dissection, but it’s important to note that many
women undergoing breast conserving surgery who
have small volume disease in the sentinel nodes
probably do not benefit from an axillary lymph node
dissection.
Esto sugiere que la disección de ganglios axilares
no es necesaria en todas las mujeres con
afectación del ganglio centinela; sin embargo, sigue
siendo la regla de oro en muchos casos. Por eso
las pacientes con afectación clínica de ganglios
deben someterse a una disección de ganglios
axilares. La disección axilar se sigue empleando en
las pacientes que reciben quimioterapia
prequirúrgica y con un ganglio afectado luego de la
quimioterapia. Otro de los casos en los que se
puede emplear la disección de ganglios axilares es
en aquellas pacientes que son muy jóvenes. En el
ensayo Z0011, las pacientes eran, en su mayoría,
posmenopáusicas y de edad avanzada. También en
las mujeres con una enfermedad triple negativa,
donde sabemos que los índices de fracaso
locorregional son más altos en general, así como en
las pacientes que, por lo demás, no necesitarían
recibir radiación, como en las mujeres a quienes se
les realiza una mastectomía y tienen uno o más
ganglios afectados que posiblemente no
necesitarían radioterapia posterior a la
mastectomía, o aquellas con una enfermedad de
bajo riesgo en estadio II. Así pues, también existen
indicaciones para el empleo de una disección axilar,
pero es importante señalar que muchas mujeres
que se someten a una cirugía con conservación de
la mama y que tienen una enfermedad de bajo
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So, at the --- this time, the National Comprehensive
TM
Cancer Network Guideli --- Treatment Guidelines
suggest that sentinel node biopsy is appropriate for
those patients who have a clinically node negative
axilla.
The team should have documented
experience.
And in general, axillary node
dissection is performed for those with --- when the
sentinel node is positive or when the sentinel node
cannot be identified.
volumen en los ganglios centinela probablemente
no obtengan ningún beneficio de una disección de
los ganglios axilares.
En este momento, los Lineamientos de Tratamiento
de la Red Nacional Integral del Cáncer sugieren
que la biopsia del ganglio centinela es adecuada
para las pacientes con afectación clínica de un
ganglio axilar. El equipo debe contar con
experiencia documentada. Y, en general, la
disección de ganglios axilares se realiza para
aquellas con un ganglio centinela afectado o
cuando no es posible identificarlo.
The ASCO Guidelines suggest that axillary
dissection is --- should be performed when sentinel
node is identified on routine histopathologic exam.
I would imagine that we’ll see some modification as
these guidelines were published in 2005. And the
Z0011 results were only published in just the last
year.
Las pautas de la A-S-C-O sugieren que la disección
axilar se debe realizar cuando se identifica el
ganglio centinela en una exploración histopatológica
de rutina. Imagino que veremos algunas
modificaciones, ya que estas pautas fueron
publicadas en 2005 y los resultados del ensayo
Z0011 apenas fueron publicados el año pasado.
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So, in summary then, what I’ve presented today is -- is significant in terms of breast conservation and
mastectomy in the treatment of early stage breast
cancer. We know that there’re equivalent in terms
of outcome for early stage breast cancer. But,
breast conservation is also feasible for those
individuals with locally advanced breast cancer or
large primary tumors who have a good response to
preoperative chemotherapy. Selection criteria are
very important to achieve the optimal outcomes in
these individuals. For those patients who require a
mastectomy or elect to undergo mastectomy, we
think that skin-sparing mastectomy provides the
most optimal results with immediate reconstruction.
And now, we’re considering nipple-sparing
mastectomy in selected cases.
And, finally,
sentinel lymph node biopsy is a tool that is --provides alternate staging to axillary lymph node
dissection. So, it’s accurate, it’s safe, and it has
less morbidity than a full axillary lymph node
dissection. And in selected patients with a positive
sentinel node, we can avoid the use of axillary
lymph node dissection, especially those individuals
who have breast conserving surgery with whole
breast irradiation. I want to thank you very much
for your attention and we are certainly happy to
hear any feedback from you. Thank you.
En resumen, lo que hoy se presentó es muy
importante en términos de la conservación de la
mama y la mastectomía en el tratamiento del
cáncer de mama incipiente. Sabemos que son
equivalentes en cuanto al resultado del cáncer de
mama incipiente; sin embargo, la conservación de
la mama también es posible para las pacientes con
cáncer de mama avanzado localmente o con
grandes tumores primarios que muestran una
respuesta aceptable a la quimioterapia
prequirúrgica. Los criterios de selección son muy
importantes para obtener resultados óptimos en
estas pacientes. Para aquellas que requieren una
mastectomía o que eligen someterse a una,
pensamos que la mastectomía con conservación de
piel brinda los resultados más óptimos con una
reconstrucción inmediata. También analizamos la
viabilidad de realizar una mastectomía con
conservación de pezón en determinados casos. Y,
por último, la biopsia del ganglio centinela es una
herramienta que permite la estadificación alterna a
la disección de los ganglios axilares. Es precisa,
segura y tiene una morbilidad menor que una
disección total de los ganglios axilares. Asimismo,
en determinadas pacientes con un ganglio centinela
afectado, podemos evitar emplear la disección de
los ganglios axilares, en especial en aquellas
pacientes que se someten a una cirugía con
conservación de la mama con radiación total de la
misma. Agradezco mucho su atención y con gusto
escucharemos cualquier retroalimentación de su
parte. Gracias.
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