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elnidito
No. 34 / Septiembre 2013
© 2013, Nestlé Nutrition Institute
CH–1800 Vevey
Suiza
M Establecer un inicio
saludable de la
alimentación con un patrón
adecuado, apropiado y
seguro
Introducción de la alimentación
complementaria
Raanan Shamir, Tel-Aviv (Israel)
Fomentar el desarrollo de conductas
de alimentación saludable durante la
niñez
Alison K. Ventura, Philadelphia, Pa. (EU)
Prácticas de alimentación y su
influencia sobre la conducta alimentaria
Lisa R. Edelson, Lausanne (Suiza)
elnidito
the
nest
Introducción de la alim
complementaria
X aX aXnXa X
R
n XSXhXa X
mir
edad.2 Sin embargo, en un estudio de
niños europeos, 32% de los participanInstituto de Gastroenterología, Nutrición
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
tes empezó a recibir sólidos antes de los
y Enfermedades Hepáticas
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
4 meses de edad,3 en tanto en Estados
Schneider Children’s Medical Center
Sackler Faculty of Medicine
Unidos, 40.4% de las madres introdujó
Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
sólidos antes de esa edad.4
[email protected]
Mensaje clave
Lo adecuado de la nutrición
La alimentación complementaria no
debe iniciarse después de los 6 meses
de edad (pero tampoco antes de los 4
meses de edad) mientras el lactante aún
es amamantado. En contraste a las recomendaciones actuales, muchas madres
eligen introducir la alimentación complementaria antes de los 4 meses de edad.
No hay ningún alimento que debe evitarse después de los 6 meses de edad,
incluidas pequeñas cantidades de productos de leche de vaca.
Una de los motivos para la introducción
de AC alrededor de los 6 meses de
edad (pero no antes de los 4 meses) es
que el volumen de la leche materna es
insuficiente para cubrir los requerimientos energéticos de proteínas, hierro,
zinc, vitaminas A y D. En la actualidad no
hay pruebas de que la introducción más
temprana de AC (a los 4 meses) provea
un valor nutritivo adicional. En un estudio aleatorio realizado en un contexto de
altos ingresos y con asignación de los
lactantes para amamantamiento exclusivo durante 6 meses o lactancia materna exclusiva por 4 meses con introducción de sólidos al cumplirlos, tuvo un
efecto positivo sobre las reservas de
hierro, pero no en las cifras de hemoglobina o el crecimiento.5 En otro estudio, la ingestión de carne desde los 4 a
12 y 4 a 16 meses tuvo una relación positiva y significativa con los índices de
desarrollo psicomotor.6 Sin embargo, en
un estudio de niños de Guatemala de 6
a 24 meses se demostró deficiencia de
vitamina A y folato, y una deficiencia
ubicua de calcio, zinc y hierro después
de la introducción de AC.7 Se carece de
estudios similares en contextos de ingresos elevados, pero aún existe una
considerable preocupación de que después de la introducción de sólidos, los
requerimientos de nutrimentos no se
Se recomienda el amamantamiento
exclusivo durante los 6 primeros meses
de vida.1 A partir de ese momento, se
comienza a dar a los lactantes alimentos
sólidos por motivos de nutrición, así
como de desarrollo. Se ha sugerido que
la introducción tardía (después de los 6
meses de edad) o muy temprana (antes
de los 4 meses de edad) de los sólidos
puede tener consecuencias para la salud en etapas posteriores de la vida.
En esta revisión se utiliza el término
alimentación complementaria (AC) para
la introducción de alimentos diferentes
a la leche materna o las fórmulas lácteas
para bebés, según la definición del Comité de Nutrición ESPGHAN.2 Como se
discutirá después, en las recomendaciones actuales se desalienta la introducción de AC antes de los 4 meses de
2
cumplan por completo, no sólo por un
mal estado socioeconómico.
Además, aunque fuera del alcance
de esta revisión, la introducción de alimentos sólidos debería incluir alentar la
ingestión de frutas y verduras, limitar la
cantidad de leche de vaca hasta la edad
de 12 meses, evitar el jugo de frutas y
bebidas edulcoradas, y restringir la ingestión de azucares simples y sales, así
como con la implementación del manejo
higiénico y seguro de los alimentos y evitar introducir alimentos que pueden causar atragantamiento.
