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Derecho a la Salud, Salud Comunitaria y Solidaridad Social
EL DERECHO A LA SALUD 1
El derecho a la salud es parte fundamental de los derechos humanos y de lo que
entendemos por una vida digna.
En el plano internacional, se proclamó por primera vez en la Constitución de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1946, en cuyo preámbulo se define la salud
como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones y enfermedades". También se afirma que "el goce del grado
máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser
humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o
social". Asimismo, en la Declaración Universal de Derechos Humanos, de 1948, se menciona
la salud como parte del derecho a un nivel de vida adecuado (Art. 25) y fue reconocida
como un derecho humano en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, de 1966. Desde entonces, se ha reconocido o se ha hecho referencia al derecho a
la salud o a elementos del mismo (por ejemplo, el derecho a la atención médica) en otros
tratados internacionales de derechos humanos. Todos los Estados han ratificado al menos
un tratado en el que se reconoce el derecho a la salud y se han comprometido a
protegerlo en el marco de declaraciones internacionales, leyes y políticas nacionales y
conferencias internacionales.
I. ¿QUÉ ES EL DERECHO A LA SALUD?
A. Aspectos fundamentales del derecho a la salud2
• El derecho a la salud es un derecho inclusivo. Frecuentemente asociamos el derecho a la
salud con el acceso a la atención sanitaria y la construcción de hospitales. Es cierto, pero es
también algo más: comprende un amplio conjunto de factores que pueden contribuir a
una vida sana. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (órgano
encargado de llevar a cabo un seguimiento del Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales3), los denomina "factores determinantes básicos de la
salud". Son los siguientes: agua potable y condiciones sanitarias adecuadas; alimentos
aptos para el consumo; nutrición y vivienda adecuadas; condiciones de trabajo y medio
ambiente salubres; educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud e
igualdad de género.
• El derecho a la salud comprende algunas libertades. Tales libertades incluyen el
derecho a no ser sometido a tratamiento médico sin el propio consentimiento (por
ejemplo, a experimentos e investigaciones médicas o esterilización forzada) y a no ser
sometido a tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes.
• El derecho a la salud comprende algunos derechos. Esos derechos incluyen los
siguientes:
• El derecho a un sistema de protección de la salud que brinde a todos iguales
oportunidades para disfrutar del más alto nivel posible de salud;
• El derecho a la prevención y el tratamiento de las enfermedades, y la lucha contra
ellas;
• El acceso a medicamentos esenciales;
• La salud materna, infantil y reproductiva;
• El acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos;
• El acceso a la educación y la información sobre cuestiones relacionadas con la
salud;
• La participación de la población en el proceso de adopción de decisiones en
cuestiones relacionadas con la salud a nivel comunitario y nacional.
• Deben facilitarse servicios, bienes e instalaciones de salud a todos sin
discriminación. La no discriminación es un principio fundamental de los derechos
humanos y es decisiva para el disfrute del derecho al más alto nivel posible de salud.
• Todos los servicios, bienes e instalaciones deben estar disponibles y ser accesibles,
aceptables y de buena calidad:
•
•
•
•
Cada Estado debe tener disponibles un número suficiente de establecimientos,
bienes, servicios de salud y centros públicos de atención de la salud.
Deben ser físicamente accesibles (deberán estar al alcance geográfico de todos los
sectores de la población, en especial los niños, los adolescentes, las personas de
edad, las personas con discapacidad y otros grupos vulnerables), y también desde
el punto de vista económico, sin discriminación alguna. La accesibilidad también
comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información relacionada con
la salud para todos (incluidas las personas con discapacidad), y sin menoscabar el
derecho a que los datos personales relativos a la salud sean tratados con
confidencialidad.
Los establecimientos, bienes y servicios de salud también deben comportar respeto
hacia la ética médica, sensibilidad para con los requisitos de género y ser
culturalmente apropiados. En otras palabras, deben ser aceptables desde el punto
de vista médico y cultural.
Por último, desde el punto de vista científico y médico deben ser apropiados y de
buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado,
medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado,
agua potable y condiciones sanitarias adecuadas.
B. Falsas ideas muy comunes acerca del derecho a la salud
• El derecho a la salud NO es lo mismo que el derecho a estar sano. Un error muy
común es creer que el Estado debe garantizarnos la buena salud. Sin embargo, ella
depende de varios factores que quedan fuera del control directo de los Estados, por
ejemplo la estructura biológica y la situación socioeconómica de las personas. El derecho
a la salud hace más bien referencia al derecho a disfrutar de un conjunto de bienes,
instalaciones, servicios y condiciones que son necesarios para su realización. Por ello,
describirlo como el derecho al nivel más alto posible de salud física y mental es más exacto que
como un derecho incondicional a estar sano.
• El derecho a la salud NO es sólo un objetivo programático a largo plazo. El hecho de
que la salud deba ser un objetivo programático tangible no significa que no se deriven de
él obligaciones inmediatas para los Estados. En efecto, éstos deben hacer todo lo posible,
dentro de los límites de los recursos disponibles, para hacer efectivo el derecho a la salud
y adoptar medidas en ese sentido sin demora. A pesar de las limitaciones de recursos,
algunas obligaciones tienen un efecto inmediato, por ejemplo, la de garantizar el derecho
a la salud sin discriminación alguna y elaborar leyes y planes de acción específicos u
otras medidas análogas para la plena realización de este derecho, como con cualquier
otro derecho humano. Los Estados también deben garantizar un nivel mínimo de acceso
a los componentes materiales esenciales del derecho a la salud, por ejemplo, el suministro
de medicamentos esenciales y la prestación de servicios de salud materno-infantil.
• Las dificultades económicas de un país NO le eximen de la obligación de adoptar
medidas que garanticen el disfrute del derecho a la salud. Ningún Estado puede
justificar el incumplimiento de sus obligaciones por falta de recursos. Los Estados deben
garantizar el derecho a la salud en la mayor medida posible con arreglo a los recursos
disponibles, incluso cuando éstos sean escasos. Es cierto que las medidas pueden
depender del contexto específico, pero todos los Estados deben procurar cumplir sus
obligaciones de respeto, protección y realización.
C. El vínculo entre el derecho a la salud y otros derechos humanos
Los derechos humanos son interdependientes e indivisibles y están relacionados entre sí4,
lo cual significa que el no reconocimiento del derecho a la salud a menudo puede
obstaculizar el ejercicio de otros derechos humanos, por ejemplo el derecho a la
educación o al trabajo, y viceversa. La importancia que se concede a los "factores
determinantes básicos de la salud", es decir, los factores y condiciones que contribuyen a
la protección y promoción del derecho a la salud, aparte de los servicios, los bienes y los
establecimientos de salud, demuestra que este derecho depende del ejercicio de muchos
otros derechos humanos y contribuye a ello. Cabe mencionar al respecto el derecho a los
alimentos, al agua, a un nivel de vida adecuado, a una vivienda adecuada, a no ser objeto
de discriminación, a la intimidad, de acceso a la información, a la participación y a
beneficiarse de los avances científicos y sus aplicaciones.
D. ¿Cómo se aplica el principio de no discriminación al derecho a la
salud?
La discriminación es cualquier distinción, exclusión o restricción, que tiene el efecto o el
propósito de dificultar o impedir el reconocimiento, disfrute o ejercicio de los derechos
humanos y las libertades fundamentales. Está relacionada con la marginación de
determinados grupos de población y, por lo general, es la causa básica de las
desigualdades estructurales fundamentales existentes en la sociedad. A su vez, esta
situación hace a esos grupos más vulnerables a la pobreza y la mala salud.
