Download La Seguridad Social como subsector en los

La Seguridad Social como subsector en los Sistemas de Salud
Lautaro Gómez Sepliarsky
La mayoría de los sistemas de salud actuales tienen su origen básicamente en dos modelos
arquetípicos:


Los servicios nacionales de salud, en los que los recursos pertenecen al Estado y se
financian mediante impuestos generales, y
Los servicios de seguridad social, donde los recursos pueden ser estatales o privados y
se financian mediante deducciones salariales, aportes patronales y en algunos casos
con subsidios públicos.
“Desde que fueron creados estos dos modelos (…) –la Seguridad Social alemana en 1883 y el
Servicio Nacional de Salud británico en 1948– en todo el mundo se reprodujeron
organizaciones sanitarias similares, con rasgos predominantes de uno u otro modelo, pero en
general combinando formas mixtas de organización y financiamiento” (Arce, 2012).
Actualmente, la provisión de servicios de atención de la salud en América Latina está a cargo
de una “variada gama de instituciones y mecanismos para el financiamiento, regulación y
provisión, conviviendo un subsector público (…), la seguridad social (…) y el privado
(organizado a partir de seguros privados o pagos directo de bolsillo)”. La forma en que estos
tres subsectores se coordinan y articulan (o dejan de hacerlo), da origen a distintas
modalidades de funcionamiento de los sistemas de salud, que suponen distintas dinámicas en
términos de cobertura, equidad y eficiencia del sector (Cetrángolo, 2014).
Orígenes de la Seguridad Social
En 2013 se cumplieron 120 años del nacimiento del seguro social en Alemania, fundamento
del moderno sistema de seguridad social, a través de la trilogía legal impulsada por el Canciller
Otto von Bismarck entre 1883 y 1889 que estableció la protección de los trabajadores contra
los riesgos sociales de vejez, invalidez y enfermedad. “Entre los principios originales del seguro
social estaban la obligatoriedad, la cotización de empleadores y trabajadores y el papel
regulador del Estado” (Mesa-Lago, 2005). A partir de entonces, el modelo bismarckiano se
desarrolló gradualmente en Europa y otros países industrializados.
En 1919, al concluir la Primera Guerra Mundial, se fundó la Organización Internacional del
Trabajo (OIT) y ésta estableció el seguro social como instrumento fundamental de protección
de los trabajadores y sus familias contra ciertos riesgos sociales. En ese año, la OIT tomó su
primer acuerdo en este campo protegiendo a la maternidad; la “primera generación” de estos
acuerdos se basaba en el concepto de seguro social y se aplicaba a ciertas categorías de
trabajadores. (OIT-AISS, 2001; Humblet y Silva, 2002).
Si bien la concepción moderna de la seguridad social se ha ampliado, complejizado e incluso
flexibilizado progresivamente desde su nacimiento en Alemania a fines del siglo XIX en función
de la incorporación de principios, convenios y recomendaciones gestados al calor de los
procesos históricos desarrollados a lo largo del siglo XX, en lo que se refiere específicamente a
la modalidad organizativa del subsistema de aseguramiento de la salud, mantiene inalterados
sus rasgos esenciales.
Seguridad Social de la Salud en Argentina
En nuestro país, el sistema de salud está compuesto por tres subsectores:



Una provisión pública, a la que tienen derecho todos los habitantes del país, con
independencia de que tengan, adicionalmente, algún tipo de aseguramiento social o
privado.
Una cobertura adicional provista por instituciones de la seguridad social, que está
destinada a los trabajadores que se desempeñan en el mercado formal así como sus
respectivos grupos familiares, así como a los jubilados y pensionados y sus grupos
familiares, que se encuentran cubiertos por los servicios que brinda el Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.
Por último, existen seguros voluntarios en empresas de medicina prepaga.
A pesar de la complejidad de los arreglos institucionales que se fueron delineando con las
sucesivas reformas normativas que afectaron al sector fundamentalmente desde principios de
la década del 90’, en términos estilizados se puede decir que el subsector de la seguridad social
está compuesto por las Obras Sociales Nacionales (OSN) (administradas por los sindicatos,
organizados por rama de actividad), otros regímenes especiales como las obras sociales del
personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el
INSSJyP-PAMI. Estas instituciones son responsables de la cobertura de servicios de salud para
los trabajadores formales, activos y pasivos, y sus grupos familiares.
El sistema de seguridad social se constituye en términos genéricos como un sistema de
aseguramiento de salud solidario conforme a un sistema de financiamiento mediante la
mancomunación solidaria de fondos, que establece regímenes de subsidios cruzados para la
administración de los riesgos de salud de la población asegurada.
El grado de cobertura poblacional del seguro social está estrechamente ligado a la procedencia
del financiamiento. “Dado que la población contributiva de los sistemas de aseguramiento vía
retenciones salariales se limita a aquella proporción de habitantes que cuentan con empleos
formales, el alcance de estos modelos de aseguramiento son limitados” (Maceira, 2001).
Las cargas sobre la nómina salarial y los aportes patronales que financian el sistema de
seguridad social tiene las siguientes características (Cetrángolo, 2014):


