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INFORMACIÓN SÓLO PARA LOS
PROFESIONALES DE LA MEDICINA
© 2014,
No. 37
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elnidito
No. 37 / Noviembre 2014
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Nutrition Institute o S. Karger AG, pero debe
citarse la publicación original.
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ilustrativo.
Fuente de las ilustraciones: Nestlé Nutrition
Collection.
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Se ha tenido mucho cuidado en mantener la
precisión de la información que contiene
este folleto. Sin embargo, ni Nestlé Nutrition
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Publicado por S. Karger AG, Suiza,
para Nestlé Nutrition Institute
Avenue Reller 22
CH–1800 Vevey, Suiza
© Copyright 2014 por
Nestlé Nutrition Institute, Suiza
ISSN 1270–9743
Publicado en español por:
Intersistemas S.A. de C.V.
Traducido por:
Dra. Gabriela Enríquez Cotera
Cuidado de la edición:
Lic. Brenda González Barajas
© Copyright 2015 de la edición en español
Editado e impreso en México
Para obtener más información acerca del Nestlé Nutrition Institute, y sus
recursos y oportunidades para obtener becas para investigación, visitar:
www.nestlenutrition-institute.org
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© 2014, Nestlé Nutrition Institute
CH–1800 Vevey
Suiza
Impreso en Suiza
M Nutrición durante
la infancia y la niñez:
¿qué hay de nuevo?
El papel de los probióticos
en la prevención de los trastornos
gastrointestinales funcionales
Flavia Indrio, Bari (Italia)
Aprender a masticar: una habilidad
importante para los bebés
Chrystel Loret and Benjamin Le Révérend,
Lausanne (Suiza)
Actualización sobre la vitamina D
en el lactante
Pinkal Patel and Jatinder Bhatia,
Augusta, GA (EU)
elnidito
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El papel de los probióticos en la prevención
de los trastornos gastrointestinales funcionales
Flavia Indrio
L. reuteri
Departamento de Pediatría
University of Bari
Bari, Italia
[email protected]
Cólico (min/día)
Placebo
p
37.7 ± 33.8 70.9 ± 51.9 < 0.01
Regurgitación (eventos/día) 2.9 ± 1.1
4.6 ± 3.2
< 0.01
Evacuación (eventos/día) 4.2 ± 1.8
3.6 ± 1.7
< 0.01
Mensajes clave
La administración de suplementos con
probióticos puede constituir una estrategia nueva para prevenir los trastornos gastrointestinales funcionales y
sus consecuencias tempranas y a largo plazo sobre la salud.
Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) se definen como una
combinación diversa de síntomas intestinales crónicos recurrentes que no
puede explicarse a partir de anomalías
estructurales o bioquímicas. Puesto
que los TGIF en la niñez varían según
la edad, la Fundación Roma estableció
dos comités pediátricos distintos para
identificar los criterios para el diagnóstico de los TGIF: el Comité de lactantes/preescolares (hasta los 4 años de
edad) y el Comité de escolares y adolescentes (4 a 18 años de edad).1,2
El cólico del lactante, el reflujo gastroesofágico y el estreñimiento son los
TGIF que con más frecuencia inducen
a una referencia al pediatra durante los
primeros 6 meses de vida, y que a menudo son responsables de la hospitalización, los cambios en la alimentación,
el uso de fármacos, la ansiedad en los
progenitores y las ausencias laborales
por parte éstos, lo que tiene consecuencias sociales relevantes.3 En particular, el cólico del lactante es la causa
L. reuteri
Placebo
Cólico
Regurgitación
Evacuación
Figura 1. Resultado principal después de 3 meses de administración de suplementos con probióticos.
de 10 a 20% de todas las consultas al
pediatra durante los primeros 4 meses
de vida; casi 50% de los lactantes saludables entre 0 y 3 meses de edad
regurgitan por lo menos una vez al día,
la regurgitación infantil representa 25%
de las consultas pediátricas y 3% de
las consultas al gastroenterólogo pediatra. El estreñimiento suele ser la
etiología en 3% de las consultas al
pediatra.4
Si bien los TGIF se han considerado
procesos autolimitados, se demostró
que es posible identificar cierto grado
de inflamación leve en la mucosa, así
como alteraciones inmunitarias o motoras, en los lactantes afectados por
w w w.nes tlenutrition -ins titute.org
32
cólico, regurgitación y estreñimiento.
