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Distrito Escolar del Condado de Pasco Programas de Educación Preescolar Programas de Head Start/Early Head Start Solicitud para el año escolar ______________ Favor de contestar todas las preguntas y proveer la documentación requerida para así evitar atrasos en el procesamiento de su solicitud. Use bolígrafo solamente. SOLICITANTE #1 (niño(a) solicitando servicios) Escuela de preferencia: 1ra _____________ 2da _____________ 3ra ______________ Nombre Apellido Sexo Fecha de nacimiento M F Raza ___Indio/Nativo de Alaska ___Negro/Afroamericano ___Asiático ___Multirracial/Bi-racial ___Blanco ___Otro SS# _____-_____-_______ Lenguaje primario ¿Cuál es el lenguaje primario del niño solicitante? ________________ Si el lenguaje primario del niño solicitante NO es inglés, ¿el niño habla algo de inglés? Nada Un poco Sí, habla inglés Salud/Desarrollo Información sobre discapacidad ¿Tiene el niño solicitante una discapacidad? __No __Sí ¿Presenta el niño solicitante necesidad de ayuda en cualquiera de las siguientes áreas? Visión Desarrollo Audición Habla Otro: _______________________________ ¿Tiene el niño solicitante un IEP (de 3 años en adelante) o IFSP (3 años o menor) ¿Tiene el niño una condición médica /preocupación? ___No ___Sí Si contestó sí, explique ___________________________________________ ¿Fue la discapacidad diagnosticada por un médico o agencia? __No __Sí _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Ha sido diagnosticado con asma? ___No ___Sí ¿Alergias? ___No ___Sí Si contestó sí, describa las alergias:____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Requiere el niño solicitante de una dieta especial, tiene una alergia a alimentos documentada, o preferencia debido a religión? ___ No ___Sí Si contestó sí, describa ___________________________________________________________________________________________________ Información sobre la familia (conteste todas las preguntas) Situación sobre los padres en el hogar Uno dos Estado civil Casados Solteros Divorciados Separados Familia ¿Está recibiendo WIC? Si contestó sí, Recibe SNAP sin dé el número de identificación. (cupones de hogar alimentos) No No Sí No Sí Sí Número WIC ___________ ADULTO 1 (Principal) ¿Existe alguna situación de custodia del niño solicitante? ___No ___Sí Nombre Apellido Fecha de nacimiento ___ /___ /_____ Lenguaje principal hablado Relación del niño con el adulto 1 Natural/Hijastro(a) Adoptado Foster Nieto Sobrino(a) Otro ________________ No Sí Si contestó sí, ¿cuál agencia? ______________ Si contestó sí, se necesita la documentación. Sexo M F Raza ¿Cuál es el idioma del adulto principal? ___________ Si el idioma del adulto principal no es inglés, ¿puede hablar algo de inglés? Nada Un poco Sí, el adulto habla inglés. ¿Necesita la ayuda de un intérprete? No Sí ¿Fue referido por una agencia de bienestar público? Número Seguro Social Hispano(a) No Sí ______-_____-________ Nivel de educación más alto ___Indio/Nativo de Alaska ___Asiático ___Negro/Afroamericano ___Blanco ___Multirracial/Biracial ___Otro___________________ ___ Menor que escuela superior ___ GED/Graduado de escuela superior ___ Asociado; Vocacional; algún colegio ___ Grado avanzado/Bachillerato Información sobre el empleo Información sobre escuela/servicio militar Tiempo completo Tiempo parcial Temporal Retirado Discapacitado Beneficios de veterano Empleo propio Desempleado - por cuánto tiempo __________________ ¿Asiste a la escuela al presente? No Sí ¿En el servicio militar al presente? No Sí DEBE REPORTAR TODO EL INGRESO DEL ADULTO 1 (conteste todo) Seguro Social Foster Manutención Seguro Social (SSD) (Discapacidad, retiro, sobreviviente, dependiente) Suplementario (SSI) Care de menores No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí Cantidad ________ Cantidad _________ Cantidad_______ Cantidad ________ Cantidad __________ TCA / TANF Beca Pell Desempleo No Sí No Sí Cantidad _______ Cantidad _______ Ingreso mensual bruto del Adulto 1 (antes de los impuestos): _______________ ADULTO 1: Si está trabajando ¿frecuencia de su paga? - Semanalmente - De cada dos semanas - Dos veces al mes - Mensualmente - Otro ADULTO 2 (Secundario) ¿Existe alguna situación de custodia del niño solicitante? ___No ___Sí Nombre Si contestó sí, se necesita la documentación. Fecha de nacimiento Apellido Sexo M F ____ /____ /_______ Lenguaje principal hablado Raza ¿Cuál es el idioma del adulto principal? ___________ Si el idioma del adulto principal no es inglés, ¿Puede hablar algo de inglés? Nada Un poco Sí, el adulto habla inglés. ¿Necesita la ayuda de un intérprete? No Sí Natural/Hijastro(a) Adoptado Foster Nieto Sobrino(a) Otro ________________ ______-_____-________ Nivel de