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CUESTIONARIO DE INGRESO
Mi habilidad para sacar conclusiones efectivas acerca de su estado de salud actual y de como
mejorarlo depende, en un grado muy importante, de su habilidad para responder cuidadosamente
y con precisión el siguiente y otros cuestionarios. Usualmente, los problemas de salud están
influenciados por muchos factores, los cuales deben ser evaluados con mucho cuidado y deben
también ser manejados integralmente. El esmero e interés que dedique a cada una de las
siguientes preguntas aumentará la eficiencia y efectividad de la consulta. Estas preguntas
ayudarán a identificar la causas reales de su enfermedad y también servirán para formular un plan
de tratamiento
Nombres: __________________________________ Apellidos: ___________________________________
Fecha de Nacimiento: Día ____ Mes: ____ Año: ____
Edad: ________
Teléfono fijo: ____________________ Celular: ____________________
Dirección de residencia: __________________________________________________________________
email: __________________________________________________________________________________
Ocupación: ______________________________
Como se enteró de la consulta de medicina funcional?: _______________________________________
Peso: _____________ Talla: ___________ Sexo: M ____ F ____
1. Por favor coloque en orden de prioridad sus problemas de salud actuales y diligencie la
información lo más completo posible:
Problema
Ejemplo: Hipertensión
Leve/moderado/severo
Moderado
Tratamiento
Medicamentos
antihipertensivos, dieta
baja en sal.
Exito alcanzado
Moderado
2. Con quien vive usted? (incluido los niños, padres, parientes y/o amigos. Por favor incluya
edades) Ejemplo: María, edad 7, hija.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Convive con algún animal o mascota?
Si:_________ No: __________
En caso que si, donde permanece: Dentro de la casa:_____ Patio:_______ ambos:_________
4. Ha viajado fuera de la ciudad: Si: ______ No: _____
En caso que si, donde? ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. Ha tenido usted o su familia un cambio importante en sus vidas: Si: ______ No: _____
En caso que si, cual? ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. Ha tenido alguna pérdida importante en su vida?
Si: ______ No: _____
En caso que si, comente _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
7. Cuan importante es su religión ( o espiritualidad) para usted y su familiar?
a. _____ no es importante
b. _____ de alguna manera importante
c. _____ Extremadamente importante
8. Cuanto tiempo se ha tenido que ausentar de su trabajo o estudios en el ultimo año?
a. _____ 0-2 días
b. _____ 3-14 días
c. _____ >15 días
9. Relaciones los trabajos que ha tenido:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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10. Desafortunadamente, el abuso y la violencia de todos los tipos, verbal, emocional, físico y
sexual son los principales contribuyentes a stress crónico, enfermedades y disfunciones del
sistema inmunologico; presenciar violencia y abuso puede también ser traumático. Si usted ha
sido víctima o ha sido testigo de cualquier clase de abuso en el pasado, o si el abuso es en el
momento un problema en su vida, es muy importante que usted se siente segura y con la
confiencia para decirlo, para poder ayudarle y mejorar los resultados del tratamiento.
Por favor haga su mejor esfuerzo respondiendo las siguientes preguntas:
a. Se siente segura durante su crecimiento? Si: ______ No: _____
b. Ha estado envuelta en una relacion abusiva en su vida? Si: ______ No: _____
c. Ha estado presente el alcoholismo o abuso de sustancias en su hogar cuando niño, o esta
presente en sus relaciones actuales? Si: ______ No: _____
d. Actualmente se siente seguro en su hogar? Si: ______ No: _____
e. Se siente seguro, respetado y valorado en su relación actual? Si: ______ No: _____
f. Ha tenido alguna vez experiencias traumáticas en su vida, o ha sido testigo de cualquier abuso o
violencia? Si: ______ No: _____
g. Se sentiría mas seguro si discutieramos estos asuntos en privado
11. Antecedentes de enfermedades y cirugías:
Enfermedades
Anemia
Artritis
Asma
Bronquitis
Cancer
Sindrome de fatiga crónica
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerativa
Diabetes
Enfisema pulmonar
Epilepsia ó convulsiones
Cálculos en la vesícula
Gota
Infarto/angina
Falla o insuficiencia cardiaca
Hepatitis
Colesterol o trigliceridos altos
Presión arterial alta o
hipertensión
Colon irritable
Cálculos en el riñón
Mononucleosis
Neumonía
Fiebre reumática
Sinusitis
Apnea del sueño
Trombosis o derrame cerebral
Enfermedad tiroidea
Cuando
Comentarios
Enfermedades
Cuando
Comentarios
Cuando
Comentarios
Cuando
Comentarios
Otro (describa):
Lesiones
Lesiones en la espalda
Fracturas
Lesiones en la cabeza
Lesiones en el cuello
Otros (describa)
Estudios diagnósticos
Enema con Bario
Gamagrafías óseas
TAC de abdomen
TAC de tórax
Tac de cráneo
TAC de columna
Radiografías de tórax
Colonoscopia
EKG
Ecografía hepática
Rx de cuello
Resonancias magnéticas
Radiografías gastrointestinales
otras: describa
12. Hospitalizaciones:
Donde
Cuando
Por que?