Beneficios para la salud
Se ha estudiado la introducción de AC
en cuanto a muchos resultados de la
salud. Se abordan de forma breve los
efectos sobre la prevención de las alergias y la enfermedad celiaca.
Alergias
Hay pruebas considerables de estudios
observacionales que incluyen grupos
prospectivos de nacimientos, que muestran que la introducción tardía de sólidos,
así como la diferida de alimentos alérgicos, leche, huevos, pescado, nueces y
soya después de los 6 meses de edad
no previene la aparición de alergias a alimentos y puede incluso aumentar su
riesgo (Cuadro 1).
Por lo tanto, las recomendaciones
del Comité de Nutrición ESPGHAN del
20082 de que no debería introducirse la
AC antes de los 4 meses de edad (señalada como de 17 semanas) y no después de los 6 meses de edad (26 semanas) concuerdan con las pruebas científicas actuales.
mentación
Enfermedad celiaca
La enfermedad celiaca ocurre en individuos genéticamente susceptibles. Sin
embargo, los factores ambientales, incluido el amamantamiento, pueden participar en la patogenia de la enfermedad.
Un estudio de un grupo prospectivo de
Denver mostró que el riesgo de presentar enfermedad celiaca aumenta cuando
se introduce gluten a la alimentación
antes de los 3 meses de edad y después de los 7.8 Las pruebas de la edad
de introducción, cantidad de gluten e
importancia del amamantamiento mientras se inicia el gluten, provienen de observaciones durante la epidemia de la
enfermedad celiaca en Suecia. Un metaanálisis que incluyó las observaciones
de Suecia mostró que el riesgo de presentar enfermedad celiaca disminuye
cuando se introduce gluten a la alimentación, mientras el lactante aún es amamantado.9 En un estudio prospectivo
fundado por la Unión Europea
(PREVENTCD, FP6), se reclutaron recién nacidos con riesgo genético de
presentar enfermedad celiaca y se revisó el efecto del amamantamiento y la
introducción de gluten a los 4 meses de
edad, en comparación con hacerlo a los
6 meses, sobre la aparición de enfermedad celiaca a la edad de 3 años.10 Para
el segundo semestre del 2013, todos
los niños en ese grupo tendrán al menos 3 años de edad, lo que permitirá
tener mayor información sobre la relación entre la edad de introducción del
gluten y la aparición de enfermedad
celiaca.
Con base en las publicaciones disponibles, en las recomendaciones actuales
Cuadro 1. Grupos prospectivos de nacimientos de valoración del efecto de introducción de sólidos
sobre el desarrollo de enfermedades alérgicas.
Estudio
Número
de niños
País
Evidencia
GINI11
4 753
Alemania
Sin pruebas de que la introducción tardía de
sólidos después de los 4 meses o la diferida
de casi todos los alimentos alérgenos más
allá de los 6 meses prevenga la aparición de
eccema.
Lisa3
2 073
Alemania
Sin pruebas de que la introducción diferida de
sólidos después de los 4 o 6 meses prevenga
alergias a la edad de 6 años; para el eccema,
no pudo excluirse un efecto protector de la
introducción diferida.
KOALA12
2 558
Países Bajos
La introducción diferida de productos de
leche de vaca se relacionó con un mayor
riesgo de eccema; la introducción diferida de
otros alimentos se asoció con un mayor
riesgo de atopia a los 2 años de edad.
Generation
R13
6 905
Países Bajos
No hay pruebas de prevención de eccema y
cornaje por la introducción diferida de
alimentos alérgenos después los 6 meses de
edad.
se sugiere que deben evitarse ambas, la
introducción temprana (antes de 4 meses) y la tardía (7 o más meses) de gluten y que la introducción de gluten debe
hacerse cuando el lactante aún sea amamantado.1
En resumen, los conocimientos actuales acerca de las necesidades nutricionales, los requerimientos del desarrollo y el efecto de la introducción de AC
sobre los resultados posteriores de la
salud sugieren que debería introducirse
AC a la dieta a más tardar a los 6 meses
de edad (pero no antes de 4 meses)
mientras el lactante aún es amamantado, y que no hay alimento que debe evitarse después de los 6 meses de edad,
incluidas pequeñas cantidades de productos de leche de vaca.
