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Prostate Cancer Survivorship: Surgical Management Supervivencia al cáncer de próstata: Manejo
of Prostate Cancer and Late Effects of Surgery
quirúrgico del cáncer de próstata y los efectos tardíos
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de la cirugía
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Professional Oncology Education
Educación Oncológica Profesional
Prostate Cancer Survivorship: Surgical Management Supervivencia al cáncer de próstata: Manejo
of Prostate Cancer and Late Effects of Surgery
quirúrgico del cáncer de próstata y los efectos tardíos
Time: 55:08
de la cirugía
Duración: 55:08
John W. Davis, M.D.
Dr. John W. Davis
Assistant Professor
Profesor Adjunto
Director, Urology Prostate Program
Director, Programa de Próstata de Urología
Department of Urology
Departamento de Urología
The University of Texas MD Anderson Cancer
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Center
Texas
Hello, my name is John Davis. The title of this talk is Hola. Mi nombre es John Davis y hoy hablaré de la
“Prostate Cancer Survivorship: Surgical Management “Supervivencia al cáncer de próstata: Manejo quirúrgico
of Prostate Cancer and Late Effects of Surgery.” del cáncer de próstata y los efectos tardíos de la
We’re at The University of Texas MD Anderson cirugía”. Soy profesor adjunto del Departamento de
Cancer Center, where I’m an Assistant Professor in Urología en el MD Anderson Cancer Center de la
the Department of Urology.
Universidad de Texas.
1
There are three key objects to this talk: one, is to Esta disertación tiene tres objetivos: evaluar los
discuss the surgical treatments for prostate cancer; tratamientos quirúrgicos del cáncer de próstata;
two, is to compare the outcomes according to surgical comparar los resultados de las técnicas quirúrgicas y
techniques including quality of life measures; and then, las medidas de calidad de vida; y examinar la
to review the MD Anderson cancer experience.
experiencia oncológica del MD Anderson.
So where shall we start? With --- guidelines are ¿Por dónde empezar? Las pautas suelen ser una forma
certainly a helpful way to introduce a topic. So the útil de introducir un tema. La Asociación Americana de
American Urological Association has a --- a basic Urología publicó una pauta de consenso profesional
guideline consensus statement and to clarify what donde se menciona que, en general, al tratar pacientes,
we’re mainly talking about today is patients who have hacemos exámenes de APE que en última instancia
undergone mostly cases --- PSA-based screening, and llevan a una biopsia con diagnóstico de cáncer de
ultimately leading to a biopsy and were found to have próstata clínicamente localizado. La enfermedad
clinically localized prostate cancer. So if they have metastática es un tema diferente, por supuesto, pero,
metastatic disease, that’s a different topic, of course. para la mayoría, la enfermedad está clínicamente
But for the majority with screening that have clinically localizada y la Asociación recomienda clasificar los
localized disease, the AUA recommends categorizing tratamientos en terapia estándar y terapias alternativas.
treatments into standard therapy versus alternatives. La diferencia radica en la calidad de las pruebas y la
So the difference is mainly in the quality of evidence duración del seguimiento. Se identifican tres
and the length of follow-up. So three standards have estándares, todos con datos de seguimiento sólidos:
been identified, with the most robust follow-up that cirugía, sin especificar su técnica; radiación, una
includes surgery, and they don’t spec --- specify the categoría amplia que abarca radioterapia externa y
technique currently. That includes radiation and, braquirradioterapia; y finalmente, una observación
again, that sort of is a broad group includes external atenta. Las alternativas son crioterapia, donde se
radiation, BT or brachytherapy and then of course, congela la próstata, y un programa no considerado por
watchful waiting.
Now, alternatives could be la FDA llamado ultrasonido enfocado de alta intensidad.
cryotherapy where you’re freezing the prostate or --- Sin embargo, se señala que para casos de enfermedad
and this is not FDA --- a non-FDA program called high localizada, en su gran mayoría no se recomienda la
intensity focused ultrasound. They do state, however, terapia hormonal primaria sin terapia localizada.
that for patients with localized disease, in the vast Volviendo al comienzo de la lista, hablaré desde el
majority of cases, primary hormone therapy without punto de vista del cirujano que evalúa un paciente.
localized therapy is really not advised. So going back ¿Qué tipo de datos debemos analizar? Debe
up top really to focus on this talk, we’re going to speak considerarse en cada caso si el paciente debe recibir
from the viewpoint of the surgeon who is evaluating a radiación y una observación atenta. Me concentraré
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patient, what sort of data should -- be --- they’d be principalmente en la cirugía, que es la alternativa más
looking at. Obviously, there’re whole separate topics común, y describiré la crioterapia, ya que ha sido
on which patient should undergo radiation and aprobada por la FDA y está disponible en los Estados
watchful waiting. So I’m mainly going to focus on Unidos.
surgery, that’s the most common version, and some
comments on cryotherapy because that is FDAapproved and available in the United States.
So this is a slide that one of my colleagues in medical Esta diapositiva fue preparada por uno de mis colegas
oncology generated and it --- it’s got some important en oncología médica, con algunos temas importantes.
themes. Its --- It doesn’t really make sense when you Puede resultar difícil de comprender. El concepto es:
stare at it. But it’s the idea of what happens --- what ¿qué sucedería si la prostatectomía radical se evalúa
would happen if you took radical prostatectomy and como un fármaco? ¿Con qué frecuencia realmente se
evaluated it like a drug? Meaning, you’d look how necesita y da resultado? ¿Con qué frecuencia es
often is the drug actually needed and successful? How necesaria, pero no da resultado o es innecesaria?
often is it needed and unsuccessful? How often is it ¿Con qué frecuencia es necesaria, pero poco útil? No
not necessary? Or how often is it necessary but futile? son resultados de un estudio, sino de varios estudios
So these are not from one study. These are pulled in diferentes. La tabla reúne esos cuatro conceptos. Un
from different studies. But if you look over here at this “verdadero positivo” es cuando la enfermedad es
table, there’s four concepts. The idea of a true positive clínicamente relevante y la prostatectomía funciona. Es
is when someone has clinica --- clinically relevant el resumen de un estudio sueco con asignación
disease and prostatectomy works. So this could be aleatoria a cirugía y observación. Hay un beneficio
sort of summarized from the Swedish trial randomizing mensurable a lo largo del tiempo. Los “verdaderos
surgery versus observation. And you see that there’s negativos” corresponden a la gráfica de la derecha.
a measurable benefit over --- over time. Now, true Son pacientes con fracaso quirúrgico que recibieron
negative kind of comes from this graft to the right that’s radioterapia de rescate o postoperatoria inmediata,
basically showing that there’re patients who failed comparados con pacientes en observación. Vemos que
surgery, but undergo salvage radiation therapy or la respuesta puede ser duradera. Desde un punto de
immediate postoperative radiation therapy, and can --- vista general, estos pacientes pueden curarse desde el
compared to observation, can experience durable comienzo. La cirugía por sí sola no bastó, pero sí la
responses. So if you just think about this in the big combinación. Y en los verdaderos negativos, si bien la
picture, this means these patients were curable up cirugía no tuvo éxito, es evidente que la enfermedad
front. Surgery didn’t do it alone but the combination era relevante y que existe un margen de mejora. Para
did. So that would be a true negative. The surgery los casos de prostatectomía “innecesaria”, se trata de
itself was not successful, but clearly it was relevant una cifra compuesta de varios estudios, sujeta a
disease and there’s room for improvement. Now, modificación. El concepto de que la cirugía puede ser
unnecessary, that --- again, that’s sort of a made-up innecesaria y de usar métodos para rediagnosticar y
figure on a variety of studies and that figure could reevaluar a los pacientes con una vigilancia activa es
change. But the idea that surgery can be unnecessaryciertamente relevante. La categoría de “poco útil” es
and efforts to re-screen and re-evaluate patients and otro concepto interesante. Hay pacientes que se hacen
put them on active surveillance when appropriate wa -- exámenes y reciben tratamiento, pero la cirugía fracasa
- is certainly relevant. And futile is another kind of y finalmente mueren de cáncer de próstata. Aun así
interesting concept. Certainly, there’re people that consideramos que la cirugía en esta categoría reviste
undergo screening and treatment, and still fail surgery una importancia creciente, y a menudo va seguida de
and ultimately die of prostate cancer. There’s a terapia sistémica y nuevos fármacos. Esa es una de las
growing role, we feel, for surgery in this category but perspectivas iniciales en cuanto a cirugía.
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often it’s going to be later coupled with systemic
therapies and a lot of the novel cancer drugs. So
that’s one of the perspectives up front of thinking about
surgery.
Now, a major problem the surgeons have when then Un grave problema de los cirujanos al conversar con un
sitting down with an individual patient and coming to paciente y recomendar alternativas es la calidad de la
recommendations is how good is our evidence.
evidencia.
Because a common question that a patient would want Una duda muy común para el paciente es optar entre la
to know is whether or not they want an open or robotic cirugía abierta o robótica. Estas marcas indican que no
procedure. And these little hash marks are meant to se ha realizado una comparación aleatorizada de
indicate that really is no randomized head-to-head ambos métodos, de modo que aún no tenemos una
comparison, so it’s --- it’s an open question. And respuesta. También se ha tratado de comparar los
people have tried many ways to study open or any resultados de la cirugía abierta con los de la
type of surgery versus radiation. There is a trial in the radioterapia. En el Reino Unido se está realizando un
United Kingdom underway that may shed some light ensayo que podría ofrecer resultados concretos, pero la
on that. But even in a head-to-head comparison, this comparación lado a lado sigue siendo un interrogante.
is an open question.
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So often the surgeon is looking at, you know, lesser A menudo el cirujano considera evidencias poco
forms of evidence. Now --- And again, if you had to go sustanciales. Con referencia a las pautas de la
back to the AUA guidelines I mentioned, it’s interesting Asociación ya mencionadas, es interesante que ese
that this document that’s over a hundred pages really documento de más de cien páginas esté centrado en
centers on a handful of randomized studies. So there unos pocos estudios aleatorizados. Hay un estudio de
is a study of radical prostatectomy versus watchful prostatectomía radical y observación atenta. Otros son
waiting. There are studies of radiation where they look estudios de radiación con diversas dosis y las dosis
at different dosage, and often higher dosages are mayores suelen tener más éxito. Por último, hay
more successful. And there are trials that look at ensayos de radioterapia específicamente para
radiation specifically for intermediate to higher grade cánceres de grado intermedio a alto. Cuando se agrega
cancers where if you add hormonal therapy to the mix, la terapia hormonal, las cifras de supervivencia general
the cancer-free and overall survival figures can be o sin cáncer suelen mejorar. Las pautas de la
improved. But here’s the bottom line of the AUA Asociación concluyen que, a pesar de los adelantos
guidelines that despite medical advances there’s médicos, aún no existe un consenso respecto del
emerged no consensus regarding the optimal tratamiento óptimo para el típico paciente con cáncer
treatment for the most common patient with prostate de próstata. En la actualidad, no es posible comparar
cancer. And currently, comparisons among the tratamientos a los fines de identificar cuál es el
treatments are not possible for the purposes of tratamiento superior. Cuando un paciente recibe
rendering a single superior treatment. So often asesoramiento, el médico puede a veces deducir que
patients are counseled, and yes, sometimes the doctor un tratamiento será más favorable que otro: sin
can pull out a few medical situations that may point the embargo, suele ser una combinación de preferencias
treatment in favor of one over the other. But often it’s a del paciente y otras, una distribución aleatoria.
combination of patient preference, and you know,
sometimes it’s just a random distribution.