No debe sorprender que los grupos tradicionalmente discriminados y marginados a
menudo padezcan un número desproporcionado de problemas de salud. Por ejemplo,
ciertos estudios han demostrado que en algunas sociedades las minorías étnicas y los
pueblos indígenas tienen acceso a un menor número de servicios de salud, reciben menos
información sanitaria, es menos probable que dispongan de una vivienda adecuada y de
agua potable, y sus hijos registran una tasa de mortalidad más elevada y padecen
malnutrición más grave que la población en general. Los efectos de la discriminación se
agravan cuando una persona sufre una discriminación doble o múltiple, por ejemplo la
basada en el sexo y la raza, el origen nacional o la edad. En muchos lugares, por ejemplo,
las mujeres indígenas reciben menos servicios e información sanitarios y de salud
reproductiva y están más expuestas a la violencia física y sexual que la población en
general.
La no discriminación y la igualdad son principios fundamentales de los derechos
humanos y elementos decisivos del derecho a la salud. En el Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Párrafo 2 del Artículo 2) y en la Convención sobre
los Derechos del Niño (Párrafo 1 del Artículo 2) se enuncian los siguientes motivos no
exhaustivos de discriminación: raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de
otra índole, origen nacional o social, posición económica, discapacidad, nacimiento o
cualquier otra condición social. De acuerdo con el Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, "otra índole" puede incluir la orientación sexual o el estado de
salud (por ejemplo, VIH/SIDA). Los Estados tienen la obligación de prohibir y eliminar
la discriminación en todas sus formas y garantizar a todos el acceso a la atención sanitaria
y a los factores determinantes básicos de la salud en condiciones de igualdad. También la
Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial
(Art. 5) proclama que los Estados deben prohibir y eliminar la discriminación racial y
garantizar el derecho de toda persona a la salud pública y la asistencia médica.
La no discriminación y la igualdad también significan que los Estados deben reconocer
las diferencias y satisfacer las necesidades específicas de los grupos que generalmente
afrontan dificultades especiales en el sector de la salud (por ejemplo, tasas más altas de
mortalidad o mayor vulnerabilidad a ciertas enfermedades). La obligación de garantizar
la no discriminación requiere la aplicación de normas de salud específicas a
determinados grupos de población, como mujeres, niños o personas con discapacidad. La
adopción de medidas positivas de protección es especialmente necesaria cuando
determinados grupos de personas han sido permanentemente discriminados por los
Estados o por los agentes privados. Con arreglo a los mismos criterios, el Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha establecido que es injustificable la falta de
protección legal o de hecho de los miembros vulnerables de la sociedad contra la
discriminación en el sector de la salud. Incluso en situaciones de limitación grave de
recursos, es preciso proteger a los miembros vulnerables de la sociedad, por ejemplo
mediante la aprobación de programas especiales de costo relativamente bajo5.
III. OBLIGACIONES DE LOS ESTADOS Y RESPONSABILIDADES DE OTRAS PARTES
CON RESPECTO AL DERECHO A LA SALUD
A. Obligaciones generales
Obligación mínima básica
El Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales ha subrayado que los Estados
tienen una obligación mínima básica de garantizar la satisfacción de niveles esenciales de
cada uno de los derechos reconocidos en el Pacto. Aunque esos niveles en cierta medida
dependen de los recursos disponibles, el Estado debe concederles prioridad en sus
esfuerzos para lograr la realización de los derechos. Con respecto al derecho a la salud, el
Comité ha establecido que los Estados deben garantizar:
• El derecho de acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud sin
discriminación, especialmente para los grupos vulnerables o marginales;
• El acceso a alimentos esenciales mínimos aptos para el consumo y suficientes desde el
punto de vista nutricional;
• El acceso a una vivienda, unos servicios de saneamiento y un abastecimiento de agua
potable adecuados;
• El suministro de medicamentos esenciales;
• Una distribución equitativa de todos los establecimientos, bienes y servicios de salud.
B. Tres tipos de obligaciones
Las obligaciones de los Estados se dividen en tres categorías, a saber, las obligaciones de
respetar, proteger y realizar.
La obligación de respetar
Requiere que los Estados se abstengan de interferir directa o indirectamente en el derecho
a la salud. Por ejemplo, deben abstenerse de negar o limitar el acceso a los servicios de
atención sanitaria; comercializar medicamentos peligrosos; imponer prácticas
discriminatorias relacionadas con el estado y las necesidades de salud de las mujeres;
limitar el acceso a los anticonceptivos y otros medios de mantener la salud sexual y
reproductiva; retener, censurar o falsear información sanitaria; y atentar contra el derecho
a la intimidad (por ejemplo, de las personas que viven con el VIH/SIDA). El Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales también ha subrayado en su Observación
General Nº 14 que los Estados Partes deben respetar el disfrute del derecho a la salud en
otros países.
La obligación de proteger
Comporta la exigencia de que los Estados impidan que terceros interfieran en el derecho
a la salud y de que ellos mismos adopten medidas legislativas y otras para lograr que los
agentes privados cumplan las normas de derechos humanos cuando prestan atención
sanitaria u otros servicios, por ejemplo, reglamentar la composición de los productos
alimentarios; controlar la comercialización de equipo médico y medicamentos por los
agentes privados; velar por que la privatización no represente una amenaza para la
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los establecimientos, bienes y
servicios de salud; proteger a las personas de los actos de terceros que puedan atentar
contra su derecho a la salud (por ejemplo, promulgando leyes para evitar que las mujeres
sean sometidas a prácticas tradicionales lesivas como la mutilación genital femenina);
velar por que terceros no limiten el acceso de las personas a la información y los servicios
sanitarios, incluida la higiene ambiental, y asegurar que el personal de salud preste
atención a las personas con discapacidad con el consentimiento libre e informado de
éstas.
La obligación de realizar
Comporta la exigencia de que los Estados adopten las medidas legislativas,
administrativas, presupuestarias, judiciales, de promoción y de otro tipo, apropiadas
para la realización plena del derecho a la salud. Por ejemplo, deben adoptar una política
o un plan de salud nacional que abarque los sectores público y privado; garantizar la
prestación de atención sanitaria, incluidos programas de inmunización contra
enfermedades infecciosas y servicios destinados a minimizar y prevenir nuevas
discapacidades; garantizar la igualdad de acceso de todos a los factores determinantes
básicos de la salud, por ejemplo alimentos aptos para el consumo y nutritivos, servicios
de saneamiento y agua potable; asegurarse de que las infraestructuras de salud pública
presten servicios de salud sexual y reproductiva y que los médicos y otro personal de
salud sean suficientes y tengan una capacitación adecuada, y proporcionar información y
asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con la salud, como el VIH/SIDA, la
violencia en el hogar o el consumo excesivo de alcohol, medicamentos u otras sustancias
nocivas.
La existencia de sistemas de salud efectivos e integrados, que comprendan la atención
sanitaria y los factores determinantes básicos de la salud, también es esencial para
garantizar el derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud.
Sistemas de salud nacionales
Desde el punto de vista del derecho a la salud, un sistema de salud nacional debe constar
de varios componentes: un sistema adecuado para recopilar datos que permitan hacer un
seguimiento de la realización del derecho a la salud; datos desglosados por factores como
el sexo, la edad y las zonas urbanas/rurales; capacidad nacional parar producir un
número suficiente de trabajadores sanitarios competentes que disfruten de buenas
condiciones de empleo; un proceso para la preparación de evaluaciones del impacto en el
derecho a la salud antes de disponer la ejecución de las principales políticas relacionadas
con la salud; disposiciones que garanticen la participación en la formulación de las
políticas de salud; y mecanismos efectivos, transparentes y accesibles de rendición de
cuentas.
