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CUESTIONARIO DE INGRESO Mi habilidad para sacar conclusiones efectivas acerca de su estado de salud actual y de como mejorarlo depende, en un grado muy importante, de su habilidad para responder cuidadosamente y con precisión el siguiente y otros cuestionarios. Usualmente, los problemas de salud están influenciados por muchos factores, los cuales deben ser evaluados con mucho cuidado y deben también ser manejados integralmente. El esmero e interés que dedique a cada una de las siguientes preguntas aumentará la eficiencia y efectividad de la consulta. Estas preguntas ayudarán a identificar la causas reales de su enfermedad y también servirán para formular un plan de tratamiento Nombres: __________________________________ Apellidos: ___________________________________ Fecha de Nacimiento: Día ____ Mes: ____ Año: ____ Edad: ________ Teléfono fijo: ____________________ Celular: ____________________ Dirección de residencia: __________________________________________________________________ email: __________________________________________________________________________________ Ocupación: ______________________________ Como se enteró de la consulta de medicina funcional?: _______________________________________ Peso: _____________ Talla: ___________ Sexo: M ____ F ____ 1. Por favor coloque en orden de prioridad sus problemas de salud actuales y diligencie la información lo más completo posible: Problema Ejemplo: Hipertensión Leve/moderado/severo Moderado Tratamiento Medicamentos antihipertensivos, dieta baja en sal. Exito alcanzado Moderado 2. Con quien vive usted? (incluido los niños, padres, parientes y/o amigos. Por favor incluya edades) Ejemplo: María, edad 7, hija. _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 3. Convive con algún animal o mascota? Si:_________ No: __________ En caso que si, donde permanece: Dentro de la casa:_____ Patio:_______ ambos:_________ 4. Ha viajado fuera de la ciudad: Si: ______ No: _____ En caso que si, donde? ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 5. Ha tenido usted o su familia un cambio importante en sus vidas: Si: ______ No: _____ En caso que si, cual? ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 6. Ha tenido alguna pérdida importante en su vida? Si: ______ No: _____ En caso que si, comente _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 7. Cuan importante es su religión ( o espiritualidad) para usted y su familiar? a. _____ no es importante b. _____ de alguna manera importante c. _____ Extremadamente importante 8. Cuanto tiempo se ha tenido que ausentar de su trabajo o estudios en el ultimo año? a. _____ 0-2 días b. _____ 3-14 días c. _____ >15 días 9. Relaciones los trabajos que ha tenido: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 10. Desafortunadamente, el abuso y la violencia de todos los tipos, verbal, emocional, físico y sexual son los principales contribuyentes a stress crónico, enfermedades y disfunciones del sistema inmunologico; presenciar violencia y abuso puede también ser traumático. Si usted ha sido víctima o ha sido testigo de cualquier clase de abuso en el pasado, o si el abuso es en el momento un problema en su vida, es muy importante que usted se siente segura y con la confiencia para decirlo, para poder ayudarle y mejorar los resultados del tratamiento. Por favor haga su mejor esfuerzo respondiendo las siguientes preguntas: a. Se siente segura durante su crecimiento? Si: ______ No: _____ b. Ha estado envuelta en una relacion abusiva en su vida? Si: ______ No: _____ c. Ha estado presente el alcoholismo o abuso de sustancias en su hogar cuando niño, o esta presente en sus relaciones actuales? Si: ______ No: _____ d. Actualmente se siente seguro en su hogar? Si: ______ No: _____ e. Se siente seguro, respetado y valorado en su relación actual? Si: ______ No: _____ f. Ha tenido alguna vez experiencias traumáticas en su vida, o ha sido testigo de cualquier abuso o violencia? Si: ______ No: _____ g. Se sentiría mas seguro si discutieramos estos asuntos en privado 11. Antecedentes