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UNAJ – Salud Pública Tema Nº 7 Atención Primaria de la Salud Introducción Definir integralmente el concepto de Atención Primaria de la Salud (APS), implica tener en cuenta que esta denominación es común para tres acepciones: la APS como Estrategia la APS como Nivel de Atención la APS como Programa de Actividades Así tenemos por ejemplo la definición adoptada por el Plan Federal de Salud: "La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de las personas y del conjunto social, a través de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. Tiene como misión extender el sistema sanitario a la intimidad de los hogares permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la población, mejorando la comunicación del individuo (y su familia, sus saberes y cultura) con la medicina científica."Págs. 22-23 Como Nivel de Atención: corresponde al Primer Nivel, cuya ubicación es la más próxima al hogar de las personas de la comunidad, representado por los dispositivos conocidos como ―Postas Sanitarias‖, y los Centros de Salud, o Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), Como Programa de Actividades, simplemente hace referencia al diseño de intervenciones específicas de aplicación en el Primer Nivel de Atención. La APS como Estrategia es la que mayor desarrollo e implicancias directas en salud ha tenido en los últimos tiempos. Reconoce como antecedente fundacional la Conferencia Internacional de Alma Ata, realizada en 1978. En dicha conferencia se había fijado una meta ambiciosa: ―Salud para todos para el año 2000‖ y se definía lo siguiente: ―Existe una Política de Salud definida y aceptada por casi todos los países del mundo en la Asamblea de la OMS, en 1977, denominada ―Salud para todos en el año 2000‖. En 1978, en la reunión de Alma-Ata, quedó establecido que para llevar a cabo dicha política era necesaria una estrategia específica, distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se definió como atención primaria de la salud (APS), la que no se debe confundir con el primer nivel de atención o con los servicios básicos de salud.‖ 1 ANTECEDENTES. La historia y el desarrollo de la APS tienen sus raíces en la ―medicina social‖, con el movimiento liderado por Rudolf Virchow y Jules Guerin, entre otros, en 1848, al que anteceden experiencias del siglo XVIII, con Villermé1, Johann Peter Frank y otros, que son pioneros del pensamiento en la construcción de la salud como derecho. En el siglo XX, la medicina social surge con experiencias concretas para la APS. Henry Sigerist, lo hacía desde 1939, luchando por la organización del sistema de salud de Estados Unidos de América y un artículo suyo es antecedente fundamental en la formulación de la Política Salud para Todos en el año 2000, propuesta en 1977 por la OMS. El surgimiento de los Servicios Nacionales de Salud en la postguerra como parte del Estado de Bienestar, es tema fundamental en la Historia de la Medicina Social, y en la garantía del acceso real a los servicios de salud, en donde se destacan al Sistema Nacional de Salud (NHS) Británico, y el Chileno, el primero de toda América (1952), con antecedentes en 1930, y donde es protagonista Salvador Allende. Las experiencias de APS en América Latina son numerosas y pese a su importancia son poco conocidas. Las experiencias van desde Centro América hasta la Patagonia, realizándose décadas antes de Alma Ata, como el ―Hospital Sin Paredes‖ de Costa Rica (1950); las promotoras rurales de salud en Colombia; Cuba, pese a sus limitaciones es ampliamente conocida tanto por sus logros sanitarios. En el mundo se daba, desde muchos años antes, experiencias sobre formas diferentes de afrontar los problemas de salud, a pesar de las limitaciones de recursos financieros, tecnológicos y humanos. Estas experiencias fueron estudiadas en las décadas de los años 60 y 70. Sobresale la de médicos de pies descalzos en China. Los médicos descalzos eran campesinos que recibían una formación médica y paramédica mínima y básica y que trabajan en pueblos rurales en la República Popular de China. Su propósito es llevar cuidados médicos a las áreas rurales a las que no llegan los profesionales de la medicina. Entre sus actuaciones se incluyen promover unas medidas básicas de higiene, brindar una atención preventiva de salud y consejos de planificación familiar, así como el tratamiento de enfermedades comunes.El nombre proviene de los granjeros del sur del país, quienes trabajan a menudo descalzos en los arrozales. Muy a menudo cultivaban sus propias hierbas medicinales en sus jardines. Como Mao lo había exigido, ellos trataron de incorporar ambas medicinas, la occidental con la china, como la acupuntura y la moxibustión. 1 Louis-René Villermé (1782-1863), médico francés, luego economista. Escribió sobre salud laboral y otros temas sociales. 