Las OSN se financian con aportes del 9% de la masa salarial de los empleados en
relación de dependencia (3% de aportes personales y 6% de contribuciones
patronales).
Las OSP cuentan con su propia regulación, donde definieron en cada caso los aportes
que deben realizar los afiliados y el estado provincial. Por lo general, las alícuotas
varían entre el 8 y el 10% de los salarios (entre 3-5% y 4-6%, en cada caso). También

brindan atención a los jubilados y pensionados provinciales (con aportes de entre 1 y
6,4%).
Por su parte, el INSSJyP-PAMI se financia con un 5% de aportes y contribuciones sobre
los salarios de los trabajadores activos del sector formal y 3/6% de los haberes
jubilatorios, según el monto de los haberes percibidos.
El sistema de seguridad social argentino adolece de importantes fragilidades: por un lado,
debido a su significativa fragmentación, lo que reduce tanto el grado de solidaridad del
aseguramiento como de cobertura conforme a los arreglos institucionales vigentes en nuestro
país; por otro lado, debido a la volatilidad que le es inherente conforme a los vaivenes de la
coyuntura macroeconómica.
Una de las principales vías por la cual el ciclo económico afecta los sistemas de seguridad social
es a través de su impacto en el mercado de trabajo. “En tanto los sistemas de seguridad social
en los países de la región siguen el modelo Bismarkiano el acceso a los sistemas de protección
social estará condicionado por la relación contractual del trabajador, de modo que sus
esquemas de contribuciones dependerán de la dinámica del mercado de trabajo. Los cambios
que se producen en este último afectan no sólo las demandas por servicios sociales sino que
también las fuentes de financiamiento de las mismas” (Titelman y Uthoff; 2003).
Adicionalmente, los significativos niveles de informalidad laboral que caracterizan la economía
argentina implican que amplios sectores de la sociedad quedan marginados de este tipo de
cobertura de forma estructural.
En la medida que los seguros se financian exclusivamente a partir de aportes salariales (que es
la tónica de los sistemas de seguridad social en la mayoría de los países de la región) excluyen
a la población sin capacidad contributiva, los que son cobijados principalmente por la red de
prestadores del sector público y en menor medida por el sector privado (Titelman y Uthoff;
2003).
Si bien los vaivenes de la coyuntura macroeconómica reducen la recaudación fiscal y por lo
tanto también impactan presupuestariamente sobre el sistema de salud público, el nivel de
financiamiento de este sistema obedece a una lógica propia, ya que está determinada por el
proceso de negociación política mediante la cual se consensua el presupuesto público.
Avanzar por el sendero hacia el acceso y la cobertura universal implica transitar hacia sistemas
de salud con arreglos institucionales integrados que superen las limitaciones propias de
esquemas segmentados y fragmentados que generan ineficiencia, duplicación de funciones y
desperdicio (Mesa-Lago, 2009).
Si bien en nuestro país se afirma que la cobertura en riesgos de la salud es prácticamente
universal, presenta serios problemas de eficiencia y equidad (Cetrángolo, 2014). Y tal como lo
reconoce la Organización Panamericana de la Salud, “el acceso universal a la salud y la
cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo. La
cobertura universal se construye a partir del acceso universal, oportuno, y efectivo, a los
servicios. Sin acceso universal, oportuno y efectivo, la cobertura universal se convierte en una
meta inalcanzable. Ambos constituyen condiciones necesarias para lograr la salud y el
bienestar” (OPS/OMS, 2014)
Bibliografía

Arce, Hugo E. (2012). Organización y financiamiento del sistema de salud en la
Argentina. Medicina (B. Aires), vol.72, n.5, pp. 414-418.

Cetrángolo, O. (2014). Financiamiento fragmentado, cobertura desigual y falta de
equidad en el sistema de salud argentino. Revista de Economía Política de Buenos Aires, (13),
38-Pág.

Humblet, Martine y Rosinda Silva. (2002), Seguridad social: normas para el siglo XXI.
Ginebra: OIT.

Maceira, D. (2001). Dimensiones Horizontal y Vertical en el Aseguramiento Social en
Salud de América Latina y el Caribe”, Iniciativas Latinoamericanas (HSPH, FPMD, PHR, PAHO,
USAID), Edición Especial 3.

Mesa-Lago, C. (2005). Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto
en los principios de la seguridad social (No. 3888). Naciones Unidas (CEPAL).

Mesa-Lago, C. (2009). Efectos de la crisis global sobre la seguridad social de salud y
pensiones en América Latina y el Caribe y recomendaciones de políticas. CEPAL.

Oficina Internacional del Trabajo y Asociación Internacional de la Seguridad Social (OIT-
AISS). (2001), Principios de la seguridad social. Ginebra.

Organización Mundial de la Salud - OMS (2014) Resolución CD53. R14. Estrategia para
el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. 53 Consejo Directivo 66 Sesión
del Comité Regional de la OMS para las Américas. Washington, D.C., EUA, del 29 de septiembre
al 3 de octubre del 2014.

Titelman Kardonsky, D., & Uthoff, A. (2003). Incertidumbre económica, seguros
sociales, solidaridad y responsabilidad fiscal. CEPAL.