educación más alto ___Indio/Nativo de Alaska ___Asiático ___Negro/Afroamericano ___Blanco ___Multirracial/Biracial ___Otro___________________ Relación del niño con el adulto 2 SS # ___ Menor que escuela superior ___ GED/Graduado de escuela superior ___ Asociado; Vocacional; algún colegio ___ Grado avanzado/Bachillerato Información sobre empleo Información sobre escuela/servicio militar Tiempo completo Tiempo parcial Temporal ¿Asiste a la escuela al presente? No Retirado Discapacitado ¿En el servicio militar al presente? No Beneficios de veterano Empleo propio Desempleado - por cuánto tiempo __________________ Sí Sí DEBE REPORTAR TODO EL INGRESO DEL ADULTO 2 (conteste todo) Seguro Social Foster Manutención Seguro Social (SSD) (Discapacidad, retiro, sobreviviente, dependiente) Suplementario (SSI) Care de menores No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí Cantidad ________ Cantidad _________ Cantidad_______ Cantidad ________ Cantidad __________ TCA / TANF Beca Pell Desempleo No Sí No Sí Cantidad _______ Cantidad _______ Ingreso mensual bruto del Adulto 2 (antes de los impuestos): _______________ ADULTO 2: Si está trabajando ¿frecuencia de su paga? - Semanalmente - De cada dos semanas - Dos veces al mes - Mensualmente - Otro Familia/otras personas ADICIONALES viviendo en el mismo hogar que el niño (NO el niño solicitante, adulto 1 o el adulto 2) Nombre / apellido Fecha de nacimiento Hispano ___/____/_____ No Sí ___/____/_____ No Sí ___/____/_____ No Sí ___/____/_____ No Sí ___/____/_____ No Sí Número total de personas en la familia (contándose usted mismo y a todos los miembros que son apoyados por el ingreso de los padres ________ ¿Cuál es su relación con el(los) niño(s) solicitante(s)? Número total de personas en el hogar ____________ ¿Viven usted y su familia en el Condado de Pasco? No Sí Información sobre madre embarazada - Ofrecemos servicios en el hogar a las mujeres embarazadas que están en su primer o segundo trimestre. El bebé es registrado después de su nacimiento. ¿Está embarazada? Si contestó sí - 1-3 meses ___ 4-6 meses ___ 7-9 meses ___ (documentación) No Sí No Sí ¿Ha participado anteriormente el(los) niño(s) solicitante(s) o la mamá embarazada en un programa Early Head Start o Head Start? No Sí ¿Hay algún miembro en la familia que no tenga cubierta de salud? No Sí No Sí ¿Está la mamá embarazada o la familia sin hogar debido a pérdida de la casa, situación económica, y no tiene un lugar fijo y adecuado para dormir? (Complete el formulario sobre domicilio) No Sí ¿Es la mamá embarazada o el niño miembro de una familia migrante o refugiada? (Complete el formulario para migrantes) No Sí ¿Es la mamá embarazada una adolescente o está el niño solicitante viviendo con un padre/madre adolescente? No Sí Si contestó sí, ¿Está solicitando para el programa para familias en espera de un bebé? (Early Head Start) INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE LA FAMILIA No Sí ¿Cubierta dental? ¿Tiene la familia o mamá embarazada necesidades sociales o problemas como abuso de alcohol o drogas, violencia doméstica, encarcelamiento, persona convicta viviendo en el hogar, o una investigación activa por sospecha de abuso o negligencia contra un niño? ¿Tiene la mamá embarazada o el niño un familiar viviendo en el hogar con una enfermedad grave o crítica? Dirección donde residen (deben vivir en el condado de Pasco) Número de apartamento o lote. Dirección postal (si es diferente a donde viven) Número de teléfono Hogar ( ¿Cuál número es el principal? ) ______-___________ ___ Hogar Celular ( ___ Celular Ciudad Código postal Ciudad Código postal ___ Otro ) ______-___________ Otro ( ) ______-___________ La transportación ofrecida por el Distrito Escolar del Condado de Pasco es limitada y está bajo las normas del Departamento de Transportación del Distrito Escolar de Pasco. ¿Usted necesita servicios de transportación para que su niño vaya a la escuela? No Sí Favor de compartir cualquier información adicional sobre el niño y/o su familia: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Niños adicionales solicitando servicios SOLICITANTE #2 (niño(a) solicitando servicios) Escuela de preferencia: 1ra _____________ 2da _____________ 3ra ______________ Nombre Apellido Sexo Fecha de nacimiento M F Raza ___Indio/Nativo de Alaska ___Negro/Afroamericano ___Asiático ___Multirracial/Bi-racial ___Blanco ___Otro Salud/Desarrollo SS# _____-_____-_______ Lenguaje primario ¿Cuál es el lenguaje primario del niño solicitante? ________________ Si el lenguaje primario del niño solicitante NO es inglés, ¿el niño habla algo de inglés? Nada Un poco Sí, habla inglés Información sobre discapacidad ¿Presenta el niño solicitante necesidad de ayuda en cualquiera de las siguientes