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Flexible Spending Accounts (FSA) FSA Gastos Elegibles Gastos de atención médica elegibles para reembolso. las medicinas sin receta (OTC), excepto por la insulina, requerirán una receta de su médico para que su FSA de gastos médicos se las reembolse. La receta FlexSystem FSA Healthcare deberá incluirse con cada solicitud de reembolso de medicinas sin receta que presente. Los productos relacionados con la salud comprados sin receta seguirán siendo elegibles sin documentación adicional. A continuación aparece una lista con una muestra de los gastos reembolsables permitidos a través de una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) de Gastos Médicos de Alcance Completo realizados por usted, su cónyuge o dependientes calificados. Observe que una FSA de Gastos Médicos Limitada sólo permite gastos dentales y para la visión. Gastos médicos • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Terapia física (como tratamiento médico) • Honorarios del médico y servicios de hospital Acupuntura • Prueba de embarazo Miembros artificiales • Medicamentos de receta Vendas • Psicoterapia y servicios psiquiátricos y psicológicos Anticonceptivos, dispositivos contraceptivos • Anteojos para leer Cursos de parto/Lamaze – sólo la parte de la madre (no el • Impuesto a las ventas sobre gastos elegibles entrenador/cónyuge) y el curso debe ser solo para el parto, • Servicios relacionados con la donación de un órgano no para la crianza • Servicios/productos para apnea del sueño (recetados) Monitor de la presión sanguínea • Programas para dejar de fumar Equipos/tiras de prueba de azúcar en la sangre • Tratamiento para alcoholismo o dependencia de drogas Terapia/exámenes/ajustes quiroprácticos • Vacunas Lentes de contacto y soluciones para lentes de contacto • Soportes para la muñeca, vendas elásticas Copagos • Costo de Rayos X Muletas (compradas o rentadas) Deducible y coaseguro Artículos para diabéticos Purchases require a prescription or an OTC Prescription Order Exámenes de la vista Anteojos, lentes de contacto o de seguridad, sólo con receta Form for reimbursement: (las garantías no son reembolsables) • Bengay, Flexall, cremas o gel para el dolor Vacunas contra la influenza • Loción Calamine Aparatos de audición y baterías para aparatos de audición • Calmantes para llagas o fuegos labiales (las garantías no son reembolsables) • Medicinas para el resfriado Cojines térmicos • Remoción de callos Artículos para la incontinencia • Ungüento para rozaduras de pañal Tratamientos para la infertilidad • GasX, gotas para eliminar el gas en bebés Insulina • Cremas y tratamientos para hemorroides Gastos de lactancia (extractores de leche, etc.) • Peróxido de hidrógeno o alcohol para frotar Cirugía ocular con láser; LASIK • Calmantes de indigestión o antiácidos Esterilización legal • Laxantes Artículos médicos para tratar lesión o enfermedad • Parches de nicotina Millas recorridas de ida y vuelta de visitas al médico • Analgésicos (Tylenol, Advil, Aspirina, etc.) Tiras nasales • Medicinas para los senos nasales Honorarios de optometristas y oftalmólogos • Supositorios Insertos ortopédicos • Gel para la dentición Exámenes físicos • Medicamento para remover verrugas Medicinas OTC TASC • 2302 International Lane • Madison, WI 53704-3140 • 800-422-4661 • Fax: 608-245-3623 • www.tasconline.com FX-4248-060512-SP Gastos adicionales de atención médica elegibles para reembolso. Gastos dentales • • • • • • • Frenos y servicios de ortodoncia Limpiezas Coronas Deducibles, coaseguro Implantes dentales Dentaduras, adhesivos Empastes FlexSystem FSA Healthcare Para discapacitados • Equipo para automóviles y costos de instalación para una persona discapacitada que excedan el costo de un automóvil común; dispositivo para subir a una persona con problemas de movilidad a un auto • Libros y revistas en Braille que excedan el costo de las ediciones normales • Tomador de notas, su costo, para un niño discapacitado en la escuela • Perro guía (compra, entrenamiento y manutención) • Dispositivos especiales, como grabadora o máquina de escribir para una persona con discapacidad visual • Sistema de alerta visual en el hogar u otros artículos como un teléfono especial necesarios para una persona con discapacidad auditiva • Silla de ruedas o autoette (costo de operación/mantenimiento) Gastos médicos que requieren documentación adicional A continuación aparecen algunos gastos que solamente son elegibles si se realizan para tratar una enfermedad diagnosticada. Para este tipo de gastos se requiere