Now, what else is relevant to discuss? This question ¿Qué otro factor debemos considerar? Hay una
has been open for a while about whether or not open pregunta que aún no ha sido respondida: ¿debe un
versus robotic prostatectomy would be the --- the
paciente de prostatectomía optar por la cirugía abierta
o por la cirugía robótica? Hoy en día la decisión suele
question to answer for patients choosing surgery.
This has become more surgeon-dependent and I’ll depender del cirujano, sobre lo cual veremos luego
show you some excerpts from this data. And often algunos datos. Las comparaciones lado a lado
the head-to-head data that’s not expert --- that’s not contienen datos no aleatorizados de expertos con un
randomized is often looking at high-volume experts. alto volumen de casos, por lo que se compara la cirugía
abierta de la más alta calidad con la robótica de mayor
So you look at the highest quality open surgery
versus highest qual --- volume robotic surgery. The volumen. Si clasificamos la literatura, veremos dos
grupos principales de estudios de resultados: la
alternative, and this is --- if you had to like really
categorize the literature, you’ll see really two major comparación entre expertos y el conjunto de datos
administrativos. ¿Por qué son importantes? En los
sets of outcome studies. One is expert versus
conjuntos de datos de expertos, el cirujano jefe es el
expert. The other is administrative dataset. And
autor y controla los datos, que suelen ser detallados y
what’s relevant about these two? In expert
de alta calidad referidos a los pacientes que han
datasates --- datasets, often the --- the chief
surgeon and author is the one in control of the data operado y controlado. Los estudios suelen contener
and they often have very high quality detailed data. datos de seguimiento sólidos y mucha información que
permite derivar hipótesis interesantes, e identifican a
The --- Tho --- Those are the patient that they’ve
operated on and follow. So there’s often very robust los cirujanos. En ocasiones sólo incluyen unos pocos
follow-up information and lots of interesting
expertos que combinan sus resultados, de lo que
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hypothesis-generating facts in those studies. And resulta un subconjunto de cirujanos heterogéneo. No
often, you know, the surgeons are, of course,
obstante, es cada vez más frecuente encontrar lo que
llamamos “conjuntos de datos administrativos”, grandes
identified by the study. Now, occasionally, you’ll
sistemas de recopilación de datos generalmente
have handfuls or small collections of experts pool
desarrollados con fines de facturación para asistencia
their results and that makes it more of a
de seguros, cobranzas y pagos. Su ventaja es que
heterogenous surgeon subset to look at. But the
brindan acceso a decenas de miles de pacientes. Otras
other one you see more and more of is what we
called administrative datasets. And that’s where you veces los conjuntos son restringidos y responden
menos interrogantes. Tales conjuntos de datos no
look at large data collections sys --- systems that,
incluyen los resultados funcionales del tratamiento del
quite frankly, are generally designed for billing
purposes often to assist with insurance and claims cáncer de próstata, pero ciertamente indican los
and payers in the mix. So you often --- the benefit is tiempos de internación y si ha habido complicaciones
posteriores. La realidad del paciente es que no
you often have access to tens of thousands of
patients. But you often have much more restricted prevalecen los aspectos científicos sino las campañas
de mercadeo de grandes compañías que desarrollaron
sets of questions you can answer. Often, for
example, these sets of data cannot tell you anything una cierta tecnología. Los dispositivos disponibles en
los Estados Unidos son aprobados por la FDA
about functional outcomes of prostate cancer
treatment. But they can certainly show you how long basándose en su seguridad, mientras que la
people are in the hospital or if they had subsequent aprobación de fármacos depende de su eficacia. Si una
compañía fabrica un robot, debe demostrar que es
complications. And then the reality of the patient
beyond trying to look at the science of this is the fact seguro, pero no que sea superior operando. Para
obtener la aprobación de un medicamento, la carga de
that there is a lot of marketing and there’s a large
evidencia es mucho mayor y la empresa debe disponer
company that’s, you know, developed this
technology. And --- And ultimately, the interesting de cuantiosos fondos para financiar buenas
thing about devices in the U.S. that I --- I observe is comparaciones de eficacia. El resultado es que el
desarrollo depende de un programa, que luego
that the FDA approves devices based on safety,
whereas they approve drugs based on efficacy. So describiré. Si un cirujano no tiene acceso a datos de
if --- if a company makes a robot, they have to prove alta calidad para responder esas preguntas, debe
definir un programa de lo que desea corregir. Si se
it’s safe, but they don’t have to prove that it’s
superior to open. Often, if you’re trying to get a drug pregunta a un paciente cuáles son sus metas de
tratamiento, responderá que es controlar el cáncer,
approved, you have a much higher burden of
evidence and consequently the companies have to conservar la función urinaria y preservar la función
sexual. Por ello, el cirujano debe hallar estrategias para
raise significant dollars to fund very high quality
comparisons. So what’s developed out of this that mejorar todos estos aspectos y lograr adelantos.
I’ll go through is what I’ll just call agenda-based. A
surgeon who doesn’t have access to high quality
data to answer these questions often just has to set
an agenda of what do you want to fix. So patients, if
you ask them what’re --- what are their goals of
treatment, they’re going to resolve or mainly center
around cancer control, maintaining good bladder
function, maintaining normal sexual function. So the
surgeon has to figure out strategies to improve all of
these over time and to move the field forward.
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So in --- on terms of optimizing outcomes, we want En términos de optimizar resultados, se evalúan la
to look at someone’s personal experience, training experiencia personal, la formación y la técnica, dado
que son relevantes. Si sólo unos pocos cirujanos
as well as technique. Because this is actually
producen resultados de muy alta calidad y el resto de
relevant. If --- if only a handful of surgeons can
deliver very high quality surgeons and the rest are calidad moderada o baja, el efecto global de la cirugía
moderate to lower quality, then the overall effect of se diluye. Esto nos remite a la analogía con los
fármacos. Lo ideal sería que cada paciente recibiese el
surgery gets very diluted. And that’s back to that
sort of drug analogy we started with. Ideally, every mismo tratamiento de calidad, tal como en teoría, si
todos tomasen la misma pastilla, tendrían el mismo
patient would get the same quality treatment, just
efecto. A mi juicio, una serie de excelentes documentos
like theoretically if they all take the same pill, they
get the same effect. In my view, there’s a very fine de Peter Scardino y Andy Vickers del centro Sloan
body of work from Peter Scardino and Andy Vickers Kettering de Nueva York ha demostrado que a mayor
volumen producido por un cirujano y un hospital, tanto
at Sloan Kettering in New York, that have really
shown that the higher volume a surgeon is and the mejor es el resultado. Se demuestra que la
prostatectomía radical abierta tiene una difícil curva de
higher volume a hospital is, then the more
aprendizaje que no todos los cirujanos con volumen
significantly improved their outcomes are. It does
promedio pueden alcanzar. La pregunta de si la
show that the rad --- radical prostatectomy when
performed open, has a very steep learning curve and robótica es o no una estrategia eficaz para nivelar los
not all surgeons with an average volume can meet resultados y mejorar la calidad de la cirugía de un
that. So an open question is whether or not robotics mayor número de cirujanos no ha sido aún respondida.
is an effective strategy to level the playing field to
Los expertos con alto volumen no pueden atender
improve the quality of surgery for a larger number of todos los casos, a pesar de sus intentos.
surgeons since the high volume experts practically
can’t do every single case in the country, although
many of them try.
So why --- in terms of generating a hypothesis, why En términos de generar una hipótesis, ¿por qué un
is a robot better access? Well, the male pel --robot tiene mejor acceso? En la pelvis masculina, el
pelvis, putting small 8 mm instruments into the pelvis uso de pequeños instrumentos de 8 mm y una cámara
tridimensional proporcionan ventajas considerables,
and using a three dimensional camera provides
como visualizar la anatomía y contar con instrumental
significant advantages of seeing the anatomy and
que se puede articular y flexionar, pero diría que eso no
having very high quality instrumentation that can
garantiza los resultados. En términos de acceso pélvico
articulate and flex. And I would almost argue that
en una cirugía compleja, la ingeniería del robot es
this is not an outcome statement. But in terms of
access to the pelvis in doing complex surgery, the superior a la cirugía abierta, lo cual casi no admite
discusión. Explico esto a mis pacientes con una
engineering part of the robot is superior to open.
And you almost can’t argue the point. If I --- When I analogía: Si tenemos un instrumento de medio metro
de largo y lo introducimos en la pelvis, no es posible
have a patient in front of me, I usually give the
esperar movimientos complejos con la mano o la
analogy that if you hold an instrument that’s 18
inches long and hold that into the pelvis and expect muñeca. Por el contrario, con un instrumento robótico,
su extremo puede flexionarse con un giro de 1 o 2 cm.
to do a complex motion with your hand or wrist,
Hay una extraordinaria capacidad para articularlo con
compared to a robotic instrument, where the tip, if
you can see my pointer over there, that’s --- see how movimientos complejos. Estas son las ventajas usuales
this instrument can flex within only a centimeter or y presuntas de una cámara robótica tridimensional. La
two of the tip of the instrument. So you’ve got
visión está estabilizada y no hay sacudidas. La imagen
tremendous ability to articulate and do complex
puede ampliarse y reducirse a voluntad. Permite ver
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motions. So these are the standard, you know,
detalles anatómicos y panoramas amplios, y no hay
purported advantages, a robotic three-dimensional varias personas en torno de una pequeña incisión, o
cabezas y luces que dificulten el acceso. Esa es mi
camera. Everything is stabilized and tremors are
eradicated. And you can zoom to whatever degree opinión.
or --- you --- you want to see. If you really want to
hone in on the anatomy, you can, or you can back
up for a broad view and you don’t have, you know,
people crowded around a small incision with heads
and headlights in the way. So that’s the --- my
opinion on that.
Now, this is kind of what the general setup looks like Esta es la configuración general de una sala de
for those who’ve not been in the robotic room. You robótica, para quienes nunca han estado en allí. Hay
have an operating console that the surgeon sits in una consola de operación, donde se sienta el cirujano.
front of. You have a tower of these instruments and Hay una torre con instrumental. La ventaja del robot es
que una computadora manipula cada instrumento
the --- really the power of the robot is that the
computer manipulates the inside of the instrument so internamente, reflejando exactamente los movimientos
that it moves exactly how the surgeon outlines in his del cirujano en la terminal. En otras palabras, el
instrumental sigue los movimientos del cirujano. Por
motions in the box, and then instruments sort of
basically comply with his arm motions. Using these medio de pedales, el cirujano puede trasladar los
instrumentos, así como la cámara, y controlar casi todo
foot pedals, the surgeon can basically move the
el procedimiento. En casi todos los procedimientos
instruments around as well as the camera and
control a vast majority of the case. Now, in almost robóticos, sean o no prostáticos, un cirujano de
all robotic cases, prostate or not, there’s generally a cabecera generalmente ayuda a configurar el robot,
inserta instrumentos y con frecuencia sostiene
patient-side surgeon who helps set up the robot,
insert instruments, and often holds a couple of what instrumentos laparoscópicos auxiliares para facilitar el
we would just call assistant laparoscopic instruments procedimiento, además de que provee agujas, succión
to move the case along, hand them needles, suction, y otro tipo de asistencia.
that kind of assistance.
So this would be a postoperative or immediate Esta es una imagen postoperatoria o postoperatoria
postoperative view of prostatectomy. This is the inmediata de una prostatectomía. Este es el ombligo,
umbilicus here in the middle. This patient had a very en el centro. Este paciente tenía una próstata muy
large prostate so that’s about as large as these grande, casi tanto como las incisiones. El tamaño debe
incisions are made. You just make it as small as ser suficiente para extraer la próstata dentro de una
possible to pull the prostate specimen out in a bolsa protectora. Estas son pequeñas heridas
protective bag. These are all little 8 mm puncture punzantes de 8 mm para la inserción de los puertos. En
wounds where the ports were inserted. In a --- In a este paciente, el vello volverá a crecer y las incisiones
gentleman like this, all this hair will regrow and these serán muy poco visibles. En una cirugía abierta, la
incisions will regress and be very low profile. The incisión comenzaría aquí, se extendería directamente
alternative is --- is depending on the surgeon, you’d hacia abajo y luego se insertaría un retractor para
make an incision here and extend it straight down exponer el campo operatorio.
here, and insert a retractor system for exposure.
