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Risk Assessment Management of High Risk Women
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Professional Oncology Education
Risk Assessment Management of High Risk Women
Time:
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Risk Assessment and
Management of High
Risk Women
Banu Arun, M.D.
Associate Professor, Breast Medical Oncology &
Co-Director Clinical Cancer Genetics
The University of Texas M. D. Anderson Cancer
Center
I would like to welcome you to our session, "Risk
Assessment and Management of High Risk
Women." I'm Banu Arun. I'm one of the faculty
members at the University of Texas M. D. Anderson
Cancer Center.
Spanish Translation
Transcripción del video sobre evaluación y
administración de riesgos de mujeres con alto
riesgo
Educación Oncológica Profesional
Evaluación y administración de riesgos de mujeres
con alto riesgo
Hora:
Dra. Banu Arun
Profesora Asociada de Oncología Médica de Mama
y Codirectora de Genética Clínica del Cáncer
M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas
Deseo darles la bienvenida a nuestra sesión de
“Evaluación y administración de riesgos de mujeres
con alto riesgo”. Soy la Dra. Banu Arun, y me
desempeño como miembro del cuerpo de
profesores del M. D. Anderson Cancer Center de la
Universidad de Texas.
Banu Arun, M.D.
Associate Professor
Breast Medical Oncology and
Co-Director Clinical Cancer Genetics
M. D. Anderson Cancer Center • Houston, Texas
1
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Objectives
• Risk assessment
Today I would like to discuss with you risk
assessment of breast cancer and go over [the] risk
management options we have for our high risk
patients. That would include screening,
chemoprevention and surgeries.
Hoy me referiré a la evaluación de riesgos del
cáncer de mama y a las opciones de administración
de riesgos que tenemos para nuestras pacientes
con alto riesgo, lo cual incluye la resonancia, la
quimioprevención y la cirugía.
Just a quick reminder about breast cancer risk
factors, age certainly is a very important risk factor
for breast cancer. We know that with increasing
age, the risk for breast cancer increases
significantly. Gender obviously is a risk factor, so
being a woman, in itself, increases the risk of
developing breast cancer compared to male.
Endocrine risk factors - we will go over that in a
minute - include the use of hormones or any other
endocrinologic factors. I will also mention, briefly,
some of the pre-cancer lesions or the benign lesions
that can also contribute to subsequent development
of breast cancer. Today we will not have time to talk
about dietary factors and lifestyle, however, I would
like to mention that, at this point, we do not have
definitive long-term prospective trials that tell us
definitely that certain food groups or a certain
lifestyle decreases or increases breast cancer risk.
However, we tell our patients to adopt a healthy
lifestyle and follow the guidelines of the food
pyramid. That would also reduce the risk of some
Recordemos rápidamente los factores de riesgo del
cáncer de mama: la edad, sin duda, es un factor de
riesgo muy importante para este tipo de cáncer.
Sabemos que con el avance de la edad, el riesgo
de cáncer de mama aumenta considerablemente.
Obviamente, el sexo es un factor de riesgo, por lo
que ser mujer, en sí mismo, aumenta el riesgo de
desarrollar cáncer de mama en comparación con el
varón. Los factores de riesgo endocrinos —que
analizaremos en un instante— incluyen el uso de
hormonas o cualquier otro factor endocrinológico.
Además, mencionaré brevemente algunas de las
lesiones precancerosas o lesiones benignas que
también pueden contribuir al desarrollo posterior del
cáncer de mama. Hoy no tendremos tiempo para
hablar de los factores de dieta y de estilo de vida;
sin embargo, me gustaría mencionar que, en este
momento, no tenemos ensayos prospectivos a largo
plazo que nos prueben categóricamente que ciertos
grupos de alimentos o un determinado estilo de vida
disminuyen o aumentan el riesgo de sufrir cáncer
• Risk management options:
– Screening
– Chemoprevention
– Surgery
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Risk Factors
• Gender/Age
• Endocrine factors
• Benign high risk breast lesions
• Dietary factors/Life style
• Personal history of breast cancer
• Family history/Breast Cancer Genes
2
other diseases, heart problems, diabetes and other
cancers besides breast cancer. I will, then, go over
a little bit more in detail, about the importance of
families who do have breast cancer and then,
furthermore, go into details about breast cancer associated hereditary genes and risk factors and
what can be done about that.
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Risk Factors: Age
Approximately half of all cases of breast cancer occur in women over 65
So as I just mentioned, age is an independent risk
factor for breast cancer. We actually know from
large databases such as the SEER database, that
breast cancer is a disease of elderly patients. You
can see here, after age 50-60, there is a steep
increase in the prevalence of breast cancer. And
actually more than half of all breast cancers are
diagnosed in women above age 60 or 65.
de mama. No obstante, recomendamos a nuestras
pacientes que adopten un estilo de vida sano y que
sigan las pautas de la pirámide alimentaria. Esto
también reduciría el riesgo de sufrir otras
enfermedades, como problemas cardíacos,
diabetes y otros tipos de cáncer, además del cáncer
de mama. Luego me referiré más detalladamente a
la importancia de los antecedentes familiares de
cáncer de mama y, posteriormente, analizaremos
con detalle el cáncer de mama, los genes
hereditarios y los factores de riesgo asociados y
qué se puede hacer al respecto.
Entonces, como acabo de mencionar, la edad es un
factor de riesgo independiente para el cáncer de
mama. Sabemos, a partir de grandes bases de
datos como la base de datos SEER, que el cáncer
de mama es una enfermedad de pacientes
mayores. Como se puede ver aquí, después de los
50-60 años, se produce un marcado aumento en la
prevalencia del cáncer de mama. De hecho, más de
la mitad de todos los cánceres de mama se
diagnostican en mujeres mayores de 60 ó 65 años.
Age-specific breast cancer incidence (SEER program) and mortality (U.S.) curves by race, 1987-1991
In: Harris JR, et al., ed. Diseases of the Breast. 2nd ed.
Philadelphia, Pa: Lippicott Williams & Wilkins; 2000.
3
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Risk Factors- Endocrine
Estrogen Exposure
• Early menarche
• Late menopause
(Early oophorectmy reduces risk)
• Nulliparity
• Childbirth after 30
• Use of HRT
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
HRT and Breast Cancer Risk
I had mentioned the importance about endocrine
factors, hormonal factors such as estrogen. So we
know that estrogen exposure can increase breast
cancer risk. We see this in individuals who have
early menarche, late menopause. For example,
studies have shown that if women undergo
oophorectomy in a pre-menopausal setting, and the
source of huge estrogen production is eliminated,
that decreases in itself, breast cancer risk by more
than 50 percent. We also know that having no
children or children after age 30-35 also increases
risk of breast cancer risk. And, furthermore, we
know that using hormonal replacement therapy
increases subsequent breast cancer risk.