< 5 veces
> 5 veces
13. Que tan frecuente ha tomado antibioticos?
Infancia
Adolesencia
Adultez
14. Que tan freceunte ha tomado cortisona, prednisona, metilprednisolona, deflazacort etc?
Nombre del medicamento
Fecha de inicio
Dosis
15. Que medicamentos está tomando actualmente? Incluya los no recetados
Nombre del medicamento
Fecha de inicio
Dosis
16. Es usted alergico a algún mediamento? Si: ______ No: _____
En caso afirmativo, por favor diga cual:_______________________________________________
17. Escriba las vitaminas, minerales y suplementos nutricionales que esté tomando actualmente.
Indique los mg o UI y la forma (ej: carbonato de calcio vs lactato calcio), cuando se posible.
Vitamina/mineral/suplemento
Fecha de inicio
Dosis
18. Infancia:
Pregunta
Si
No
No sé
Comentario
Nació usted a término?
Fue usted prematuro?
Recibió lactancia materna?
Recibió leche en tetero
De niño comió grandes cantidades de azurcar o
dulce?
19. En su infancia, evitó usted algún alimento porque le daba algún síntoma? Si: ______ No: _____
Si la respuesta es si, nombre el alimento y los síntomas (ej: Leche: gases y diarrea)
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20. Coloque una marca al lado del alimento o bebida que utilice en su dieta actual.
Desayuno usual
Almuerzo usual
Cena usual
Nada
Nada
Nada
Salchicas/tocineta
Mantequilla
Granos
Pan
Café
Arroz
Mantequilla
Comida rápida
Mantequilla
Cereal
Comida en restaurante
Zanahorias
Café
Sandwich de atún
Café
Donuts
Jugo
Pescados
Huevos
Calentado
Vegetales verdes
Frutas
Lechuga
Jugos
Jugos
Margarina
Margarina
Margarina
Mayonesa
Leche
Leche
Sandwich de carnes
Pasta
Salvado de avena
Leche
Papa
Azucar
Ensalda
Pollo
Endulsantes
Aderesos de ensalada
Carnes rojas
Té
Gaseosas
Ensaladas
Tostadas
Sopas
Aderesos de ensalada
Agua
Azucar
Gaseosas
Salvado de trigo
Endulsantes
Azúcar
Yogurt
Té
Endulsantes
Otros:
Tomate
Té
Agua
Agua
Yogurt
Vegetales amarillos
Arroz
21. Indique la cantidad de lo siguiente que consume cada semana
Alimento
Cantidad
Chocolate
Café
Té o café descafeinado
Tazas de chocolate
Té con cafeína
Gaseosas dietéticas
Helados
Pan
Gaseosas con cafeína
Gaseosas sin cafeína
22. Esta usted siguiendo alguna dieta especial?
Ovo-lacteo______
Vegetariano:________
Diabético:_______
Dieta según el tipo sanguíneo:_____
Restricción de lácteos:______
Otra:_______
23. Hay algún aspecto especial de su dieta que deberíamos conocer?:
Si:____ No:_____
En caso afirmativo, explique:
24. Tiene algún síntoma inmediatamente luego de comer como eructos, inflamación abdominal,
estornudos, ronchas etc?
Si:____ No:_____
En caso afirmativo, estan los síntomas asociados a algun alimento en particular o suplemento?
Si:____ No:____
Por favor mencione el alimento o suplemento y los síntomas: Ejemplo: Leche - diarrea
_________________________________________________________________________________________
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25. Ha percibido si tiene síntomas tardíos luego de comer algunos alimentos (los íntomas podrían
no ser evidentes por 24 horas o más), como fatiga, dolores musculares, congestión nasal, etc?