Referencias
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3
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four-year prospective birth cohort study. J Pediatr
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12. Snijders BE, Thijs C, van Ree R, van den Brandt PA:
Age at first introduction of cow milk products and
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development of reported wheezing and eczema in
childhood: the Generation R study. Arch Pediatr
Adolesc Med 2011;165:933–938.
elnidito
the
nest
Alison K. Ventura
Departamento de Ciencias de la Nutrición
Colegio de Enfermería y Profesiones de la
Salud
Drexel University, Philadelphia, Pa., EU.
[email protected]
Mensaje clave
Las preferencias constituyen un impulso fuerte para la ingestión de alimentos
por los niños.
Los niños pequeños muestran preferencias innatas por alimentos dulces,
salados o de sabor agradable, y aversión a los sabores amargos, pero también una propensión fuerte a aprender
de la experiencia.
Se pueden promover las conductas
de alimentación saludables con la exposición de los niños a alimentos saludables, la conexión de nuevos alimentos
saludables con los preferidos ya conocidos, y la introducción de nuevos alimentos en un contexto social positivo.
Las preferencias son un fuerte impulso para la ingesta dietética de los niños;1 así, una comprensión de los factores que influyen en las preferencias de
alimentos es parte esencial para la comprensión de cómo se pueden moldear
las preferencias para promover conductas de alimentación saludables. Las capacidades que subyacen a las preferencias de alimentos y las conductas de
alimentación, sabor, olor y destrezas
orales y motoras, se desarrollan mucho
antes de la primera experiencia directa
de un lactante con alimentos sólidos. El
Fomentar el
de alimentación s
Cuadro 1. Puntos de referencia seleccionados del neurodesarrollo con relación a la
alimentación.
Puntos de referencia
Edad, meses
Función
Pérdida del reflejo de
extrusión
2-4
Permite la aceptación de alimentos no
líquidos sin atragantamiento o reflejo
nauseoso
Se sienta con respaldo
3-4
Permite el control de cabeza y cuello
necesario para deglutir sólidos
Mayor eficacia de la
masticación
6-10
Permite la transición de texturas en puré
a sólidas
Sujeción en pinza
10-12
Mayor capacidad para captar pequeños
objetos durante la autoalimentación
Movimientos precisos
ascendentes y descendentes de la lengua
18-24
Mejor capacidad de masticar alimentos
con textura sólida
Rotación circulatoria de la
mandíbula
24-26
Mejor capacidad de masticar alimentos
con textura sólida
desarrollo de los sentidos del gusto y el
olfato se inicia en el útero y ambos son
funcionalmente maduros en el tercer
trimestre.2,3 Además, el feto empieza a
deglutir cantidades significativas de líquido amniótico en etapas avanzadas
de la gestación.4 El funcionamiento prenatal de estas capacidades prepara al
feto para conductas de alimentación
posteriores y aceptación de la alimentación posnatal.
Los recién nacidos muestran conductas, tanto aprendidas como no, que
guían su alimentación y moldean los
patrones de aceptación de los alimentos. Las conductas no aprendidas incluyen las preferencias por dulces5 y sabores sabrosos,6 así como la aversión a lo
amargo.5 A los 4 meses de edad surge
la preferencia por sabores salados.7 Varios reflejos innatos que respaldan las
capacidades de alimentación, como los
4
de búsqueda y succión del seno materno, también están presentes al nacer.