áreas? Visión Desarrollo Audición Habla Otro: _______________________________ ¿Tiene el niño una condición médica /preocupación? ___No ___Sí ¿Tiene el niño solicitante una discapacidad? __No __Sí ¿Fue la discapacidad diagnosticada por un médico o agencia? __No __Sí ¿Tiene el niño solicitante un IEP (de 3 años en adelante) o IFSP (3 años o menor) Si contestó sí, explique ___________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Ha sido diagnosticado con asma? ___No ___Sí ¿Alergias? ___No ___Sí Si contestó sí, describa las alergias:____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Requiere el niño solicitante de una dieta especial, tiene una alergia a alimentos documentada, o preferencia debido a religión? ___ No ___Sí Si contestó sí, describa ___________________________________________________________________________________________________ SOLICITANTE #3 (niño(a) solicitando servicios) Escuela de preferencia: 1ra _____________ 2da _____________ 3ra ______________ Nombre Apellido Sexo Fecha de nacimiento M F Raza ___Indio/Nativo de Alaska ___Negro/Afroamericano ___Asiático ___Multirracial/Bi-racial ___Blanco ___Otro Salud/Desarrollo ¿Presenta el niño solicitante necesidad de ayuda en cualquiera de las siguientes áreas? Visión Desarrollo Audición Habla Otro: _______________________________ ¿Tiene el niño una condición médica /preocupación? ___No ___Sí SS# _____-_____-_______ Lenguaje primario ¿Cuál es el lenguaje primario del niño solicitante? ________________ Si el lenguaje primario del niño solicitante NO es inglés, ¿el niño habla algo de inglés? Nada Un poco Sí, habla inglés Información sobre discapacidad ¿Tiene el niño solicitante una discapacidad? __No __Sí ¿Fue la discapacidad diagnosticada por un médico o agencia? __No __Sí ¿Tiene el niño solicitante un IEP (de 3 años en adelante) o IFSP (3 años o menor) Si contestó sí, explique ___________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Ha sido diagnosticado con asma? ___No ___Sí ¿Alergias? ___No ___Sí Si contestó sí, describa las alergias:____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ¿Requiere el niño solicitante de una dieta especial, tiene una alergia a alimentos documentada, o preferencia debido a religión? ___ No ___Sí Si contestó sí, describa ___________________________________________________________________________________________________ CERTIFICACIÓN (ENTIENDO LA INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN) Certifico que todo el ingreso ha sido reportado y que la información en esta solicitud es correcta y verdadera en lo mejor de mi conocimiento. La falsificación de información podría resultar en la terminación del programa Head Start/Early Head Start. Entiendo que todos los documentos requeridos deben acompañar la solicitud para que ésta sea procesada y que mi(s) niño(s) no podrá(n) ser considerado(s) para servicios bajo Head Start/Early Head Start sin dicha documentación e información. Entiendo que el completar una solicitud y proveer los documentos requeridos no garantiza la elegibilidad de mi(s) niño(s) para servicios o ubicación en el programa. Entiendo que el programa podría no ser ofrecido en la escuela que corresponde a nuestro vecindario, y que si ese fuera el caso, entonces será mi responsabilidad transportar a mi hijo(a) a la escuela y de regreso al hogar. Firma del padre/madre/encargado: _______________________________________ Fecha: ___/____/______ Correo electrónico: _____________________________________ ¡¡¡DETÉNGASE!!! NO ESCRIBA NADA A CONTINUACIÓN. PARA USO DEL PERSONAL SOLAMENTE. Twice a month average x 24 ⁄ Monthly average x 12 ⁄ Weekly average x 52 ⁄ Biweekly average x 26 NAME OF FAMILY MEMBER WITH INCOME Number in Family __________________ AMOUNT How Often X = $ X = $ X = $ X = ANNUAL INCOME INCOME SOURCE Total Gross Income: ________________ What documentation was used to determine eligibility? Check all that apply: [ [ [ [ [ [ [ ] Family Questionnaire/Domicile [ ] TCA/WAGES [ ] Unemployment ] Supplemental Social Security-SSI [ ] Foster Stipend [ ] Social Security Disability –SSD ] Paystub/envelope [ ] Caregiver allowance [ ] W-2 or 1040 tax form ] Letter from employer [ ] Child Support documentation/disclaimer ] Self Employment letter of net income or accountant’s statement ] No Income Addendum or Parent statement of no income ] Other Reviewer’s Signature _____________________________________________ Eligibility: (Check One) %My signature below indicates that I have verified the family’s income by one or more of the following sources above. I have also determined their eligibility for Head Start/Early Head Start Services: Verifying Staff ______________________________________ FCP108 1/28/15 SPA . Date______________________