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So one the questions patients and other users
Una de las preguntas de los pacientes y otras personas
always ask is, what about tactile sensation with
es qué ocurre con la sensación táctil en la
prostatectomía robótica. Creo que es un tema
robotic prostatectomy. I find this an interesting
interesante, porque la robótica es, en realidad, el
debate because in the pre-laparoscopy era, men
we’re really --- robotics is really the second attempt segundo intento de perfeccionar la prostatectomía
laparoscópica. La cirugía abierta solía ser la norma,
to refine the prostatectomy operation. There was
luego surgió la laparoscopia manual y, por último, la
open as the standard. Then, there’s laparoscopic
with hand-held instruments and then robotics after cirugía robótica. Antes de la laparoscopia, la palpación
that. But before laparoscopy, most open surgeons de la anatomía prostática durante la cirugía abierta no
agree that feeling the prostate anatomy in the middle era un sistema de estadificación exacto. Muchos
of a surgery is not a very accurate staging system. cirujanos utilizaban nomogramas e imágenes. Se hacía
For the --- For the most part, the surgeons would use una resonancia de próstata o se evaluaban las
nomograms and imaging. Mainly, you would either características clínicas de la biopsia y la prueba de
APE para determinar si era posible conservar el plano
do an MRI exam of the prostate or you would just
look at their clinical features of their biopsy and PSA nervioso. Hoy en día, los robots proporcionan
testing to determine whether or not you felt like you retroalimentación de resistencia, es decir, al presionar
sobre una parte o asirla con un instrumento, los
could do a nerve-sparing plane or an alternative.
controles manuales presentan cierta resistencia. Dado
Now the robot does provide resistant feedback.
Meaning that if you push into anatomy or you grab que el cirujano tiene una vista anatómica completa, su
cerebro asocia esa resistencia con la imagen. Los
an instrument, the hand controls give you that
resistance and your mind is, of course, viewing this resultados confirman esto. Muchos hospitales han
evaluado los tumores palpables con asistencia robótica
very enlarged anatomy, so your brain learns to
y cirugía abierta, y los resultados en cuanto a los
basically make good substitutions. And the
outcomes support this. In many hospitals, they’ve márgenes son los mismos. En definitiva, ¿cuánta
precisión hay en un dedo enguantado? Por eso muchos
looked at palpable tumors with robotic or open
assistance. And basically the outcomes of margin cirujanos, como yo, operamos estos casos
robóticamente, aunque algunos alternan y unos pocos
status are the same. So and ultimately, how can
aún prefieren la cirugía abierta. Cuando inicialmente
much can you really feel through a gloved finger?
So there are many surgeons, myself included, that preparamos esta disertación, las distribuciones eran
semejantes, pero en los últimos años, 70% u 80% se
do all these cases robotically. Some will go back
and forth. And there’s a handful that still prefer open hacen robóticamente en los Estados Unidos. El nivel de
surgery. When we designed this lecture, there was APE indica una enfermedad localizada y, en muchos
probably a 50-50 split. In recent months and years, casos, corresponde a volúmenes tumorales cada vez
más pequeños.
it’s more like 70, 80% are done [in the] U.S.
robotically. So ultimately, PSA is mainly a localized
disease. The point here, that with PSA screening,
we’re looking at smaller and small volumes of tumor
in many cases.
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Now, what about cost? Now, it is true that if you look ¿Qué hay de los costos? En cuanto a la adquisición, la
at the purchase, the capital acquisition of a robot, it inversión en un robot de alta gama supera los dos
exceeds two million for the most updated equipment, millones de dólares, lo que conlleva más de 200,000
dólares anuales en gastos de mantenimiento. Es una
with upwards of $200,000 a year of maintenance.
There is --- I mean, I just find this interesting. There situación interesante, que yo llamaría “la lógica de la
is what I would call the logic of distraction. There’s distracción”. Sí, la cirugía robótica requiere mayor
capital, pero consideremos un ejemplo citado en las
extra money involved with robotic surgery. An
example that I hear at lectures on campus here – as conferencias de nuestro campus. Aquí en Houston
contamos con instalaciones de la NASA y esta agencia
we’re in Houston, where we have NASA, NASA
spends three billion a year on space exploration but, gasta 3,000 millones de dólares al año en exploración
espacial, mientras todo el país gasta el doble en cada
you know, the country spends six billion dollars a
Halloween. Es una anécdota interesante e indica que
year on Halloween. So it’s kind of an amusing
todo depende de la comparación. La cirugía robótica
anecdote. That it just depends on what you’re
comparing to. So yes, robotic surgery costs another cuesta de 1,000 a 1,200 dólares más por caso, pero
thousand dollars to $1,200 per case but if you look at comparada con los costos de los antineoplásicos para
what’s spent on drugs for advanced cancer or even un cáncer avanzado o un centro de terapia protónica,
estos son varios órdenes de magnitud mayores.
the Proton Center incremental, then you’re talking
Algunos fármacos para cáncer de próstata avanzado
about multiple orders of expense larger. Some of
the advanced prostate cancer drugs are $100,000 to cuestan 100,000 dólares para prolongar la vida un par
extend life by a handful of months. This technology, de meses. El costo por paciente de esta tecnología
you know, per patient may upward be --- be upwards puede superar los 1,500 dólares, pero es un
of $1,500 per case for potentially curative therapy. tratamiento potencialmente curativo.
So it’s difficult to get much deeper than that into cost. Así que es difícil que se supere esta cifra; no obstante,
But this is the, you know, raw data. If someone asked son datos globales. Si el uso de otras tecnologías
how much would the any --- any of these technologies debiese pagarse anticipadamente y en efectivo, la
cost if you were paying cash in the door, proton radiación de protones costaría cerca de 100,000
radiation approaches $100,000. The standard IMRT is dólares. La radioterapia de intensidad modulada, unos
give or take, $50K. Robotic assisted is around $40K. 50,000. La asistencia robótica, 40,000. Lo menos
The cheapest, actually, is the seed implantation which costoso es el implante de semillas radiactivas:
is going to be perhaps in the $30,000. But sorry, 30 --- alrededor de 30,000. Así es, 30,000 dólares por caso.
yeah, $30,000 per case. So, for robotic surgery, Para la cirugía robótica, según el año, el costo es de
again, depending on the year, it was 1.8 million 1.8 millones para la compra, de 100 a 200,000 dólares
purchase, a hundred to $200 of maintenance, and then de mantenimiento, más los materiales descartables. Un
the disposables. Proton is 200 million to purchase, 12 centro protónico cuesta 200 millones, más 12 millones
million dollars a year in maintenance. So cost needs anuales en mantenimiento. Por eso los costos deben
to be carefully monitored. But sometimes, that’s the evaluarse atentamente, aunque a veces ese es el
price of getting new knowledge.
precio de adquirir nuevos conocimientos.
10
And ultimately, a lot of this is an assignment of value. En definitiva, depende del valor asignado a cada rubro.
For example, proton is $100,000 mainly because Un tratamiento protónico cuesta 100,000 dólares,
we’ve decided that that’s how much we’re going to payprincipalmente porque estamos dispuestos a pagarlos.
for it. Robotics is more expensive, but part of this is Un sistema robótico es caro, parcialmente porque hay
about the it --- it is a monopolized company. So there’s un monopolio empresarial, pues existe un solo
only one vendor. They do have instruments that are proveedor. Sus instrumentos están programados para
programmed to basically expire after 10 uses, when caducar al cabo de diez usos, aunque en realidad sigan
they actually are still functional. So who knows, there siendo funcionales. Tal vez surjan incentivos para
may be incentives to decrease costs when there’s reducir los costos cuando haya más competencia en el
more competition in the marketplace. So ultimately, I - mercado. Por ello, desde mi punto de vista, lo que
-- I think what’s lacking, you know, from my necesitamos es el equivalente de lo que llamamos
perspective is often an --- an equivalent to what we call “unidad de valor relativo”. Es muy difícil cuantificar la
the relative value unit. It’s very difficult to put a metric productividad de un médico en su consultorio. Las
on how productive physicians are in the office. So the unidades de valor relativo compensan este factor
relative value unit is meant to neutralize that and talk refiriéndose a unidades de trabajo, en lugar de cuánto
about work units rather than how much someone dinero se cobró o se reembolsó. Podría aplicarse un
charged or how much someone was reimbursed. And método similar al costo de la terapia. ¿Cual es la
you could do a similar with the cost of therapy. How utilización efectiva de recursos? La cirugía robótica
much is the actual resource utilization? Yes, robotic utiliza recursos de la máquina y de mantenimiento, pero
surgery utilizes resources not only at the machine and cualquier cirugía requiere un cirujano, un ayudante, un
the maintenance, but any surgery is going to require a anestesiólogo y un equipo de quirófano durante dos a
surgeon, an assistant surgeon, an anesthesiologist, an cuatro horas. Eso debe compararse con el costo de
OR team, you know, for anywhere from two to four visitar un centro de radioterapia para recibir 40
hours. So you have to measure that against the cost tratamientos. Los costos son altos, pero deben
of someone going to a radiation center for 40 evaluarse atentamente.
treatments. It’s all going to be expensive but does
need to be looked at carefully.
So as a practitioner working with patients, while Como profesionales de la medicina, atendemos
monitoring costs, of course, we need to focus on pacientes y controlamos costos, pero debemos
what’s right in front of us and what we can hopefully concentrarnos en lo inmediato y en aquello donde
make a difference in. That’s, of course, cancer control, podamos marcar una diferencia: controlar el cáncer,
optional [speaker meant to say “optimizing”] functional optimizar los resultados funcionales, minimizar las
outcomes, minimizing complications, enhancing complicaciones y mejorar la capacitación. Por el
training and then, quite honestly, I sort of leave costs momento, dejemos de lado los costos.
aside for the time being.
11
So my overall pro --- proposal has been to go through En lo personal, he puesto en práctica esta propuesta
that personally.
And you can measure some general y realmente he notado ciertas diferencias. En
differences. So for example, this is actually me around esta fotografía tomada en 2001 estoy recibiendo
2001 training here in open surgery, again, with the capacitación en cirugía abierta, con lámparas y lupas, y
headlight and magnified loops and, you know, me and mi profesor operando en la incisión. Esto viene a que
the professor around the incision. To get to this point, hice una residencia en urología, donde realicé 50
I, of course, did a urologic residency where I assisted procedimientos como residente y 100 más como
on 50 procedures as a resident, a hundred more as a becario. Generalmente demandaban cuatro o cinco
fellow. These operations typ --- typically took four to horas, con una pérdida de sangre de 1,200 ml, así que
five hours, the blood loss was about 1,200 cc – many se solicitaban donaciones de sangre de antemano. Se
patients were asked to donate ahead of time. We colocaban uno o dos drenajes, pero cuando era
would leave one to two drains in place. As a resident, residente, dejábamos un catéter por tres semanas.
we left the catheter in for three weeks. There was a lot Raras veces se conservaban los nervios debido al gran
of non-nerve-sparing surgery because we were volumen de los tumores. A menudo había muchos
dealing with larger volume tumors. And often, there movimientos que, como aprendiz, no podía ver. Es
were many moves that as a trainee I could not see. difícil apreciar esto en una imagen, pero desde mi
It’s hard for me to demonstrate that point on the picture posición no era posible ver toda la anatomía y tampoco
but maybe --- I mean, you can’t see the anatomy but lograba ver la mitad de la operación. Hacíamos
I’ll tell you that standing where I was, there was half disecciones de ganglios linfáticos en tiempos muy
the operation I couldn’t see either. And we often did breves. Luego retomaré este tema y cómo lo hacemos
very brief lymph node dissections. I’ll come back to con la cirugía robótica.
that, about what we’ve done with robotic surgery.