La Declaración de Alma-Ata realizada en Kazajistán del 6 al 12 de septiembre de 1978, hace
hincapié en la función decisiva que la Atención Primaria de la Salud desempeña en el
sistema sanitario de un país (Art. VI). También destaca que los Estados deben formular
políticas, estrategias y planes de acción nacionales para establecer y mantener una
Atención Primaria de la Salud que forme parte de un sistema nacional de salud
integrado (Art. VIII).
C. ¿Incumben responsabilidades también a otras partes?
Como parte de su obligación de proteger los derechos humanos, los Estados deben velar
por que las partes que no son Estados no vulneren los derechos humanos. Con respecto a
la salud, por ejemplo, deben adoptar medidas legislativas y de otra índole que garanticen
el acceso en condiciones de igualdad a la atención sanitaria prestada por terceros. Es cada
vez más intenso el debate sobre la medida en que otros agentes de la sociedad particulares, organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales (ONG),
profesionales de la salud y empresas- tienen la responsabilidad de promover y proteger
los derechos humanos. Aquí se menciona la función de los organismos de las Naciones
Unidas y el sector privado, lo cual no quiere decir que otros no tengan las propias
responsabilidades -por ejemplo, el Relator Especial sobre el derecho de toda persona al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, ha puesto de relieve el papel
indispensable que desempeñan los profesionales de la salud en la promoción y
protección del derecho a la salud-6.
El sector privado
Los negocios pueden afectar al derecho a la salud de varias maneras. Las empresas de
medicina prepaga y las compañías que comercializan productos farmacéuticos o equipo
médico pueden contribuir positivamente al disfrute del derecho a la salud, pero también
pueden dificultar el acceso a la atención sanitaria o hacerla menos asequible. Las
industrias extractiva y manufacturera también pueden atentar indirectamente contra el
derecho a la salud por el hecho de contaminar el agua, el aire y el suelo. El Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha subrayado que los Estados deben ofrecer
protección contra la contaminación producida por las empresas privadas y evaluar su
impacto en el medio ambiente7. Se considera que incumbe a las empresas comerciales
responsabilidad con respecto a los derechos humanos; no obstante, los Estados son en
último término responsables de cualquier violación de los derechos humanos8.
LA SALUD COMUNITARIA
El concepto de campo de la salud9
Una de las más reconocidas contribuciones teóricas de las últimas décadas al
pensamiento sanitarista lo constituye el Informe Lalonde10, producido en Canadá en 1974.
Este trabajo constituyó un punto de inflexión y una herramienta de cambio para el trabajo
en Salud Pública, ampliando la comprensión de la salud. Marc Lalonde introduce con el
concepto de campo de la salud un modelo de análisis que resulta útil para conocer cómo la
conjunción de varios componentes afecta la salud de un país.
Este estudio identifica -mediante el examen de las causas y los factores básicos de la
enfermedad y la mortalidad en Canadá- cuatro componentes que afectan el grado de
salud en su territorio y que son: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y la
organización de la atención. Así conceptualiza lo que llama el campo de la salud,
caracterizándolo a partir del modo en que cada uno de estos elementos afecta el grado de
salud del país. A continuación se presentan algunas citas del informe original11:
Biología humana. Incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental,
que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología fundamental del ser humano y
de la constitución orgánica del individuo (…)
Medio ambiente. Incluye todos aquellos fa ctores rela cionados con la salud que son externos al
cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control (…)
Estilo de vida. Representa el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud
y sobre las cuales ejerce cierto grado de control.
Organización de la atención de salud. Este componente (sistema de atención de salud) consiste
en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la prestación
de la atención de salud. Incluye la práctica de la medicina y la enfermería, los hospitales, los hogares
de ancianos, los medicamentos, los servicios públicos comunitarios de atención de la salud, las
ambulancias, el tratamiento dental y otros servicios sanitarios (…)
Los cuatro componentes que propone M. Lalonde abarcan muchas de las dimensiones
que pueden dar origen a problemas de salud o que pueden contribuir -a partir de su
combinación o participación- a producirlos. En este marco teórico no se incluyen, por
ejemplo, los modelos económicos de un país y otras variables como determinantes de
enfermedades. Así, el concepto de campo de la salud se constituyó en un instrumento
sencillo para el análisis de los problemas y de las necesidades de salud pública de una
población caracterizado por su amplitud y capacidad de abarcar diversas variables, que
asegura la consideración de diversos aspectos de la salud y de los actores intervinientes.
La salud desde un enfoque ecosistémico
La concepción del campo de la salud sostiene que las condiciones ambientales y los
estilos de vida son, al menos, tan importantes para la salud como la asistencia médica. Sin
embargo, se sabe que los recursos existentes se dirigen mayoritariamente a la asistencia.
Por lo tanto, uno de los principales retos de las ciencias de la salud es reconocer las
variables de otro orden que intervienen en los problemas de salud. En esta línea se ha
desarrollado el concepto de modos de vida saludables. Y, acompañando este concepto,
se han diseñado estrategias de recuperación de la salud que, en lugar de enfocarse en las
personas enfermas, se dirigen al cuidado de la salud e incluyen también la atención de
personas con problemas de salud.
Si centramos nuestra atención en las relaciones que las personas mantienen con el suelo,
el aire, el agua, la flora y la fauna, nuestra visión de la salud cambiará sustancialmente
respecto de los modelos biologicistas, así como también nuestros valores acerca de qué es
estar sano y qué estar enfermo. Algunos enfoques como el de Ecosalud reconocen que los
nexos dificultosos entre los humanos y su ambiente biofísico, social y económico se
reflejan en la salud del individuo. El enfoque ecosistémico en salud está relacionado con
el desarrollo global de la ecología durante la segunda mitad del siglo XX. En esta visión la
humanidad, con sus aspiraciones y su universo cultural, social y económico, está en el
centro del ecosistema, ocupando una posición de igual peso que la de los parámetros
biofísicos.
Los elementos vivientes y no vivientes de la naturaleza interactúan con un equilibrio
dinámico que, mejor manejado, debería asegurar el desarrollo sostenible de las
comunidades humanas. Esta línea de pensamiento introduce la idea del desarrollo
sostenible, entendido como aquél que satisface las necesidades del presente sin
comprometer la capacidad de las futuras generaciones para satisfacer las propias. Es
imposible mejorar el ambiente sin incluir a los seres humanos, con los inherentes
problemas sociales, culturales y económicos en relación con los recursos naturales. En el
enfoque ecosistémico se da igual importancia al manejo ambiental, a los factores
económicos y a las aspiraciones de la comunidad. La economía, el ambiente y las
necesidades de la comunidad afectan la salud del ecosistema. Este enfoque promueve la
acción positiva en el ambiente, la mejora la salud y el bienestar de la comunidad.
Estas conceptualizaciones indican que las concepciones de la salud se están moviendo
desde una perspectiva antropocéntrica hacia otra biocéntrica, en la cual el hombre
funciona como parte del ecosistema y no como centro. El respeto, la inclusión, la equidad
y la sustentabilidad vital son elementos funcionales del ecosistema.
Los determinantes de la salud
“Frente a las enfermedades que genera la miseria,
frente a la angustia y el infortunio social de los pueblos,
los microbios como causas de enfermedades son una pobre causa”
Ramón Carrillo
Luego de recorrer algunos conceptos sobre la salud, definir los procesos de salud y
enfermedad como expresión de las condiciones de vida de los diversos grupos de
población permite vislumbrar la complejidad de los determinantes que producen
enfermedades en los individuos y las poblaciones. En este sentido, la situación de salud
de un determinado grupo es el resultado de un conjunto de problemas de salud, descritos
y explicados desde la perspectiva de un actor determinado.