Si: ____ No: ____
26. Se siente muy mal cuando como mucha cantidad de:
Comidas muy grasosas:______
Azucares refinados: _______
Comidas ricas en proteínas:_______
Aliementos fritos:_______
Camidas ricas en carbohidratos:(pan, pasta, papas) _______
1 o 2 bebidas alcoholicas:__________
Otros:_________________________________
27. Se siente mucho mejor cuando come mucha cantidad de:
alimentos ricos en grasas
azúcares refinados (comida chatarra)
alimentos ricos en proteína
alimentos fritos
alimentos ricos en carbohidratos
1 o 2 bebidas alcohólicas
panes, pastas, papas
otros
28. ¿Saltarse una comida afecta en gran medida sus síntomas? Si____ No____
29. ¿Alguna vez ha tenido una comida a la cual tenía antojo fuerte durante un período de tiempo?
Tener antojos de alimentos puede ser un indicador de que usted pueda ser alérgico a ese alimento.
Si____
No____
Si es positiva la respuesta: ¿cuál o cuales alimento(s)?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30. ¿Tiene una aversión a ciertos alimentos?
Si____ No____
Si es positiva la respuesta; ¿cuál o cuales alimento(s)?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
31. Por favor, señale la información correspondiente con sus movimientos intestinales:
Frecuencia
Color
Más de 3 veces al día
Carmelita
1-3 veces por día
Oscura o negra
4-6 veces por semana
Verdosa
2-3 veces por semana
Se observa sangre
1 o menos veces por semana
Varía mucho
Consistencia
Blanda y con buena forma
Amarillenta o marrón claro
Grasosa o de apariencia brillante
A menudo flota
Dificilmente pasa el inodoro
Diarrea
Delgada o larga
Pequeña y dura
Suelta pero no líquida
Alternante entre dura y suelta/líquida
32. En cuanto a los gases intestinales:
Diario:_____ Se presentan con dolor:______ Ocasionales:_____ Olor fuerte:_____
Excesivos: _____
Poco olor:______
33. Ha tomado alcohol alguna vez: Si: ____ No: ______
En caso afirmativo, que tan frecuente toma alcohol actualmente:
Actualmente no tomo alcohol: ______
En promedio 1-3 tragos a la semana: ______
En promedio 4-6 tragos a la semana: ______
En promedio 7-10 tragos a la semana: ______
En promedio >10 tragos a la semana: ______
Alguna vez ha tenido problemas con el alcohol: Si:_____ No: ______
En caso afirmativo, indique el periodo de tiempo (mes/año): Desde: _________ Hasta: ________
34. Ha utilizado drogas con fines recreacionales alguna vez?
35. Ha fumado alguna vez? Si:____ No: _____
En caso afirmativo, cuantos años: _____ Cigarrillos diarios:______ Año en que dejó de fumar: ____
36. Esta usted expuesto a humo de segunda mano regularmente? Si: ____ No : ____
37. Tiene amalgamas de metal en los dientes: Si: ____ No : ____
38. Tiene algún implante o articulaciones artificiales? Si: ____ No : ____
39. Sabe si ha estado expuesto a metales pesados en su trabajo o en su hogar? Si: ____ No : ____
40. Los olores lo afectan? Si: ____ No : ____
41. Que tan bien le ha ido en:
Con su(s).....
Muy
Bien
Bien
Mal
Muy
mal
No
aplica
Estudios
Trabajo
Vida social
Amigos cercanos
Vida sexual
Su actitud
Pareja
Hijos
Padres
42. Ha estado alguna vez en psicoterapia o en algun tipo de consejería? Si: ____ No : ____
Actualmente?_______ Previamente?:_____ en caso afirmativo desde:________ hasta:________
De que clase?:_____________________________________________________________________
Comentarios: _____________________________________________________________________
43. Estado civil: ____________
Si está casado, cuanto tiempo?:________ Ocupación de su pareja: _____________________________
Se ha separado alguna ves:?_____________________
Se ha divorciado: ______________________
Comentarios:____________________________________________________________________________
44. Cuales son sus hobbies o actividades de ocio o recreación:
_________________________________________________________________________________________
45. Hace ejercicio regularmente: Si: ____ No : ____
En caso afirmativo, cuantas veces por semana y por cuanto tiempo?
1 vez por semana______
menos de 15 minutos
2 veces por semana ______
entre 16 y 30 minutos
3 veces por semana ______
entre 31 y 45 minutos
4 veceso o más por semana ______
mas de 45 minutos