Download Resumen de beneficios y cobertura - Fondo Nacional de Beneficios

Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para
Trabajadores de la Ciudad de Nueva York
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 04/01/2014
Cobertura: trabajadores de la Ciudad de Nueva York del Fondo Nacional de Beneficios
Tipo de plan: odontológico, oftalmológico y de medicamentos con receta
Esta información es sólo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos
en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en www.1199seiubenefits.org o al (646) 473-9200.
El plan del Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para trabajadores de la Ciudad de Nueva York es un plan de beneficios complementarios que
proporciona beneficios odontológicos, oftalmológicos y de medicamentos con receta sólo para miembros y los miembros de sus familias elegibles, conforme a lo indicado en
la columna limitaciones y excepciones.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Cuál es el deducible
$0
general?
¿Hay otros deducibles
No
para servicios específicos?
¿Hay un límite de gastos
No
que paga de su bolsillo?
¿Qué se excluye del
Este plan no tiene límite de
límite de gastos que paga
gastos que paga de su bolsillo.
de su bolsillo?
¿Hay un límite general
anual para lo que paga
No
el plan?
Por qué es importante
Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios que
cubre este plan.
No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que
empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan.
No hay límite en lo que podría pagar durante un período de cobertura por su parte del costo
de los servicios cubiertos.
No aplica porque no hay límite de gastos que paga de su bolsillo.
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los servicios
cubiertos específicos, como consultas.
Sí. Para obtener una lista de
¿Este plan utiliza una red los proveedores participantes,
llame al (646) 473-9200 o visite
de proveedores?
www.1199seiubenefits.org.
Si utiliza un dentista, una farmacia, un óptico u otro proveedor de salud participante (también
denominados proveedores “preferidos” o “dentro de la red”), este plan pagará todos o casi todos
los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su proveedor participante puede
utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Consulte la tabla de la página 2
para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una remisión
para ver a un especialista?
Este plan no cubre los servicios de un médico.
N/A
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro,
consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para
Trabajadores de la Ciudad de Nueva York se considera a sí mismo como un plan de salud “de derechos adquiridos” en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a
Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act).
1 de 9
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
Sí
Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 6. Consulte la Descripción
Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los
servicios excluidos.
• Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el servicio.
• Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200.
Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible.
• El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el monto
permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y
el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como una facturación de saldos).
• Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole cargos inferiores por deducibles, copagos y coseguros.
Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Consulta de
atención primaria
para tratar una lesión
o enfermedad
Si tiene una consulta Consulta con un
en el consultorio o la especialista
clínica del proveedor Consulta con otro
de salud
profesional en el
consultorio
Atención preventiva/
prueba de detección/
inmunización
Pruebas de diagnóstico
(radiografía, análisis
de sangre)
Si se realiza una prueba
Diagnóstico por
imágenes (CT/PET
scans, MRI, MRA)
Su costo si utiliza un
Limitaciones y excepciones
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
2 de 9
Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Medicamentos
genéricos
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o afección
Para obtener más
información acerca
de la cobertura
de medicamentos
con receta visite
www.1199seiubenefits.org.
Medicamentos de
marca preferidos
Medicamentos de
marca no preferidos
Medicamentos
especializados
Honorarios del
centro (p. ej.:
Si se realiza una
centro de cirugía
cirugía para pacientes ambulatoria)
externos
Honorarios de
médicos y cirujanos
Servicios en la sala
de emergencias
Transporte médico
Si necesita atención
de emergencia
médica inmediata
Atención de
urgencia
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Sin cargo
Sin cargo
Se le cobrará una
diferencia.
Proveedor no participante
Es posible que se le cobre
el monto que la farmacia
facture sobre el pago del
Fondo.
Es posible que se le cobre
el monto que la farmacia
facture sobre el pago del
Fondo.
Es posible que se le cobre
el monto que la farmacia
facture sobre el precio del
medicamento preferido del
Fondo.
Es posible que se le cobre
Se le cobrará una
el monto que la farmacia
diferencia por los
facture sobre el precio del
medicamentos de
medicamento preferido del
marca no preferidos.
Fondo.
Limitaciones y excepciones
Esto es sólo un beneficio de farmacia y excluye los
medicamentos administrados en el consultorio del médico
o en un entorno de paciente externo.