2 Los médicos descalzos se enfocaban en la prevención más que en el tratamiento. El sistema de los médicos descalzos fue una de las más importante inspiraciones para la conferencia de la OMS en Alma Ata, Kazajistán en 1978 donde se firmó la famosa Declaración. Esto fue aclamado como un revolucionario progreso en la ideología internacional de salud – se le requiere a las comunidades locales participar en la decisión de las prioridades en atención médica, exigiendo un énfasis en atención médica primaria y medicina preventiva, y lo más importante buscar asociar la medicina con el comercio, economía, industrias, políticas rurales y otras políticas y áreas sociales. Inspirándose en el sistema usado por los médicos descalzos, han surgido varias organizaciones, como ―Médicos descalzos Francia‖, ―Médicos Descalzos España‖, y ―Asociación de Médicos Descalzos de Chinique‖, Guatemala. ANTECEDENTES EN ARGENTINA Nuestro país tuvo desde casi un siglo antes de Alma Ata, un importante movimiento sanitario relacionado con la determinación social de las enfermedades, y por intermedio de nuestros sanitaristas de fin del siglo XIX,y principios del XX:Eduardo Wilde, José Penna, y Emilio Ramón Coni, sobre todo. Otro hito significativo se dio en la década del 40, con el gobierno del justicialismo con el Ministerio del Dr. Ramón Carrillo. A través del desarrollo de las obras sociales aceden a la posibilidad de atención de salud enormes sectores, antes marginados de la posibilidad de la misma; se duplica el número de camas del sector público, el hospital público adquiere un carácter y la red efectora nacional adquiere una presencia que no se conocía con anterioridad. Dentro de este marco histórico se pueden describir diversas actividades ligadas al primer nivel de atención, a la regionalización y a la extensión de la cobertura. La ronda sanitaria, metodología de trabajo consistente en visitas periódicas cada dos meses, realizada por agentes sanitarios, enfermeros sanitarios y asistentes sociales, con un contenido que tenía una serie de posibilidades; inmunizaciones, detección de grupos vulnerables, etc. , que se empezó a hacer en Colombia y después fue trasladada a nuestro país, a la provincia de Jujuy, por el Dr. Carlos Alberto Alvarado. En 1970 también es destacable el Proyecto de Plan de Salud Provincial de Neuquén, a cuyo frente se hallaban la Dra. Elsa Moreno y el Dr. Néstor Perrone. Aquí las metas o prioridades que se fijan son una adecuación de los servicios para brindar accesibilidad y atender la demanda; atención materno-infantil con control de la embarazada, según normas; atención institucional del parto; control del niño según norma; asistencia alimentaria con leche en polvo a embarazadas y niños bajo control; vacunaciones; control de tuberculosis; control de la hidatidosis; extensión de los servicios odontológicos, con atención especial de los escolares, tarea de saneamiento básico. 3 La Conferencia Internacional sobreAtención Primaria de Salud, un evento de trascendencia histórica realizada en Alma Ata2 del 6 al 12 de septiembre 1978, fue convocada por laOrganización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para laInfancia (UNICEF), contó con la presencia de 134 países, 67 organismosinternacionales, y muchas organizaciones no gubernamentales. LamentablementeChina fue el gran ausente. Finalizado el evento, casi todos los países del mundo se habían comprometido conuna empresa muy seria. La conferencia, la Declaración de Alma-Ata y lasRecomendaciones, los movilizarían para poner en marcha un proceso mundial quellevase al cumplimiento, progresivo pero firme, de la meta social y política de"Salud para todos". Desde entonces, Alma-Ata y "atención primaria de salud" sontérminos indisolubles. Conclusiones clave La Declaración final de la conferencia principales,resumidos a continuación: de Alma-Ata tenía 10 puntos I. La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y es underecho humano fundamental. La consecución del nivel de salud más altoposible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de laacción de muchos sectores. II. La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable e involucrade manera común a todos los países. III. El desarrollo económico y social es esencial para poder alcanzar la salud paratodos, y la salud es esencial para el desarrollo sostenible y la paz en el mundo. IV. Las personas tienen el derecho y el deber de participar en la planificación eimplementación de su atención sanitaria. V. Un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional debería serla promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivelde salud que les permitiera llevar una vida productiva social y económicamente.La atención primaria de salud (APS) es la clave para conseguir este objetivo. VI. La APS se basa en la práctica, en las pruebas científicas y en la metodología y latecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a través de laparticipación social, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. Esel foco principal del sistema sanitario y su primer nivel de contacto, acercandoel máximo posible la atención sanitaria al lugar donde las personas viven ytrabajan. 