Download Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster

Dra. Diana Finkel*
Dr. Juan Carlos Flores**
* Médica anestesióloga universitaria
recertificada. Experta en medicina del
dolor y cuidados paliativos. Egresada del
Programa de Efectividad Clínica – I.E.C.S.
– U.B.A. Candidata a Magíster. Jefa de la
División Anestesiología del H.G.A.R.M.,
G.C.B.A. Directora del Departamento de
Artículo de casos clínicos
Abordaje diagnóstico y terapéutico
de la cefalea en racimos (cluster
headache). Aplicación de un modelo
de análisis de decisión
Docencia e Investigación de la Fundación
Dolor de la A.A.A.R.B.A.
** Doctor en Medicina. Anestesiólogo
experto en medicina del dolor y
cuidados paliativos. Certificado W.I.P. y
miembro del Board Examinador. Jefe del
Departamento de Anestesia, Analgesia
Reanimación del Htal. de Clínicas José de
San Martín, U.B.A. Director del Programa
de Medicina del Dolor del Htal. de Clínicas
José de San Martín, U.B.A. Director de
la carrera de Médico Especialista en
Anestesiología, Unidad Académica Htal.
de Clínicas José de San Martín, U.B.A.
130 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
Resumen
Introducción: Las ciencias de la decisión conforman el conjunto de técnicas y teorías surgido del método cuantitativo y matemático dirigido al auxilio de una toma de decisiones con criterio
aplicable a varias disciplinas y en los más variados contextos,
donde la multicausalidad y la influencia de múltiples factores
hace difícil la elección de una decisión unívoca, dado que la
incertidumbre es el patrón común situacional. Se presenta a
continuación el caso concreto de un paciente de 50 años portador de una cefalea en racimos, en el que se aplica el análisis
de decisión de abordaje diagnóstico-terapéutico, y se elige la
conducta a seguir basándose en esta metodología. Objetivos:
Aplicar este modelo de análisis de la decisión a un problema
clínico individual: un paciente de 50 años, portador de una cefalea en racimos o acuminada. Demostrar que en este caso clínico puntual, ante varias opciones diagnósticas y terapéuticas,
el intervencionismo antálgico es una de las herramientas más
efectivas y elegidas por los pacientes, teniendo en cuenta aspectos tales como la evidencia científica de respaldo de cada
alternativa, la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico no oncológico de tipo invalidante y el uso de una metodología concreta para la toma de decisión. Material y métodos:
Aplicación de un análisis de decisión diagnóstico (terapéutico
concreto), presentando un caso clínico real de cefalea en racimos. Búsqueda bibliográfica en Medline y OVID. Para la formulación de los valores umbrales, el análisis de sensibilidad y la
graficación del árbol de decisión se utilizó el paquete estadístico STATA – DATA TREE AGE 3.5. Como outcome principal se
determinó la expectativa de vida ajustada por calidad (medida
en QALYs). Resultados: Desarrollada la secuencia del análisis,
el modelo arroja en forma robusta que la mejor decisión diagnóstico-terapéutica es la realización de un bloqueo diagnóstico-pronóstico con anestésicos locales, y de ser éste positivo,
proceder a la denervación por radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino. En segunda instancia, la opción terapéutica sería la
asociación de anticonvulsivantes (esquemas variables de gabapentina, pregabalina, lamotrigina, topiramato) y la inhalación de
oxígeno al 100% por 15 minutos; y en último caso, la administración de analgésicos inespecíficos no antineuropáticos, según
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en
racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo
de análisis de decisión
Palabras Clave
Cefalea en racimos
Análisis de la decisión
Intervencionismo antálgico
Inglés
la ocurrencia de crisis de dolor. Conclusiones: La aplicación del
modelo en este caso clínico puntual demuestra la efectividad
del intervencionismo antálgico. Si bien por diseño, estos resultados, aun cuando muy robustos (alta validez interna), no
permiten inferencias poblacionales (falta de validez externa),
y son buen ejemplo de una metodología explícita y concreta
que puede facilitar la realización de algoritmos de decisión en
grupos de pacientes similares. Sería deseable que las tomas de
decisiones en medicina se hiciesen en forma cada vez más racional y que fuesen explícita y metodológicamente validadas,
considerando aspectos tales como la mejor evidencia científica
disponible, las preferencias de los pacientes, la expectativa de
vida ajustada por calidad y la efectividad clínica.
Diagnostic and therapeutic approach to cluster headache.
Application of a decision-making analysis model.