de enfermedades y cirugías: Enfermedades Anemia Artritis Asma Bronquitis Cancer Sindrome de fatiga crónica Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa Diabetes Enfisema pulmonar Epilepsia ó convulsiones Cálculos en la vesícula Gota Infarto/angina Falla o insuficiencia cardiaca Hepatitis Colesterol o trigliceridos altos Presión arterial alta o hipertensión Colon irritable Cálculos en el riñón Mononucleosis Neumonía Fiebre reumática Sinusitis Apnea del sueño Trombosis o derrame cerebral Enfermedad tiroidea Cuando Comentarios Enfermedades Cuando Comentarios Cuando Comentarios Cuando Comentarios Otro (describa): Lesiones Lesiones en la espalda Fracturas Lesiones en la cabeza Lesiones en el cuello Otros (describa) Estudios diagnósticos Enema con Bario Gamagrafías óseas TAC de abdomen TAC de tórax Tac de cráneo TAC de columna Radiografías de tórax Colonoscopia EKG Ecografía hepática Rx de cuello Resonancias magnéticas Radiografías gastrointestinales otras: describa 12. Hospitalizaciones: Donde Cuando Por que? < 5 veces > 5 veces 13. Que tan frecuente ha tomado antibioticos? Infancia Adolesencia Adultez 14. Que tan freceunte ha tomado cortisona, prednisona, metilprednisolona, deflazacort etc? Nombre del medicamento Fecha de inicio Dosis 15. Que medicamentos está tomando actualmente? Incluya los no recetados Nombre del medicamento Fecha de inicio Dosis 16. Es usted alergico a algún mediamento? Si: ______ No: _____ En caso afirmativo, por favor diga cual:_______________________________________________ 17. Escriba las vitaminas, minerales y suplementos nutricionales que esté tomando actualmente. Indique los mg o UI y la forma (ej: carbonato de calcio vs lactato calcio), cuando se posible. Vitamina/mineral/suplemento Fecha de inicio Dosis 18. Infancia: Pregunta Si No No sé Comentario Nació usted a término? Fue usted prematuro? Recibió lactancia materna? Recibió leche en tetero De niño comió grandes cantidades de azurcar o dulce? 19. En su infancia, evitó usted algún alimento porque le daba algún síntoma? Si: ______ No: _____ Si la respuesta es si, nombre el alimento y los síntomas (ej: Leche: gases y diarrea) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 20. Coloque una marca al lado del alimento o bebida que utilice en su dieta actual. Desayuno usual Almuerzo usual Cena usual Nada Nada Nada Salchicas/tocineta Mantequilla Granos Pan Café Arroz Mantequilla Comida rápida Mantequilla Cereal Comida en restaurante Zanahorias Café Sandwich de atún Café Donuts Jugo Pescados Huevos Calentado Vegetales verdes Frutas Lechuga Jugos Jugos Margarina Margarina Margarina Mayonesa Leche Leche Sandwich de carnes Pasta Salvado de avena Leche Papa Azucar Ensalda Pollo Endulsantes Aderesos de ensalada Carnes rojas Té Gaseosas Ensaladas Tostadas Sopas Aderesos de ensalada Agua Azucar Gaseosas Salvado de trigo Endulsantes Azúcar Yogurt Té Endulsantes Otros: Tomate Té Agua Agua Yogurt Vegetales amarillos Arroz 21. Indique la cantidad de lo siguiente que consume cada semana Alimento Cantidad Chocolate Café Té o café descafeinado Tazas de chocolate Té con cafeína Gaseosas dietéticas Helados Pan Gaseosas con cafeína Gaseosas sin cafeína 22. Esta usted siguiendo alguna dieta especial? Ovo-lacteo______ Vegetariano:________ Diabético:_______ Dieta según el tipo sanguíneo:_____ Restricción de lácteos:______ Otra:_______ 23. Hay algún aspecto especial de su dieta que deberíamos conocer?: Si:____ No:_____ En caso afirmativo, explique: 24. Tiene algún síntoma inmediatamente luego de comer como eructos, inflamación abdominal, estornudos, ronchas etc? Si:____ No:_____ En caso afirmativo, estan los síntomas asociados a algun alimento en particular o suplemento? Si:____ No:____ Por favor mencione el alimento o suplemento y los síntomas: Ejemplo: Leche - diarrea _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 25. Ha percibido si tiene síntomas tardíos luego de comer algunos alimentos (los íntomas podrían no ser evidentes por 24 horas o más), como fatiga, dolores musculares, congestión nasal, etc? Si: ____ No: ____ 26. Se siente muy mal cuando