Como mencionamos anteriormente, la salud es un derecho humano universal y un factor
clave del desarrollo sustentable de las sociedades, que el Estado debe garantizar. Pero
asegurar este derecho no se limita a asegurar el acceso equitativo a los servicios de
atención de salud, sino que implica asegurar un conjunto de condiciones de vida y de
trabajo relevantes para el logro de la salud o, por el contrario, para explicar las
desigualdades en salud. Según la Carta de Ottawa12, las condiciones y requisitos para la
salud son la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema
estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse
necesariamente en estos prerrequisitos.
“Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y una
dimensión importante de la calidad de la vida. Los factores políticos, económicos, sociales,
culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en
detrimento de la salud. El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones sean
favorables para poder promocionar la salud. Nuestras sociedades son complejas y están
relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos (…)”13.
Con estas consideraciones, la Carta de Ottawa introdujo la idea de calidad de vida,
entendida como el conjunto de variables que intervienen a favor o en detrimento de la
salud. De esta conceptualización surge también la idea de que hay modos de vida que
producen más salud. Ahora bien, el conjunto de variables que interviene en la
producción de los estilos de vida no siempre están al alcance de la voluntad de los
individuos. Factores políticos, económicos, sociales y ambientales influyen en los
individuos y comunidades, y muchas veces, se imponen irremediablemente, redefiniendo
sus voluntades e incidiendo en las formas de vivir.
Tomemos, por dar un ejemplo, las características de la infraestructura en las
comunidades urbanas o rurales. La falta de cloacas y agua potable determina condiciones
de vida a la que los pobladores de ciertas comunidades no pueden escapar. Y, si bien es
cierto que existe la capacidad de agruparse para dar soluciones temporales al problema
(cisternas para acopiar agua, métodos de potabilización, pozos ciegos realizados en
condiciones de mayor seguridad, etc.), estas condiciones señalan diferentes puntos de
partida para la vida y la salud de la población en comparación con otras que no presentan
estas problemáticas en sus condiciones básicas de salud. Como además nuestro ejemplo
trata sólo de una o dos variables (agua potable y cloacas) y un análisis de la realidad
debería considerar muchas otras que a su vez están en interacción con ellas, es fácil
concluir que promover la salud es una meta de diversa dificultad según sean las
condiciones de partida: políticas, socioeconómicas, culturales, del medio ambiente,
personales y biológicas.
Sintetizando, promover la salud y vivir saludablemente es una meta compleja, para la
que hace falta algo más que proponérselo. Por ello, la Carta de Ottawa también señala14:
“(…) Los lazos que (…) unen al individuo y su medio constituyen la base de un acercamiento
socio-ecológico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y las
comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco, de protegernos los unos a los
otros, así como nuestras comunidades y nuestro medio natural. Se debe poner de relieve que la
conservación de los recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial.
El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud.
El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población. El modo en que la sociedad
organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable. La promoción de la
salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes
(…)”
Estas afirmaciones hacen lugar a otras dimensiones de la vida humana que también
inciden en los estilos de vida saludables: la necesidad de tiempo para el trabajo y para el
ocio; del uso razonable de los recursos naturales para no agotarlos y permitir su
regeneración; y, finalmente, la necesidad de que naciones, sociedades, comunidades e
individuos se comprometan en el propósito de sostener una calidad de vida saludable.
El enfoque de los determinantes sociales de la salud proporciona un marco conceptual para
valorizar la implicancia de una determinada condición en la realización del derecho a la
salud, para cada comunidad o grupo. Se entiende por determinantes sociales de la salud
las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan y que impactan sobe la salud8.
La Organización Mundial de la Salud 15 define a los Determinantes de la Salud de la
siguiente forma:
“(…) circunstancias sociales y económicas desfavorables que afectan la salud a lo largo de la vida.
Las personas que están más abajo en la escala social usualmente poseen dos veces más riesgo de
contraer enfermedades graves y de fallecer prematuramente. Causas materiales y psicológicas
contribuyen con estas diferencias y sus efectos se extienden a casi todas las causas de enfermedades
y muertes. Las desventajas pueden manifestarse de forma absoluta o relativa y la tendencia a
concentrarse entre las mismas personas, y sus efectos en la salud se acumulan durante toda la
vida. Si las políticas no logran enfrentar esos eventos no sólo ignoran los más potentes
determinantes de la salud, sino que dejan de cumplir uno de los retos más importantes de las
sociedades modernas, la justicia social.” (OMS, 2003)
Muchos autores trabajan sobre esta idea de determinantes de la salud, identificando
diversos factores que inciden en los procesos del enfermar. Según Breilh16:
“Los procesos de salud-enfermedad están determinados por procesos sociales, económicos, políticos
y culturales, que inciden en los modos de vida posibles de las comunidades, la calidad de los estilos
de vida familiares e individuales y las relaciones con la naturaleza y el territorio social” (Breilh,
2003).
A modo de síntesis:
•
Existen diferentes modos de entender la salud y la enfermedad que determinan
lo que se constituye como prácticas saludables y de cuidado de la salud. Las
prácticas de atención de la salud se basan en las concepciones de las personas
acerca de qué es la salud y de qué modo recuperarla.
•
•
•
Las diferentes culturas que conviven en un mismo territorio pueden tener
diferentes maneras de concebir el cuidado de la salud y de percibir la
enfermedad.
La responsabilidad de promover el compromiso de sostener una calidad de vida
saludable corresponde a las comunidades pero también de los Estados y las
naciones.
El trabajo en equipo y la reflexión continua de los trabajadores de la salud sobre
las prácticas, favorece la incorporación de diversos enfoques sobre la misma en
la tarea cotidiana y permite responder oportunamente a las necesidades de la
población.
La estrategia de Atención Primaria de la Salud
Como se mencionó anteriormente, las personas conciben su propia salud de modos
diversos, condicionadas por lo que saben y hacen y también por variables sociales que
inciden en la definición la salud de una comunidad en un momento histórico
determinado. En este marco el rol del Estado es primordial para proteger el derecho a la
salud a través del diseño de las políticas sanitarias producidas por el Ministerio de Salud
de la Nación y los organismos de jurisdicción provincial y municipal.
La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los
procesos de salud-enfermedad-atención de las personas y del conjunto social, a través de
la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción y la rehabilitación de la
salud. Según Ginés González García, la Estrategia de Atención Primaria de la Salud
(EAPS) puede ser la respuesta social organizada más contundente para defender el más
importante de los derechos humanos: el derecho a la vida, con equidad y justicia social17.
El propósito de la Atención Primaria de la Salud es mejorar el estado sanitario de la
población, brindando cobertura universal mediante actividades de promoción y
prevención de la salud e involucrándola a través de la participación social.
Por lo tanto, para la EAPS es decisivo asegurar el vínculo entre la comunidad y el equipo
de salud, alcanzando los hogares desde el sistema sanitario, permitiendo conocer la
realidad social y las condiciones de salud de la población y favoreciendo así nuevas
formas de organización al interior de los equipos de salud. Las líneas de trabajo
impulsadas con esta estrategia buscan superar las barreras de acceso a la atención e
integrar las acciones de promoción y prevención en el día a día de la práctica en salud,
como así también fortalecer la participación comunitaria como un elemento clave en el
acceso a la salud y en la toma de decisiones de sujetos libres y soberanos, que puedan
ejercer una verdadera ciudadanía.
