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EL PACIENTE DIABÉTICO EN LA CLÍNICA DENTAL ANAMNESIS Y DETECCIÓN DE PREDIABETES Y DIABETES Incluir en la historia clínica información sobre: Peso y perímetro abdominal Medicación y tratamientos recibidos Control del estado metabólico Tipo de diabetes Complicaciones Hábitos y estilo de vida Síntomas del paciente diabético: Falta de energía, cansancio extremo Heridas de cicatrización lenta Infecciones recurrentes (candidiasis, picor genital) Visión borrosa Sed anormal y sequedad de boca (polidipsia) Micción frecuente (poliuria) Hambre constante (polifagia) Pérdida repentina de peso Despistaje: pacientes que desconocen tener diabetes y que acuden a la consulta odontológica por: Sequedad de boca Enfermedad periodontal Abscesos periodontales Cicatrización retardada Criterios diagnósticos: la diabetes se diagnostica en base a los niveles de glucosa en sangre (glucemia). La hiperglucemia puede evaluarse mediante: La glucemia al azar ≥ 200mg/dl en presencia de síntomas de diabetes. La glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mg/dl. La glucemia a las dos horas de un TTOG (test de tolerancia oral a la glucosa) con 75 g de glucosa, ≥200 mg/dl. Determinación de hemoglobina glicosilada (HbA1c): Se utiliza en el diagnóstico de diabetes y prediabetes. Refleja los valores de glucemia que ha presentado el paciente en los últimos 2-3 meses. Generalmente, cada 1% de elevación de la HbA1c representa un aumento de la glucemia media de 30 mg/dl. ¿Cómo se interpretan los resultados? Los siguientes niveles sirven para valorar el grado de control glucémico: Valor HbA1c (%) > 10,5 8,5-10,4 7,1-8,4 6,1-7,0 4,0-6,0 Media de glucemia (mg/dl) 12 11 298 NIVELES MUY ALTOS 10 9 8 240 NIVELES ALTOS VIGILAR 7 6 5 4 269 212 185 154 CONTROLADOS NIVELES SIN DIABETES 126 97 > 253 Indicadores de prediabetes en mediciones repetidas y asociado a síntomas: 196-252 156-195 127-155 68-126 HbA1c 6-6,4% Glucemia en ayuno 110-125 mg/dl Glucemia postpandrial 140-199 mg/dl Indicadores de diabetes: HbA1c > 6,5% Glucemia en ayuno ≥ 126 mg/dl Glucemia postpandrial > 200 mg/dl 68 Herramientas útiles para detectar posibles pacientes diabéticos en la clínica dental: FINDRISK: http://www.sediabetes.org/calculadoras/calculadoras/findrisk.aspx Hacer interconsulta médica cuando se precise con el endocrino o médico de atención primaria del paciente. EL PACIENTE DIABÉTICO PROGRAMACIÓN DE CITAS Por la mañana (por ejemplo, una hora después de la administración de insulina), de corta duración y sin mantener al paciente mucho tiempo en la sala de espera para evitar el estrés. Evitar el ayuno para prevenir hipoglucemia. EN LA CLÍNICA DENTAL Proporcionar un ambiente agradable y relajante para disminuir el estrés. Consideraciones generales: Disponer de alimentos y bebidas azucarados en la clínica dental. En tratamientos de urgencia, evitar procedimientos complicados. Retrasar en la medida de lo posible el tratamiento en los pacientes diabéticos con mal control glucémico hasta que consigan buen control metabólico. El uso de premedicación con antibióticos dependerá de las necesidades de cada paciente. Si hay sospecha de infección, prescribir antibióticos para evitar complicaciones tan graves como la osteomielitis. Si se requiere el uso de anestesia, se recomienda el uso de anestésicos locales sin adrenalina. Tratar las caries incipientes, legrar los alveolos post-extracción y controlar estrechamente la enfermedad periodontal. Realizar suturas post-extracción para favorecer la hemostasia. No prescribir AINEs o corticosteroides de forma crónica (se pueden utilizar a corto plazo si no tiene afecciones renales o hepáticas que lo contraindiquen), ya que su uso en diabéticos puede favorecer la hiperglucemia. Procedimientos dentales no invasivos: Tratamiento similar a pacientes no diabéticos. Procedimientos dentales invasivos: En pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1: Los pacientes deben preguntar a su médico por las instrucciones de medicación: normalmente, si tienen estabilidad metabólica, deberían tomar media dosis de insulina por la mañana (antes del tratamiento) y después, tras el tratamiento, la dosis completa con un suplemento de insulina de acción rápida. La glucosa debe monitorizarse antes y durante la operación, especialmente en las intervenciones largas. En pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2: Los pacientes deben preguntar a su médico por las instrucciones de medicación: normalmente, los pacientes con medicamentos antidiabéticos orales deben tomar su dosis habitual por la mañana y comer según su dieta habitual. 