So again, when we compiled a lot of data for this
En 2010 compilamos una gran cantidad de datos,
study in 2010, what I’ve done as a faculty member, incluida mi experiencia como profesor. En contraste
con mis épocas de aprendizaje, una prostatectomía
you know, basically forwarding almost a decade
actualmente solo requiere unos 60 minutos. En
ahead, the prostate itself only takes about 60
minutes. The fastest I’ve ever clocked is 45 minutes ocasiones he demorado 45 minutos, aunque los casos
and, you know, if it’s difficult, it can take two hours. difíciles pueden demandar dos horas. Una disección de
The extended lymph node dissection’s around 30 to ganglios extendida toma ahora de 30 a 45 minutos y los
45 minutes now. But these patients stay one day in pacientes permanecen un día en el hospital. En ciertos
the hospital. A select group of patients we can do in casos selectos, aplicamos un método preperitoneal y
hasta 90% de ellos se retiran al día siguiente. Dejamos
a pre-peritoneal approach and they may --- up to
90% may --- may go home the next day. We leave un catéter por sólo siete días, a menos que el paciente
the catheter in for only seven days unless they leave deba viajar, y ocasionalmente por más tiempo si es
the state. And we may be drag in a couple of extra necesario evitar riesgos de retención urinaria. La
pérdida de sangre promedia los 200 ml y apenas el
days just so they don’t have a risk of urinary
0.5% requiere transfusiones. Aunque no aparece aquí,
retention. But now, the blood loss is a median of
diría que otro aspecto interesante de la cirugía abierta
200 cc, only a half percent are transfused. And I
don’t have it on the slide. But I would say the other es que, si el promedio de pérdida era de 1,200 ml, con
interesting thing about open surgery was that if the cirujanos expertos se reducía a 500 y con transfusiones
average was 1,200 cc, the range at the best hands intraoperatorias aumentaba a 2,000. En la cirugía
often was only 500 cc, but in a really difficult case, robótica, el promedio es de 200 ml, pero varía muy
poco y es de 100 en casos sencillos y de unos 400 en
could be over 2,000 cc, with intraoperative
transfusions. The blood loss robotically is aroun --- casos más difíciles. Los valores están muy lejos del
again, a median of 200 but the range is very tight,
umbral de transfusión. Las complicaciones mayores
12
meaning in good cases, it’s 100 and on difficult
son del 1% y las menores, del 4%. Por “mayores”
cases, it’s maybe 400. So they really don’t get close entendemos condiciones preoperatorias o que
requieren radiología invasiva, como trombosis venosa o
to the transfusion threshold. Overall, we still see
about 1% major complications and about 4% minor. un evento cardíaco. Cuando hay antecedentes
cardíacos, administramos aspirina, lo que ocurre en
Major would be anything that was preoperative or
requiring invasive radiology, or was a major medical menos del 1% de los casos. Entre las complicaciones
event, such as a vein thrombosis or cardiac event. menores tenemos las pequeñas infecciones o una lenta
We do a lot of these cases on aspirin if they have a recuperación gastrointestinal, por ejemplo. Además,
explicamos a los pacientes que el robot ocasionalmente
cardiac history, and I think this result is probably
under 1% now. But there are minor complications, tiene fallas. Ahora utilizamos modelos de tercera
minor infections, having to, you know, deal with the generación, pero los originales fallaban en un 2.2% de
slow GI or gastrointestinal return, that kind of thing. los casos y la segunda generación en un 1%. Para la
Also, what’s changed is that the --- we do consent tercera generación, la cifra es aún menor.
the patients that the robotic occasionally fails. We’re Básicamente, el riesgo para el paciente es muy bajo
durante la cirugía, pero en algunos casos es posible
now on a third generation machine. The original
que deba reprogramarse. Por ejemplo, durante una
would fail maybe 2.2% of cases, the second
operación puede ocurrir un problema con un brazo
generation less than a half, and probably the third
robótico, pero tal como en una computadora, basta con
generation similar or better. And --- And basically
reiniciar el sistema. Posteriormente, los técnicos
the risk to the patient is generally very minimal
realizan un análisis y tal vez reemplacen una pieza, por
during the surgery but there is some risk of being
rescheduled if you’re the next case. So the idea is lo que no es posible hacer la siguiente operación a
menos que se disponga de otra unidad. Estos
that in the middle of a case, you might have a
problem with an arm, but like a computer, you can inconvenientes ocasionales son mucho menos
frecuentes que cuatro años atrás.
reboot the system and often finish the case.
Afterwards, of course, the technicians are going to
have a look at it. And they may want to replace
something and not let you do the next case unless
you have an extra robot not being used. So
occasionally, there is some inconvenience, but it’s
much less than it was even four years ago.
13
So obviously as we’re looking at our own data, we Esto se refiere a nuestros propios datos, aunque
often look at other people’s publications and pull
solemos estudiar otras publicaciones y aprovechar las
excerpts from what we find interesting. Henry Ford conclusiones más interesantes. El hospital Henry Ford
de Detroit publicó en 2007 una serie de más de 2,000
in Detroit published a large series of over 2,000
casos. Esta fue una de las primeras instituciones que
cases in 2007. And this was one of the earliest
adoptó la cirugía robótica. Concluyeron que si el cáncer
institutions that made the leap to robotic surgery.
Overall, for example, they saw that if the cancer was estaba contenido, es decir, era de grado T2, se
contained, so, in nomenclature, that’s pathologic T2, obtenían márgenes positivos en 13% de los casos. Si el
13% had positive margins. If the patient had what paciente presentaba una función sexual o eréctil
we would consider favorable sexual function or --- or favorable en una escala de 25 puntos, con una
erectile function and on a 25-point scale inventory, puntuación superior a 17, la tasa de éxito
25 being perfect, if they were greater than 17, then postoperatoria era de un 80%. El 93% de los pacientes
requirió una sola almohadilla absorbente por día. La
the post-op success was around 80%. They had
93% of patients having one pad or less a day. The mediana de tiempo hasta lograr el control fue de
apenas tres semanas. Un renombrado colega, el Dr.
median time to control was actually a fairly
David Wood, analizó su propia experiencia en cirugía
impressive three weeks. Now, another colleague
robótica y cirugía abierta, y no identificó diferencias en
that we know well, David Wood, looked at a --- a
los plazos de actividad, conducción o dolor a las dos y
good experience of his own open surgery versus
robotic. He didn’t see any specific time increments seis semanas. Ciertos parámetros son favorables y
to activity, driving, or pain at two or six weeks. So, otros son neutros. El centro médico Vanderbilt, también
again, some --- some of this looks favorable, some con gran volumen de pacientes, cambió de cirugía
looks neutral. But on the other hand, at Vanderbilt, abierta a robótica y reportó que los márgenes positivos
bajaron del 24% al 9%. Existen, entonces, diversos
another very high-volume center, they made the
switch from open to robotic. And they saw positive criterios de valoración y una combinación de
margin rates go from 9% down to 24%. So there’s conclusiones.
multiple different endpoints to look at and kind of a
mixture of conclusions.
Again, this is back to the concept we introduced
Retomando un concepto ya mencionado, estos son
earlier where you can look at disease experts, their datos de algunos cirujanos expertos que contrastan con
own series versus administrative da --- datasets. So los datos administrativos. La primera es una
publicación en JAMA del Dr. Jim Hu de 2009, cuyos
one publication that came out of JAMA by Jim Hu
was published in JAMA, 2009. And here’s a study datos compararé con un estudio de la Dra. Tina Shih
that I’ll just compare from Tina Shih who was at MD cuando aún era parte del MD Anderson. Este estudio
Anderson, she has since left. But she put together a fue publicado por Value Health en 2012. Ambos
estudios analizaron datos de seguros y facturación para
nice study that is now out in Value Health, 2012.
identificar las diferencias entre la cirugía abierta y la
They both looked at large insurance and other
robótica, y no solo entre cirujanos expertos, pues se
billing-related datasets to try to get a handle on
incluyeron cientos de cirujanos. El estudio de Hu tomó
what’s the difference between open and robotic
surgery, not between experts, but when, you know, datos de Medicare y, por definición, es levemente
hundreds of different surgeons are being looked at. sesgado, porque son pacientes de 65 años en
adelante. La mediana de edad de mis pacientes
So the Hu study is a Medicare dataset. So by
quirúrgicos es de 60 años, y más de la mitad son más
definition, it’s a little skewed because the patients
have to be 65 years and up. By contrast, my median jóvenes. Notaron que la utilización de prostatectomía
age for my patients is about 60, having surgery, so mínimamente invasiva durante el período del estudio
me --- more than half of them are less than 60. But de siete años había aumentado del 9% al 43%. Las
14
they looked ---they saw that the utilization of
internaciones fueron de dos días para la cirugía
minimally invasive prostatectomy during their study robótica y de tres para la abierta. Las transfusiones,
period, basically in the last seven years, went from 2.7% y 20%. Las complicaciones fueron levemente
9% to 43%. Hospital stays for robotic were about a menores. La estenosis urinaria o cicatrización de vías
urinarias fue de 5.8% frente a un 14%. El estudio
day shorter for robotic, two versus three.
Transfusion was 2.7% versus 20%. Complications, recibió gran atención porque, al clasificar las consultas
médicas por sus códigos, se obtuvieron tasas de
you see, was a percent or so lower. Urinary
incontinencia y disfunción eréctil levemente mayores
strictures or scarring of the urinary tract was 4 --5.8% versus 14% favorable to robotic. And where para la robótica. Esto produjo un revuelo en los medios
de comunicación, incluido el New York Times, que
the study got a lot of headway was the fact that in
reportaron que la cirugía robótica tenía algunas
terms of just coding office visits, they showed a
ventajas excepto en las funciones sexual y urinaria.
slightly higher rate of incontinence and erectile
dysfunction with robotics. Now, that --- that actually Esto fue publicado en un periódico muy influyente, pero
los expertos coinciden en que el código de un
translated into a lot of media’s coverage including
New York Times, showing that the robotic surgery procedimiento médico no es lo mismo que una función
had some advantages but not with sexual function or y que necesitamos estadísticas. Estos estudios ya
comenzaron y luego veremos algunos ejemplos de
uri --- urinary function. Now, since that’s been
published, even a high-impact journal, most experts nuestra experiencia, pero seguimos necesitando datos
would say that you really can’t look at billing codes to de alta calidad. Los índices de radioterapia fueron
substitute for function. You really have to do survey idénticos, pero el panorama no es completo porque no
studies. So those studies are clearly underway and - siempre corresponden al fracaso del tratamiento. A
veces se trata de una terapia complementaria para
-- and, you know, I’ll show you some examples of
reducir un riesgo y no es realmente una medida de
what we’ve seen but I think that higher quality
studies are needed. Rates of radiation are basically calidad. Pero ese es otro tema. En el MD Anderson
evaluamos datos de seguros para todas las edades y
the same and tha --- that’s a bit of a deeper topic
también en este caso la utilización de prostatectomía
because they don’t all represent treatment failure.