2 Actualmente “Almatý”, era la Capital de la “República Socialista Soviética de Kazakhstán”, hoy Kazajistán. Significa “Padre de las manzanas”, por ser una zona en la que hay gran diversidad de variedades silvestres de esta fruta. 4 VII. La APS refleja las condiciones del país y de sus comunidades, y se dirige hacialos principales problemas sanitarios de la comunidad. Debería llevar a unamejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a losmás necesitados. VIII. Los gobiernos deberían formular políticas y planes de acción para establecer laAPS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinacióncon otros sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin demovilizar recursos internos y externos. IX. La consecución de la salud, por la población de un país, afecta y beneficiadirectamente a cualquier otro país. Todos los países deberían cooperar paraasegurar la APS en todo el mundo. X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año2000 mediante una utilización mejor de los recursos mundiales, gran parte delos cuales se gastan hoy día en conflictos militares. "La Conferencia internacional sobre atención primaria de salud realiza un llamamientourgente y eficaz para una acción nacional e internacional a fin de desarrollar e implementar la atención primaria sanitaria en todo el mundo…con el espíritu ycontenido de esta Declaración." Al término de la misma se publicó un documento ahora clásico3, que reúne todo lo actuado en dicha conferencia. Además de las conclusiones, se incluyen los lineamientos generales y se define a la Atención Primaria como sigue: “La Atención Primaria es la Asistencia Sanitaria basada en métodos y tecnologías sencillas, científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, que estén al alcance de los individuos, familias y comunidad; a un costo aceptable por la comunidad y el país para que pueda cubrir cada una de las etapas del desarrollo” 3 Alma Ata 1978 “Atención Primaria de la Salud” OMS , 1978 http://whqlibdoc.who.int/publications/9243541358.pdf 5 Bárbara Starfield4 ha definido los siguientes ATRIBUTOS de la APS. ATRIBUTOS Accesibilidad Integralidad Continuidad Coordinación Longitudinalidad DEFINICIÓN Presencia (o ausencia) de barreras geográficas, financieras, organizacionales, culturales u organizativas para recibir servicios de salud. Medida en que todos los servicios esenciales necesarios para responder a la mayoría de las necesidades de salud de la población son ofrecidos en APS. Cubre todas las necesidades de salud (orgánico, psíquico y social) Medida en que la APS facilita el acceso y la integración de otros tipos de atención de salud de mayor complejidad cuando estos no están disponibles en el nivel local de la APS La APS está orientada hacia las personas a lo largo de su vida generalmente se consigue a través de una zona de captación definida o registros basados en las familias. Elementos conceptuales de la ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD •Integral:medida en que todos los servicios esenciales necesarios para responder a la mayoría de necesidades de salud de la población son ofrecidos en la APS, abordando los problemas y necesidades desalud de la persona desde una perspectiva biopsicosocial,considerando siempre sus componentes biológicos,psicológicos y sociales como partes indisociables de losprocesos de saludenfermedad. •Integrada:asumiendo que los procesos de atenciónsanitaria deben contemplar de forma constante ycoordinada actuaciones de promoción de la salud,prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento,rehabilitación y análisis del entorno social. •Continuada y longitudinal:desarrollando sus actividadesa lo largo de toda la vida de las personas, en los diferenteslugares en que vive y trabaja y en el seno de los distintosrecursos, centros y servicios del sistema sanitario (centrode salud, hospital, urgencias...). •Activa:orientada hacia la búsqueda de las necesidades y los problemas de la comunidad, detectándolos en sus fases más precoces, realizada por equipos de salud que no se limitana la espera pasiva delas demandas. •Accesible: dirigida a eliminar barreras geográficas, financieras, organizacionales, culturales u organizativas para recibir servicios de salud. •Basada en el trabajo en equipo: el Equipo de Salud, integrado por profesionales y no profesionalessanitarios (personal médico, personal enfermero, 4 BarbaraStarfield (1932-2011)médica pediatra norteamericana, John Hopkins University, magister en Salud Pública, investigadora e impulsora de la APS a nivel mundial. 