And I just want to point out one major study here,
the Women's Health Initiative Study that randomized
post-menopausal women to either nothing or the
combination of estrogen and progesterone or
estrogen alone. This study looked at many
outcomes that included cardiovascular events,
pulmonary embolisms, thromboembolic events,
several cancers including breast cancer, colon
cancer, hip fractures. But at the end, it was aiming
to look at the global index of taking the hormones or
not. And here you can see that, in women who took
in post-menopausal, otherwise healthy woman, who
took the combination of estrogen and progesterone,
breast cancer risk was increased by about 1.26 fold.
Colon cancer risk was decreased but cardiovascular
events and strokes were significantly increased.
And at the end, when we looked it did not really
have an impact on death so it did not increase or
decrease deaths. So the global index was around 1.
So, overall, there was basically no overall beneficial
He mencionado la importancia de los factores
endocrinos, los factores hormonales, como el
estrógeno. Sabemos que la exposición al estrógeno
puede aumentar el riesgo de sufrir cáncer de
mama. Lo vemos en las mujeres que tienen una
menarca temprana o una menopausia tardía. Por
ejemplo, los estudios han demostrado que si las
mujeres son sometidas a una ovarectomía en una
etapa premenopáusica, y se elimina la fuente de la
enorme producción de estrógenos, el riesgo de
sufrir cáncer de mama se reduce en más del 50 por
ciento. También sabemos que el no tener hijos, o
tenerlos después de los 30-35 años, también
aumenta el riesgo del cáncer de mama. Además,
sabemos que el uso de la terapia de reemplazo
hormonal aumenta el riesgo subsiguiente de sufrir
cáncer de mama.
Quiero señalar en este punto un estudio importante,
el Estudio de Iniciativa de Salud de la Mujer, por el
cual se administró a mujeres posmenopáusicas ya
sea una combinación de estrógeno y progesterona,
estrógenos solamente, o nada. Este estudio registró
numerosos resultados; entre ellos, eventos
cardiovasculares, embolias pulmonares, eventos
tromboembólicos, varios tipos de cáncer, incluidos
el cáncer de mama y el cáncer de colon, y fracturas
de cadera. Sin embargo, por último procuró
observar el índice global de tomar hormonas o no
tomarlas. Aquí se puede ver que, en las mujeres
posmenopáusicas y por demás sanas que tomaron
la combinación de estrógeno y progesterona, el
riesgo de sufrir cáncer de mama se incrementó en
1.26 veces. El riesgo de cáncer de colon se redujo,
pero los eventos cardiovasculares y los accidentes
cerebrovasculares aumentaron considerablemente.
Por último, comprobamos que realmente no hubo
un impacto en las muertes; es decir, que no se
4
impact of taking the estrogen. It, yes, decreased the
risk of osteoporosis and fractures, increased the risk
of breast cancer, decreased colon cancer, but at the
end it did not make a difference. So at this point our
approach is to individually counsel patients
regarding post-menopausal hormone replacement
therapy and identify the ones who would will really
benefit from that and would not have the sideeffects. It is also recommended that hormone
replacement therapy is considered, rather in the
peri-menopausal or immediately at the beginning of
the menopausal stage, for several years and not for
a prolonged time.
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Benign Breast Lesions
Lesion
Risk Estimate
DCIS
RR 2-3
LCIS
RR 2-3
ADH/ALH
RR 4-5
Radial Scar
RR 2.0
I had mentioned, in my previous slides, that certain
pre-malignant benign breast lesions can also
increase breast cancer risk. For example, patients
with a previous history of ductal carcinoma in situ or
lobular carcinoma in situ have a 2 to 3 fold
increased risk of developing breast cancer
subsequently. Again, patients with a previous
history of atypical ductal or atypical lobular
hyperplasia also have an up to 4 fold increased risk
of developing subsequent breast cancer.
aumentó ni se redujo el número de muertes. Por lo
tanto, el índice global fue de alrededor de 1. Es
decir, en general, prácticamente no hubo efectos
beneficiosos de tomar el estrógeno. Sí se redujo el
riesgo de sufrir osteoporosis y fracturas, aumentó el
riesgo de sufrir cáncer de mama, disminuyó el
riesgo de sufrir cáncer de colon pero, en definitiva,
no se marcó ninguna diferencia. Es así que, en este
momento, nuestro enfoque es aconsejar a las
pacientes individualmente con respecto a la terapia
de reemplazo hormonal en una etapa
posmenopáusica, e identificar a aquellas que
realmente se beneficiarán con esa terapia y que no
tendrán efectos secundarios. También se
recomienda que la terapia de reemplazo hormonal
se considere más bien en la etapa de la
perimenopausia o inmediatamente al comenzar la
menopausia, por algunos años y no por un tiempo
prolongado.
En las diapositivas anteriores, mencioné que ciertas
lesiones premalignas o benignas de la mama
también pueden aumentar el riesgo de sufrir cáncer
de mama. Por ejemplo, las pacientes con
antecedentes de carcinoma ductal in situ o
carcinoma lobular in situ tienen un riesgo de 2 a 3
veces mayor de desarrollar cáncer de mama
posteriormente. De nuevo, las pacientes con
antecedentes de hiperplasia ductal o lobular atípica
también tienen un riesgo hasta 4 veces mayor de
desarrollar cáncer de mama posteriormente.
Arpino G, et al. Ann Intern Med. 2005
Travis LB, et al. J Natl Cancer Inst. 2005
5
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Personal and Family History
• Personal history:
– 0.5-1%/yr
• Family history;
– Mother and sister:
– Lifetime risk: 20-30%
• BRCA 1& BRCA 2
– Lifetime risk: 50-80%
Now, we also now know more and more about the
importance of personal and family history of breast
cancer. In terms of personal history, if we have a
patient who already developed breast cancer on
one side, and she's cured from that disease, we
know that the risk of developing a new breast
cancer in the opposite breast is about 0. 5 to 1
percent per year. So even though this patient had
developed breast cancer and is cured from this
disease, the risk of developing a new breast cancer
in the opposite breast is high. So she should be
managed accordingly. We know also that family
history plays a very important role. Earlier studies
showed that if an individual has 2 first degree
relatives with breast cancer, that unaffected
person's risk is about 20 to 30 percent, so 2 to 3 fold
increased risk. If the first degree relatives, for
example mother and sister, develop breast cancer
at a younger age, or pre-menopausally, that lifetime
risk actually goes up to 40 percent. So the age
onset of the relatives' breast cancer is also
important in our assessment. Furthermore, now more than 15 years ago now - we have more
information about hereditary breast cancer risk and
quantify even better. With the identification of the
BRCA1 and BRCA2 gene, we know that individuals
who have a deleterious mutation in these genes
carry up to 80 percent risk of breast cancer.