Este fenómeno lesivo temprano en el
intestino puede constituir un factor de
riesgo para el desarrollo de síndrome
de intestino irritable y problemas psicológicos más tarde en la vida.5
Un trabajo reciente reveló el papel
crucial que desempeña la microbiota
intestinal en la patogenia de los trastornos gastrointestinales, por ejemplo,
los TGIF, y existen muchos estudios
que se concentran en el tratamiento
con probióticos de trastornos específicos, como el cólico, la regurgitación
y el estreñimiento.6-8 El efecto de un
probiótico puede tener un papel crucial en la modulación de la inflamación
Figura 2. La administración temprana de suplementos con probióticos puede impulsar la colonización por
la microbiota, con el objetivo de proteger al intestino de fenómenos lesivos tempranos y prevenir el inicio
de TGIF en una fase posterior de la vida.
intestinal. Un estudio clínico multicéntrico aleatorizado reciente investigó la
efectividad de la administración de
suplementos de Lactobacillus reuteri
en la prevención de los TGIF en el neonato (Figura 1).9
El fomento de la colonización por la
microbiota desde las primeras semanas de la vida mediante la administración de probióticos puede favorecer la
permeabilidad intestinal, la sensibilidad
visceral y la densidad de células cebadas. La utilización profiláctica de suplementos con probióticos puede representar una estrategia nueva para prevenir los TGIF y sus consecuencias sobre
la salud a corto y largo plazo (Figura 2).
Referencias
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disorders and the Rome III process.
Gastroenterology 2006;130:1377–1390.
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neonate/toddler. Gastroenterology
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Gastrointestinal symptoms in infancy:
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colic and regurgitation as a early traumatic
insult in the development of functional
gastrointestinal disorders. Dig Liver Dis
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3
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prevention of colic, regurgitation, and
functional constipation: a randomized clinical
trial. JAMA Pediatr 2014;168:228–233.
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Aprender a masticar: una habilidad
importante para los bebés
A
-48
Movimiento vertical (mm)
Chrystel Loret
Benjamin Le Révérend
Nestlé Research Center
Lausanne, Suiza
[email protected]
Mensajes clave
MD
-52
MI
MI
-54
A
B
-56
Figura 2. Patrones electromiográficos típicos durante la masticación en el adulto (A)
y el preescolar (B). Es posible observar que el sujeto adulto genera patrones cortos
y bien sincronizados entre los músculos; MD y MI corresponden a los músculos
maseteros derecho e izquierdo, respectivamente (adaptada de Green, et al.10).
-58
-62
La masticación es una habilidad motora
fina que necesita aprenderse.
Aprender a masticar con texturas apropiadas tiene distintos efectos sobre la experiencia de la nutrición, desde la percepción
del sabor, el aroma y la textura, hasta las
señales de saciedad, así como el incremento de la variedad de alimentos aceptados.
El Nestlé Research Center trabaja en forma
activa en la investigación sobre el efecto de las
texturas durante y después de la ablactancia,
para respaldar el desarrollo de productos con
texturas apropiadas.
La masticación es una habilidad motora
fina que necesita aprenderse. Al igual que
los niños deben aprender cómo sostener
una pluma y pasar del trazo de garabatos
al azar al de líneas controladas, también
necesitan aprender a enfrentarse a nuevas texturas en los alimentos. Al mismo
tiempo, los niños tienen que adaptarse a
los cambios anatómicos increíbles que
ocurren en la boca. La boca duplica su volumen entre el nacimiento y los 4 años de
edad. Mientras tanto, los músculos de la
masticación se engrosan y fortalecen, y
la lengua desarrolla una función independiente de la mandíbula, lo que permite un
control más fino de los alimentos durante
la masticación.1
El aprendizaje de la masticación tiene
distintos efectos. Si los niños aprenden a
Punto de oclusión constante
-50
1
MD
-62
-2
0
2
4
6
8
10
-48
12
7.2
B
7.1
-50
Amplitud vertical (mm)
7
-52
-54
-56
-58
6.8
6.7
6.6
6.5
-62
6.4
-6 -4
-2
0
2
Figura 1. Trazos cinemáticos típicos de la mandíbula durante la masticación en el
adulto (A) y el preescolar (B). Se puede observar el patrón más regular y controlado
del sujeto adulto, así como la coincidencia del punto de oclusión (adaptada de Wilson
y Green9).
masticar de manera apropiada, se convertirán en adultos capaces de controlar su actividad de masticación con base en la textura
del alimento que consumen. Esto permite
que resalten la textura de los alimentos, su
sabor y olor, lo que convierte a la alimentación en una experiencia más placentera.