La propuesta de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud impulsó la revisión de
muchos conceptos tradicionales sobre salud y enfermedad, de las prácticas personales
e institucionales de los equipos de salud y del modo en que las naciones enfocan y
organizan el sistema de atención de la salud de la población.
Para aproximarnos al desarrollo del concepto de EAPS situaremos el contexto de nuestro
sistema de salud.
¿Cómo está organizada la Atención de la Salud en nuestro país?
La clasificación por niveles de atención es una concepción de tipo técnica y
administrativa, basada en la organización de la relación de las personas y comunidades
con el Sistema de Salud, que define objetivos específicos para cada nivel de acuerdo a su
ubicación, su nivel de complejidad y las particulares experticias que ha desarrollado
(OPS/ OMS, 1986) 18. Los efectores de salud de los distintos niveles de atención en salud a
su vez pueden ser de la jurisdicción municipal, provincial o nacional de la
Administración Pública, del Sistema de la Seguridad Social o del ámbito privado.
La atención en salud se organiza en tres niveles diferentes:
Primer Nivel de Atención19
Abarca a los efectores que brindan cobertura ambulatoria y se dedican a la atención,
prevención y promoción de la salud, reconocidos por la población como referentes locales
de salud. En este nivel se realizan acciones de promoción y protección, diagnóstico
temprano del daño, atención de los problemas de salud percibidos por la población por
los cuales consulta -demanda espontánea de morbilidad percibida-, como así también, la
búsqueda activa de las personas que no llegan a atenderse en el centro de salud -demanda
oculta-, que habitualmente conforman la población en condiciones de mayor
vulnerabilidad social.
Las problemáticas que atiende el Primer Nivel de Atención son socialmente complejas y
reflejan las condiciones de vida del lugar, lo cual le confiere una especificidad que
requiere trabajar en equipo y pensar críticamente sobre el hacer cotidiano para ampliar la
mirada y la concepción sobre la salud. Para cumplir eficazmente el objetivo de cobertura
total de la población a cargo, el equipo de salud define sus tareas teniendo en cuenta las
características de la población y sus problemas de salud más frecuentes, a la vez que
revisa las prácticas y los dispositivos de atención para la mejora de la calidad.
Dentro de este nivel están comprendidos: los centros de salud, las postas y unidades
sanitarias, las salas de primeros auxilios y los CICs. En nuestro país, también se ha
incluido en él a los consultorios externos de hospitales de baja complejidad en zonas
rurales, cuando tienen a su cargo un área programática. La mayor parte de los
problemas de salud por los que se consulta en el centro se pueden resolver allí y son
habitualmente el 90% de los llamados problemas prevalentes de salud.
Segundo Nivel de Atención
Recibe a las personas que, habiendo consultado en el Primer Nivel de Atención,
requieren de una derivación para interconsultas con otros especialistas o para internación
por parto o cirugías simples. Dentro de este nivel de atención se encuentran los
hospitales generales, algunos hospitales regionales y las maternidades. Se trata de
instituciones de salud con internación en Servicios básicos: Clínica Médica, Pediatría,
Cirugía General, Guardia y Maternidad, además de la infraestructura necesaria para
realizar exámenes complementarios y los diagnósticos básicos correspondientes a este
nivel. Incluye la atención ambulatoria de especialidades para problemas de salud más
específicos como: neurología, traumatología, cardiología, etc.
Tercer Nivel de Atención
Comprende las instituciones de salud equipadas con alta complejidad para la atención
de problemas de salud que requieren mayor tecnología y aparatología. Las mismas
cuentan con salas de internación, cirugía, clínica médica, especialidades quirúrgicas
específicas (traumatología, neurocirugía, cirugía cardiovascular y otras); infraestructura
para la realización de estudios complementarios más complejos; unidad de terapia
intensiva y unidades coronarias. Debe recibir las derivaciones del Segundo Nivel de
Atención.
Programas de Salud
Situándonos en el Primer Nivel de Atención, en cada jurisdicción existen programas
nacionales, provinciales y municipales que instrumentan las políticas de salud. El
Ministerio de Salud de la Nación lleva adelante diferentes programas nacionales, y los
mismo sucede en los ministerios de las distintas jurisdicciones. Algunos de ellos apuntan
a fortalecer los objetivos del Primer Nivel de Atención, ya sea a través de la formación de
recursos humanos o de la provisión de insumos o medicamentos. Es importante
identificar la dependencia (nacional, provincial o municipal) de los programas que se
implementan en cada centro de salud.
La evolución de la Atención Primaria de la Salud
La APS reconoce antecedentes en los diversos programas y actividades que se llevaron a
cabo en el mundo en la década de los ‘70, siendo quizá los de China, Cuba y México los
más exitosos en mejorar los indicadores de salud nacionales. En nuestro país, en el año
1966 se lanzó en la Provincia de Jujuy el Plan de Salud Rural20 iniciado por el Dr. Alvarado,
con dos áreas programáticas (Perico y Tilcara), que promovía la descentralización de las
acciones de salud para aumentar su alcance, como antecedente de prácticas que luego se
difundirían en todos los centros de salud y alcanzarían impacto a nivel mundial.
La Atención Primaria de Salud concebida en Alma Ata
En los años ‘70, la Organización Mundial de la Salud promovió una serie de conferencias
regionales e internacionales sobre Atención Primaria de la Salud bajo la dirección del Dr.
Hafdan Mahler. Y el 12 de setiembre de 1978 se firmó el documento llamado Declaración
de Alma Ata21 en la ciudad de ese nombre, en la cual se establecen los principios
fundacionales de lo que se llama hoy Atención Primaria de Salud integral, comprensiva,
universal e incluyente.
La Declaración define la Atención Primaria de la Salud como la asistencia sanitaria
esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participación, a un coste que la comunidad y el país
puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación.
Se establece que es obligación de los Estados cuidar la salud de sus naciones y adoptar
medidas sanitarias y sociales adecuadas con el objetivo de que todos los pueblos del
mundo alcancen un nivel de salud que les permita llevar una vida social y
económicamente productiva. Alma Ata propone algo superador: que todas las políticas
globales, no sólo las de salud, se centren en la imagen horizonte de un mundo en que
todos los pueblos gocen del mayor nivel de salud posible, bajo el lema Salud para
Todos en el 2000.
En nuestro país, en 1985 el Grupo de Investigación y Difusión de Atención Primaria de la
Salud (G.i.D.a.P.s.) de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires, desarrolló ocho componentes esenciales que conforman los
ejes sobre los cuales se diseñan todos los programas y actividades de la APS. Ellos son:
•
Cobertura total
•
Participación social
•
Reorientación del financiamiento sectorial
•
Tecnología apropiada
•
Nuevas modalidades de organización
•
Programación integral por necesidades
•
Articulación intersectorial
•
Recurso Humano apropiado
Cobertura total
La asistencia sanitaria debe ser puesta al alcance de todos los individuos y las respuestas
que de ella emanan deben satisfacer las necesidades y aspiraciones de la población. Esto
implica mejorar la accesibilidad y utilización de los servicios de salud, aumentar la
disponibilidad de los recursos y contar con un sistema capaz de responder eficazmente.
Participación social
Un punto clave de la estrategia es fomentar la plena participación de los individuos y las
comunidades en todas las decisiones y aplicaciones que afecten a su salud. Las personas
dejan de ser objeto de atención y se transforman en actores que conocen, participan y
deciden sobre su propia salud, asumiendo responsabilidades específicas frente a ella.
Hablamos aquí del nivel más alto de participación: la toma de decisiones.