Los proveedores participantes son farmacias que aceptan
Express Scripts.
Los medicamentos con receta para las afecciones crónicas
deben obtenerse a través de The 90-Day Rx Solution.
Se requiere aprobación previa para ciertos medicamentos.
Determinados medicamentos están sujetos a la
administración de programas clínicos.
Para los medicamentos no preferidos, usted también
debe pagar la diferencia entre el precio del medicamento
preferido y el no preferido.
Ciertos tipos de medicamentos están cubiertos a través del
programa de salud que proporciona la Ciudad de Nueva
York y no están cubiertos por el beneficio de medicamentos
con receta del Fondo Nacional de Beneficios.
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
3 de 9
Evento
médico común
Si lo hospitalizan
Si tiene necesidades
de atención
psiquiátrica, salud
conductual o abuso
de sustancias
Si está embarazada
Servicios que puede
necesitar
Honorarios del
centro (p. ej.:
habitación del
hospital)
Honorarios de
médicos y cirujanos
Servicios
psiquiátricos/de
salud conductual
para pacientes
externos
Servicios
psiquiátricos/de
salud conductual
para pacientes
internados
Servicios para
trastornos por abuso
de sustancias para
pacientes externos
Servicios de
trastornos por abuso
de sustancias para
pacientes internados
Atención prenatal y
posnatal
Parto y todos los
servicios para
pacientes internados
Su costo si utiliza un
Limitaciones y excepciones
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
4 de 9
Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Atención médica a
domicilio
Servicios de
rehabilitación
Si necesita ayuda para
Servicios de
recuperarse o tiene
habilitación
otras necesidades
Atención de
de atención médica
enfermería
especiales
especializada
Equipo médico
duradero
Servicios de hospicio
Examen de la vista
Si su hijo necesita
atención odontológica Anteojos
u oftalmológica
Control
odontológico
Su costo si utiliza un
Limitaciones y excepciones
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Es posible que se le cobre
el monto que el proveedor
facture sobre el pago del
Fondo.
Servicio excluido
Sin cargo
Es posible que se le cobre
el monto que el proveedor
facture sobre el pago del
Fondo.
La cobertura se limita a un par de anteojos o lentes de
contacto recetados del programa del Fondo cada dos años.
Sin cargo
Es posible que se le cobre
el monto que el proveedor
facture sobre el pago del
Fondo.
Sin cargo
Un examen cada dos años como máximo.
No se cubren los tratamientos de lentes con protección
ultravioleta o a prueba de ralladuras.
Ninguna
5 de 9
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros
servicios excluidos).
• Acupuntura
• Audífonos
• Atención prenatal, posnatal y servicios para
pacientes internados y relacionados con el parto
• Cirugía bariátrica
• Atención médica a domicilio
• Atención brindada en un centro de atención de •
enfermería especializada
•
Atención
quiropráctica
•
•
• Cirugía estética
•
• Análisis de diagnóstico
•
• Equipo médico duradero
• Transporte médico de emergencia
•
• Servicios en la sala de emergencias
• Honorarios del centro para estadías de pacientes •
internados o cirugías para pacientes externos
• Servicios de habilitación
Servicios de hospicio
Diagnóstico por imágenes
Tratamiento de la infertilidad
• Atención preventiva/prueba de detección/
inmunización
• Consultas a médicos de atención primaria,
especialistas y otros profesionales en el
consultorio
Atención a largo plazo
Servicios psiquiátricos/de salud conductual
para pacientes internados o externos
•
•
Atención médica que no sea de emergencia
•
cuando viaja fuera de los EE. UU.
•
Honorarios del médico o cirujano para
estadías de pacientes internados o cirugías para •
pacientes externos
Atención de enfermería privada
Servicios de rehabilitación
Cuidado de rutina de los pies
Servicios de enfermería especializada
Servicios para trastornos por abuso de sustancias
para pacientes internados y externos
• Atención de urgencia
• Programas para la pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios
cubiertos y los costos de estos servicios).