6 obstétricas, psicólogos, administrativos, etc.). etc.) y no sanitarios(trabajadores sociales, •Comunitaria y participativa:enfocando la atención delas necesidades y problemas de salud tanto desde unaperspectiva personal como colectiva o comunitaria,y contando con la participación activa y constante de losactores implicados. •Programada y evaluable:implica el diseño de intervenciones orientadas a objetivos y metas a partir dela definición de problemas basada en información local fidedigna, y la aplicación de métodos reconocidos, incluyendo herramientas de evaluaciónadecuadas para el monitoreo de dichas intervenciones. •Docente e investigadora:con capacidad de generación y divulgación de conocimiento específico para facilitar la replicación de la experiencia. CENTRO DE SALUD El Centro de Salud integral, entendido no sólo o principalmente como un edificio, sino como una estructura funcional que permite el desarrollo de la mayor parte de las actividades propias de la APS, es una opción organizativa adecuada para que los distintos profesionales que integran los equipos de salud puedan realizar sus funciones: desde la acogida inicial al usuario hasta las asistenciales curativas y de promoción y prevención. En el Centro de salud se pueden asumir los siguientes grupos de actividades: Diagnóstico y tratamiento de pacientes. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Atención domiciliaria. Rehabilitación (no en todos los centros). Atención continuada y urgente (no en todos los centros) Vigilancia epidemiológica. Docencia e investigación. Gestión (funcionamiento interno y soporte) Cada una de estas actividades tiene su espacio en el Centro de salud. EQUIPO DE SALUD. El equipo de salud, es el pilar fundamental de la organización del trabajo en el centro de salud y está definido a partir de objetivos y metodologías de trabajo comunes de sus componentes y contando con su participación y responsabilización conjunta en la génesis y la evaluación de los resultados obtenidos. Sus componentes tienen profesiones y procedencias diversas. No es fácil conseguir desarrollar un verdadero trabajo en equipo; 7 a veces carecen de experiencia en dinámicas de funcionamiento basadas en la asignación de responsabilidades y tareas en función de la propia capacidad competencial del profesional y no bajo una simple perspectiva estamental vertical.No puede centrarse de forma exclusiva en los profesionales médicos. Implica la necesidad de reconocer el papel esencial de todos y cada uno de los componentes de los equipos de salud en el desarrollo de las funciones y tareas propias de la APS y, por tanto, en la consecución de los objetivos y la generación y evaluación de los resultados obtenidos. La orientación comunitaria de la atención primaria y la puesta en marcha de mecanismos de colaboración intersectorial adaptados a las características y necesidades de cada grupo poblacional, que forman parte de la definición de la APS de Alma Ata, son elementos estratégicos que contribuyen a la corrección de desigualdades y a la mejora de la situación de salud. La atención familiar y comunitaria es la que presta el conjunto de servicios y profesionales que, desde una situación de proximidad a la población, enfocan sus actuaciones bajo una triple perspectiva: personal, familiar y colectiva, con una orientación estratégica hacia la mejora de la salud a través del abordaje de los problemas y necesidades existentes. Los profesionales de la atención familiar y comunitaria necesitan adquirir competencias específicas en este ámbito para poder actuar con un nivel de calidad adecuado. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS PROBLEMAS ATENDIDOS EN APS Las necesidades y problemas de salud que son atendidas en el ámbito de la atención primaria tienen características distintas de los que son abordados en los hospitales, sobre todo en los altamente especializados. ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN ESPECIALIZADA Atención centrada en la atención básica de Atención eficaz a enfermedades específicas. salud efectiva de las personas y la Ligado a necesidades y urgencias médicas. comunidad. Debe ser de acceso universal. Su objetivo es prevenir las enfermedades Su objetivo es mantener a las personas con vida La enfermedad se manifiesta en su estadio La enfermedad se presentan en estadios más más precoz avanzados, cuando el paciente ha sido derivado Desarrolla actividades de prevención Desarrolla actividades para el tratamiento de la enfermedad. Capacitados para atender las enfermedades Capacitados para atender enfermedades más prevalentes de la población, capaces de específicas a profundidad, incluyendo las más manejar varios problemas al mismo tiempo. caras. Adaptado de BarbaraStarfield. ―Atención primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología‖. 