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Cuáles son los alérgenos más frecuentes en alergia alimentaria infantil y su
diferencia con adultos
Dr. Miguel Alberto Marina
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Medico especialista consultor en Alergia e Inmunología.
Jefe de la Unidad de Alergia. Hospital Presidente Perón. Avellaneda. Pcia. de Buenos Aires.
•
Ex – Presidente de AAIBA [email protected]
Colaboradores:
Dr. Nicolás Ferrara: [email protected]
Dra Verónica Carbone: [email protected]
Dra. Gisela Haberkorn: [email protected]
Dr. Victor Farinango: [email protected]
Dr. Ricardo Caldara: [email protected]
Dr. Martin Quiroga Salcedo: [email protected]
Dr. Daniel Anchundia Reyes: [email protected]
Resumen:
El predominio de reacciones adversas a alimentos específicos puede
depender de la edad de los pacientes y de los hábitos alimenticios de una
población concreta. Todos los alimentos son potencialmente sensibilizantes. Sin
embargo, la mayor parte de los pacientes reaccionan sólo a unos pocos alimentos.
Los alimentos implicados son los más consumidos, y las diferentes
sensibilizaciones suelen ocurrir en el mismo orden de incorporación de los
alimentos a la dieta del niño.
REACCION ADVERSA A UN ALIMENTO: es la respuesta clínica anormal que
presentan determinados individuos, atribuida a la ingesta de un alimento (o
aditivo), el cual es perfectamente tolerado por la gran mayoría de las personas.
ALERGIA O HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA: es la reacción adversa que
presenta un individuo tras la ingesta de un alimento de patogenia
inmunológicamente comprobada. Se produce sólo en algunos individuos
previamente sensibilizados y puede ocurrir después de muy pequeñas cantidades
de alimento.
INTOLERANCIA ALIMENTARIA: es la respuesta clínica a un alimento en cuya
patogenia no interviene o no se ha podido demostrar un mecanismo inmunológico.
Puede incluir respuestas de tipo farmacológico, metabólico o de idiosincrasia. Las
reacciones de intolerancia a alimentos más frecuentes son:
1) Reacciones por contaminantes tóxicos( histamina en el envenenamiento por
peces escómbridos)
2) Las toxinas segregadas por Salmonella o Shigella
3) Las reacciones metabólicas ( déficit de lactasa)
4) Las reacciones idiosincrásicas
5) Las reacciones psicológicas
INTOXICACIÓN ALIMENTARIA: es el efecto indeseable causado por la acción de
un alimento o aditivo, sin la intervención de mecanismo inmunológico alguno, que
puede resultar tóxico cuando se consume en grandes cantidades.
Las toxinas pueden encontrarse en los propios alimentos o ser liberadas por
microorganismos contaminantes.
LA ALERGIA ALIMENTARIA puede ser mediada por:
1) mecanismos IgE dependientes
2) Mecanismos IgE independientes
En el niño, las manifestaciones clínicas digestivas de la alergia alimentaria
aparecen como una insuficiencia de la tolerancia digestiva a los trofoalergenos.
Así, la alergia mediada por la IgE no domina durante el primer año de vida.
La sensibilización alergénica es posible in útero, pero sobreviene sobre todo
en los primeros meses de vida con un riesgo aumentado en caso de
diversificación alimenticia demasiado precoz (antes de los 4 meses).
La alergia alimentaria en niños es la primera manifestación de la marcha
atópica y precede al asma y la rinitis, y a menudo está asociado a sensibilización
con alergenos inhalantes.
Las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE son las más frecuentes y
se manifiestan por trastornos gastrointestinales, respiratorios y cutáneos que
habitualmente se dan en forma simultánea.
Las reacciones no mediadas por IgE son las menos frecuentes y se piensa que
están mediadas por complejos inmunes o por hipersensibilidad retardada tipo IV.
IgE-------------------------------------------------------------¡-------------------------------------------no IgE
Síndrome alérgico orofaríngeo
Enterocolitis de las proteínas de la dieta
Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata (diarrea)
Proctitis de las proteínas de la dieta
Urticaria y angioedema
Enteropatía de las proteínas de la dieta
Dermatitis atópica
Enfermedad celíaca
Rinoconjuntivitis
Esofagitis eosinofílica alérgica
Asma bronquial
Gastritis eosinofílica alérgica
Anafilaxia
Gastroenterocolitis eosinofílica alérgica
Fisiopatología:
Hay una hipersensibilidad a un antígeno alimentario ingerido en
un paciente con predisposición genética o interrupción de la tolerancia oral en su
tracto gastrointestinal. Hay aumento de la IgE específica del alimento en cuestión,
que se une con una elevada afinidad a los receptores FCєI de los mastocitos y
basófilos y los receptores de baja afinidad FCєII de los macrófagos, monocitos,
linfocitos, eosinófilos y plaquetas. Esta unión libera histamina, prostaglandinas (
PGE2 y PGF2α) - responsable de las diarreas- y leucotrienes, provocando
vasodilatación, espasmo del músculo liso e hipersecreción mucosa, dando lugar a
los síntomas de hipersensibilidad inmediata.
