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Los esteroles vegetales en monoterapia y su asociación con estatinas en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Vicente Pascual Fuster Centro de Salud Palleter. Castellón. N Engl J Med. 2013;368(14):1279-90. N Engl J Med. 2013;368(14):1279-90. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. Modificaciones del estilo de vida Reduction of Blood Cholesterol in Man By O.J.POLLAK, M.D., Ph.D. Dietary-cholesterol contributes to the development and maintenance of hypercholesterolemia in man. Intake of sitosterol prevents cholesterol resorption. This results in lowering of blood cholesterols to a basal endogenous levels. Upon cessation of sitosterol intake hemocholesterols return to the original level Circulation Volume VII. May 1953 24 C h o le s t e r o l 3 HO 5 24 S ito ste r o l HO 3 5 24 C a m p e ste r o l HO 3 5 22 S tig m a s te r o l HO 3 5 24 Estructura química de los esteroles. ¿Cómo consiguen el efecto hipocolesterolemiante? A nivel del aparato digestivo La carga de colesterol biliar al intestino explica que los fitotesteroles sean efectivos aunque la dieta sea baja en colesterol. A nivel celular Desplazan el colesterol desde la micela mixta, facilitando su excreción por las deposiciones. Inhiben la re-esterificación enzimática del colesterol en las células intestinales. Facilitan el eflujo del colesterol, al aumentar la síntesis de los transportadores. ¿Qué reducción de la colesterolemia, podemos esperar? Relación dosis/respuesta entre fitoesteroles y colesterolemia. Relación dosis - respuesta entre esteroles vegetales y colesterolemia [220] Katan MB, Grundy SM, et al. Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels. Mayo Clin Proc 2003;78:965–78. 18 PORCENTAJE DE REDUCCION 16 COLESTEROL LDL 14 12 10 COLESTEROL TOTAL 8 6 4 2 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 DOSIS DE ESTERES DE FITOESTEROLES (O ESTANOLES), G/DIA Relación entre dosis de estanoles y cambio (%) de c-LDL (en 5 estudios con dosis de estanoles entre 2 y 10 grs/día) Laitinen K, Gylling H. Lipids Health Dis. 2012; 11: 140. de Ostlund, R.E., Jr. Phytosterols in human nutrition. Annu Rev Nutr 2002; 22:533-549. Contenido por cada 100 g de porción comestible Una dieta tipo occidental puede contener unos 150- 400 mg/día de esteroles vegetales. Una alimentación vegetariana podría llegar hasta 1 g/día de esteroles vegetales ¿Son seguros? Efecto del consumo de fitoesteroles sobre los niveles de carotenoides plasmáticos En 2004, la Comisión Europea adoptó medidas específicas para regular el etiquetado de los alimentos con esteroles y estanoles añadidos, declarando que debía especificarse que: "estos alimentos deben ser parte de una dieta equilibrada, que incluya un consumo regular de frutas y verduras para ayudar a mantener la concentración plasmática de carotenoides". Commission regulation (EC) no 608/2004; 2004. Sitosterolemia: - Enfermedad genética (autosómica recesiva). - Hiperabsorción intestinal de los esteroles por una alteración en el sistema de transportadores ABC, causante del eflujo de los fitoesteroles que tras ser absorbidos desde el intestino al enterocito, regresan al lumen intestinal. - La alteración en este mecanismo de eflujo, provoca un aumento de la concentración de los fitoesteroles plasmáticos, asociada a arteriosclerosis y a valvulopatía aórtica. Silbernagela G, et al. Plant sterols and atherosclerosis Curr Opin Lipidol 2013, 24:12–17 acelerada Esteroles vegetales - Mecanismo de acción - Eficacia - Seguridad ¿Cuándo los podemos aconsejar? Caso 1 • • • • • Mujer de 47 años Diagnosticada de Hipercolesterolemia Poligénica No Fuma, No DM, No HTA Score bajo riesgo HC conocida desde 2004: – IMC 29.5 – CT 241 – TG 88 – HDL 59 – LDL 164 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Atherosclerosis. 2012;223(1):1-68. % Reducción de Colesterol - LDL Reducción del colesterol LDL: dieta vs esteroles vegetales vs estatinas Dieta 5% Dieta 5% Dieta 5% EV. 10% Estatinas 29,1% EV. 10% Neil HA, Meijer GW, Roe LS. Randomised controlled trial of use by hypercholesterolalemic patients fo a vegetable oil sterol-enriched fat spread. Atherosclerosis 2001; 156: 329-337. Caso 2 • Hombre de 60 años • Diagnosticado de Hipercolesterolemia Poligénica con agregación familiar. • Persiste tabaquismo. • PA 140/85 • No diabetes, ni antecedentes de enfermedad vascular arteriosclerótica • IMC 26.6 • 2008: valores más altos conocidos: – CT 278 TG 133 HDL 56 LDL 195 • En tratamiento con atorva 40. – CT 201 TG 148 HDL 61 LDL 110 TAS 140 CT 201 Pacientes Pacientes con riesgo “muy alto” (ECV documentada, DM2+FRCV, DM1 con LOD, IRC < 30, SCORE>10) Pacientes con riesgo “alto” (HTA grave, Hipercol Objetivo LDL 70 mg/dl y/o reducción del cLDL 50% cuando no pueda alcanzarse el objetivo I A < 100 mg/dl < 80 mg/dl 100 mg/dl IIa A < 130 mg/dl < 100 mg/dl 115 mg/dl IIa C familiar, SCORE 5-10) Pacientes de riesgo “moderado” (SCORE < 5%) Clase Nivel Col no ApoB HDL EHJ 2011;32:1769-1818 EHJ 2011;32:1769-1818 Descensos % de c-LDL con dosis habituales y máximas de estatinas Estatina 27% 34% Pravastatina* 20 mg 40 mg Fluvastatina 40 mg 80 mg Lovastatina 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg Atorvastatina Rosuvastatina* Pitavastatina 1 mg 41% 48% 5 mg 10 mg 2 mg 4 mg 55% 60% 80 mg 20 mg 40 mg *Estatinas hidrosolubles : Modificado de Stein E. Curr Atheroscler Rep 2001;3:14-8 Rev Esp Cardiol Supl 2006;6:24G-35G Alagona P. Core Evidence 2010:5 91–105 Ficha técnica de Pitavastatina % Reducción de Colesterol - LDL Reducción del colesterol LDL: dieta vs esteroles vegetales vs estatinas Dieta 5% Dieta 5% Dieta 5% EV. 10% Estatinas 29,1% EV. 10% Neil HA, Meijer GW, Roe LS. Randomised controlled trial of use by hypercholesterolalemic patients fo a vegetable oil sterol-enriched fat spread. Atherosclerosis 2001; 156: 329-337. Fitoesteroles combinados con estatinas Meta-analysis of LDL-cholesterol effect of phytosterols in combination with statins Fitoesteroles: efecto aditivo a las estatinas Scholle et al, J Am Coll Nutr 2009 Los alimentos funcionales que contienen fitoesteroles (esteroles y estanoles vegetales) son eficaces en la disminución de los niveles de colesterol LDL en un 10% , cuando se consumen en cantidades de 2 g/día. El efecto reductor del colesterol es adicional al obtenido con una dieta baja en grasa o con el uso de estatinas. Todavía no hay estudios de morbi-mortalidad cardiovascular Aval para la eficacia & seguridad de los fitoesteroles como una opción dietética para reducir la colesterolemia Agencias Reguladoras. Sociedades Cientificas : NCEP ATP III Guidelines International Atherosclerosis Society Bundesamt für Gesundheitswesen BAG Heart Foundation Australia