Las respuestas aprendidas incluyen preferencias por estímulos experimentados dentro del útero, como el sabor y
los olores de los alimentos maternos,
que se trasmiten a través del líquido amniótico.8
Las preferencias de sabor y olor, así
como las destrezas neuromusculares
necesarias para el consumo de alimentos sólidos continúan en desarrollo en la
etapa posnatal. Los sabores y olores de
los alimentos de la madre también se
transmiten a través de la leche y los lactantes aprenden a preferir dichos sabores.9 De manera similar, los lactantes
alimentados con leche de vaca muestran preferencias por sabores específicos del preparado que reciben.10 En el
Cuadro 1 se incluyen varios puntos de
referencia cognitivos y motores que
desarrollo de conductas
saludables durante la niñez
saludables por su exposición repetida,11
condicionamiento asociativo12 y contextos sociales positivos.13 En el Cuadro 2
se incluyen sugerencias específicas de
la forma en que los cuidadores pueden
usar esas estrategias para promover
conductas de alimentación saludables
durante la niñez temprana.
Referencias
Figura 1. Esquema típico de introducción de nuevos alimentos durante el primer año de vida. Nota:
deben evitarse los riesgos de atragantamiento hasta después del primer año (o por más tiempo). Los
ejemplos incluyen zanahorias crudas, nueces, semillas, pasas, uvas, palomitas de maíz y fragmentos
de “hot dogs”.
Cuadro 2. Estrategias específicas para
promover conductas de alimentación
saludables durante la niñez temprana
1.
Amamantamiento exclusivo durante los
primeros 6 meses de vida.
2.
Llevar una dieta saludable y variada durante el
embarazo y la lactancia, para asegurar que el
lactante se exponga a los sabores de los
alimentos saludables y aprenda a preferirlos.
3.
Proveer exposición repetida a nuevos
alimentos (en especial los que suelen
rechazarse, como las verduras) para
promover su aceptación.
4.
Introducción de alimentos nuevos en un
ambiente social positivo, que incluye el
fomento y las prácticas de alimentación de
respuesta. Evitar la presión o coaccionar a
los niños para comer.
5.
Alternar alimentos nuevos con los conocidos
o densos en energía. Por ejemplo, agregar
leche materna o fórmula láctea a los nuevos
purés de verduras cuando se introducen a
los lactantes, o servir las verduras con un
pequeño aderezo con alto contenido en
grasas cuando se introducen nuevos
alimentos a los niños en edad de caminar.
6.
Use sus propias conductas y actitudes para
modelar patrones de alimentación
saludables.
preparan al lactante para la eventual
transición de una alimentación con leche a una de alimentos de mesa.
La Figura 1 muestra un esquema típico para la introducción de nuevos alimentos. Esta transición puede ser difícil
para los cuidadores que intentan inducir
conductas de alimentación saludables
en la niñez temprana (en especial en niños de 2 a 5 años de edad), pues presentan cifras elevadas de neofobia, definida como el temor a nuevos alimentos. Además, las preferencias no
aprendidas, antes mencionadas, indican
que los niños pequeños aceptaran con
facilidad alimentos densos en energía y
escasos en nutrimentos “para niños”,
como pizza y helado, y pueden rechazar
alimentos más saludables, como las
verduras verdes. Por fortuna, los niños
pequeños también muestran plasticidad considerable en las preferencias y
se pueden guiar hacia alimentos más
5
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preferences. J Nutr Educ 1979;11:77–80.
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neophobia? Looking vs. tasting. Appetite 1987;9:
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12. Anzman-Frasca S, Savage JS, Marini ME, Fisher JO,
Birch LL: Repeated exposure and associative
conditioning promote preschool children’s liking of
vegetables. Appetite 2012;58:543–553.
13. Addessi E, Galloway AT, Visalberghi E, Birch LL:
Specific social influences on the acceptance of novel
foods in 2-5-year-old children. Appetite 2005;45:
264–271.
elnidito
the
nest
Prácticas de alimen
sobre la conducta
Lisa R. Edelson
Centro de investigación Nestlé, Lausanna, Suiza
[email protected]
Mensaje clave
Las técnicas que usan los padres para
alimentar a sus hijos pueden influir en la
conducta de alimentación y las preferencias de alimentos posteriores.
No deben usarse alimentos para recompensar una buena conducta o por
comer otros. Servir pequeñas porciones
a los niños les permite comer hasta que
alcanzan la plenitud y disminuyen los
desperdicios en el plato.