Incluso va más allá del placer oral, ya que
los alimentos bien masticados son más fáciles de digerir y los nutrimentos se absorben de mejor manera.2 La masticación también ayuda a desencadenar la saciedad,
que favorece los hábitos saludables para la
4
6.9
-62
-16 -14 -12 -10 -8
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r = 0.53389
p = 0.21708
alimentación al regular el consumo de alimentos.3 Algunos informes también demuestran que los niños prefieren en los
alimentos texturas que pueden manipular,4
y la exposición temprana a diversas texturas
favorece una mayor aceptación de las mismas en una fase posterior.5 Otros estudios
sugieren que una dieta con texturas más
sólidas favorece el crecimiento del hueso y
el músculo, lo que resulta en un espacio
mayor para la dentición permanente.6
La eficiencia para la masticación se
acepta en general como aquélla en la tritu-
tencia del alimento. Esta es la razón por la
que el Nestlé Research Center inició un
estudio con el Massachusetts General
Hospital para investigar el efecto de la consistencia de los alimentos sobre las habilidades de masticación de los niños (clinicaltrials.gov, NCT02156986), con el objetivo
de adquirir una mayor experiencia en torno
a las habilidades de masticación del niño
para ofrecer productos con un desarrollo
apropiado y respaldo para los progenitores.
Los resultados están disponibles desde
inicios de 2015; sin embargo, ya se demostró que la consistencia de los alimentos de
las barras de cereal puede tener un impacto sobre el comportamiento de masticación en el adulto (Figura 3).
Referencias
6.6
6.8
7
7.2
Amplitud horizontal (mm)
7.4
7.6
7.8
Figura 3. Efecto de distintos productos alimenticios sobre la amplitud horizontal y
vertical registrada mediante cinemática de la mandíbula, con siete barras de cereal
para alimentación infantil disponibles en el mercado. Es posible observar que las
amplitudes horizontal y vertical no guardan correlación, y que las propiedades de los
alimentos controlan de ese modo el procesamiento oral del producto.
ración de los alimentos entre los dientes y
la manipulación de las partículas resultantes para formar un bolo alimentario deglutible. Esto depende de la anatomía del sujeto (que varía según la edad), la coordinación de estas características anatómicas y
la consistencia del alimento utilizado durante las pruebas. Distintos autores han recurrido a distintas medidas, como la observación,7 la descripción del bolo alimentario,8
la medición de la actividad muscular9 y el
seguimiento del movimiento de la mandí-
bula,10 para cuantificar de manera indirecta
la eficiencia de la masticación en función
de la edad del niño. Estos instrumentos
mostraron que, a la par de la edad, la masticación del niño evoluciona de una masticación vertical descontrolada a una masticación
circular (Figura 1), con control del inicio, la
sincronía y la duración de las actividades de
los músculos de la mandíbula (Figura 2).
Sin embargo, la ausencia de alimentos de
referencia en estos estudios no permite
concluir sobre el efecto que tiene la consis-
5
1. Le Révérend BJ, Edelson LR, Loret C: Anatomical,
functional, physiological and behavioural aspects of the
development of mastication in early childhood. Br J
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bioaccessibility, appetite, and hormone response. Am J
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intake on satiation and satiety in preschool children.
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preferences in infants versus toddlers. Early Child Dev
Care 1998;146:69–85.
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preferences of 12-month-old infants and the role of
early experiences. Food Qual Pref 2007;18:396–404.
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children as prevention of dental malposition and
malocclusion (in French). Arch Pediatr 2000;17:S213–S219.
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chewing of children between six months and two years
of age. Dev Med Child Neurol 1991;33:69–79.
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efficiency in children with primary dentition. Pediatr
Dent 2001;23:499–505.