Reorientación del financiamiento sectorial
Se sabe que los recursos financieros no son infinitos. La APS implica privilegiar la
asignación de los recursos estratégicamente allí donde están las necesidades, donde están
los problemas de salud, en definitiva, donde está la gente y donde la gente decida. Este
componente está claramente relacionado con las decisiones de los gobiernos y la política
local.
Tecnología apropiada
Por tecnología se entiende un conjunto de métodos, técnicas y equipo que, puesto en
manos adecuadas, pueden representar una contribución importante para la resolución de
un problema de salud. Contar con aparatología sofisticada en los hospitales de Segundo y
Tercer Nivel no garantiza respuestas adecuadas a los problemas, puesto que no es posible
lograrlas si en la definición de problemas y en la búsqueda de soluciones no participan la
comunidad y los demás sectores involucrados.
Nuevas modalidades de organización
La APS plantea un desafío formidable a la imaginación y a la participación popular. En
definitiva se trata de poner en discusión la organización sanitaria para no quedar
entrampados en estructuras y funcionamientos preexistentes, caducos o inapropiados. Se
trata de no hacer “más de lo mismo” y pensar creativamente nuevos modos de organizar
el cuidado de la salud.
Programación integrada por necesidades
La APS parte de las necesidades de la población para poder dar las respuestas adecuadas.
Estas deben ser llevadas al nivel operativo a través de programas o proyectos, que son
formulaciones de actividades a realizar en una determinada área y en un tiempo
determinado. La APS exige que esta programación sea concertada con la comunidad y los
demás sectores institucionales pues, dado que los problemas de salud tienen
determinantes y condicionantes multifactoriales, sólo una programación local e integrada
podrá proveer una respuesta eficaz.
Articulación Intersectorial
Implica conocer las otras instituciones y organizaciones del barrio sumando esfuerzos y
aprovechando los recursos. Es necesario proponer un trabajo conjunto para lograr una
comprensión completa del problema, una solución suficiente y sustentable, una
competencia interinstitucional y un eficaz aprovechamiento de los recursos.
Recursos humanos apropiados
La APS necesita de trabajadores de primer nivel (profesionales, técnicos, agentes
sanitarios, etc.) convencidos de sus principios, capaces de aceptar el desafío que implica
incorporar nuevos saberes y cambiar estructuras. Dado que son las personas quienes
llevarán a cabo la transformación propuesta por la EAPS, es importante orientar el
financiamiento hacia la formación del recurso humano reforzando los conocimientos para
el trabajo participativo, interdisciplinario e intersectorial.
Distintas perspectivas de la APS
La Atención Primaria de la Salud es concebida de distintas formas: como estrategia, como
programa de actividades y como nivel de atención. En cualquiera de los casos siempre
tiene el valor de movilizar la reflexión y la acción con el fin de cuidar la salud de la
población.
APS como Estrategia
Se apoya en tres pilares fundamentales:
• Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud.
• Sostener con los recursos adecuados la oferta de servicios.
• Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la población.
Así se escalona la atención según niveles ascendentes de complejidad, desde los primeros
que son las Unidades y Centros de Salud hasta los niveles más altos como son los
Hospitales especializados o de máxima complejidad. Esto implica:
1. Estimular el uso de los servicios básicos de salud, valorando las conductas de
autocuidado desarrolladas en el propio núcleo familiar y la implementación de
actividades de promoción y prevención con base en la comunidad.
2. Formar a los integrantes del equipo de salud, propiciándose la capacitación de
técnicos y profesionales para aumentar sus competencias en la resolución de
problemas básicos de salud.
APS como nivel de asistencia
La Atención Primaria de la Salud (APS) es entendida habitualmente como la “puerta de
entrada” al sistema, es decir, como la zona de contacto inicial de individuos y
comunidades con el sistema de salud, cuyo carácter descentralizado está destinado a
aumentar las posibilidades de acceso de la población a los recursos disponibles en cada
área sanitaria. Esta condición de lugar de acceso implica establecer una comunicación
continua y sistemática con:
• La comunidad que está bajo la responsabilidad del centro, con o sin necesidad
explícita de un servicio de salud.
• Los referentes territoriales ubicados en otros niveles del sistema, como así también
redes formales e informales que apoyan al mismo (organizaciones sociales,
instituciones barriales y educativas).
APS como Programa de Actividades
La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la población garantizando
la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de salud, es cierto que la
presencia de grupos con mayores necesidades de atención obliga a satisfacer
prioritariamente sus necesidades. Esto no implica que la atención deba limitarse
solamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete básico de servicios,
sino que es necesario ampliar o extender la cobertura de los programas y servicios de
salud.
Muchas de las actividades sanitarias esenciales comprometidas en la Declaración de
Alma Ata se encuentran aplicadas como programas de salud:
• Educación sobre los principales problemas de salud y los métodos de prevención y
de lucha correspondientes
• Promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada
• Abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico
• Asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación de la familia
• Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas
• Prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales
• Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes
• Suministro de medicamentos esenciales
La APS como respuesta integral
Es común escuchar que la APS propone dar una respuesta integral a los problemas de
salud, lo cual significa desarrollar actividades de promoción y prevención a la vez que se
da alivio al sufrimiento cotidiano de las personas. La APS debe ser integral porque la
realidad misma de la salud y de la enfermedad es integral. La integralidad en el sistema
nacional de salud requiere estar reflejada en recursos humanos competentes y en la
existencia de estrategias eficientes, expresadas en acciones consecuentes que estén en
correspondencia con la voluntad política.
Al respecto, Ginés González García señala: “Esta estrategia (APS) tiene un componente muy
fuerte de participación comunitaria en un doble sentido; por un lado, buscando más consenso y
democratización del poder y por otro, más legitimación del sistema de salud que en muchos casos
no es suficiente. De allí surge la necesidad de buscar algunos cambios instrumentales que mejoren
la performance de los sistemas, la legitimación con los ciudadanos y niveles más activos de
participación de estos últimos. Es indiscutible que se incrementa la responsabilidad individual en
todo lo que podrá ser la estrategia de promoción y prevención de la salud, tales como los estilos de
vida, cambios de hábitos y cuidado de la salud, que tradicionalmente la salud pública ha señalado
como las más efectivas para mejorar la calidad de vida de la población. En este sentido, las
estrategias de la atención primaria y la participación comunitaria mejoran la responsabilidad
individual y activan muchas fuerzas comunitarias en esto de producir salud en términos colectivos
y no sólo consumir atención médica.” 22
APS renovada23
En Julio del año 2005, en la Ciudad de Montevideo se desarrolló la consulta regional
sobre la renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas OPS/OMS. En esta
reunión internacional se definieron los valores, principios y elementos esenciales que
deben estar presentes en un enfoque renovado de APS. Los documentos exponen que
desde hace más de un cuarto de siglo la Atención Primaria de la Salud (APS) es
reconocida como uno de los componentes clave de un sistema de salud efectivo.
Las experiencias de los países desarrollados y en desarrollo demuestran por igual que la
APS pudo ser interpretada y adaptada para ajustarse a una amplia variedad de contextos
políticos, sociales, culturales y económicos. Entre las razones que justifican la renovación
de la APS se incluye el reconocimiento creciente de que esta estrategia es una
herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en
salud.
El enfoque de la APS es una condición esencial para afrontar los determinantes sociales
de la salud y alcanzar la mejor calidad de cuidado de la salud posible para cada persona.
Y el enfoque renovado parte de reconocer a la salud como una capacidad humana básica,
un prerrequisito que permite a las personas realizar sus proyectos de vida, un elemento
indispensable en la construcción de sociedades democráticas y un derecho humano
fundamental.