Ahora también disponemos de cada vez más
información respecto a la importancia de los
antecedentes personales y familiares de cáncer de
mama. En cuanto a los antecedentes personales, si
tenemos una paciente que ya ha desarrollado
cáncer de mama en una mama, y se ha curado de
esa enfermedad, sabemos que el riesgo de que
desarrolle un nuevo cáncer de mama en la mama
opuesta es 0.5 a 1 por ciento por año. Por esta
razón, aunque esta paciente haya desarrollado
cáncer de mama y se haya curado de la
enfermedad, el riesgo de desarrollar un nuevo
cáncer de mama en la mama opuesta es alto y, por
lo tanto, debe ser tratada de la manera
correspondiente. También sabemos que los
antecedentes familiares juegan un papel muy
importante. Estudios anteriores han demostrado
que si una persona tiene 2 familiares de primer
grado con cáncer de mama, el riesgo de que esa
persona no afectada desarrolle cáncer de mama es
de aproximadamente 20 a 30 por ciento; es decir,
un riesgo de 2 a 3 veces mayor. Si las familiares de
primer grado —por ejemplo, la madre y la
hermana— desarrollan cáncer de mama a una edad
temprana, o antes de la menopausia, el riesgo de
por vida en realidad aumenta hasta el 40 por ciento.
Por lo tanto, la edad de las familiares en el
momento en que desarrollaron cáncer de mama
también es importante en nuestra evaluación.
Además, ahora, en realidad desde hace más de 15
años, tenemos más información sobre el riesgo de
cáncer de mama hereditario y podemos
cuantificarlo incluso mejor. Con la identificación de
los genes BRCA1 y BRCA2, sabemos que las
personas que tienen una mutación deletérea en
estos genes son portadoras de un riesgo de sufrir
cáncer de mama de hasta el 80 por ciento.
6
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Relative Risk of Breast Cancer
Breast Cancer Risk Factors
BRCA 1-2
Mutation
Early
Menarche
Late Age
at Birth of
1st Child
Benign
Breast
Disease
Hormone
Alcohol
Replacement
Use
Therapy
Hereditary Breast Cancer
5-10% breast cancers due to germline mutations:
• p53
• PTEN
• ATM
Esta tabla contiene un resumen de lo que acabo de
decir. Como pueden ver, las personas con mutación
BRCA1 o BRCA2 presentan el riesgo más alto, un
riesgo hasta 10 veces mayor. La segunda categoría
de mayor riesgo corresponde a las personas con
enfermedades mamarias benignas: CDIS, CLIS y
HDA. Luego, tenemos los otros factores de riesgo
que acabo de mencionar que tienen un riesgo de
1.5 a 2 veces mayor: tomar hormonas, tener hijos a
edad más avanzada y otros factores relacionados
con el sistema endocrino.
Having said that, individuals with the BRCA1 or 2
mutation carry the highest risk. I also would like to
add to that, fortunately, only about 10 percent of all
breast cancers are due to gene line mutations. The
rest, 90 percent of the breast cancers , are actually
sporadic. Of these 10 percent hereditary breast
cancers, about 80 percent are due to gene line
mutations in the BRCA1 or BRCA2 gene. Then that
is followed by mutations in the p53 gene, and if an
individual has that, then the diagnosis is the LiFraumeni syndrome; or mutations in the PTEN
gene , P10 gene, that is the clinical syndrome
Cowden's syndrome; or mutations in the ATM gene.
And breast cancer risk can vary anywhere between
20 and 50 percent in these individuals as well as
some other cancers.
Dicho esto, las personas con la mutación BRCA1 ó
2 conllevan el riesgo más alto. También me gustaría
añadir que, afortunadamente, sólo un 10 por ciento
de todos los cánceres de mama se deben a
mutaciones de línea germinal. El resto, el 90 por
ciento de los cánceres de mama, en realidad son
esporádicos. De este 10 por ciento de cánceres de
mama hereditarios, el 80 por ciento se deben a
mutaciones de línea germinal en el gen BRCA1 o
BRCA2. Luego siguen las mutaciones en el gen p53
y, si una persona tiene esa mutación, el diagnóstico
es el síndrome de Li-Fraumeni; o las mutaciones en
el gen PTEN, el gen P10, que es el síndrome clínico
del síndrome de Cowden; o las mutaciones en el
gen ATM. Cabe señalar que el riesgo de cáncer de
mama, así como de otros tipos de cáncer, puede
variar entre el 20 y el 50 por ciento en estas
personas.
Family
History
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
• BRCA 1& BRCA 2
This chart gives you a summary of what I have just
told. As you can see, individuals with the BRCA1 or
BRCA2 mutation have the highest risk, up to 10 fold
increased risk. That is followed by the second
category of increased risk, that is individuals with
benign breast disease: DCIS, LCIS and ADH.
Then we have the other risk factors I just mentioned
that have a 1.5 to 2 fold increased risk, again taking
hormones, having late children and other endocrinerelated factors.
7
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
BRCA1-2 Mutations Increase the Risk
of Early-Onset Breast Cancer
By Age 40
By Age 50
By Age 70
Population Risk
0.5%
2%
10%
Hereditary Risk
10%-20%
33%-50%
56%-80%
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
BRCA1 and BRCA2 Mutations Increase the
Risk of a Second Cancer
• Increased risk of ovarian cancer following
breast cancer
– 10-fold increase in risk
– lifetime risk at least 16%
• Increased risk of second breast cancer
– 12% - 20% within 5 yrs
– Up to 64% by age 70
JNCI 1999;15:1310-6
J Clin Oncol 1998;16:2417-25
Lancet 1998;351:316-21
J Clin Oncol 1999;17:3396-402
Lancet 1994;3343:692-5
A little bit more information about individuals who
carry the BRCA1 or BRCA2 mutation. So I had
indicated that an average woman's risk to develop
breast cancer is about 10 to 11 percent. If that
individual carries a BRCA1 or BRCA2 mutation, that
risk goes up to 80 percent lifelong. However, if we
go down and look at the risk of breast cancer in
women around age 40, that fold increased risk is
actually more than 10. It's anywhere between 20 to
40 fold increased risk because in the average
population breast cancer around age 40, or before
40, is see very rarely. As you will remember, it's a
disease of an older age. So, therefore, relatively
speaking, a mutation carrier has actually more than
10 fold higher risk to develop breast cancer if she's
young compared to a woman who's age 70.