• Atención odontológica (adultos): el beneficio • Atención oftalmológica de rutina (adultos):
máximo es de $1,200 por persona por año.
un examen de la vista cada dos años; un par de
anteojos o lentes de contacto cada dos años
6 de 9
Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar
protecciones que le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que
puede ser considerablemente más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de
continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (646) 473-9200. También puede comunicarse con la
Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o puede
comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) 267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar
o presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones
del Fondo de Beneficios al (646) 473-8951. También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del
Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) 473-9200.
¿Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la mayoría de las personas tenga
cobertura de atención médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan brinda cobertura esencial mínima.
¿Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una norma de valor mínimo para los
beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud no cumple con la norma de valor mínimo para
los beneficios que brinda.
Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página.
7 de 9
Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir
atención médica en determinadas situaciones.
Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera puede obtener un paciente de
muestra si está cubierto por planes diferentes.
Esto no calcula
costos.
No utilice estos ejemplos para
calcular los costos reales en este
plan. La atención real que reciba
será diferente de estos ejemplos y
el costo de esa atención también
será diferente.
Consulte la siguiente página para
obtener información importante
sobre estos ejemplos.
Controlar la diabetes tipo 2
Tener un bebé
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
n Monto que se les debe a los proveedores: $7,540
n El plan paga: $220
n El paciente paga: $7,320
n Monto que se les debe a los proveedores: $5,400
n El plan paga: $2,610
n El paciente paga: $2,790
Costos de atención de muestra:
Costos de atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
Atención de obstetricia de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos con receta
Radiología
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$7,320
$7,320
Medicamentos con receta
Equipos y suministros médicos
Consultas y procedimientos
Educación
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$2,790
$2,790
8 de 9
Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para
Trabajadores de la Ciudad de Nueva York
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 04/01/2014
Cobertura: trabajadores de la Ciudad de Nueva York del Fondo Nacional de Beneficios
Tipo de plan: odontológico, oftalmológico y de medicamentos con receta
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las suposiciones
de los ejemplos de cobertura?
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles,
• Los costos no incluyen las primas.
copagos y coseguros pueden sumar. También lo
• Los costos de atención de muestra se basan en ayuda a ver qué gastos podría pagar debido a que el
los promedios nacionales proporcionados por el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es
Departamento de Salud y Servicios Humanos limitado.
de los EE. UU. y no son específicos de un área
geográfica o plan de salud.
• La afección del paciente no era una afección
¿El ejemplo de cobertura predice mis
propias necesidades de atención?
• Todos los servicios y tratamientos empezaron y
✘ No. Los tratamientos mencionados son
excluida o preexistente.
finalizaron en el mismo período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para cualquier
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de su bolsillo están basados sólo en
el tratamiento de la afección en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de
proveedores dentro de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de proveedores fuera
de la red, los costos hubieran sido más altos.
sólo ejemplos. La atención que recibiría para
esta afección podría ser diferente según el
asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad
de su afección y otros factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
gastos futuros?
✘ No. Los ejemplos de cobertura no son
estimaciones de costos. No puede utilizar los
ejemplos para calcular los costos para una afección
real. Son sólo para fines comparativos. Sus propios
costos serán diferentes según la atención que
recibe, los precios que sus proveedores cobran y
el reembolso que su plan de salud permite.
¿Puedo utilizar los ejemplos de cobertura
para comparar planes?
✓ Sí. Cuando consulte el resumen de beneficios
y la cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare
planes, verifique la casilla “El paciente paga” en
cada ejemplo. Cuanto menor sea el número,
mayor será la cobertura que brinde el plan.
¿Hay otros costos que tengo que
considerar al comparar los planes?
✓ Sí. Un costo importante es la prima que paga.
Por lo general, cuanto menor sea su prima,
mayores serán los costos que deberá pagar
de su bolsillo, como copagos, deducibles y
coseguros. También deben tener en cuenta
las contribuciones a cuentas, como cuentas de
ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas
en inglés), arreglos de gastos flexible (FSA, por
sus siglas en inglés) o cuentas de reembolsos de
gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés)
que lo ayudan a pagar los gastos que paga de su
bolsillo.
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro,
consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para
Trabajadores de la Ciudad de Nueva York se considera a sí mismo como un plan de salud “de derechos adquiridos” en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a
Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act).
9 de 9