8 En las consultas de APS se atiende una gran variedad de problemas de salud y en bastantes ocasiones es difícil o imposible etiquetar con un diagnóstico preciso el motivo por el que acude el paciente. El profesional de APS trabaja en un contexto epidemiológico y clínico de elevada incerteza y baja prevalencia diagnóstica. En la mayoría de los pacientes coexisten varios problemas de salud, lo que implica una mayor complejidad del acto asistencial y la necesaria realización de enfoques integrales (biopsicosociales) de la atención que permitan valorar adecuadamente la situación evolutiva y la importancia de cada uno de los problemas en la definición del nivel de salud actual y futuro de la persona. Las actividades preventivas y de promoción de la salud se desarrollan en todos los ámbitos del sistema sanitario, pero es en el seno de la APS donde adquieren mayor protagonismo, sobre todo en un marco de integración progresiva de las actuaciones clínicas y de salud pública y comunitaria. Este grupo de actividades genera un volumen importante de demandas de atención en los centros de salud, y en algunos países pueden llegar a ser el primer motivo de consulta. Es importante que el profesional sanitario, en general, pero sobre todo el de atención primaria, tenga siempre presente que su foco principal es la persona, no la enfermedad, y que debe atenderla desde una perspectiva holística, global, utilizando las modernas tecnologías, pero sin olvidad nunca la carga humana inherente a una relación basada en la confianza. De acuerdo con BarbaraStarfield, los países con sistemas sanitarios regulados y organizados como servicios nacionales de salud de naturaleza pública y financiados a través de impuestos son los que han promovido mayores cambios en la línea de las recomendaciones de la Conferencia de Alma-Ata y han situado a la APS en un lugar más preeminente. En muchos países de América del Sur y el Caribe, a pesar de los cambios impulsados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y los gobiernos nacionales, no se ha logrado incrementar suficientemente la accesibilidad y la equidad se los servicios de salud, ni desarrollar sistemas sanitarios en los que la APS tenga la consideración y recursos precisos para poder constituirse como elemento nuclear o central de los mismos. Sin embargo en países como Argentina, Brasil, Chile, México, Costa Rica, Panamá y Cuba se han realizado progresos importantes en las últimas décadas. 9 ATENCIÓN PRIMARIA RENOVADA En el año 2003, al cumplirse 25° aniversario de la Conferencia de Alma Ata, la Organización Panamericana de la Salud decidió examinar de nuevo los valores y principios que décadas atrás habían inspirado la Declaración de Alma Ata, a fin de formular sus futuras orientaciones estrategias y programáticas en APS. Nace así la propuesta de Atención Primaria Renovada. Se fundamentó en los siguientes considerandos: La APS aún hoy representa una fuente de inspiración y esperanza no sólo para el personal de los servicios de salud, sino para la comunidad en general. Los nuevos desafíos, conocimientos y contextos en la Región, hacen necesario renovar y revitalizar la APS. La renovación de la APS supone reconocer el importante papel de la promoción de la equidad en salud y del desarrollo humano. La renovación de la APS exige prestar más atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud (accesibilidad, justicia económica, adecuación y sostenibilidad de los recursos, compromiso político y desarrollo de sistemas que garanticen la calidad de atención) Las experiencias exitosas en APS demuestran que se requiere una reorientación de los sistemas de salud, mediante un enfoque renovado de la APS, razonado y basado en la evidencia para lograr una atención universal, integral e integrada. El mecanismo propuesto para la renovación de la APS es la transformación de los sistemas de salud de modo que la APS desempeñe en ellos un papel central: o Un sistema de salud basado en la APS supone un enfoque amplio, cuyo principal objetivo es alcanzar el mayor nivel de salud posible, maximizando la equidad y la solidaridad, guiado por los principios propios de la APS tales como: dar respuesta a las necesidades de salud, orientación hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e Intersectorialidad. o Un sistema de salud basado en la APS garantiza la cobertura y acceso universal a los servicios, promueve la equidad, presta atención integrada e integral, pone énfasis en la prevención y promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema tomando a las familias y comunidades como base para la planificación. o Un sistema de salud basado en APS, requiere un marco legal, institucional y organizativo sólido, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Promueve la participación individual y colectiva, las acciones intersectoriales para abordad los determinantes de la salud y la equidad. o Los sistemas de salud basados en APS alcanzan resultados mejores y más equitativos, son más eficientes, y logran mayor satisfacción del usuario. 