Having a BRCA1 or 2 mutation also increases risk
of other cancers. The main second group of cancers
we counsel our patients for, and discuss risk
management options, include increased risk of
ovarian cancer. Again, there is a 10 fold increased
risk of developing ovarian cancer with the lifetime
risk of at least 16 percent. Very importantly for us, it
is also important to know that individuals who have
a BRCA1 or BRCA2 mutation also have an
increased risk to develop a second new breast
cancer in the opposite breast. And based on several
studies now, it's up to 65 percent.
Veamos un poco más de información acerca de las
personas portadoras de la mutación BRCA1 o
BRCA2. Ya mencioné que el riesgo medio de una
mujer de desarrollar cáncer de mama es de 10 a 11
por ciento. Si esa persona es portadora de la
mutación BRCA1 o BRCA2, ese riesgo aumenta a
80 por ciento para toda la vida. Sin embargo, si
observamos el riesgo de sufrir cáncer de mama en
mujeres de alrededor de 40 años, ese riesgo es en
realidad más de 10 veces mayor. El riesgo puede
ser entre 20 y 40 veces mayor debido a que, en la
población media, el cáncer de mama alrededor de
los 40 años, o antes de los 40, se ve muy
infrecuentemente. Como podrán recordar, es una
enfermedad que corresponde a una edad más
avanzada. Por lo tanto, en términos relativos, una
persona portadora de la mutación, si es joven, corre
un riesgo más de 10 veces mayor de desarrollar
cáncer de mama en comparación con una mujer de
70 años.
Presentar una mutación BRCA1 ó 2 también
aumenta el riesgo de sufrir otros cánceres. El
segundo grupo principal de cánceres para los que
asesoramos a nuestras pacientes, y sobre el cual
analizamos las opciones de administración de
riesgo, incluye un riesgo mayor de cáncer de ovario.
También en este caso hay un riesgo 10 veces
mayor de desarrollar cáncer de ovario, con un
riesgo de por vida de al menos un 16 por ciento.
Algo muy importante que debemos saber es que las
personas que tienen una mutación BRCA1 o
BRCA2 también tienen un mayor riesgo de
desarrollar un segundo y nuevo cáncer en la otra
mama. De acuerdo con varios estudios, ese riesgo
es de hasta un 65 por ciento.
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Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Risks of Other Cancers
• Male breast cancer (BRCA1, BRCA2)
– 6% by age 70
• Prostate (BRCA2, possibly BRCA1)
– 3- to 7-fold increase in relative risk
• Pancreatic cancer (BRCA2)
– 3- to 4-fold increase in relative risk
• Melanoma, GI cancers?
Am J Hum Genet 1997;61: 120-8
JNCI 1999;15:1310-6
We know, also, that when males have a mutation of
BRCA1 or BRCA2 gene, their breast cancer risk is
also increased; that's up to 6 percent. It's certainly
less than a woman's average risk- woman's breast
cancer risk- but it's a significant increase for males
or men because their breast cancer risk is actually
very, very low. We also know that in males, prostate
cancer risk is increased. There's a 3 to 7 fold
increased risk and if a man carries a BRCA1 or
BRCA2 mutation. And it also appears that these
cancers appear at an earlier age, about 10 years or
so younger. We are getting more and more reports
in, that in families who have BRCA2 mutations, we
also see an increased of pancreas cancer and also
melanomas and some GI cancers, colon cancers.
However, the studies are currently being conducted
and data is being collected so we can not definitely
quantify the risk for those other cancers.
Sabemos, además, que cuando los hombres tienen
una mutación del gen BRCA1 o BRCA2, su riesgo
de contraer cáncer de mama también aumenta
hasta en un 6 por ciento. Es ciertamente menor al
riesgo medio de una mujer de contraer cáncer de
mama, pero es un aumento significativo para los
hombres ya que su riesgo respecto a este cáncer
es realmente muy, muy bajo. También sabemos
que en los hombres, el riesgo de contraer cáncer de
próstata se ve aumentado. Si un hombre es
portador de una mutación BRCA1 o BRCA2, el
riesgo aumenta de 3 a 7 veces. Y, al parecer, estos
tipos de cáncer aparecen a una edad más
temprana, alrededor de unos 10 años antes.
Estamos recibiendo más y más informes que
indican que, en las familias con mutaciones BRCA2,
se observa un aumento de cáncer de páncreas, así
como melanomas y otros cánceres
gastrointestinales, como cáncer de colon. Sin
embargo, debido a que los estudios se están
llevando a cabo actualmente y se están recopilando
datos, no podemos cuantificar en forma definitiva el
riesgo para esos otros tipos de cáncer.
9
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
So after this introduction, who are the appropriate
individuals that we can consider for genetic
counseling and testing?
Entonces, después de esta introducción, ¿quiénes
son las personas apropiadas que podemos tener en
cuenta para asesoramiento y pruebas genéticas?
So this is a chart or a list of scenarios that would
make us think about a hereditary problem and make
us think that the person maybe should be referred to
a genetic counselor, during which session the
indications for genetic testing is discussed. So, for
example, any woman with a history of breast cancer
diagnosed before age 50 could be considered for
genetic counseling. Whether this patient will end up
doing genetic testing really depends on the
interpretation of the counselors after obtaining a
detailed family history of that individual. Secondly, if
we are dealing with a family history of multiple
cases with young breast cancers, that is certainly an
indication to consider genetic counseling. If there is
ovarian cancer with multiple family members in the
family, that's also an indication. If a woman has
breast and ovarian cancer, the likelihood of that
person having a deleterious mutation in the BRCA1
or BRCA2 gene is up to 88 percent, so very high.
Certainly, that woman is a candidate for genetic
counseling and testing. We also like to refer and see
Esta es una lista de casos que nos harían pensar
en un problema hereditario y en que la persona tal
vez debería ser referida a un asesor genético, con
quien se analizarían las indicaciones para pruebas
genéticas. Así, por ejemplo, cualquier mujer con
antecedentes de cáncer de mama diagnosticado
antes de los 50 años podría ser considerada para el
asesoramiento genético. Si esta paciente tendrá
que hacer finalmente pruebas genéticas en realidad
depende de la interpretación de los asesores luego
de obtener sus antecedentes familiares detallados.