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for mastication. Early Hum Dev 2009;85:303–311.
10. Green JR, Moore CA, Ruark JL, Rodda PR, Morvée WT,
VanWitzenburg MJ: Development of chewing in
children from 12 to 48 months: longitudinal study of
EMG patterns. J Neurophysiol 1997;77:2704–2716.
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Actualización sobre la vitamina D en el lactante
Pinkal Patel
Jatinder Bhatia
Medical College of Georgia
Georgia Regents University
Augusta, GA, EU
[email protected]
Mensajes clave
Se requiere una suplementación adecuada de vitamina D para lograr un crecimiento óptimo del hueso durante la lactancia, en particular en neonatos prematuros, y la niñez. La deficiencia de
vitamina D no sólo tiene un impacto sobre el crecimiento óseo, sino que coloca
al paciente en riesgo de presentar trastornos autoinmunitarios, enfermedad
cardiovascular, osteoartritis y diabetes
mellitus tipo 1. La identificación de la población de pacientes en riesgo, la aportación adecuada de suplementos con vitamina D y el tratamiento temprano de su
deficiencia son primordiales.
La vitamina D es una vitamina liposoluble. Las fuentes naturales más comunes de ésta son el aceite de hígado de
bacalao, el hígado, las carnes derivadas
de vísceras, la yema del huevo y el pescado oleoso, como el salmón, la caballa
y las sardinas. La vitamina D es un secoesteroide que se sintetiza en la piel
(vitamina D3 [colecalciferol]) o se absorbe a partir de la dieta (ergocalciferol). Se
sintetiza en la piel por la acción de la luz
ultravioleta (UV) sobre un precursor del
colesterol; las longitudes de onda más
efectivas se encuentran en el intervalo
de 290 a 315 nm. El requerimiento die-
tético de vitamina D depende del grado
de exposición a la luz. Las vitaminas D2
y D3 se consideran prehormonas y de
manera subsecuente se someten a una
25-hidroxilación en el hígado, para formar 25-hidroxivitamina D [25(OH)D, calcidiol], que es la forma circulante principal de la vitamina D. A partir del hígado,
la 25(OH)D es transportada hacia el riñón para la hidroxilación y constituir la
hormona con actividad biológica
1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). El
calcitriol es la forma con actividad biológica de la vitamina D, que estimula la
absorción intestinal de calcio y fósforo,
la reabsorción renal del calcio filtrado, y la
movilización del fósforo y el calcio a partir del hueso (Figura 1). La vitamina D
también participa en la proliferación y
la diferenciación celular, la apoptosis, la
angiogénesis y la inmunomodulación.
Se demostró que la deficiencia de vitamina D incrementa el riesgo de presentar trastornos autoinmunitarios, osteoartritis, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad cardiovascular, esquizofrenia,
depresión y enfermedades que se
acompañan por sibilancias.1
La deficiencia de vitamina D puede
dividirse en tres categorías amplias: deficiencia nutricional de vitamina D, trastornos hereditarios del metabolismo de
la vitamina D y resistencia a la acción de la
vitamina D. La variedad más frecuente
es la deficiencia nutricional de vitamina
D. Los niños con piel oscura que llevan
dietas vegetarianas estrictas o de culto o
rápidas, los lactantes con piel oscura que
son alimentados al seno materno de manera exclusiva durante más de 3 a 6 meses, los neonatos prematuros, los ado-
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6
lescentes y los neonatos nacidos de
madres con deficiencia de vitamina D, al
igual que los pacientes con trastornos
hepatobiliares o que utilizan ciertos medicamentos, como los anticonvulsivos
(fenobarbital o difenilhidantoína), se encuentran todos en un riesgo más alto de
presentar deficiencia de vitamina D.2 La
superficie de piel expuesta a los rayos
UVB en el individuo también tiene relevancia en la síntesis de la vitamina D. Las
mujeres del Medio Oriente que visten
ropas tradicionales se encuentran en un
riesgo más elevado de desarrollar deficiencia de vitamina D. La utilización de
protectores solares, la permanencia prolongada en la sombra o en interiores, la
contaminación ambiental, la nubosidad,
la altitud mayor (en particular superior a
37.5°) y la temporada de invierno limitan
la exposición a la radiación UV y, por
ende, disminuyen las concentraciones
de vitamina D.3,4
La deficiencia de vitamina D se manifiesta en lactantes menores por síntomas de hipocalciemia. Los lactantes y
los niños pueden mantenerse asintomáticos o presentar convulsiones y tetania
como consecuencia de la hipocalciemia.