Sometimes, that’s just adjuvant therapy for risk and mínimamente invasiva pasó del 5% al 50%. Una vez
doesn’t --- it’s not really a measure of quality like it --- más, internaciones más breves, menos complicaciones
it would, but another day, another lecture. Now, in y estenosis, pero no teníamos datos para evaluar el
estado funcional. Hubo menor incidencia de
the MD Anderson review, again, we looked at
insurance data set that looked at all ages and, again, radioterapia con cirugía robótica, pero ya no se
the utilization of minimally invasive went from 5% to considera un indicador confiable.
basically 50%. Again, shorter hospital stays, fewer
complications, fewer strictures, and we basically
didn’t think we could evaluate functional status. We
did show less radiation use after robotics but, again,
that’s not a hard indicator of quality anymore.
15
What was interesting, I won’t go through every piece of Hay varios detalles interesantes, pero no los
this, I’ll just summarize it. If you want to study, you mencionaré en su totalidad. Para obtener más
can, or --- or refer to Dr. Shih’s full manuscript. But the información, refiérase al estudio de la Dra. Shih. El
idea is that on day one of a robotic prostatectomy concepto es que la inversión inicial en prostatectomía
versus open, you spend more money on robotics. But robótica es mayor que para la cirugía abierta, pero al
when you calculate all the costs of taking care of considerar los costos de las complicaciones y la
complications and hospital stay, by the time you get internación, al cabo de tres a seis meses los costos se
out to three and six months, then the cost is neutral habrán igualado o incluso serán menores para la
and per --- perhaps even favorable to robotic surgery. cirugía robótica. Esto favorece a las aseguradoras, aun
So that would be favorable to the payers involved in si el hospital debe pagar más en instrumental
the care even if the hospital pays more disposable cost descartable como parte de su inversión inicial.
in the capital expense up front.
Now, let me just turn on topics. Now, back to the
Pasemos a otro tema y volvamos a la mejora de las
idea of technique improvement as well as training, técnicas y la capacitación. Retomemos la analogía de
And I think what is needed, again back to the model considerar la operación como un modelo
farmacológico, con categorías codificadas y
of turning the operation into sort of a drug model
where it’s very codified and --- and, you know, you anotaciones de detalles, correcciones y mejoras de
write down what you’ve done and you try to tweak it procedimientos. A los fines de la capacitación y el
and improve it over time. So what we do for training monitoreo interno, básicamente separamos la
and for internal monitoring is to basically break the operación en 11 pasos. Se establecen objetivos para
cada uno. Por lo general, son acceder a la próstata,
operation down into 11 different steps. For each
one, you state the objectives of the step. It’s usually separarla de la vejiga, la uretra y los haces nerviosos, y
getting access to the prostate, of course, dividing the luego suturar y disecar los ganglios linfáticos. Para
bladder connection, the urethral connection, the
cada paso se describe cuándo se inicia y finaliza, así
como los procedimientos permitidos. En cualquier
nerve bundles, then suturing everything together,
prostatectomía con preservación nerviosa es
and then the lymph node dissection. So each of
importante evitar dos fuentes de trauma. Una es el
those steps gets described when --- when it starts
and stopped, what are the allowed motions. So one calor. Para sellar los vasos sanguíneos de este órgano
tan vascularizado se utilizan diversos dispositivos
of the important concepts of any nerve-sparing
térmicos. El calor del cauterio puede dañar los haces
prostatectomy is to really avoid two sources of
nerviosos y perjudicar la función sexual, por eso
trauma. One is heat. So there’re various thermal
energy devices that seal blood vessels, so it’s a very utilizamos clips o una división clara con suturas. Como
parte de la operación, ese procedimiento tiene un
---very well vascularized organ. But if you used
código determinado. Cada vez más, recomendamos
cauterized heat near nerve bundles, then you get
nerve damage and you get poor sexual function. So reducir la tensión en los haces nerviosos, aunque esta
we usually use clips or sharp division and sutures. es una conclusión reciente. Codificamos el
So that gets codified about how you --- how you’ve instrumental, qué debe evitarse, los tiempos de cada
done those parts of the operation. More and more, intervención y el progreso esperado de un aprendiz.
we’re appreciating the fact that we need to reduce Queremos capacitar cirujanos que puedan demostrar
tension on the nerve bundles and that’s --- that’s a sus habilidades y no que hayan utilizado el robot
16
more recent objective. So we codify the instruments, brevemente o aprendido los pasos básicos, sino que
wha --- what --- what to avoid, how much time that cuenten con conjuntos de habilidades múltiples. Existen
cuatro conjuntos de habilidades: manejo básico del
should take, what’s the expected progress of a
trainee. Ultimately, if you’re going to train surgeons, robot, habilidades de disección avanzadas, sutura e
they need to demonstrate proficiency, not just that identificación de los planos anatómicos correctos. Parte
they’ve driven the robot around a little bit and done de la capacitación consiste en aprenderlas y
introductory steps several times but that they have dominarlas.
multiple skill sets. I mean, you could really I --- I --in my mind, I think of four skill sets. One is just basic
driving the robot, one is more advanced dis --dissection skills. Then, there is suturing and then
there is recognizing the correct anatomic planes. So
part of training is learning all four of those and
getting proficient.
Over time, of course, we try to codify modifications to Tratamos de codificar las modificaciones de cada paso
each step and why they’re significant. So for
y por qué son importantes. Por ejemplo, para un paso
example, you can take one step. You can actually determinado, es posible codificar cuánto tiempo
requiere ahora o cuánto demora un aprendiz. Por lo
codify how long it takes now. How long it takes a
trainee. And they generally take, you know, upwards general, requieren un 50% más de tiempo. ¿Cuáles son
of 50% longer. What’re the rules? What’re the
las reglas y los objetivos? Por ejemplo, al operar en
objectives? So for example, even if you’re getting torno a la próstata, en el plano de la fascia pélvica, que
around the prostate in --- in the pelvic fascia plane, es un procedimiento muy detallado, hay maneras de
you know, a very detailed step, there’re ways to do liberar haces nerviosos anticipadamente para
protegerlos de la cauterización y el estiramiento. Si
that to try to release nerve bundles early, to try to
logramos transmitir este conocimiento, habremos
protect them from cautery as well as from stretch.
mejorado la calidad de la operación.
So if you can do that successfully and teach that,
then hopefully the quality of the operation goes up
17
This is a good slide just showing the multiple zones Esta diapositiva muestra las diversas zonas de la
of anatomy that the --- the prostate surgeon has to anatomía prostática que el cirujano debe conocer. En la
master. If you look at the --- this is a cross section. vista en corte, las glándulas se encuentran en esta área
The prostate glands are here in the middle in the tan. más clara, en cuyo centro vemos la uretra. El contorno
The urethra runs right through the middle. The
violeta corresponde a la cápsula prostática, donde
purple line basically shows the idea of the capsule of suelen asentarse los tumores. Los haces nerviosos
the prostate and some of these tumors are right up están en esta esquina. El contorno verde es la cubierta
fascial donde el cirujano ingresa al plano. Si el paciente
against it. Here in the corner is where the nerve
bundles are. And then this green line would be sort tiene cáncer localmente avanzado, el cirujano debe
of the fascial covering of how the surgeon gets into lograr un margen más amplio. Si se trata de cáncer en
etapa incipiente, sujeto a terapia, el cirujano puede
the plane. So if the patient has locally advanced
cancer, the surgeon may plan, you know, to take a atravesar la cubierta fascial, llegar a la cápsula y tratar
de preservar el haz nervioso, aunque haya arterias
very wide margin out here. If they have a very
favorable early stage cancer that still needs therapy, ramificadas hacia la próstata. Esta otra es la vista
then you may come through this green layer all the lateral del cirujano y abajo se encuentra el recto. Esta
ventana permite ver las múltiples capas que el cirujano
way to the purple layer and try to spare this nerve
debe atravesar, casi como una cebolla, para alcanzar la
bundle even as it’s sending arterial branches
cápsula e identificar todos los vasos que entran en ella.
towards the prostate. This is more of a surgeon’s
Esta línea amarilla es el haz nervioso, que debe ser
view, looking from the side, where you see the
rectum below. And you see this cutout window that’s separado y apartado suavemente a medida que la
meant to just display how the surgeon has to get
próstata es levantada. Esta ilustración es sumamente
through multiple, almost like onion peel layers to get conocida y es cortesía del Instituto Brady en Johns
Hopkins.
down to the capsule to identify all these vessels
penetrating in. And then, here you see the yellow
nerve bundle line that has to be sort of released and
pushed gently out of the way as the prostate gets
pulled up. This diagram, by the way, is a very
famous diagram from the Brady Institute at Johns
Hopkins.
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So here’s some estimates of outcomes that we’ve Veamos algunas cifras de los resultados que hemos
encountered.
So when we look at open obtenido. De 2002 a 2007, en el MD Anderson
prostatectomies at MD Anderson from ‘02 to ‘07 with analizamos las prostatectomías abiertas de varios
multiple surgeons, we’ve looked at laparoscopic when cirujanos, las laparoscópicas que se hicieron durante
that was done for about three years, and then the unos tres años, y luego los primeros dos o tres años de
initial two years of --- or really three years of robotic cirugía robótica de los dos cirujanos con mayor
sur --- surgery from two of the higher volume volumen de pacientes: un servidor y el Dr. Surena
individuals including myself and then Surena Matin. Matin. Para la enfermedad localizada, la cirugía abierta
So for organ-confined disease, open surgery has obtuvo 10% de márgenes positivos; la laparoscópica,
about 10% positive margins, laparoscopic was 13%, 13%; y la robótica, 7.4%. Mi mejor cifra anual, la última
and robotic was 7.4%. If you looked at my best year in del estudio, fue 3%. Estos valores mejoran con el
the study or more recent, it was 3%. So these can tiempo. El porcentaje de laparoscopia merece una
improve over time. The laparoscopy is a little bit --- explicación: era una nueva técnica, con un nuevo
bears explanation just because not only was it a new cirujano en los primeros años de práctica. En la cirugía
technique. But it was a new surgeon in first years of abierta, algunos médicos en los comienzos de su
practice. And even in open surgery, some of the práctica pueden tener márgenes positivos levemente
doctors in the earlier practice may have slightly higher mayores, pero para el total, ese era el promedio.
pos --- positive margins, but with plenty of high-volume
users, that was the average.
Now, if the cancer is not contained to the prostate, it’s Si el cáncer no está contenido, la cifra es 25% de
about 25% positive margins for all of the modalities márgenes positivos para todas las modalidades, por lo
and a lot of that is driven by biology. And I’ve seen que depende de la biología. Las cifras son similares en
numbers like that in almost every series published on todos los estudios que analizaron estas técnicas. La
the topic. The location of the positive margin is ubicación del margen positivo es equivalente. Tanto en
generally equivalent. So both the open and the robotic la cirugía abierta como en la robótica se logra un buen
surgeons, it would seem, have good access to the acceso al ápice, que está más alejado en comparación
apex, which is the furthest removed in the anatomy con la vejiga, de más fácil acceso.
versus the bladder that’s easier to get to.