En segundo lugar, si se trata de antecedentes
familiares de múltiples casos de cáncer de mama
en mujeres jóvenes, eso indica ciertamente que se
debe considerar el asesoramiento genético, al igual
que el hecho de que haya múltiples casos de
cáncer de ovario en una familia. Si una mujer tiene
cáncer de mama y cáncer de ovario, la probabilidad
de que presente una mutación deletérea en el gen
BRCA1 o BRCA2 es de hasta el 88 por ciento, es
decir, una probabilidad muy alta. Por cierto, esa
Appropriate Candidates
for Genetic Counseling
and Testing?
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Candidates for Genetic Testing
• Personal history of breast cancer < age 50 years
• Family history of multiple cases of early-onset
breast cancer
• Ovarian cancer (with family history of breast or
ovarian cancer at any age)
• Breast and ovarian cancer in the same woman
• Bilateral breast cancer
• Ashkenazi Jewish heritage
• Family history of male breast cancer
10
patients with bilateral breast cancer, especially if the
initial breast cancer was diagnosed before age 50.
Also, certain mutations are seen more commonly in
certain ethnic backgrounds such as certain
Ashkenazi Jewish mutations. So we also pay
attention to the ethnic background and cancer
history in that individual as well as the family. And
as I have mentioned, if there is a family with male
breast cancers, that also certainly needs more
attention and genetic counseling might be indicated.
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Candidates for Genetic Testing
Ov, 52
+
BRCA 1 +
Br, 42
40
Br, 37
So this is an example of a pedigree we obtain when
we see our patients for genetic counseling. The
arrow here shows this 40 year old woman who does
not have cancer at this point, but she comes in for
genetic counseling and testing because she's
concerned. She has a 37 year old sister with breast
cancer and another, [a] 42 year old young woman
with breast cancer on her paternal side, so that's
her father, father's mother was diagnosed and died
of ovarian cancer, died at age 52. So this family
history is very significant. Obviously we should do
genetic counseling and testing but we like to test,
not the unaffected person, but to test the affected
person first. So always test the youngest person
who is affected with cancer.
It would be this patient. And let's say this patient has
a deleterious BRCA1 mutation, then we can go
ahead and test the rest of the individuals.
mujer es candidata para asesoramiento y
exámenes genéticos. También nos inclinamos a
referir y a ver a las pacientes con cáncer de mama
bilateral, especialmente si el cáncer de mama inicial
fue diagnosticado antes de los 50 años. Asimismo,
ciertas mutaciones aparecen más comúnmente en
determinados grupos étnicos, tales como las
mutaciones de las personas de ascendencia judía
ashkenazí. Por lo tanto, también prestamos
atención a la ascendencia étnica, y a los
antecedentes de cáncer de esa persona y su
familia. Como ya mencioné, si en una familia hay
casos de cáncer de mama en hombres,
definitivamente se debe prestar más atención y
podría indicarse asesoramiento genético.
Este es un ejemplo del árbol genealógico que
obtenemos cuando vemos a nuestros pacientes
para asesoramiento genético. Esta flecha muestra a
una mujer de 40 años de edad que no tiene cáncer
en este momento, pero que quiere someterse a
asesoramiento y exámenes genéticos porque está
preocupada. Ella tiene una hermana de 37 años y
otra familiar de 42 años con cáncer de mama. Su
abuela paterna tuvo un diagnóstico de cáncer de
ovario, y murió de esta enfermedad a los 52 años.
Estos antecedentes familiares son muy
significativos. Obviamente deberíamos hacer
asesoramiento y exámenes genéticos, pero
preferimos examinar primero, en lugar de a la
persona no afectada, a la persona afectada.
Siempre examinen a la persona más joven que esté
afectada con cáncer.
En este caso, sería esta paciente. Supongamos que
esta paciente tiene una mutación BRCA1 deletérea;
entonces, podemos seguir adelante y someter a
examen al resto de las personas.
11
And let's say the sister is tested now and she has a
50 percent risk of carrying a mutation and she tests
positive.
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Breast Cancer Risk Management Options
-Unaffected Individual
• Surveillance
• Prophylactic mastectomy
• Prophylactic oophorectomy
• Drug Prevention
So what do we recommend this [for] young woman
at age 40 who came to us [and] was found to be
positive and does not have breast cancer yet? We
discuss with her surveillance, screening. We
discuss preventive surgeries, mastectomies,
oophorectomies. And we discuss prevention with a
drug.
Supongamos que ahora se le hacen los exámenes
a la hermana, que tiene un riesgo de 50 por ciento
de ser portadora de una mutación, y se obtiene un
resultado positivo.
Entonces, ¿qué recomendamos a esta mujer joven
de 40 años que recurrió a nosotros, obtuvo un
examen de resultado positivo y todavía no tiene
cáncer de mama? Le hablamos de seguimiento, de
exámenes de diagnóstico. Analizamos cirugías
preventivas, mastectomías, ovarectomías, y
también la prevención con medicamentos.
Fisher B, et. Al, J Natl Cancer Inst. 1998
Hartmann LC. et.al, J Natl Cancer Inst. 2001
Rebbeck TR, et al. N Engl J Med. 2002
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Surveillance
So in terms of surveillance, this is just a summary of
some of the important studies that compare MRI breast MRI screening, to mammograms and
ultrasounds in clinical breast exams. And without
going into further detail, I just want to summarize the
results and the comments , that MRI in all of these
studies was always found to be more accurate and
more sensitive when it was used in addition to
mammograms, ultrasounds and clinical breast
exams.
Entonces, en cuanto a seguimiento, esto es sólo un
resumen de algunos de los estudios importantes
que se comparan; la resonancia magnética de
mama, las mamografías, las pruebas de ultrasonido
y los exámenes clínicos mamarios. Sin entrar en
más detalles, sólo quiero resumir los resultados y
los comentarios. En todos estos estudios, la
resonancia magnética siempre resultó ser más
precisa y más sensible cuando se la utilizó además
de las mamografías, las pruebas de ultrasonido y
los exámenes clínicos mamarios.
12
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Surveillance
ACS screening guidelines 3-2007
MRI screening for:
1) BRCA, p53, PTEN mutation carriers
2) Untested 1st degree relatives
3) Life-long breast cancer risk greater than 20%
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Prophylactic Surgery
Mastectomy
• Total (simple) mastectomy appears more
effective than subcutaneous mastectomy
• Shown to reduce risk of breast cancer by 90%
in women with BRCA mutations
Oophorectomy
• 53% risk reduction (premenopausal women)
Hartmann LC et al. J Natl Cancer Inst. 2001.
And indeed, based on these studies the American
Cancer Society guidelines changed in March of
2007. And now breast MRI screening is indicated for
women or individuals who have a deleterious
mutation in the BRCA gene, p53 or PTEN gene. Or
if an individual has a first degree relative that is
known to have the mutation, then we can do MRI in
that untested person also until she's tested and
ruled in or out to have the mutation. And lastly, if we
calculate the woman's life long risk to be greater
than 20 percent, that is also an indication to add
MRI breast screening to standard yearly
mammogram screening.