Summary
Introduction: The science of decision-making is a set of techniques and theories arising from the quantitative and mathematic method, aimed at assisting in decision-making with criterion, applicable to many disciplines and numerous different
contexts in which multi-causality and the influence of multiple
factors make the choice of an unequivocal decision difficult, as
uncertainty is the common pattern of the situation. Following is
the case history of a 50-year-old patient suffering from cluster
headaches; the analysis of decision-making as to the diagnostic-therapeutic approach is applied and the choice of conduct
is based on this methodology. Objectives: To apply this decision-making analysis model to a clinical problem: a 50-year-old
patient with cluster or acuminate headaches. To prove that in
this specific clinical case, faced with different diagnostic and
therapeutic options, antalgic interventionism is one of the most
effective tools and is chosen by patients, taking into account aspects such as scientific backing proof of each alternative, quality of life of patients with chronic non-oncology invalidating pain
and the use of a specific methodology for making the decision.
Material and methods: Application of a diagnostic decision
analysis, with a real clinical case of cluster headaches. Bibliographic research in Medline and OVID. To formulate threshold
values, the sensitivity analysis and graphing the decision tree,
the STATA – DATA TREE AGE 3.5 was used. As main outcome,
the life expectancy adjusted by quality (measured in QALYs) was
determined. Results: Once the sequence of the analysis was
developed, the model firmly showed that the best diagnosisprognosis decision is to make a best diagnosis-prognosis block
with local anesthetics and, should it be positive, to proceed to
denervate the sphenoid-palatine ganglion by radiofrequency. In
RAA 131
Artículo de casos clínicos
Key Words
Cluster headache
Decision analysis
Antalgic interventionism
Portugués
second place, the therapeutic option would be a combination of
anticonvulsants (variable protocols of gabapentin, pregabalin,
lamotrigine, topiramate) and oxygen at 100% inhalation during
15 minutes and, in the last case, administration of unspecified
non-antineuropathic analgesics, according to the appearance
of the pain crises. Conclusions: Applying the model in this specific clinical case proves the effectiveness of antalgic interventionism. Although by design, these solid results (high internal
validity) do not allow population inferences, are a good example of an explicit and specific method that can help in decision
algorithms in similar groups of patients. It would be desirable
that decision-making in medicine were ever more rational and
explicitly and methodologically validated, taking into account
aspects such as the best scientific evidence available, the preferences of the patients, life expectancy adjusted by quality and
clinical effectiveness.
Abordagem diagnóstica e terapêutica da cefaléia em cacho
(cluster headache). Aplicação de um modelo de análise de decisão
Resumo
Introdução: As ciências da decisão conformam um conjunto de
técnicas e teorias surgido do método quantitativo e matemático direcionado ao auxílio de uma tomada de decisão criteriosa,
aplicável a diversas disciplinas e nos mais variados contextos,
onde a multicausalidade e a influência de múltiplos fatores torna difícil a escolha de uma decisão unívoca, já que a incerteza
é o padrão situacional genérico. Apresenta-se o caso de um
paciente de 50 anos, portador de cefaléia em cacho, em que
foi aplicado o processo de análise de decisão de abordagem
diagnóstica-terapêutica, sendo escolhida a conduta a seguir
tomando como base esta metodologia. Objetivos: Aplicar este
modelo de análise de decisão a um problema clínico individual:
um paciente de 50 anos, portador de uma cefaléia em cacho ou
acuminada. Provar que neste caso clínico particular, a intervenção antálgica, diante de várias opções diagnósticas e terapêuticas, é uma das ferramentas mais eficazes e escolhidas pelos
pacientes, considerando aspectos tais como a evidência científica de apoio a cada alternativa, a qualidade de vida dos pacientes com dor crônica não oncológica incapacitante e o uso de
uma metodologia concreta para a tomada de decisão. Material
e métodos: Aplicação de uma análise de decisão diagnóstica
(terapêutica concreta), apresentando um caso clínico real de
cefaléia em cacho. Busca bibliográfica na Medline e na OVID.