19
Now, in terms of lymph node dissection, this is another La disección de ganglios linfáticos es otro
part of the operation that has changed over time. And procedimiento que ha cambiado con el tiempo. Esta
if you can focus in on this diagram, this is sort of a ilustración es casi una vista lateral en corte, mirando
cutout as if you were --- if you had half the male pelvis una mitad de la pelvis masculina. La aorta y la vena
and you’re looking at it from the side. So this would be cava están en esta posición, en tanto que esta línea es
the aorta or the major vena cava aorta coming down. el uréter, que siempre cruza la arteria ilíaca común. A
Now, this line coming over is the ureter. It always medida que se acerca a la zona pélvica, la arteria se
crosses over the common iliac artery. Then, as you divide en dos y los vasos ilíacos externos atraviesan la
really get into the true pelvis, then the artery makes a pelvis y se dirigen a la pierna. Luego hay una rama
major split, so the external iliac vessels go through the interna que penetra en la pelvis y alimenta todas las
pelvis. And they’re on their way out to the leg. Then, estructuras pélvicas. En la cirugía de próstata solían
there’s an internal branch that basically dives deep into muestrearse los ganglios linfáticos de la zona indicada
the pelvis and it --- and it feeds all the pelvic con el número I romano, que es la fosa del nervio
structures. It used to be that prostate surgery involved obturador. Se dedicaban unos 10 minutos a extraer
sampling the lymph nodes where you see the --- the ganglios linfáticos aquí, lo cual se consideraba una
Roman numeral I and these were just a common --- disección, y se procedía a realizar la prostatectomía.
we called it the obturator fossa. You could spend 10 Posteriormente, algunos cirujanos (en su mayoría
minutes plucking out lymph nodes in here and that was suizos, aunque también del resto de Europa)
considered a lymph node dissection. Then you would comenzaron a realizar disecciones más detalladas y a
proceed on with the prostatectomy. Now, then, some mapearlas. Estas líneas de puntos delimitan la Región
surgeons mostly in Europe and Switzerland, for II, que incluye el hipogastrio. Si la operación se enfoca
example, started doing a more detailed lymph node como un plano cadavérico, es posible identificar otras
dissection and mapping it. So if you see this dotted áreas. En resumen, la Región I solo permite obtener un
line, you can see that there’s a Region II that 25% del drenaje prostático. Con las Regiones I y II
incorporates the hypogastric. Now, there are --- if you probablemente se obtenga un 75%, según un estudio.
really made the whole operation into a cadaver plane, El agregado de esta región mejora considerablemente
you know, you can identify other areas. But in --- in el drenaje de ganglios linfáticos de la próstata. Los
summary, if --- if you go to Region I, you’d probably autores concluyeron que las tasas de ganglios linfáticos
only get about get about 25% of the drainage of the afectados aumentan así de manera notable, y que
prostate. If you do I and II, you’d probably get about alrededor de un tercio de los ganglios afectados
75%, according to one study. So adding this --- this aparecen en la Región II. Desde el punto de vista
region significantly improves the capture of possible anatómico, es lógico porque son los ganglios linfáticos
lymph node drainage from the prostate. And what anatómicamente más cercanos a la próstata y, en
these authors found is that your --- your positive lymph teoría, las células tumorales deben pasar por allí para
node rates went up significantly, and about a third of llegar a la Región I, que es más fácil de disecar. Es un
positive lymph nodes were only seen in this region II. procedimiento común. Aquí lo hacemos con cirugía
Believe it or not, that actually anatomically makes robótica y creemos que estamos progresando en
sense because these are the lymph nodes that are mejorar la disección en ambas regiones.
anatomically the closest to the prostate and
theoretically the tumor has to go through here to get up
to Region I. Now, Region I is easier to do. So it’s
been done commonly. But we worked at it here
robotically and feel like we’re making good progress at
doing a good Region I and II lymph node dissection.
20
And here’s some samples of what we found. So if we Veamos algunos de nuestros hallazgos. A principios de
looked at a cohort from early in robotic experience that la experiencia robótica, en 118 pacientes con disección
had standard nodes versus 150 extended, well estándar y 150 con disección extendida, todos con
matched for PSA and Gleason score and staging, then APE, puntuación de Gleason y estadificación
we had about eight lymph nodes harvested from coincidentes, encontramos en promedio 8 y 17.4
standard and 17.4 extended. So you roughly doubled ganglios, respectivamente. Es decir, se duplicó el
your lymph node count. And then the percent positive número de ganglios. El porcentaje de afectación en los
went in the higher risk patients from 6.8% to 20%. I pacientes de mayor riesgo aumentó de 6.8% a 20%.
don’t think I have this on a slide specifically. But if you Aunque los grupos de riesgo individuales no aparecen
look at individual risk groups, the patients with the en la diapositiva, en pacientes con cáncer de alto
highest risk cancer, the positive lymph node rate riesgo la tasa de ganglios afectados se acerca ahora al
actually approaches almost 40%, whereas it used to 40%, una cifra que antes solía ser del 6% al 8%.
be, you know, say, 6 to 8%. So you’re getting more Estamos disecando más ganglios con mayor cantidad
nodes and more positive nodes, and perhaps learning de afectados, aprendiendo sobre la biología de la
more about the biology of the disease, perhaps enfermedad y mejorando los resultados, pero se
improving outcomes that will require longer study.
requieren más estudios.
So I mean, this is sort of a flow chart of when we
apply this --- this extended lymph node dissection to
a --- a prostatectomy operation, specifically in the
context --- context of high risk prostate cancer. So
these are patients with Gleason 8 to 10 on the
Gleason score or PSA over 20. And a handful of
them have just advanced stage when you examine
them. So we looked at a hun --- the first 118 and
here’s your initial split between the cohorts, about
30. Again, this --- in this case, it was 36% had
positive lymph nodes or N1 staging, whereas 64%
were negative. So already you’ve --- you’ve made a
major division between patients with sort of
potentially early metastatic cancer versus hopefully
organ-confined or at least regionally-confined
disease. Now, if you follow out the lymph node
positive patients, yeah, some of them have organconfined primary stage or maybe they don’t. And --but the idea is that most of those patients you’re
going to observe and you’re going to give hormone
therapy basically in response to their PSA over time,
their velocity, that kind of thing. The role of radiation
for this population is a little bit less clear. If they’ve
got extensive positive margins and we feel like they
need local control, sometimes we’ll add that. But
many of these patients will just be observed and --and basically be treated appropriately with hormone
therapy to prevent metastatic progression. Now, if
Este diagrama de flujo describe el criterio que
utilizamos para realizar una disección ganglionar
extendida en una prostatectomía, específicamente en
el contexto del cáncer de próstata de alto riesgo. Son
pacientes con puntuación Gleason de 8 a 10 y niveles
de APE superiores a 20, y algunos incluso están en
una etapa avanzada al examinarlos. Consideramos los
primeros 118 pacientes, con una división inicial de
cohortes en la que el 36% tenía ganglios afectados con
estadificación N1, mientras que el 64% restante tenía
ganglios no afectados. Esto separa los pacientes con
cáncer metastático potencialmente temprano de
aquellos con cáncer localizado o al menos confinado
regionalmente. En el seguimiento de pacientes con
ganglios afectados, algunos estaban en la etapa
primaria, localizada en el órgano. El criterio es
mantener en observación a la mayoría de ellos y
administrarles terapia hormonal, básicamente en
respuesta al APE según el tiempo, la velocidad y otros
factores. La función de radioterapia en esta población
es menos clara. Si tienen márgenes positivos amplios y
creemos que necesitan control local, a veces la
agregamos al tratamiento. Muchos de ellos sólo son
observados y básicamente los tratamos con terapia
hormonal para prevenir la progresión metastática. Si no
hay compromiso de los ganglios linfáticos, alrededor
del 40% estarán aún contenidos en la próstata. Sin
embargo, muchos de esos pacientes deben ser
21
they don’t have lymph node involvement, then you vigilados. Habrá algunas recaídas, pero tasas de
see about 40% are still contained to the prostate. So curación quirúrgica razonablemente buenas. Por lo
we still think many of these patients could be
general no habrán recibido terapia sistémica. Algunos
tendrán enfermedad extraprostática de alto riesgo con
observed. There’ll be some relapses, but
reasonably good cure rates for surgery up front. And márgenes negativos y aún está en discusión si deben o
these patients generally have not had to have
no recibir radioterapia complementaria o de rescate. Lo
que sí está claro es que habrá un grupo de pacientes
systemic therapy. Now, some will have extracon enfermedad extraprostática y márgenes positivos.
prostatic disease with high-risk and with negative
margins and, you know, that’s debatable whether or En muchos de esos casos debe considerarse la
posibilidad de radioterapia complementaria. También
not you give radiation, adjuvant versus salvage.
What’s more clear is there is obviously a cohort of es apropiada la observación con rescate precoz. Esto
indica que la cirugía no sólo es potencialmente
people with extra-prostatic disease and positive
margins. And in those cases, many of them should curativa. Los ganglios linfáticos contribuyen con
información que luego ayuda a decidir el curso de
really strongly consider adjuvant radiation. But
acción y a tomar decisiones en el largo plazo.
observation with early salvage is a --- is a --- is
appropriate as well. So you can see how the --- the
surgery not only is potentially curative. But the
lymph node adds a lot of downstream information
that helps sort of direct traffic and make long-term
disease decisions.
Let’s summarize briefly about the --- the quality of life Resumamos brevemente los componentes de la
parts we’ve looked at. Now, we believe in the --- the calidad de vida. Nosotros utilizamos datos que
method of using survey-based instruments. It’s not provienen de encuestas. No es una evaluación
the perfect assessment. But it has been validated perfecta, pero ha sido validada y citada con frecuencia.
and published many ways. And basically the idea is El concepto básico es que el paciente responde su
evaluación de calidad de vida mediante un cuestionario
that the patient fills out their own assessment of
quality of life using questionnaires that have been, cuidadosamente diseñado que incluye indicadores de
you know, carefully studied and have metrics of their desempeño. El que a menudo utilizamos fue
inicialmente desarrollado por la Universidad de
performance. So the one that we often use was
developed, the --- the initial one was done at UCLA California en Los Ángeles. Luego un grupo de Michigan
in California. And then a group in Michigan kind of lo actualizó para diversas alternativas de tratamiento.
Se denomina EPIC y es una versión ampliada del
updated it to be more applicable to multiple
treatment choices. So this is called the EPIC and it’s Índice de Cáncer de Próstata original. Las principales
basically an expanded prostate cancer index. And categorías asociadas al cáncer de próstata son control
the major domains rel --- related to prostate cancer, urinario e intestinal y función sexual. En nuestra
práctica atendemos pacientes regionales, nacionales e
of course, are urinary control, bowel, and sexual
function. So it’s --- you know, in our practice, we do internacionales, por lo que tenemos muchos datos de
referencia. Obviamente, a medida que transcurre el
have a very regional and national practice, some
internationals. So we have plenty of baseline data, tiempo, el número de pacientes es menor, pero
estamos ampliando la base de pacientes y
but obviously over time, we have fewer patients.
We’re adding to this mix and we’ll probably be able duplicaremos las cifras en los próximos meses.
to double all these numbers in the next few months. Preliminarmente, es importante analizar qué se puede
But as an early look, and we look at urinary control, aprender del control urinario. No solo se trata de
incontinencia, sino también del nivel de molestia que
that’s important to just learn about what you can
learn in urinary con --- control. It’s not all about
provoca, la intensidad de los síntomas de irritación u
22
incontinence. It’s also about how much the system obstrucción. De acuerdo con la escala, una calificación
bothers them. How much there’s irritative or
de 100 es perfecta y el valor mínimo es cero; es decir,
obstructive symptoms. So in the scale results, the a mayor número, mayor importancia. Estas cifras son
way its set is 100 will be perfect and zero would be típicas para pacientes con o sin cáncer de próstata y
mayores de 50 años, con puntuaciones de referencia
the worst. Okay, so higher numbers are always
better. And these numbers are actually very typical de 80 a 90. Obviamente, bajan a las seis semanas y se
for people with or without prostate cancer who are recuperan un año después, pero hay variaciones. Por
over age 50. They typically have baseline scores of ejemplo, la cifra de irritación y obstrucción urinaria
80 to 90. Obviously, they go down at six weeks and comienza en 87, baja hasta 80 y luego sube a 90 o 92.