1. Atlas de la Diabetes de la FID. 6ª edición. Federación Internacional de Diabetes. 2013. 2. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2015; 38 (Suppl. 1): S8-S16. 3. DeFronzo RA., Ferrannini E., Zimmet P., Alberti KGMM. International Textbook of Diabetes Mellitus. 1ª edición; 2015. Ed. Wiley Blackwell. 4. Mata-Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra-Loyola P, Ferrer-García JC, Fornos JA, Girbés J, Rica I. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Semergen. 2015 Jul-Aug;41(5):266-78. 5. Martí Álamo S, Jiménez Soriano, Sarrión Pérez MG. Dental considerations for the patient with diabetes. J Clin Exp Dent. 2011; 3 (1): e25-30. 6. Protocolo de recomendaciones en el tratamiento odontológico del paciente diabético. Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. EN LA CLÍNICA DENTAL MEDIDAS DE ACTUACIÓN FRENTE A POSIBLES COMPLICACIONES Complicaciones agudas: Las principales complicaciones son hipoglucemia e hiperglucemia. Su sintomatología clínica es muy similar, por lo que en caso de duda, se debe tratar como una hipoglucemia. a) Tratamiento hipoglucemia: IDENTIFICACIÓN Síntomas Signos Temblores Agitación Taquicardia Ansiedad Incremento de sudoración Hambre Conciencia alterada (letargo y obnubilación o cambio de personalidad) TRATAMIENTO Paciente consciente Administrar 15 mg de carbohidratos simples Paciente inconsciente Avisar a urgencias Repetir el test de glucosa a los 15 min Nivel de glucemia >60 mg/dl: Pedir al paciente que coma o beba algo (bebida azucarada) Nivel de glucemia <60 mg/dl: Repetir hasta conseguir >60 mg/dl Pedir al paciente que lo notifique a su médico Avisar a urgencias si no experimenta mejoría b) Tratamiento hiperglucemia: Se debe pedir inmediatamente una ambulancia. Complicaciones crónicas: Se deben evaluar las complicaciones cardiovasculares antes del tratamiento. Las neuropatías del sistema nervioso autónomo pueden predisponer a la hipotensión ortostática, paro respiratorio o inestabilidad hemodinámica. Si el paciente tiene complicaciones renales, se debe realizar un ajuste de dosis usando el aclaramiento de la creatinina. Se recomienda utilizar antibióticos durante el tratamiento periodontal mecánico. EL PACIENTE DIABÉTICO EN LA CLÍNICA DENTAL RECOMENDACIONES PARA PACIENTES DIABÉTICOS El equipo de la clínica dental debe: Fomentar el abandono del tabaco en sus pacientes, ya que es un factor de riesgo común de las enfermedades periodontales y de la diabetes. Promover la moderación en el consumo de alcohol y aconsejar tomarlo siempre con alimentos para prevenir una hipoglucemia. Fomentar un estilo de vida sano (dieta equilibrada, evitar sedentanismo) y mantenerse dentro del peso ideal. Dar instrucciones para extremar la higiene bucal con el fin de prevenir las enfermedades bucales, especialmente las periodontales, y realizar un seguimiento odontológico periódico. Recomendaciones para una correcta higiene bucal en pacientes diabéticos: Control físico de la placa bacteriana (biofilm bucal) Higiene interproximal Uso de cepillos interproximales, sedas y cintas dentales y/o irrigadores bucales. Cepillado dental Uso de un cepillo específico con filamentos suaves que respeten las encías. Control químico de la placa bacteriana (biofilm bucal) Enfermedad periodontal Inflamación y sangrado de las encías. Recidivas Encías delicadas. Prevención de gingivitis encías CHX 0,12% + CPC 0,05% CHX 0,05% + CPC 0,05% Periodos cortos de 2 a 4 semanas Periodos largos hasta 6 meses CPC 0,05%, Lactato de zinc, Fluoruro sódico*, Pantenol Uso diario www.perioexpertise.com www.vitis.es www.higienistasvitis.com 1002844 *Sólo en la pasta dentífrica