Por cierto, de acuerdo con estos estudios, la
Sociedad Americana del Cáncer modificó sus
pautas en marzo de 2007. Ahora, la detección por
medio de la resonancia magnética de mama está
indicada para las mujeres o las personas que tienen
una mutación deletérea en los genes BRCA, p53 o
PTEN. Asimismo, si una persona tiene un familiar
de primer grado en quien ya se ha identificado la
mutación, podemos también hacer la resonancia
magnética a esa persona que no ha sido sometida
a la prueba hasta tanto se la examine y se
determine si tiene o no la mutación. Por último, si
calculamos que el riesgo de por vida de la mujer es
superior al 20 por ciento, esa también es una
indicación para agregar la resonancia magnética de
mama a la mamografía anual estándar.
Now how about preventive surgeries? So we can do
screening but how about the mastectomy?
Prospective studies have shown that if women with
BRCA mutations undergo total mastectomy, their
subsequent breast cancer risk is decreased more
than 90 or 95 percent. These women are also
offered oophorectomy because of the ovarian
cancer risk. While oophorectomy reduces ovarian
cancer risk by more than 90 percent, we have also
seen again in prospective studies that doing
oophorectomy also reduces breast cancer risk by
about 50 percent. So that's an additional benefit for
undergoing oophorectomy.
Bien, ¿y qué sucede con las cirugías preventivas?
Podemos hacer exámenes de diagnóstico, pero ¿y
la mastectomía? Estudios prospectivos han
demostrado que si las mujeres con mutaciones
BRCA son sometidas a una mastectomía total, su
riesgo subsiguiente de sufrir cáncer de mama se
reduce en más de 90 ó 95 por ciento. A estas
mujeres también se les ofrece la ovarectomía,
debido al riesgo de contraer cáncer de ovario. Si
bien la ovarectomía reduce el riesgo de cáncer de
ovario en más del 90 por ciento, en estudios
prospectivos también hemos comprobado que
reduce el riesgo de cáncer de mama en alrededor
de un 50 por ciento. Por lo tanto, ese es un
beneficio adicional de realizar la ovarectomía.
Kauff et.al ASCO, 2006
13
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Association Between Clinical Characteristics and Risk-Reduction
Interventions in Women Who Underwent BRCA1 and BRCA2 Testing
A Single-Institution Study
Anne Uyei, MD, Susan K. Peterson, PhD, Julie Erlichman, MS, Kristine Broglio, MS, Sandra Yekeli, BS,
Kathkeen Schmeter, MD, Karen Lu, MD, Funda Meric-Bernstam, MD, PhD, Chris Amos, PhD, Banu Arun, MD
• 554 women who have had genetic counseling were
evaluated. BRCA positivity, diagnosis of DCIS or invasive
breast cancer and having a family member with ovarian
cancer was associated with risk reduction surgeries.
• More women with advanced breast cancer or ovarian
cancer opted for surveillance
Cancer 2006
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
This is a study we did in our clinics and published
some years ago because we wanted to see how our
patients decided to undergo mastectomies because
it is a rather aggressive and nonreversible
approach. We at that time, even though we now
have close to 2000, but at that time looked at 550
women who have had genetic counseling. And it
appeared that women who were BRCA- positive,
had the previous diagnosis of invasive cancer or
DCIS, or had a family member with ovarian cancer,
those individuals tend to do more mastectomies.
However, women who have had advanced breast
cancer and advanced ovarian cancer, tend not to do
mastectomies. Most probably because they already
had a life threatening disease and doing preventive
surgeries would not add anything to their survival.
So after we discuss screening and surgeries with
the patient, we also discuss chemoprevention,
reducing the incidence with a drug, an intervention.
Este es un estudio que hicimos en nuestras clínicas
y que publicamos hace algunos años porque
queríamos ver cómo nuestras pacientes decidían
someterse a una mastectomía, ya que es un
método bastante agresivo y no reversible. Si bien
ahora tenemos cerca de 2000 mujeres, en ese
momento tratábamos a 550 mujeres que habían
tenido asesoramiento genético. Al parecer, las
mujeres que eran BRCA-positivas, que tenían un
diagnóstico previo de cáncer invasivo o CDIS, o que
tenían una familiar con cáncer de ovario, tendían a
hacerse más mastectomías. Sin embargo, no
tendían a hacérselas las mujeres que habían tenido
cáncer de mama avanzado y cáncer de ovario
avanzado. Muy probablemente esto se debía a que
ya tenían una enfermedad que hacía peligrar sus
vidas y someterse a cirugías preventivas no
mejoraría en nada su supervivencia.
Por lo tanto, después de hablar con la paciente
sobre las pruebas de diagnóstico y las cirugías,
también le hablamos de la quimioprevención, la
reducción de la incidencia con medicamentos, una
intervención.
Chemoprevention
14
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Phase III Breast Cancer Prevention Trials
Decrease in Breast Cancer Events
Kramer R, Brown P, 2004
This slide summarizes the performed and
completed studies looking at Tamoxifen versus
placebo in high risk women. We have two studies
from Europe, when Tamoxifen was compared to
placebo in high risk women, that did not show a
reduction in the incidence of invasive breast cancer.
However, there are also two studies, especially the
NSABP, which was done here in the U. S. on
13,000 women, that did show a reduction in the
incidence of invasive breast cancer. That reduction
was about 50 percent. Subsequently, Jack Cuzick
et. al., also published another one, the IBIS one,
that also looked at tamoxifen versus placebo in
7000 women, and again in this study, there was a
30 percent reduction in the incidence of invasive
breast cancer. And very recently the NSABP P2
study, or [the] other name is the Star Trial,
compared Tamoxifen to Raloxifene, which is a very
similar drug, in 19,000 women, and both the drugs
reduced the incidence of invasive breast cancer in
high risk women.
Esta diapositiva resume los estudios realizados en
donde se comparó el tamoxifeno con placebos en
mujeres de alto riesgo. Tenemos dos estudios
realizados en Europa, en donde el tamoxifeno fue
comparado con placebos en mujeres de alto riesgo,
que no mostraron una reducción en la incidencia del
cáncer de mama invasivo. Sin embargo, hay
también dos estudios —especialmente el NSABP,
que se hizo aquí en los Estados Unidos en 13,000
mujeres— que sí mostraron una reducción en la
incidencia de cáncer de mama invasivo. Esta
reducción fue de alrededor del 50 por ciento.