Si se ha eliminado tejido prostático, el caudal urinario
they recover up towards a year. If you look at
specific scales, notice that their irritative/obstructive es generalmente mayor. Un estudio de seguimiento
numbers baselined at 87, they went down to 80, but publicado por el Dr. Martin Sanda en el New England
then they go up to 90 and 92. So the idea is you’ve Journal of Medicine indica claramente que los
removed prostate tissue; the urine flow generally is pacientes con próstatas más grandes logran mejoras
considerables sobre los que optan por la radioterapia.
stronger. Then there’s a follow-up study that’s
published in the New England Journal of Medicine Si tienen función normal, tal vez no sea un factor
decisivo. La incontinencia comienza con 91 puntos, se
by Marty Sanda that nicely shows that men with
reduce a la mitad a las seis semanas y luego se
bigger prostates actually do potentially have a
recupera hasta 84 puntos. Creemos, como algunos
significant improvement versus those choosing
expertos, que si dos puntuaciones difieren en menos de
radiation. If they’ve got normal function then, you
10, la disparidad clínica no sea probablemente
know, maybe that’s not a deciding factor. Now,
incontinence, of course, they baseline at 91. They relevante. Si el número de pacientes es suficiente, los
do have a six-week deficit getting cut in half and then datos se tornan estadísticamente significativos, pero
they recover up to 84 in this case. Now, we
¿puede un paciente notar diferencia entre 84 y 90 o
consider, and some experts have put out the notion 91? Probablemente no. Para la función intestinal, estas
cifras casi no muestran diferencias. Para los pacientes
that if --- if two different scores are less than 10
quirúrgicos, los valores iniciales y los de seguimiento
points apart, there’s probably not a major clinical
prácticamente no difieren. Esta función es más que
difference between that. Even, you know, if you
study enough patients, you can always make these nada importante para los pacientes de radioterapia.
Para la categoría sexual, es interesante que la
statistically significant, but can a patient tell a
difference between 84 and 90 or 91? Probably not. puntuación inicial sea de 60 para el total, pero de 55
para la función. Se reduce a 20 puntos, menos de la
So for bowel function, you can look across these
mitad, pero se recupera hasta más de 30. Si
numbers. We almost ought to stop looking. For
consideramos solamente los casos con valores iniciales
surgery patients, they basically have minimal
baseline or follow-up differences. Obviously, that’s superiores a 70, la recuperación alcanza los 40 puntos.
an important thing to study for radiated patients but Algunos de estos pacientes son sexualmente
funcionales y otros señalan que la función existe, pero
less so for surgery. Now, for sexual function, it’s
interesting that on the baseline score, the average que ha decrecido. Es evidente que la cirugía tiene
score coming in the door is 60. Its 55 if you just look efectos secundarios sobre la función sexual, salvo en
los pacientes más jóvenes con mejor función y cuando
at function. And, yes, they go down by more than
half to 20. And they recover up into the 30s. Now, if pueden preservarse ambos haces nerviosos. Por ende,
you only look at the higher baseline functions of 70s, la disfunción sexual después de la cirugía no debe
they will recover up to 40s. And these patients, you sobredimensionarse. Es un riesgo que debe
compararse con las alternativas de observación,
know, some of them are se --- are sexually
functional. Others do will --- will just say that it works radioterapia, etc.
23
but not as good as it used to. Clearly, surgery does
have sexual side effects unless you really tease out
the youngest patients with the best function and can
spare both nerve bundles. So we do --- we try not to
overstate or oversell the concept of --- of sexual
dysfunction after surgery. It is a risk and has to be
weighed against the alternatives of observation
versus radiation and the like.
So what’ve other people published? Steve Frank in ¿Qué otras publicaciones hay? El Dr. Steve Frank del
the Radiation Department just looked at all comers Departamento de Radioterapia examinó a pacientes de
diferentes modalidades durante los primeros cinco
from different modalities within the first five years.
So it was kind of a --- a after-the-fact idea so we did años. El estudio se inició tardíamente, por lo que no se
dispone de una función pretratamiento. Para los
not have pre-treatment function. But if you just
primeros
cinco
años,
los
pacientes
de
looked at the first five years, the brachytherapy
braquirradioterapia calificaron su función sexual con un
patients had an average score of 37 for sexual
promedio de 37 puntos; los de radiación, con 28; y los
function; radiation was 28; surgery was 25.
de cirugía, con 25.
Noted that in this study, it was higher, so it was 32, En el estudio previo fue mayor, de 32 puntos, y de 40
then 40 for a good baseline.
para puntuaciones iniciales altas.
24
So it just depends on which subset you’re looking at. Es decir que existe una dependencia según el grupo.
It’s always the point of these numbers here. And Lo mismo para estas cifras y sus poblaciones de
again, control populations. So that the sexual function control. La función sexual tiene un valor inicial inferior,
obviously has a lower baseline score out of 100 in on pero depende de la forma en que se hacen las
--- on --- on the way they ask those questions.
preguntas.
Now, another different topic is, of course,
Las complicaciones son otra cuestión y resulta
interesante que siempre hayan sido cuantificadas,
complications, and this has become --- it’s
interesting, we’ve always tracked complications. But aunque debo aclarar algo. Recientemente se formó en
I’ll just add a caveat to this slide. Recently, the --- los Estados Unidos el Grupo de Trabajo de Servicios
there’s a what we --- they call the U.S. Preventative de Prevención, que tiene como fin estudiar todos los
Services Taskforce and they’re charged with looking programas de exámenes y prevención, valorar
at all types of screening and prevention programs, evidencias y preparar pautas para médicos clínicos.
weighing the evidence, and writing guidelines for --- Aún se está debatiendo si ciertas secciones de esos
it’s supposed to be for clinicians. You know, there --- lineamientos se aplicarán a las políticas públicas, pero
there --- there is some language and debate about ya se han publicado pautas para el cáncer de próstata.
whether or not those guidelines translate into public Las pruebas de APE recibieron una calificación de “D”,
lo cual indica que no ofrecen ningún beneficio. Esto es
policy. But they did release prostate cancer
muy controvertido y, en opinión de la mayoría de los
guidelines. They gave it a D rating for PSA
expertos del MD Anderson, debería clasificarse con
screening indicating that they didn’t see a benefit.
una “C”, es decir, beneficiosas para un subgrupo de
That’s been very controversial and in --- in the
opinion of most of the experts at MD Anderson, we pacientes. Es un tema fuera del alcance de esta
disertación, pero es interesante que cuando las pautas
would give it a C recommendation, meaning it’s
fueron redactadas, además de evaluar los ensayos
beneficial for a subset of patients. That’s a bit
aleatorios con medición de APE, utilizaron cuatro
outside the scope of the lecture. But it was
interesting that when the guidelines put together not preguntas: ¿Cuáles son los beneficios de las pruebas?
¿Cuáles son sus perjuicios? ¿Cuáles son los beneficios
only their analysis of the randomized trials of PSA
screening. But they also --- they really divided into del tratamiento y cuáles son sus perjuicios? Al evaluar
perjuicios
del
tratamiento,
analizaron
four questions: What are the benefits of screening? los
detalladamente las tasas de complicaciones. Para ello
What are the harms of screening? What are the
recurrieron a viejos estudios y citaron que uno de cada
benefits of treatment? What are the harms of
200 pacientes de prostatectomía fallece dentro de los
treatment? So when they looked at what are the
harms of treatment, then you --- you arrive at looking 30 días de la operación, 0.5%. Se mencionaban tres
at detailed complication rates. And they looked at citas; localicé los respectivos estudios y me
25
some old studies and quoted that one in 200 patients sorprendieron. Sí, 0.5% en esos estudios, pero ahora
who have a prostatectomy die within 30 days of the hay datos recientes y en el caso de cirujanos expertos
probablemente sea medio por millar. Esas obras son
operation, 0.5%. And you know I went and there
referencias valiosas, pero los expertos realmente
was three citations, I looked it up and, wow, I was
conocen el tema e identifican cambios específicos en
shocked. Yeah, a half percent in those studies.
los procedimientos y la selección de pacientes, y esas
Now, there’s newer data and in expert hands, I’m
cifras pueden mejorarse. ¿Por qué menciono todo
going to say that the --- the true rate’s probably
0.05%. So it --- there are --- whatever is published esto? Si el valor incremental de las pruebas y del
tratamiento es bajo, en el sentido de examinar un gran
is valuable to study but, you know if --- if experts
really put their minds to it and look at specific ta --- número de pacientes y hacer un gran número de
operaciones para reducir la mortalidad por cáncer,
changes, not only in the procedure, but in patient
ciertamente no debe haber mortalidad a causa del
selection, we should be able to improve these
tratamiento. Si esto ocurre, en primer lugar es
numbers. Why do I --- And, why do I do that big
perjudicial. En segundo lugar, se habrá desmoronado la
aside? Well, if the incremental value of screening
and treatment is small, in the sense that if you have métrica de los beneficios de las pruebas de APE y del
to screen a large number of people and do a large tratamiento. Nosotros evaluamos la serie inicial de
number of surgeries to save cancer mortality, then cirugías robóticas. Tasa total de complicaciones del
you certainly can’t have treatment mortality. Every 8.4%, 2% mayores y 6.4% menores. No hubo
wh --- every time you have that, you’re undoing --- mortalidad, lo cual es alentador, pero con el tiempo, las
complicaciones mayores pasaron del 5% al 1.3% para
first of all, it’s a bad event. Second of all, you’ve
los primeros 100 casos en comparación con los 400
really destroyed the metrics of the benefit of PSAbased screening and treatment. So we looked at the siguientes. Las complicaciones menores fueron del
initial robotic series here: Overall, 8.4% complication 14% al 4.5%. Nosotros analizamos cada una de las
rate, 2% major, 6.4% minor. No mortalities, which complicaciones del grupo inicial y el 45% de los casos
resultó en cambios específicos en la técnica o en la
I’m happy about. But, over time, you could make
major complications go from 5% to 1.3% when you selección de pacientes. A veces los cambios son
sencillos. En una de las primeras complicaciones por
looked at the first 100 versus the next 400. You
could make minor complications go from 14 to 4.5%. trombosis venosa profunda, entrevistamos al paciente y
If you went and reviewed each and every
descubrimos que había conducido su automóvil
complication, you would estimate that, in this case, después de la cirugía, viajando con su esposa a
45% of those complications led to a specific change Arkansas sin detenerse siquiera para estirar las
in technique or selection. And sometimes, they’re piernas. Al llegar, tenía la pierna hinchada y debió ser
very simple. I mean, one of the early deep venous tratado con anticoagulantes. De eso hace cinco años y
thrombosis cases we had, when we interviewed the hoy goza de buena salud. Desde entonces, las
instrucciones de alta de los pacientes recomiendan no
patient, we discovered that he got in his car after
surgery, with his wife, and they drove to Arkansas in permanecer inmóvil por varias horas y además seguir
one stop, without stopping to stretch their legs. And todas las pautas habituales para prevenir la trombosis
when he got there, he had a swollen leg and had to por medio de calcetines para evitar la embolia. Si
be treated with blood thinners. You know, five years tienen factores de riesgo específicos, pueden tomar
later, he’s alive and well. But since then, you know, Lovenox. Hemos implementado cambios en las
we --- part of our written discharge information talks técnicas de sutura, posición del paciente y otros para
about not being immobilized for hours at a time and reducir estas cifras. Desde que analizamos ese grupo,
obviously we follow all standard guidelines in terms otra consecuencia notable entre miles de pacientes
of preventing deep vein thrombosis with embolism intervenidos es que, si tienen antecedentes cardíacos,
stockings. And if they have specific risk factors,
endoprótesis, etc., les administramos aspirina. Desde
26
maybe they’ll have Lov --- Lovenox. There’re other entonces no hemos tenido ningún evento cardíaco en
changes to suture technique, to patient positioning, el período postoperatorio inmediato. Esas son nuestras
multiple ways to try to move this down. And I would cifras y considero que son válidas.
say the other big impact in the --- in the subsequent,
you know, basically a thousand patients after this
cohort was analyzed, which show that again --- if
patients have a cardiac history, stents in place, that
kind of thing, we just leave them on aspirin and
we’ve really not had cardiac events in the immediate
post-op period. So that’s --- all those metrics and I
think they’re very valid.