10 o o La reorientación de los Sistemas de Salud hacia la APS requiere un mayor énfasis en la promoción y la prevención. El desarrollo pleno de la APS requiere prestar especial atención al papel de los recursos humanos, al desarrollo de estrategias para gestionar el cambio y a la alineación de la cooperación internacional con el enfoque de la APS. En la Región de las Américas se han experimentado grandes progresos, sin embargo, la sobrecarga persistente de los sistemas de salud y las desigualdades en materia de salud, cada vez más amplias, amenazan los logros obtenidos y ponen en peligro el progreso hacia una mayor nivel de salud y de desarrollo humano. Para renovar la APS será necesario apoyarse en el legado de Alma Ata, aprovechar al máximo las lecciones aprendidas y las experiencias acumuladas durante más de un cuarto de siglo, además de reinterpretar y modernizar el enfoque y la práctica de la APS para estar en disposición de afrontar los desafíos del siglo XXI. SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Definimos un sistema de salud basado en la APS como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. La esencia de la definición renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la Declaración de Alma Ata, sin embargo, la nueva definición se centra en el sistema de salud en su conjunto; incluye sectores público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para todos los países. Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la orientación hacia la calidad. La estrategia de renovación especifica un grupo de elementos estructurales y funcionales que pueden medirse y evaluarse y que constituyen una aproximación coherente y lógica hacia los sistemas de salud firmemente basados en la estrategia de APS. Guía la transformación de los sistemas de salud de manera que puedan alcanzar sus objetivos y ser suficientemente flexibles como para adaptarse a los nuevos desafíos que vayan surgiendo con el transcurso del tiempo. En el siguiente cuadro se presentan los valores, principios y elementos esenciales de un sistema de salud basado en APS. 11 Valores, Principios y Elementos esenciales de un Sistema de Salud Basado en la APS. Acceso y cobertura Universal Atención integral e integrada Acciones intersectorial es Recursos adecuados y sostenibles Recursos humanos apropiados Dar respuesta a las necesidades de salud de la población Orientación hacia la calidad Intersectorialidad Derecho al nivel de salud más alto posible. Responsabilidad y rendición de cuenta de los gobiernos Solidaridad Participación Equidad Énfasis en promoción y prevención Atención apropiada Orientación familiar y comunitaria Primer contacto Sostenibilidad Justicia social Mecanismos de participación activa Políticas y programas pro-equidad Organización y gestión óptimas VALORES: Son esenciales para establecer prioridades nacionales y para evaluar si los pactos sociales responden o no a las necesidades y expectativas de la población. Proveen la base moral para las políticas y los programas que se formulan en nombre del interés público. Pretenden reflejar los de la sociedad en general. El Derecho al mayor nivel de salud posible, sin distinción de raza, género, religión, orientación política o situación económica o social, se expresa en muchas constituciones nacionales y se articula en tratados internacionales, entre ellos la carta 12 fundacional de la Organización Mundial de la Salud. El derecho a la salud y otros derechos están unidos indefectiblemente a la equidad, y a su vez reflejan y ayudan a reforzar la solidaridad social. La equidad en materia de salud se refiere a la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en el sistema de salud y en otros servicios sociales. La equidad tiene un valor intrínseco porque es un requisito para las capacidades, las libertades y los derechos de las personas. La equidad es una piedra angular de los valores sociales. La solidaridad es el grado en el que los miembros de una sociedad trabajan conjuntamente para definir y conseguir el bien común. En los gobiernos locales y nacionales la solidaridad se manifiesta por la conformación de organizaciones de voluntariado y sindicatos, así como otras múltiples formas de participación ciudadana. Es uno de los medios por los cuales la acción colectiva puede superar problemas comunes. PRINCIPIOS Los sistemas de salud basados en la APS se fundamentan en principios que proporcionan la base para las políticas de salud, la legislación, los criterios de evaluación, la generación y asignación de recursos, y la operación del sistema de salud. Sirven de puente entre los valores sociales y los elementos estructurales y funcionales del sistema de salud. Dar respuesta a las necesidades de salud de la población significa que los sistemas de salud se centren en las personas de tal modo que intenten satisfacer sus necesidades en materia de salud de la forma más amplia posible. Eso supone que la APS debe atender las necesidades de al población de forma integral y basarse en la evidencia, al tiempo que debe respetar y reflejar las preferencias y necesidades de las personas independientemente de su situación socioeconómica, cultura, género, raza y origen étnico. Los servicios orientados hacia la calidad son aquellos que además de responder a las necesidades de la población tienen la capacidad de anticiparse a ellas y a tratar a todas las persona con dignidad y respeto al tiempo que aseguran la mejor intervención para sus problemas de salud, evitando cualquier daño. Implica dotar a los profesionales de la salud de conocimientos clínicos fundamentados en la evidencia y de los instrumentos necesarios para su actualización continua. Exige procedimientos para evaluar la eficiencia, efectividad y seguridad de las intervenciones preventivas y curativas, y para asignar los recursos de manera adecuada. La responsabilidad y la rendición de cuentas de los gobiernos aseguran que los ciudadanos estén protegidos ante cualquier perjuicio. La rendición de cuentas requiere de políticas reguladoras y de procedimientos legales y específicos que permitan a los ciudadanos hacer exigibles sus derechos en caso de que no se respeten. Aplica a todas las funciones del sistema de salud, independientemente del tipo de proveedor. 