Posteriormente, Jack Cuzick y sus colaboradores
publicaron otro estudio, el IBIS, que también
comparó el tamoxifeno con placebo en 7000
mujeres y, nuevamente en este estudio, hubo una
reducción del 30 por ciento en la incidencia del
cáncer de mama invasivo. Muy recientemente, el
estudio NSABP P2 —también conocido como
Ensayo Star— comparó el tamoxifeno con el
raloxifeno, un medicamento muy similar, en 19,000
mujeres. Ambos medicamentos redujeron la
incidencia del cáncer de mama invasivo en las
mujeres de alto riesgo .
15
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
NSABP P-2 Prevention Trial
• Tamoxifen and Raloxifene same benefit in
reducing risk of invasive cancer
Raloxifene in that study was found to be a little bit
more safer. It had less thromboembolic events and
uterine cancer. But one question mark it left was,
that Raloxifene was about 35 percent less effective
in reducing the incidence of pre-cancer lesions such
as DCIS, LCIS and ADH.
En ese estudio, el raloxifeno se comprobó como un
poco más seguro. Registró menos eventos
tromboembólicos y de cáncer uterino. Sin embargo,
quedó un interrogante porque el raloxifeno resultó
un 35 por ciento menos efectivo para reducir la
incidencia de lesiones precancerosas como CDIS,
CLIS y HDA.
Here are the side effects of Tamoxifen. As I had
mentioned, pulmonary emboli, thromboembolic
events, endometrial cancer, deep vein thrombosis,
and again, if you are talking about these sideaffects in an otherwise healthy individual, many
women might not want to go through these sideeffects. And in fact, several reports have suggested
that only 30 percent of high risk women like to take
Tamoxifen because of the side-effects. And 70
percent actually say no to this agent as a prevention
drug.
Estos son los efectos secundarios del tamoxifeno.
Como ya he mencionado, embolia pulmonar,
eventos tromboembólicos, cáncer de endometrio,
trombosis venosa profunda. También en este caso,
si hablamos de estos efectos secundarios en una
persona sana en todo otro sentido, es posible que
muchas mujeres no deseen experimentar estos
efectos secundarios. De hecho, se ha sugerido en
varios informes que sólo el 30 por ciento de las
mujeres de alto riesgo accede tomar tamoxifeno
debido a los efectos secundarios, y el 70 por ciento
rechaza este agente como medicamento de
prevención.
• Raloxifene safer: thromboembolic events and
uterine cancer
• However, Raloxifene about 35% less effective
in reducing incidence of DCIS, LCIS, ADH
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Tamoxifen-related Adverse Events
Total Risk Rato (95% CI)
Tamoxifen vs. placebo
3.01
2.53
1.59 1.6
0.76
Transient
ischaemic
attack
(0.4, 1.44)
Stroke
(0.93, 2.77)
Deep vein
thrombosis
(0.91, 2.86)
Endometrial
carcinoma
(1.3, 4.97)
Pulmonary
embolism
(1.15, 9.27)
Fisher B, et al. J Natl Cancer Inst. 1998;90:1371-1388.
16
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
P1: Invasive Breast Cancer Cases by ER Status
The other problem with Tamoxifen is that it only
reduces the risk of estrogen receptor- positive
breast cancer. It does not reduce the risk of
estrogen receptor- negative breast cancer.
El otro problema del tamoxifeno es que sólo reduce
el riesgo del cáncer de mama positivo a los
receptores de estrógeno. No reduce el riesgo del
cáncer de mama negativo a los receptores de
estrógeno.
So, therefore, the interest at this point in developing
new chemopreventive agents lies in also finding
effective agents that can also reduce the incidence
of estrogen receptor- negative breast cancer.
Obviously trying to identify less toxic agents with
less side- effects. Again Tamoxifen's acceptance is
rather low. And one way to study these agents,
instead of accruing 19,000 women, is perhaps doing
pilot short term prevention trials, to see if that agent
should move forward to larger studies that really
take more than 10 years to complete and get the
results.
Por lo tanto, en este momento el interés en
desarrollar nuevos agentes quimiopreventivos
también radica en encontrar agentes efectivos que
también puedan reducir la incidencia del cáncer de
mama negativo a los receptores de estrógeno, y,
obviamente, se trata de identificar agentes menos
tóxicos con menos efectos secundarios. Repito, la
aceptación del tamoxifeno es bastante baja. Una
manera de estudiar estos agentes, en lugar de
acumular a 19,000 mujeres, es tal vez hacer
ensayos de prevención pilotos a corto plazo para
determinar si ese agente debe ser analizado en
estudios a largo plazo que realmente demoran más
de 10 años en ser completados y arrojar resultados.
150
Number of Events
130
Placebo
Tamoxifen
100
50
31
41
38
14
10
0
Negative
Positive
ER Status
Unknown
Adapted from Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371-1388.
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Current Research in Prevention
Identification of new Chemopreventive Agents
• Effective also against ER (-) breast cancer
• Less toxic
• Short-term prevention trials
17
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Novel Targets for Chemoprevention
EGF
HRG
Tyrosine
Kinase
Inhibitors
E2
Cox2 Inhibitors
Ras, Raf, PGE2
PI3K
ER:ER
Aromatase
Inhibitors
Kinase
Inhibitors
AA
MAPKs, JNKs, p38, AKT
Estos son algunos de los objetivos potenciales que
muchos, incluidos nosotros, hemos analizado y
actualmente analizamos: por ejemplo, los
inhibidores de la Cox-2, la tirosina quinasa o los
inhibidores de tirosina quinasa de molécula
pequeña, los retinoides, algunos inhibidores de
transcripción, y luego los inhibidores de aromatasa,
aunque estos corresponden más a la prevención
del cáncer positivo a los receptores de estrógeno y
estos pueden ser realmente considerados para
prevenir el cáncer de mama negativo a los
receptores de estrógeno.
Now let's go back to our patient as you -know- have
heard. We initially saw this patient. She was positive
and we discussed management options for this one.
But what do we tell her sister who also has a
mutation but already had breast cancer? How would
that information help that individual?
Ahora volvamos a la paciente de la cual ya hemos
hablado. Inicialmente vimos a esta paciente. Ella
obtuvo un resultado positivo, y conversamos sobre
las opciones de asesoramiento. Sin embargo, ¿qué
le decimos a su hermana, que también tiene una
mutación pero ya tuvo cáncer de mama?¿Cómo
ayudaría esa información a esa persona?