El propósito de la renovación de la APS es revitalizar la capacidad de todos los países de
organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los
problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafíos en salud y mejorar la
equidad. El objetivo último de este esfuerzo es lograr mejoras sostenibles en salud para
toda la población.
A 30 años de la Declaración de Alma Ata
El Gobierno de la República Argentina convocó en el año 2007 en la Ciudad de Buenos
Aires a la Conferencia Internacional Buenos Aires 30/15, para debatir distintos temas
vinculados a la realidad de la salud de todos los pueblos. La convocatoria se realizó con
el auspicio de la Organización Mundial de la Salud y su Oficina Regional para las
Américas, la Organización Panamericana de la Salud y otras entidades internacionales.
A más de 30 años de Alma Ata, estamos distantes de la salud para todos y por todos como
derecho, con sistemas equitativos, solidarios y con una atención universal efectiva, con
acciones de prevención y promoción en un trabajo en equipo y con participación
comunitaria. Salvo algunas experiencias, falta mucho por hacer en cuanto a la formación
de los equipos de salud para el abordaje de las necesidades sanitarias en una realidad
compleja. Es necesario sortear estas dificultades y repensar estrategias y acciones para
acercar a toda la población mundial al ejercicio del derecho a la salud.
La Conferencia Internacional Buenos Aires 30/15 permitió reforzar consensos ya
establecidos e intercambiar nuevos aportes tendientes al fortalecimiento de una estrategia
de cuidado integral para todos y con todos, mejorando el funcionamiento del sistema de
salud, la responsabilidad de los ciudadanos y las comunidades, construyendo la salud en
todos los ámbitos del quehacer social cotidiano y replanteando el rol del Estado, la
comunidad y las familias en el esfuerzo por garantizar el bienestar y la integralidad de las
acciones de salud.
Desafíos por delante
El Informe Mundial de la Salud (OMS, 2008) expresa una serie de cuestiones de interés
actual para pensar en los futuros desafíos que representan las reformas en favor de la
APS. Plantea que transformar y reglamentar los actuales sistemas de salud permitirá
lograr el acceso universal y la protección social en salud; obtener respuestas integrales a
las expectativas y necesidades de las personas y promover modos de vida más
saludables, así como mitigar los efectos de los peligros sociales y ambientales para la
salud; facilitar el acceso de los equipos de trabajadores de la salud a la tecnología; mejorar
el acceso y el uso adecuado de los medicamentos; orientar la participación
institucionalizada de la sociedad civil en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de
rendición de cuentas; y reorientar el crecimiento de los recursos de salud hacia una
cobertura universal.
Podemos decir que los planteos se organizan en torno a grandes cuestiones:
• La garantía de un acceso universal y de equidad en salud.
• La reorganización de la prestación de los servicios en función de las necesidades y
expectativas de la población.
• El mejoramiento de la salud de las comunidades mediante políticas públicas
idóneas que den lugar a la participación activa de las poblaciones.
• La inclusión en las políticas de salud del enfoque de género y del enfoque
intercultural en salud.
Proyectar a la APS como una herramienta de transformación social requiere profundizar
en algunos interrogantes:
• ¿Cuáles serían las formas de diálogo intercultural con otras cosmovisiones y con
otras medicinas?
• ¿Hasta qué punto se ha llegado en la construcción de la interdisciplina en las
prácticas concretas y en la capacidad de enfrentar problemas complejos?
• ¿Cuál es el equilibrio que debería alcanzarse entre el financiamiento y la
infraestructura del Primer Nivel respecto a los otros niveles de atención de salud?
• ¿Será posible pensar y diseñar acciones concretas en el marco de la estrategia de
APS para una gestión de calidad sustentable centrada en los ciudadanos?
LA SOLIDARIDAD SOCIAL
En expresiones del Secretario General de ONU, “La solidaridad, que se basa en la igualdad, la
inclusión y la justicia social, conlleva una obligación mutua entre todos los miembros de la
sociedad y de la comunidad mundial” 24.
El origen de esta palabra proviene del sustantivo “soliditas” del latín, que se refiere a lo
que está entero y unido, y constituido por partes de una misma naturaleza, lo cual en el
caso de los sistemas de protección social alude a la igualdad y homogeneidad de los seres
humanos. Como valor, apela al ejercicio de la ciudadanía plena, al compromiso y la
responsabilidad.
Los sistemas de protección social resuelven problemas que son comunes y universales, y
la solidaridad social es el principio troncal que rige su funcionamiento. La solidaridad
social no consiste en actitudes individuales sino que, al facilitar la existencia de un
vínculo real entre la persona y la sociedad, constituye una construcción colectiva a partir
de la cual las personas experimentan su pertenencia y ejercitan su responsabilidad,
resguardando la cohesión de la sociedad y protegiendo la dignidad humana.
La solidaridad social reclama un proyecto proteccional que establezca aportes progresivos en
función de las capacidades de cada miembro del sistema para contribuir a financiar las
protecciones; los más jóvenes en relación a los más ancianos, los que tienen salud en relación con
los que no la tienen, los que están empleados en relación con los que no, los que gozan de la vida en
oquienes no tengan capacidad, focalizando la contribución en los que disfrutan de una condición
superior. Por lo tanto las disposiciones del sistema de seguridad social deben ser procedentes,
sensatas y estar correctamente distribuidas.
Todos los ciudadanos deberíamos sensibilizarnos y tomar conciencia de que el
cumplimiento de las obligaciones con los demás afianza una cultura en seguridad social
que fortalece el ejercicio de nuestra ciudadanía y encamina a la sociedad a ampliar las
posibilidades de que todos vivamos de un modo más integrado, sin odiosas asimetrías,
con equidad e inclusión.
¿Qué es la protección social de la salud?25
En base a los valores centrales de Equidad, Solidaridad y Justicia Social, la OIT define la
protección social de la salud como una serie de medidas públicas (u organizadas
públicamente) y privadas autorizadas, contra la penuria social y la pérdida económica ocasionadas
por la reducción de la productividad, la suspensión o la reducción de ganancias o el costo del
tratamiento necesario que puede derivarse de un mal estado de salud.
La equidad, la solidaridad y la justicia social se entienden aquí como características
básicas del acceso universal a una protección social de la salud cimentada en la
participación en la carga, en la distribución del riesgo, en el otorgamiento de poder y en
la participación. Corresponde a los gobiernos nacionales y a las instituciones poner estos
valores en práctica.
La consecución de la cobertura de la protección social de la salud –definida como el
acceso efectivo a una asistencia médica y a una protección financiera accesible y de
calidad en caso de enfermedad– es un objetivo central. En este contexto, la cobertura se
refiere a la protección social de la salud, teniéndose en cuenta:
•
•
•
•
el tamaño de la población cubierta;
la accesibilidad financiera y geográfica de los servicios cubiertos;
el grado en que están cubiertos los costos de un paquete de prestaciones; y
la calidad y la pertinencia de los servicios cubiertos.
La protección social de la salud consiste en varias opciones financieras y organizativas
cuyo objetivo es otorgar paquetes adecuados de prestaciones para brindar una protección
contra el riesgo de enfermedad y la carga financiera y catastrófica que representa.
Los mecanismos de financiación de la protección social de la salud varían desde la asistencia
brindada por el Servicio Nacional de Salud (financiada mediante los impuestos) hasta el
seguro social de salud obligatorio (financiado por medio de las cotizaciones de los
empleadores y de los trabajadores, que implica una estructura de gobernanza tripartita),
los regímenes de seguro de salud privados sin fines de lucro obligatorios o regulados
(con un papel claramente definido en un sistema nacional de salud de financiación
pluralista que comprende diferentes subsistemas), así como los regímenes de seguro de
salud sin fines de lucro como las mutuales y los regímenes basados en la comunidad.