13 La participación convierte a los individuos en socios activos en la toma de decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de las prioridades y en la garantía de la rendición de cuentas. Por tanto la justicia social implica que las acciones del gobierno, en particular, debieran ser evaluadas por el grado que aseguran el bienestar de todos los ciudadanos, especialmente de los más vulnerables. La Intersectorialidad en materia de salud significa que el sector de la salud debe trabajar con diferentes sectores y actores para velar por que las políticas se alineen con el fin de maximizar su potencial contribución a la salud y al desarrollo humano. El principio de Intersectorialidad se hace posible con la creación y el mantenimiento de vínculos entre el sector público y el privado, tanto dentro como fuera de los servicios de salud, incluyendo, entre otros: empleo y trabajo, educación, vivienda, agricultura, producción y distribución de alimentos, medio ambiente, agua y saneamiento, protección social y planificación urbana. Existe una evidencia considerable sobre los beneficios de la APS. Los estudios internacionales sugieren que, en igualdad de condiciones, los países con sistemas de salud con una sólida orientación a la APS suelen obtener resultados en salud mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen costos de atención más bajos y logran mayor satisfacción del usuario que aquellos sistemas de salud con escasa orientación hacia la APS. Son capaces de mejorar la equidad porque su enfoque es menos costoso para los individuos y más rentable para la sociedad a la hora de compararlos con los sistemas orientados a la atención especializada. En todo el sistema sanitario, y de forma prioritaria en APS,el desarrollo de lastecnologías de la información y comunicación(TIC) es un pilar fundamental para mejorar la accesibilidad delos pacientes y la interacción con sus profesionales de referencia. La programación de visitas a través del teléfono o de la redInternet, la generación de consultas y su resolución mediante elcorreo electrónico, la transmisión de datos e imágenes a distancia (p. ej., electrocardiográficos) y las consultas por videoconferencia son formas de actividad y organizativas emergentes queestán cambiando de forma muy rápida el panorama asistencialen atención primaria.(Martín Zurro.pdf) 14 ANÁLISIS CRÍTICO. El Dr. David A. Tejada Rivero, subdirector de la OMS entre 1974 y 1985, fue partícipe de la gesta de la Conferencia de Alma Ata de 1978. Llegado el año 2000, y ante el resultado dispar de la propuesta, realiza un análisis crítico cuyos puntos más importantes pueden transcribirse como sigue5: Para quien fue testigo directo de estos acontecimientos es claro: el lema "Salud para todos" ha sido víctima de simplificaciones conceptuales y facilismos coyunturales condicionados por un modelo hegemónico mundial, aunque ya irremediablemente obsoleto, que confunde la salud y su cuidado integral con una atención médica reparativa y centrada casi en forma exclusiva en la enfermedad. En la década de los 70 se vivía en la cresta de la revolución científica y tecnológica que había comenzado al final de la Segunda Guerra Mundial y que determinaría, junto a otros grandes cambios, lo que hoy se conoce como "globalización". Sin embargo, ya se reconocían las grandes y crecientes desigualdades e injusticias sociales en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sectores mayoritarios de la población. De otra manera, no se habría decidido en las Asambleas Mundiales de la Salud de 1975 y 1976 el compromiso de "Salud para todos en el año 2000". Esta meta social y política era en realidad un "slogan". Sin embargo, el contenido sustantivo del slogan ha sido mal entendido, pues se confundió con una forma simple de programación, más técnica que social, y más burocrática que política Cuando Mahler6 propone "Salud para todos" en 1975, fue muy claro al decir que se trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni marginaciones, llevar una vida social y productiva en lo económico (hoy diríamos un nivel mínimo de vida digna dentro de un desarrollo verdaderamente humano). La segunda parte, referida al año 2000, debió entenderse como que para esa fecha todos los países del mundo habrían diseñado sus estrategias políticas al respecto y estarían ya en un proceso claro de ejecución de medidas concretas tendientes a alcanzar la meta