como mucha cantidad de: Comidas muy grasosas:______ Azucares refinados: _______ Comidas ricas en proteínas:_______ Aliementos fritos:_______ Camidas ricas en carbohidratos:(pan, pasta, papas) _______ 1 o 2 bebidas alcoholicas:__________ Otros:_________________________________ 27. Se siente mucho mejor cuando come mucha cantidad de: alimentos ricos en grasas azúcares refinados (comida chatarra) alimentos ricos en proteína alimentos fritos alimentos ricos en carbohidratos 1 o 2 bebidas alcohólicas panes, pastas, papas otros 28. ¿Saltarse una comida afecta en gran medida sus síntomas? Si____ No____ 29. ¿Alguna vez ha tenido una comida a la cual tenía antojo fuerte durante un período de tiempo? Tener antojos de alimentos puede ser un indicador de que usted pueda ser alérgico a ese alimento. Si____ No____ Si es positiva la respuesta: ¿cuál o cuales alimento(s)? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 30. ¿Tiene una aversión a ciertos alimentos? Si____ No____ Si es positiva la respuesta; ¿cuál o cuales alimento(s)? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 31. Por favor, señale la información correspondiente con sus movimientos intestinales: Frecuencia Color Más de 3 veces al día Carmelita 1-3 veces por día Oscura o negra 4-6 veces por semana Verdosa 2-3 veces por semana Se observa sangre 1 o menos veces por semana Varía mucho Consistencia Blanda y con buena forma Amarillenta o marrón claro Grasosa o de apariencia brillante A menudo flota Dificilmente pasa el inodoro Diarrea Delgada o larga Pequeña y dura Suelta pero no líquida Alternante entre dura y suelta/líquida 32. En cuanto a los gases intestinales: Diario:_____ Se presentan con dolor:______ Ocasionales:_____ Olor fuerte:_____ Excesivos: _____ Poco olor:______ 33. Ha tomado alcohol alguna vez: Si: ____ No: ______ En caso afirmativo, que tan frecuente toma alcohol actualmente: Actualmente no tomo alcohol: ______ En promedio 1-3 tragos a la semana: ______ En promedio 4-6 tragos a la semana: ______ En promedio 7-10 tragos a la semana: ______ En promedio >10 tragos a la semana: ______ Alguna vez ha tenido problemas con el alcohol: Si:_____ No: ______ En caso afirmativo, indique el periodo de tiempo (mes/año): Desde: _________ Hasta: ________ 34. Ha utilizado drogas con fines recreacionales alguna vez? 35. Ha fumado alguna vez? Si:____ No: _____ En caso afirmativo, cuantos años: _____ Cigarrillos diarios:______ Año en que dejó de fumar: ____ 36. Esta usted expuesto a humo de segunda mano regularmente? Si: ____ No : ____ 37. Tiene amalgamas de metal en los dientes: Si: ____ No : ____ 38. Tiene algún implante o articulaciones artificiales? Si: ____ No : ____ 39. Sabe si ha estado expuesto a metales pesados en su trabajo o en su hogar? Si: ____ No : ____ 40. Los olores lo afectan? Si: ____ No : ____ 41. Que tan bien le ha ido en: Con su(s)..... Muy Bien Bien Mal Muy mal No aplica Estudios Trabajo Vida social Amigos cercanos Vida sexual Su actitud Pareja Hijos Padres 42. Ha estado alguna vez en psicoterapia o en algun tipo de consejería? Si: ____ No : ____ Actualmente?_______ Previamente?:_____ en caso afirmativo desde:________ hasta:________ De que clase?:_____________________________________________________________________ Comentarios: _____________________________________________________________________ 43. Estado civil: ____________ Si está casado, cuanto tiempo?:________ Ocupación de su pareja: _____________________________ Se ha separado alguna ves:?_____________________ Se ha divorciado: ______________________ Comentarios:____________________________________________________________________________ 44. Cuales son sus hobbies o actividades de ocio o recreación: _________________________________________________________________________________________ 45. Hace ejercicio regularmente: Si: ____ No : ____ En caso afirmativo, cuantas veces por semana y por cuanto tiempo? 1 vez por semana______ menos de 15 minutos 2 veces por semana ______ entre 16 y 30 minutos 3 veces por semana ______ entre 31 y 45 minutos 4 veceso o más por semana ______ mas de 45 minutos