El mastocito activado puede liberar citoquinas que intervienen en la respuesta
tardía mediada por IgE. La ingesta repetida de un alérgeno alimentario específico
estimula las células mononucleares para segregar el factor liberador de Histamina
( HRF). Esta alteración está relacionada con la hiperirritabilidad cutánea de la
dermatitis atópica del niño por alergia alimentaria.Incidencia:
Si bien hay cientos de alimentos que contienen alergenos capaces de
causar un shock anafiláctico, son sólo 8 los responsables de más del 90% de los
casos que ocurren en todo el mundo. Estos se conocen con el nombre de “Los
grandes 8” y son: leche de vaca, huevo, pescado, crustáceos, maní, soja,
frutos secos y trigo.
La mayoría de los niños son alérgicos a la leche, el huevo, el maní, la
soja, el trigo, el pescado y la nueces, y su incidencia a nivel mundial es del 58%. La mayoría de los adultos, en cambio, lo es al maní, la nuez, el pescado y
los mariscos, siendo la incidencia del 2-4%.
La frecuencia de alergia a las proteínas animales decrece con la edad,
mientras que las debidas a proteínas vegetales aumentan.
La prevalencia de alergia alimentaria es mayor los primeros años de la vida
y luego la gran mayoría regresa con la edad. La remisión depende del alergeno y
de factores individuales. Hay una 70-80% de remisión espontánea.
La leche, el huevo y el trigo tienen mejor evolución a la tolerancia.
La alergia a la proteína de leche de vaca por lo general es tolerada después
de la pubertad, aunque si es grave puede persistir.
La alergia al pescado, crustáceos, nuez y maní puede no desaparecer, pero
ser menos severa.
Estudios realizados tanto en niños como en adultos indican que la
reactividad sintomática a los alérgenos alimentarios a menudo se van perdiendo a
través del tiempo, excepto para el maní, nueces y mariscos. Los alimentos están
compuestos por proteínas, carbohidratos y lípidos. Los principales alérgenos
alimentarios son glucoproteinas hidrosolubles con PM 10.000-60.000D. y son
estables ( no pierden su poder alergénico) al calor, ácidos y proteasas.
Principales alergenos alimentarios
Leche de vaca
Betalactoglobulina, Alfalactoalbúmina, Seroalbúmina, Gammaglobulina,
Caseína
Huevo
Ovoalbúmina (Gal d II), Ovomucoide (Gal d I), Conalbúmina (Gal d III),
Lisozima (Gal d IV)
Pescado
Parvoalbúminas [(Gad c I) (alergeno M)
Crustáceos
Antígeno I y II, Tropomiosina (Pen a I)
Leguminosas
Maní (Ara h I, ara h II), Soja (Globulinas, sobre todo la fracción 2S, y la
fracción sérica)
Cereales
Gluteínas y Gluteninas
ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA (APLV)
Para muchos autores, la Betalactoglobulina es la responsable de la mayor
parte de las sensibilizaciones, aunque para otros el alergeno mayor sería la
Caseína. Varios autores han descrito que la presencia de IgE específica a
determinados epítopos de Betalactoglobulina y de Caseína se correlaciona con
alergia persistente a leche de vaca.Al año de vida se ha establecido tolerancia en el 50-60% de los niños, a los
2 años en el 70-75% y a los 4 años en el 85%. Se estima que a partir de los 10
años la alergia a proteínas de leche de vaca persiste en el 10% de los casos
iniciales. La evolución en la edad adulta es desconocida. Son indicadores de mal
pronóstico evolutivo: la no tolerancia a leche a partir de los 4 años, la
polisensibilización a alimentos y la persistencia de IgE sérica elevada para
Caseína.
ALERGIA AL HUEVO:
La prevalencia estimada de alergia al huevo oscila entre 0,5 y 2,7% en los
primeros años de vida. En adultos se describe prevalencia del 0,8% de IgE
específica frente a huevo, con expresión clínica únicamente en la mitad de los
casos.
Los estudios publicados acerca de la evolución de la alergia al huevo
indican que sólo el 24% de los pacientes perdieron la reactividad clínica después
de uno o dos años de dieta de exclusión, entre el 32 y 44% a los tres años, y tras
4 años, el 55%.
Las pruebas cutáneas pueden persistir positivas en el 50% de los
tolerantes, pero su negatividad es un buen indicador de tolerancia. Es muy
probable que cuando los niveles de IgE sérica específica descienden por debajo
de 2KU/I en pacientes con clínica de dermatitis atópica.
Es un índice de mal pronóstico para alcanzar la tolerancia la persistencia de
la reactividad clínica a los nueve años de edad.
Diagnóstico:
El diagnóstico se basa en una cuidadosa historia clínica, el examen físico, el
dosaje de IgE específica (RAST) las pruebas cutáneas y las pruebas de
eliminación y supresión del alimento sospechoso.
Tratamiento:
a) sintomático (antihistamínicos, corticoides)
b) Preventivo: evitar el alimento causal, inmunoterapia específica, anti-IgE ,
terapia con citoquinas y anticitoquinas ( todas estas a veces injustificadas
debido a que mayormente son alérgenos fácilmente evitables y
reemplazables).-
Bibliografía:
-
Adelman, Casale y Corren: “Alergia e Inmunología (Marban 2005, España)
“Proceedings of the Nutrition Society” (2006, 65,412-417)
“Epidemiological Factors in food allergy Immunopathogenesis” (
Barranquilla, Colombia 2009, 25 (2): 258-279)
JAMA2010: 303(18): 1848-1856.
Lack G. Clinical Practice Food Allergy. New England Journal Medical, 2008:
359-125-126
Gershwin,Naguwa, “Alergia e Inmunología ( 2006) Madrid España. 229-249