También pueden cursar con detención
del crecimiento y el desarrollo, hipotonía, fontanelas amplias y abombamiento frontal. Además puede existir craneotabes (adelgazamiento del hueso del
cráneo). Los lactantes mayores y los
niños presentan cambios óseos y pueden mostrar retraso del desarrollo y de
la erupción de las piezas dentales, deformación en varo de extremidades inferiores, cifosis, anomalías pélvicas y
abdomen prominente.3
Luz UV
Piel
Riñón
1,25-dihidroxivitamina D
(calcitriol)
Vitamina D3
(colecalciferol)
Hígado
25-hidroxivitamina D
(calcidiol)
A partir de la dieta
(ergocalciferol)
Estimulación de la absorción
intestinal de calcio y fósforo
Movilización de calcio
y fósforo a partir del hueso
Figura 1. Síntesis y funciones de la vitamina D.
El mejor indicador de las reservas de
vitamina D es la concentración sérica de
25(OH)D, que revela la absorción a partir
de la dieta y la síntesis en la piel. Otras
pruebas útiles para el diagnóstico de la
deficiencia de vitamina D incluyen la concentración de 1,25(OH)2D, calcio y fósforo en suero, y la concentración de la fosfatasa alcalina, así como los estudios radiológicos.
La American Academy of Pediatrics
recomienda que todos los lactantes alimentados al seno materno y aquéllos alimentados con fórmula que no consumen
1 L de leche fortificada con vitamina D por
día reciban un suplemento de 400 UI/día
de vitamina D. La administración de suplementos debe comenzar pocos días
después del nacimiento. Los adolescentes que no consumen 400 UI/D de vitamina D mediante la ingestión de leche y
alimentos fortificados con vitamina D deben recibir un suplemento de 400 UI/D.
Los individuos con piel más oscura que
reciben lactancia materna exclusiva y viven a altitudes mayores pueden requerir
hasta 800 UI/día de vitamina D, en particular durante los meses de invierno. Los
neonatos prematuros también requieren
entre 400 y 800 UI/día como consecuencia de la carencia de reservas suficientes
al nacer.2 Según las recomendaciones
ESPGHAN, podría requerirse una provisión mayor de vitamina D en neonatos
pretérmino para corregir con rapidez la
concentración plasmática fetal baja de la
vitamina, en el caso de las mujeres con
deficiencia de vitamina D durante el embarazo. Se recomienda un consumo de
vitamina D de 800 a 1 000 UI/día (y no por
kilogramo) durante los primeros meses
de vida.5 Con base en la evidencia disponible, las concentraciones séricas de
25(OH)D en lactantes y niños deben ser
superiores a 20 ng/mL. El Institute of Medicine emitió en fecha reciente la recomendación de que los niños mayores de
1 año necesitan 600 UI/día.6 El tratamien-
7
to de la deficiencia de vitamina D consiste en la administración de 1 000 UI/día de
vitamina D2 para neonatos menores de
1 mes de edad, de 1 000 a 5 000 UI/día
para lactantes de 1 a 12 meses, y de
5 000 a 10 000 UI/día para niños mayores
de 12 meses hasta que exista evidencia
radiológica de resolución. Debe existir
evidencia radiológica de mejoría ósea
después de 2 a 4 semanas de una terapia
apropiada. El tratamiento de mantenimiento puede comenzarse entonces con
400 a 1 000 UI/día de vitamina D, lo que
depende de la edad.2,6 La hipervitaminosis D es poco frecuente, pero se presenta
cuando existen concentraciones de
25(OH)D superiores a 375 nmol/L. Esta
condición puede presentarse cuando se
reciben más de 50 000 UI/día de vitamina
D. Entre sus signos y síntomas se encuentran hipotonía, anorexia, polidipsia,
deshidratación, hipertensión y opacificación corneal.1,3
Referencias
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2007;357:266–281.
2. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF,
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Vitamin D deficiency in children and its
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