Cada mecanismo financiero implica habitualmente la distribución de los riesgos entre las
personas cubiertas y muchos de éstos incluyen explícitamente unos subsidios cruzados
entre ricos y pobres. En todos los sistemas de protección social de la salud existe alguna
forma de estos subsidios cruzados, de lo contrario no podría perseguirse ni obtenerse la
meta del acceso universal.
Además de la organización y de la financiación de la asistencia médica, otros factores
sociales desempeñan un papel decisivo en el logro de los resultados deseados en materia
de salud, como el alivio de la pobreza, la creación de lugares de trabajo decentes y el
desarrollo social y económico en general. Por consiguiente, la protección social de la
salud no puede perseguirse como una política aislada; se considera, y debería serlo
siempre, como un componente de una estrategia nacional global de protección social.
La financiación de la protección social de la salud es, en consecuencia, una combinación de
impuestos y de cotizaciones al seguro público y al seguro privado obligatorio. A través
de la distribución de los riesgos, estos fondos contemplan la equidad, la solidaridad y la
accesibilidad de los servicios.
En un documento del año 200626, la CEPAL se propone centrar la atención en la cuestión
de la protección social, que se encuentra en un punto de inflexión histórica y reclama un
cambio de enfoque ante el nuevo orden global y sus repercusiones en las sociedades
nacionales. El principal elemento que lleva a repensar los mecanismos instituidos de
solidaridad con fines de protección social es el mercado del trabajo, que no ha
demostrado una capacidad incluyente ni en términos de generación de trabajo decente ni
de niveles contributivos. A pesar de la importancia de promover políticas que generen
más y mejores empleos, no cabe esperar que a corto o mediano plazo el empleo sea
suficiente como mecanismo de protección de la mayoría de la población frente a riesgos
relacionados con la falta de ingresos, la salud y el envejecimiento.
El cambio estructural que refleja la situación actual obliga a replantearse la protección
social en el marco de la solidaridad integral, de forma que se combinen mecanismos
contributivos y no contributivos. Esto hace necesaria la concertación de un nuevo pacto
social que tenga a los derechos sociales como horizonte normativo, y a las desigualdades
y restricciones presupuestarias como limitaciones que es necesario reconocer y enfrentar.
En otras palabras, se requiere conciliar los imperativos éticos que sirven de marco a un
contrato centrado en derechos sociales con las restricciones financieras existentes.
Asimismo, es importante realzar la eficiencia en el uso de los recursos, a efectos de
ampliar la cobertura y elevar la calidad de los servicios, en especial para los sectores de
menores recursos. A través de las propuestas presentadas en este documento de la
Comisión Económica para América Latina, se busca tender puentes entre los derechos
sociales y los criterios de política destinados a reforzar su exigibilidad en términos de
mayor acceso, mejor financiamiento y más solidaridad. Por ello, se presta especial
atención a algunos de los principales temas relacionados con la protección social, como
los procesos de reforma y diseño de los sistemas de salud y previsión social, tomando
como base tanto la dinámica del mercado laboral como las posibilidades fiscales de los
países. Con estos análisis se procura precisar algunos de los temas que hoy en día
debieran formar parte de un nuevo pacto social basado en el derecho a la protección
social.
1
Extraído del documento de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos
Humanos (ACNUDH) y Organización Mundial de la Salud (OMS). El Derecho a la Salud. Folleto
Informativo N° 31.
2 Muchas de éstas y otra s importantes cara cterísticas del Derecho a la Salud se clarifican en la Observación
General Nº 14 (2000) sobre el Derecho a la Salud, aprobada por el Comité de Derechos Económicos, Sociales
y Culturales
3 El Pacto fue aprobado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su Resolución 2200 A (XXI), de
16 de diciembre de 1966. Entró en vigor en 1976 y el 1 de diciembre de 2007 había sido ratifi cado por 157
Estados.
4 Véase Declaración y Programa de Acción de Viena (A/CONF.157/23), aprobados por la Conferencia Mundial
de Derechos Humanos, celebrada en Viena del 14 al 25 de junio de 1993.
5 Observación General Nº 14, párr. 18.
6 E/CN.4/2003/58, cap. IV, sec. F.
7 Informe del Representante Especial del Secretario General sobre la cuestión de los derechos humanos y las empresas
transnacionales y otras empresas comerciales. Adición: Responsabilidades de los Estad os en materia de regulación y
arbitraje de las actividades empresariales con arreglo a los tratados básicos de derechos humanos de las N aciones
Unidas: panorama general de los comentarios de los órganos creados en virtud de tratados (A/HRC/4/35/Add.1).
8 Ibíd.
9 Extraído del documento Curso en Salud Social y Comunitaria. Salud y Sociedad. Capacitaci ón en servicio
para trabajadores de la salud en el Primer Nivel de Atención. Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación
Argentina. Programa Médicos Comunitarios (PMC), Equipos de Salud del Primer Nivel de Atención.
10 Lalonde, Mar c. El concepto de campo de la salud: una perspectiva canadiense. En: Promoción de la Salud: Una
Antología, OPS-OMS, Washington DC, Publicación Científica Nº 557, Págs. 3-5. 1996
11 Extraído de El informe Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians (Nueva perspectiva de la
salud de los canadienses), 1974.
12 La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa el día 21 de
noviembre de 1986 emite la presente Carta dirigida a la consecución del objetivo “Salud para Todos en el
año 2000”.
13 Texto de la car ta de Otta wa. Carta de Ottawa par a la pr omoción de l a salud en: http://www.cepis.opsoms.org/bvsdeps/fulltext/conf1.pdf
14 Ídem ant.
15 OMS (2003) Social Determinants of Health: the solid facts. Copenhagen, WHO, Europe.
16 http://www.docstoc.com/docs/28601425/Determinantes-socialesde-la-salud-enfoque-paracomprender
17 Ginés González García, Rubén Torres. Políticas de salud. Posgrado en Salud Social y Comunitaria.
Programa Médicos Comunitarios. Módul o 5. Buenos Aires, 1º Edición, 2005.
18 Organización Mundial de la salud, OMS. Organización Panamericana de la Salud, OPS.
19 Lineamientos del Programa Médi cos Comunitarios. Equipos de Salud del Primer Nivel de Atención.
Ministerio de Salud de la Nación. Julio de 2009.
20 http/argentinauni-versal.info/sept05/me-dic0905.html
21 La Conferencia Internaci onal sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata fue en realizada en
Kazajistán del 6 al 12 de septiembre de 1978 en la antigua Unión de las Repúblicas Socialistas Soviéticas
(URSS)
22 Ginés González García en: Torres, Rubén (org.) Atención Primaria de la Salud, Buenos Aires, Edic. I Salud
Nº 3, Pág. 5. 2001
23
Renovación de la APS en las Américas. Documento de Posición de la OPS/OMS. Julio 2005
BAN KI-MOON, Secretario General de la ONU, Mensaje en el Día Internacional de la Solidaridad
Humana, 20 de diciembre de 2009
25 Extraído del documento de la Organización Internacional de Trabajo (OIT), Protección Social de la Salud:
Una estrategia de la OIT p ara el acceso universal a la asistencia médica. Documento de consulta. Temas de
Protecci ón Social, Documento de Discusión 10. Febrero 2007
26 Extraído del resumen de José Luis Machinea, Secretario Eje cutivo Comisi ón Económica para América
Latina y el Caribe (CEPAL) sobre el libro de CEPAL, La protección social de cara al futuro: acceso,
financiamiento y solidaridad. Febrero 2006.
24