Los padres tienen una participación
importante en el desarrollo de las habilidades de alimentación del niño a través de la selección de alimentos que les
ofrecen, así como la forma en que se
presentan. Mediante la introducción (y
la reintroducción) de alimentos de la forma correcta, los padres pueden ayudar
a sus hijos a disfrutar alimentos saludables e ingerir porciones apropiadas.
Algunas prácticas de alimentación
frecuentes tienen beneficios a corto plazo, pero pueden ser lesivas a largo plazo.
250
Alimento conocido (que le gusta)
Ingestión (g)
200
150
100
50
Alimento inicialmente rechazado
0
1
2
3
Media; N = 40
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
Días
Figura 1. Cambios en la ingestión de un puré conocido inicialmente rechazado en lactantes de 5 a 8
meses de edad. Después de 78 exposiciones, los niños consumieron tanto del alimento que
inicialmente no les gustó como del conocido, que si les gustaba.7
6
Por ejemplo, mediante el uso de un alimento (p. ej., helado) como recompensa por comer otro (chicharos) los padres
pueden convencer a los niños de ingerir
el alimento saludable en esa comida
particular y considerar que esto es un
éxito. Sin embargo, este uso de recompensas comunica a los niños un “valor”
relativo de los dos alimentos: que el helado es deseable y que los chicharos no.
Con el tiempo, esto puede aumentar el
gusto por los alimentos de recompensa
y disminuir el del alimento diario,1 de
manera que cuando los niños pueden
seleccionar sus propios alimentos, no
se servirán chicharos. Estudios recientes sugieren que el uso de recompensas no alimentarias (p. ej., etiquetas
adhesivas) o las alabanzas, pueden ser
alternativas eficaces.2
Otra práctica común es pedir a los
niños que limpien su plato. Aunque esta
práctica desalienta el desperdicio, puede llevar a comer en exceso. Cuando los
niños se entrenan para prestar atención
a sus claves de saciedad interna, antes
que a índices externos, como la cantidad de alimento en el plato, pueden
ajustar mejor su ingestión al contenido
calórico de los alimentos.3 También se
ha establecido que cuando los niños reciben porciones más grandes, consu-
entación y su influencia
alimentaria
Helene Souza/pixelio.de
men más alimentos;4 por lo tanto, es
importante que los padres sirvan los
alimentos en cantidades apropiadas.
Una solución a ambos problemas es
usar platos de tamaño infantil y servir
pequeñas porciones (o incluso dejar
que el niño se sirva a sí mismo) y permitirle que tome más si aún tiene hambre:
habrá menos desperdicio y la cantidad
consumida se basará en el hambre del
niño, más bien que en una porción
arbitraria.
Los niños pequeños a menudo son
neofóbicos, es decir, temerosos de intentar comer nuevos alimentos. Una
forma eficaz de introducir un nuevo alimento es por “modelado”: la ingestión
del alimento con un afecto positivo. Si
los niños ven a un padre o a un hermano
disfrutar un alimento, estarán más interesados en probarlo.5 Recordar a los
padres no rendirse si un niño rechaza el
alimento: puede requerir 7 a 10 probadas antes de que le guste (Figura 1),6,7
aunque muchos padres se rinden después de sólo tres rechazos.
7
Referencias
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5. Addessi E, Galloway AT, Visalberghi E, Birch LL:
Specific social influences on the acceptance of novel
foods in 2-5-year-old children. Appetite 2005;45:
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effects of exposure on two-year-old children’s food
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the
nest
INFORMACIÓN PARA LA PROFESIÓN
MÉDICA ÚNICAMENTE
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Publicado por S. Karger AG, Suiza, para
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© Copyright 2013 por Nestlé Nutrition
Institute, Suiza
ISSN 1270–9743
Publicado en español por:
Intersistemas S.A. de C.V.
Traducido por:
Dr. Felix García Roig
Cuidado de la edición:
Lic. Cristina Segura Flores
© Copyright 2013 de la edición en español
Editado e impreso en México