social en plazos variables. Fue muy importante el proceso de desarrollo conceptual acerca de qué es la salud. En 1946, la definición de salud incorporada en la Constitución de la OMS había sido propuesta por AndrijaStampar, pionero croata de la salud pública. Costó mucho que fuera comprendida por los expertos de los gobiernos de entonces, a pesar de ser un notable salto cualitativo. Decía que la salud es "el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades". En la Declaración de Alma-Ata se reitera en forma expresa esa definición. Y se agregan los conceptos de que la salud "es un derecho humano fundamental, y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social muy importante en todo el mundo". Además, el texto dice que su realización "exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de salud". Tampoco se comprendió, por nuestras deformaciones profesionales, que la salud es una realidad social cuyo ámbito no puede ser separado con nitidez de otros ámbitos sociales y económicos y que, por lo tanto, no debe circunscribirse a un sector administrativo burocrático del Estado. Tampoco se percibió suficientemente, a pesar de estar escrito varias veces, el hecho de que la salud es, por sobre todo, una realidad social compleja, un proceso social aún más complejo, y un proceso político dentro del cual hay que tomar decisiones políticas no sólo sectoriales sino de Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin excepciones a todos los sectores. 5 David A. Tejada Rivero: “Alma Ata, 25 años después”. OPS, Revista Perspectivas en Salud, Vol 8, N°2, 2003. 6 HalfdanMahler, médico dinamarqués, Director General OMS por tres períodos (1973-1988) 15 Lo que sí fue muy claro, pero sigue siendo muy mal entendido, es la responsabilidad y el deber de todos —personas, grupos sociales y la ciudadanía en general— de cuidar de modo activo de su salud individual y colectiva. Lamentablemente, y en la práctica, las personas siguieron siendo consideradas como recipientes pasivos de actividades puntuales prestadas por sistemas de servicios institucionalizados de atención médica reparativa orientada a enfermedades específicas. La denominación de "atención primaria de salud" surgió de una percepción sesgada y errada de algunos de los componentes formales de las experiencias antes mencionadas y sobre todo de la experiencia china de los "médicos descalzos". Su comprensión superficial y simplista contribuyó a una muy restringida interpretación conceptual. Los tres términos del concepto han sido mal interpretados. Ya vimos la estrecha y cerrada interpretación de "salud". En cuanto a la "atención", la versión original en inglés usó el término "cuidado" (care), y no "atención". El "cuidado" tiene una connotación mucho más amplia e integral que la "atención". El cuidado denota relaciones horizontales, simétricas y participativas; mientras que la atención es vertical, asimétrica y nunca participativa en su sentido social. El cuidado es más intersectorial y, en cambio, la atención deviene fácilmente no sólo en sectorial sino en institucional o de programas aislados y servicios específicos. En lo lingüístico, el término "primario" tiene diversas y hasta contrarias acepciones. Entre ellas, dos son extremas y hasta opuestas: una se refiere a lo "primitivo, poco civilizado"; y la otra a "lo principal o primero en orden o grado". Por las percepciones simplistas y sesgadas de las experiencias que dieron origen al concepto fue más fácil, más cómodo y seguro entender el término "primario" en la primera acepción, cuando el espíritu de Alma-Ata se refería a la segunda. En la Declaración también se señalaba que la atención primaria de salud "forma parte integrante tanto de los sistemas nacionales de salud como del desarrollo social y económico global (en su sentido multisectorial y no mundial)", y es "la función central y el núcleo principal" de "todo" el sistema. No fue nunca una parte aislada del sistema ni mucho menos circunscrita a la atención más periférica y de bajo costo para los pobres. No está de más insistir en un punto: la gran diferencia que hay entre un cuidado integral de la salud para todos y por todos —multisectorial y multidisciplinario, promocional y preventivo, participativo y descentralizado —, y una atención reparativa de ciertas enfermedades, de bajo costo y por eso de segunda o tercera clase para los estratos periféricos más pobres de la población y, lo más grave, prestados en programas paralelos al resto del sistema de salud y sin participación activa, directa y efectiva de las personas. BIBLIOGRAFÍA. - - - Alma-Ata 1978 – Atención Primaria de la Salud. Informe de la Conferencia Internacional. OMS, 1978 Giovanni ApráezIppolito, « La medicina social y las experiencias de atención primaria de salud (APS) en Latinoamérica: historia con igual raíz », Polis [En línea], 27 | 2010, Puesto en línea el 09 diciembre 2010, URL :http://polis.revues.org/958; DOI : 10.4000/polis.958. Tejada Rivero, D. 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