Now, another topic that I don’t have detailed slides for Otro tema para el que tampoco tengo diapositivas
this talk would relate to simulation and training. We detalladas es la simulación y la capacitación, para
certainly don’t want new pilots that get off course.
evitar que los “pilotos” inexpertos se salgan de la
“pista”.
And --- And, there are new products on the market. Hay nuevos productos en el mercado. Este es un
This is actually a robotic simulator device and it’s on simulador robótico instalado en un escritorio de mi
my desk in my office. This was tidied up for a picture. consultorio. Para tomar la fotografía retiramos los
If you went there now, you’d probably see papers papeles que usualmente están sobre la mesa. Pueden
everywhere. But the --- you know, this is actually the apreciarse los controles manuales y los pedales, que
hand grips and the view and the pedals, and they can permiten realizar ejercicios simulados. ¿Es posible
basically go through simulated exercises. Now, can it simular toda la operación? No, pero permite aprender a
simulate the whole operation? No. What it can help controlar el robot, realizar tareas básicas y suturar. De
them with is how to drive the robot, how to do basic este modo se simplifica un tercio de la enseñanza de
skill tasks, and how to suture. So that can knock off las principales actividades. Posteriormente realizamos
about a third or so of the major tasks to learn. They una capacitación formal. Si los expertos en video o los
still need, obviously, formal training on top of that. And programadores
de
juegos
de
computadora
as video experts know there is in gaming --- I guess if incursionaran en la medicina, tal vez pudiesen simular
people in game technology can get into medicine, más componentes de una operación del mismo modo
perhaps you really can simulate more and more of an que los pilotos aeronáuticos utilizan simuladores.
operation, just like pilots have to do before they, you
know, take people on a commercial ride.
27
Now, I did want to go over some of the data regarding En cuanto a los tratamientos alternativos, como
alternative treatments, cryotherapy and HIFU are on crioterapia y ultrasonido enfocado de alta intensidad, la
the list. Cryo’s the one that’s clinically available.
crioterapia ya está clínicamente disponible.
In terms of patient selection, you know, it’s still Respecto de la selección de pacientes, la crioterapia se
considered a localized treatment option with an considera un tratamiento localizado con intención
attempt at cure. The grade doesn’t perhaps matter, curativa. El grado tumoral tal vez no importe y los datos
but there’s limited data if they have clinical Stage T3. para estadios T3 son limitados. No se recomienda la
They don’t advocate hormone therapy unless you’re terapia hormonal excepto para reducir el tamaño por
just trying to reduce the size for technical reasons. razones técnicas, aunque no se han especificado
And there’s no specific large gland cutoff. That’s going límites de tamaño. Eso depende de la habilidad del
to depend on the skill of the --- of the cryotherapy crioterapeuta. Este es un resumen de una declaración
surgeon. And these are summarized data from a Best de mejores prácticas publicada por la Asociación
Practice Statement that, again, the American Americana de Urología.
Urological Association has put forth.
28
If they have a higher PSA or grade, they would say Si el grado tumoral o el nivel de APE son mayores,
consider do --- also doing a lymph node dissection, debe considerarse una disección de ganglios linfáticos,
perhaps as a separate procedure. The best results, tal vez separadamente. Según las publicaciones
and what’s mostly published on cryotherapy, are for especializadas, los mejores resultados se obtienen en
patients who were screened and have a PSA less than pacientes con niveles de APE inferiores a 10. Si han
10. If they’ve had a prior transurethral resection of the tenido una resección transuretral previa de próstata, es
prostate, that’s a relative contraindication in terms of una contraindicación en términos de resultados
urinary outcomes.
And the overall panel of urinarios. El panel de expertos en crioterapia que
cryotherapy experts that wrote the Best Practice redactaron la declaración de mejores prácticas
Statement recommended to select patients who either recomienda seleccionar pacientes que no quieren una
do not want or are not good candidates for an actual prostatectomía o no son buenos candidatos para ella,
prostatectomy operation, generally due to comorbid generalmente por condiciones médicas comórbidas,
conditions or obesity or pelvic surgery. And it’s also obesidad o cirugía pélvica. También es posible aplicarla
possible to use for patients who’ve failed radiation. en pacientes donde la radioterapia ha fracasado. Sin
But they would also state there’re some patients who embargo, señalan que algunos pacientes no son
are not candidates for primary radiation. Colorectal buenos candidatos para la radiación primaria. Un
disease would be a good example. So then that ejemplo es la enfermedad colorrectal. En tales casos, la
cryotherapy could be one of their alternatives.
crioterapia puede ser una alternativa.
And in terms of oncologic outcomes, in contrast to all En contraposición con las cifras ya mencionadas, es
of the metrics I just went over, it’s a little trickier to do difícil cuantificar los resultados oncológicos de la
this on cryotherapy.
The panelists wanted to crioterapia. Los panelistas destacan que no se obtiene
emphasize that you don’t --- you don’t get a surgical un resultado quirúrgico, es decir, el nivel de APE no
result, meaning the PSA doesn’t drop down to zero like baja a cero como en la cirugía. Se han informado
it does after surgery. There’s no --- and, there’s --- supervivencias sin metástasis o libres de enfermedad
there’s limited metastasis-free or overall disease-free limitadas. ¿Cuál es la probabilidad de que la crioterapia
survival reported. Mainly, we have is, “what’re the reduzca los niveles de APE a valores similares a los
odds of the cryotherapy lowering the PSA to a low utilizados por los radioterapeutas para evaluar buenos
range that’s si --- that’s similar to the methods that resultados? Para una enfermedad de bajo riesgo,
radiotherapists use for looking at their outcomes?” So puede lograrse un control del 85% al 91%,
if patients have low-risk disease, they can --- dependiendo de la definición utilizada. Con riesgo
depending on the definition, they may have 85 to 91% intermedio, del 70% a casi el 80%, y de alto riesgo, del
disease control. Intermediate-risks, 70 to almost 80%, 70% al 62%. Estas cifras corresponden a dos
and high-risk, 70 to 62%. And these --- they’re just two definiciones diferentes de fracaso en controlar el APE
different published definitions of what’s a PSA failure después del tratamiento.
after a treatment.
29
In terms of complications, for short-term, they can En cuanto a las complicaciones, a corto plazo puede
have urinary retention, some genital swelling, haber retención urinaria, cierta inflamación genital y, a
sometimes paresthesias. The fistula rate is now 0.5% veces, parestesia. La incidencia de fístulas es del 0.5%
or less. That was a major concern until multiple o menos. Solía ser un grave problema hasta la
technical generational improvements have been made. implementación de cambios en los métodos utilizados.
Incontinence is --- is kind of the driving factor here. La incontinencia es tal vez lo que más preocupa. El uso
Using pads after this is less than 10%. On the other de almohadillas absorbentes no supera el 10%. La
hand, erectile dysfunction typically is higher, usually disfunción eréctil suele ser más alta, más del 50% al
more than 50% at a year. And it’s --- most of the año del tratamiento. La mayoría de los panelistas no
panelists would say it’s --- it’s not generally recomienda la crioterapia si al paciente le preocupa la
recommended for men concerned with erectile función eréctil. En tales casos, deben considerarse
function. If that’s the case, they usually should otras alternativas. Puede haber desprendimiento uretral
consider something else on the list. They can get debido al efecto necrótico del tratamiento, pero la
urethral sloughing because of the --- the --- the mayoría de las técnicas utilizan un catéter calefactor y
necrotic effect of the treatment, but most of the la incidencia es menor al 15%. El paciente sana, pero
techniques would use a warming catheter and that’s causa incomodidad.
usually kept at less than 15%. It does heal but if it
occurs, is --- is going to --- is going to be discomforting.
In terms of quality of life, there are --- there’re a En términos de calidad de vida, hay varios estudios
handful of comparative studies. Again, they’re not comparativos no aleatorizados. Un estudio de 2006 en
randomized. One from the Journal of Endourology in el Journal of Endourology evaluó cinco tratamientos y,
’06 looked at five different treatments and overall, you en general, puede afirmarse que la crioterapia es
could show that cryotherapy is the same as brachy at similar a la braquirradioterapia a los seis meses. En la
six months. With urinary function, they may have función urinaria puede haber problemas de irritación
slightly AUA symptom scores for irritative issues, and según los criterios de la Asociación y la
brachy usually does better on sexual function. So braquirradioterapia afecta menos la función sexual. Esa
there’s some com --- comparison there. Another com - es la primera comparación. Otro estudio de 2002
-- comparison in ’02, again, shows lower sexual también informa una función sexual inferior, pero sin
function scores, but no delayed complications. So we complicaciones tardías. La utilizamos en pacientes
usually use it for men older than age 70. They can’t mayores de 70 años que no pueden recibir radiación, y
have radiation and it’s one way to potentially have less es una manera de reducir la morbilidad urinaria y la
urinary morbidity or overall complication rate compared tasa general de complicaciones en comparación con la
to surgery with prostatectomy, open or robotic.
prostatectomía abierta o robótica.
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So the conclusions for the cryotherapy, the therapeutic Como conclusión para la crioterapia, su efecto
effect is, I think, what’s been established in the terapéutico es tal como se ha establecido en la
literature. But there’s a lack of level 1 evidence. The literatura, pero falta evidencia de primer nivel. La nueva
morbidity profile is clearly reduced with the technology, tecnología claramente reduce el perfil de morbilidad y
and there’s upwards of ten years biochemical disease- se han informado hasta diez años de supervivencia
free survival published and available. It’s still --- I libre de la enfermedad según los niveles de APE.
don’t have it on this slide set, but it still represents Aunque no aparece en la diapositiva, la crioterapia sólo
maybe only 3 to 4% of overall treatment selected at corresponde al 3% o 4% de los tratamientos realizados
MD Anderson.
The majority ones are now en el MD Anderson. Los casos mayoritarios son de
surveillance, which is upwards of 15%. And then the vigilancia, más del 15%. El resto corresponde casi en
remaining somewhat equally divided between surgery partes iguales a cirugía y radioterapia.
and radiation.
So, this comes to the summary slide for the overall Esta diapositiva es un resumen del concepto general
concept of --- of what’re the issues related to surgery de los problemas relacionados con la cirugía en
for patients with localized prostate cancer and what pacientes con cáncer de próstata localizado y de cuáles
might be some of the long-term outcomes they would pueden ser los resultados a largo plazo que inciden en
affect our understanding of survivorship, which is the el concepto de supervivencia, que es el tema general
overall theme for this course. Prostatectomy is again de este curso. La prostatectomía se indica para la
indicated for cure of appropriate patients with prostate curación de pacientes idóneos con cáncer de próstata,
cancer, has to be weighed against the --- the --- the pero debe compararse con el valor relativo de la
relative value of radiation, cryo, and other alternatives. radioterapia, la crioterapia y otras alternativas. Las
Quality of life measures do differ according to therapy medidas de calidad de vida difieren según la terapia y
and patients can prioritize them differently. We cada paciente asigna sus prioridades. Ofrecemos a
basically offer all of these canc --- cancer treatments to nuestros pacientes todos esos tratamientos
our patients, -especi ---. When I say all, I really mean oncológicos. Me refiero a los tratamientos usuales e
the standard ones, and even some of the alternative incluso algunos alternativos, lo que nos permite
ones, and can come to, I think, a good recomendar opciones para satisfacer a cada paciente.
recommendation that patients will be satisfied with. As Por último, quiero agradecer su atención y expresar
a last statement, I just want to thank you for your que apreciaremos su opinión sobre el contenido de
attention, and we do value your feedback regarding este programa. Gracias.
the content of this program. Thank you
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