presentar una Carta de Necesidad Médica de su médico junto con su solicitud de reembolso que contenga la necesidad médica del gasto, la enfermedad diagnosticada, el inicio de la enfermedad y la firma del médico. • • • • • • • • • Tapones para los oídos Tratamientos con masajes Servicios de enfermería para el cuidado de una enfermedad especial Insertos o zapatos ortopédicos (el costo que exceda los zapatos comunes) Equipo para oxígeno y oxígeno Medias de soporte Tratamiento para venas varicosas Carillas de porcelana Pelucas (por el trastorno mental de una persona que pierda el cabello por una enfermedad) TASC • 2302 International Lane • Madison, WI 53704-3140 • 800-422-4661 • Fax: 608-245-3623 • www.tasconline.com Gastos de atención médica NO elegibles para reembolso. Gastos inelegibles para FSA Healthcare • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Protectores bucales para atletas Seguro de auto que proporcione cobertura médica Chapstick/bálsamo para los labios Contribuciones a fondos estatales para discapacidad Cirugía cosmética, odontología cosmética u otros procedimientos cosméticos Artículos cosméticos (maquillaje, jabones/cremas y humectantes faciales, etc) Desodorantes Hilo dental Servicio de pañales Dieta: dietas especiales y/o costo de alimentos especiales tomados en sustitución de la dieta normal Suplementos alimenticios y de fibra Divorcio: gastos de divorcio cuando un médico o psiquiatra lo recomienda Agua destilada comprada para evitar tomar agua fluorada municipal o para usar en equipo médico Ayuda doméstica: pagos a empleados domésticos, acompañantes, niñeras, choferes, etc. que presten servicios principales que no sean de naturaleza médica Electrólisis/eliminación del vello Equipo y cuotas de ejercicio Gotas para los ojos para comodidad general Estuches para anteojos Desinfectante de manos Cuotas de clubes de salud o deportivos Suplementos herbales Tratamientos o medicamentos ilegales Primas de seguro, de todo tipo Cordones Lociones y humectantes para la piel Consejeros matrimoniales • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • FlexSystem FSA Healthcare Ropa de maternidad Colchón Primas de Medicare Champús, acondicionadores y jabones medicados Teléfono móvil usado para llamadas personales y llamadas al médico Niñeras o enfermeras prácticas que den cuidados generales a bebés sanos Medicinas OTC sin receta (a partir del 1 de enero de 2011) Pijamas/pantuflas compradas para usar en el hospital Artículos de uso personal (cepillo de dientes, aspiradora, almohada, champú, colchón, etc.) Tratamiento físico no relacionado con problemas de salud específicos (masaje para el bienestar general, estrés, depresión o programa de bienestar quiropráctico) Primas para cobertura a través de otros planes de gastos médicos (por ejemplo, plan auspiciado por el empleador del cónyuge o plan individual) Cuartos de hospital privados Lentes de seguridad (sin receta) Alimentos especiales comprados para sustituir la nutrición o para necesidades de salud general, como alimentos de dieta. Lentes de sol (sin receta) y aditamentos para el sol Blanqueadores de dientes Artículos de tocador Cepillo de dientes, (incluye eléctricos con receta) Pasta dental Aspiradora comprada por una persona con alergia al polvo Vitaminas y/o suplementos Garantías Medicinas/programas para perder peso por bienestar general TASC • 2302 International Lane • Madison, WI 53704-3140 • 800-422-4661 • Fax: 608-245-3623 • www.tasconline.com Gastos de cuidado de dependientes eligibles para reembolso. Los siguientes gastos de cuidado de dependientes se permiten para reembolso a través de una Cuenta de Gastos Flexible Sección 125. Consulte la Descripción Resumida del Plan (SPD) de su FSA. FlexSystem FSA Dependent Care Gastos elegibles para FSA de Cuidado de Dependientes Los gastos de cuidado de dependientes deben estar relacionados con el empleo. • Campamento diurno, cuyo objetivo principal sea cuidar y no educar • Gastos de cuidado de dependientes que sean necesarios para que usted (y su cónyuge) trabajen, busquen empleo de manera activa o asistan a la escuela de tiempo completo. • Cuidado de dependientes para un niño menor de 13 años • Impuestos FICA/FUTA del proveedor de cuidados diurnos • Cargos por recogerlo tarde • Gastos de nana atribuidos a cuidados del dependiente • Jardín de infantes (Preescolar) • Cuotas de inscripción, cuando se asignen a servicios de cuidado de dependientes que se han proporcionado TASC • 2302 International Lane • Madison, WI 53704-3140 • 800-422-4661 • Fax: 608-245-3623 • www.tasconline.com