RA
RAR:RXR
Transcription
SERMs
And these are some of the potential targets many,
including us, have looked at and are currently
looking at: for example, Cox-2 inhibitors, tyrosine
kinase or small molecule tyrosine kinase inhibitors,
retinoids, some transcription inhibitors, and then
aromatase inhibitors, but that's more for estrogen
receptor-positive in prevention. And these can be
actually considered for estrogen receptor -negative
breast cancer prevention.
Retinoids
TF Inhibitors
Suppress ER-Negative Tumor Development
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Treatment Options for Affected Patients
Ov, 52
BRCA 1 +
Br, 42
40
Br, 37
18
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Treatment Options for Affected Patients
• Genetic Testing Best When Performed on
Cancer Patient First
– Treatment implications on affected patient:
• Breast surgery (segmental vs bilateral
mastectomy)
• Oophorectomy: Use of endocrine therapy
• New targeted agents for stage IV: PARP
inhibitor
Well first, as I mentioned and I want to stress it
again, it is important to test the person in the family
who had breast cancer at the youngest age. So that
way we are increasing our likelihood in finding the
mutation. Once we find the mutation, it can affect,
for example, surgical decisions because we know
[that]the risk of a second contralateral breast cancer
is higher. Perhaps that person would benefit from
double mastectomies when she is diagnosed with
breast cancer, to also reduce the potential risk of a
second breast cancer in the opposite breast later.
Furthermore, because of the risk of ovarian cancer,
we can offer oophorectomy to these patients. If
these patients undergo oophorectomy, they can be
candidates for other certain and better endocrine
therapy. So that is another indirect benefit, if you
will. And finally, which is very new and very exciting,
for the first time there are now targeted agents, for
example, the PARP inhibitors, that are being
tested right now. They're in clinical trials, that target
hereditary breast cancer: two recent breast studies
have been completed with two PARP inhibitors and
one in ovarian cancer, and the results are very,
very promising.
Bien, en primer lugar, como ya he dicho y quiero
subrayarlo una vez más, es importante examinar a
la persona de la familia que tuvo cáncer de mama a
la edad más temprana. De este modo, estamos
aumentando nuestras posibilidades para encontrar
la mutación. Una vez que la encontramos, esto
puede afectar, por ejemplo, decisiones quirúrgicas
ya que sabemos que el riesgo de sufrir un segundo
cáncer de mama contralateral es más alto. Tal vez
esa persona se beneficiaría con una mastectomía
doble al diagnosticársele cáncer de mama, ya que
así reduciría también el riesgo potencial posterior
de un segundo cáncer en la mama opuesta.
Además, debido al riesgo de cáncer de ovario,
podemos ofrecer la ovarectomía a estas pacientes.
Si estas pacientes se someten a una ovarectomía,
pueden ser candidatas para otros tratamientos
endocrinos mejores. Ese es otro beneficio indirecto,
si se quiere. Finalmente, algo muy nuevo y que
produce un gran entusiasmo: por primera vez, hay
ahora agentes dirigidos, por ejemplo, los inhibidores
de PARP, que se están probando en este momento.
Están presentes en los ensayos clínicos que
apuntan al cáncer de mama hereditario:
recientemente se han completado dos estudios de
mama con dos inhibidores PARP, y también uno de
cáncer de ovario. Los resultados son muy, muy
prometedores.
19
Risk Assessment and Management
of High Risk Women
Current and Future Questions
• Multidisciplinary coordinated care in cancer centers
• Refine risk models
– Models including genetic
and other risk factors
– Genetic modifiers
• Identification of less toxic and ER (-)
preventive agents
• Screening- MRI: frequency, long-term outcome
What I would like to stress again and conclude is
that genetic risk assessment and management is a
multi-disciplinary and coordinated effort that usually
takes place in cancer centers where the use is
optimal and the benefit is optimal too. We, further,
have to refine risk models to seek which persons
should undergo genetic testing. The other important
question is when a person undergoes genetic
testing, and we do not find a BRCA mutation, so
what's next? What's then? That person is still at
high risk, still has a significant family history. We
could not find a mutation but there's something else
going on. So again, we need to have models and
other research going on to identify these individuals,
perhaps genetic modifiers. As I mentioned, at this
point, we really don't have an approved agent
besides Tamoxifen and Raloxifene that reduces the
incidence of estrogen receptor- positive breast
cancer but we don't have anything to reduce the
incidence of estrogen receptor -negative breast
cancer. So research in that area is also continuing.
And finally as I mentioned, breast MRI screening
was introduced recently in addition to yearly MRIs -yearly mammograms. However, it's new. The
frequency still needs to be determined. Currently we
are doing it once a year. Perhaps it should be done
every 6 months. Plus, we do not know the long term
outcome either [of] side-effects or the benefits ,such
as, does it add a survival benefit? So these
questions are being intensely studied by us and
several many, many other groups. And hopefully
we'll have some answers soon. Thank you very
much.
Lo que me gustaría subrayar una vez más es que la
evaluación y administración de riesgos genéticos es
una tarea multidisciplinaria y coordinada que
generalmente se lleva a cabo en centros para el
cáncer, donde su uso y beneficio son óptimos.
Nosotros, además, tenemos que perfeccionar
modelos de riesgo para ver qué personas deben ser
sometidas a exámenes genéticos. La otra pregunta
importante es la siguiente: cuando una persona se
somete a exámenes genéticos, y no encontramos
una mutación BRCA, ¿qué hacemos?¿Qué debe
hacerse? Esa persona aún corre un alto riesgo, aún
tiene antecedentes familiares significativos. No
habremos podido encontrar una mutación, pero hay
algo más que está sucediendo. Entonces repito,
tenemos que tener modelos y desarrollar otras
investigaciones para identificar a estas personas, tal
vez modificadores genéticos. Como mencioné, en
este momento realmente no tenemos un agente
aprobado que no sea el tamoxifeno o el raloxifeno
que reduzca la incidencia del cáncer de mama
positivo a los receptores de estrógeno, y no
tenemos nada que reduzca la incidencia del cáncer
de mama negativo a los receptores de estrógeno .
Por lo tanto, también continuamos investigando en
esta área. Finalmente, como ya dije, la resonancia
magnética de mama se agregó recientemente, a las
mamografías anuales. Sin embargo, es algo nuevo.
Aún debe determinarse la frecuencia. Actualmente
la hacemos una vez al año, pero tal vez debería
hacerse cada 6 meses. Además, desconocemos el
resultado a largo plazo, ya sea en efectos
secundarios o en beneficios. Por ejemplo, ¿agrega
un beneficio de supervivencia? Por lo tanto, estas
cuestiones son objeto de intenso estudio por
nuestra parte y por parte de muchos otros grupos.
Esperamos tener algunas respuestas pronto.
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