Para a formulação dos valores limiares, a análise de sensibilidade e a representação gráfica da árvore de decisão, foi utilizado o pacote estatístico STATA – DATA TREE AGE 3.5. Como outcome principal, determinou-se a expectativa de vida ajustada
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Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en
racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo
de análisis de decisión
Palavras - chave
Cefaléia em cacho
Análise de decisão
à qualidade (medida em QALYs). Resultados: Desenvolvida a
seqüência da análise, o modelo mostra, de forma contundente, que a melhor decisão diagnóstica-terapêutica é o bloqueio
diagnóstico-prognóstico com anestésicos locais, e caso esse
bloqueio seja satisfatório, fazer a denervação por radiofreqüência do gânglio esfenopalatino. Em segunda instância, a opção terapêutica seria a associação de anticonvulsivantes (esquemas variáveis de gabapentina, pregabalina, lamotrigina e
topiramato) e inalação de oxigênio 100% durante 15 minutos; e
como terceira alternativa, a administração de analgésicos inespecíficos, conforme a ocorrência de crises de dor. Conclusões:
A aplicação do modelo neste caso clínico particular prova a
eficácia da intervenção antálgica. Embora por meio de desenho, esses resultados muito robustos (alta validez interna) não
permitem inferências populacionais (falta de validez externa), e
são um bom exemplo de uma metodologia explícita e concreta que pode facilitar a realização de algoritmos de decisão em
grupos de pacientes similares. Seria desejável que as decisões
em medicina fossem tomadas de forma cada vez mais racional, além de serem explícita e metodologicamente validadas,
considerando aspectos tais como a melhor evidência científica
disponível, as preferências dos pacientes, a expectativa de vida
ajustada à qualidade e a eficácia clínica.
Introducción
Las ciencias de la decisión conforman el conjunto de técnicas y teorías surgido del método
cuantitativo y matemático dirigido al auxilio de
una toma de decisiones con criterio aplicable
a varias disciplinas y en los más variados contextos, donde la multicausalidad y la influencia
de múltiples factores hace difícil la elección de
una decisión unívoca, dado que la incertidumbre es el patrón común situacional.
Por otro lado, la toma de decisiones es el
proceso de selección entre cursos alternativos
de acción, basado en un conjunto de criterios,
para alcanzar uno o más objetivos1, 2. Reconoce
una aproximación sistemática para describir y
analizar problemas sobre los cuales se deben
tomar decisiones. En el terreno de la medicina,
se aplica con el propósito de optimizar la cali-
dad de las decisiones preventivas, diagnósticas y terapéuticas, y mejorar la comunicación
entre profesionales y pacientes3, 4.
Esta toma de decisiones reconoce una serie de pasos: 1º) Definir el problema estudiado; 2º) Identificar las alternativas de acción;
3º) Determinar criterios; 4º) Evaluar las alternativas; 5º) Elegir una opción; 6º) Implementar
la decisión; 7º) Evaluar los resultados2.
En medicina, la existencia de incertidumbre es producto y a su vez génesis de múltiples consecuencias: observación errónea de
un fenómeno, imprecisión en el registro de un
dato, mala interpretación de datos o información, existencia de datos ambiguos, falta de
correspondencia entre un test diagnóstico y
la existencia de una enfermedad, efectividad
de un tratamiento3, 4.
RAA 133
Artículo de casos clínicos
Cuando la toma de decisiones se encara
desde el contexto poblacional, en el terreno
de las políticas de salud, se comprende cuán
robusta y sistemática debe ser la metodología
aplicada que va a afectar el destino de la salud
de esa población y las conductas de los profesionales involucrados5. En este nivel macro,
el impacto de estas decisiones se traslada claramente a la economía, tanto en la forma de
evaluaciones económicas, como en el análisis
del impacto presupuestario6-9.
Los árboles de decisión son instrumentos
gráficos que explicitan, representan y comparan expectativas y resultados relevantes de
una serie de alternativas diagnóstico-terapéuticas posibles de tomar ante un caso clínico
individual o poblacional.
A partir de la definición de un problema
clínico puntual, se identifican las posibles
alternativas de decisión iniciales (las que
generalmente son de tres tipos: conducta expectante, actuar con lo conocido hasta ahora, o investigar más y actuar de acuerdo con
los hallazgos); se asignan probabilidades; se
calcula la utilidad esperada (“plegado del árbol”); se identifican las alternativas de chance
(aquellas que no dependen de la decisión sino
del azar); se verifica la robustez de cada uno
de los resultados (análisis de sensibilidad);
se analiza el espectro o rango de posibles
escenarios (valores umbral) y se calculan los
valores esperados de cada curso de acción
(utilidades) en forma de unidades arbitrarias,
como expectativa de vida bruta, ajustada por
calidad, unidades monetarias, etc.10-13.
En un trabajo previo de uno de los autores
del presente artículo, con otros colaboradores14, se aplicó un método análogo para la toma
de decisiones en otros casos clínicos puntuales, haciendo hincapié en que, aun cuando no
es posible extrapolar estrictamente los resultados a una población blanco (ya que por diseño
la metodología carece de validez externa), su
validez interna puede servir como guía o referencia somera para las tomas de decisiones en
grupos de pacientes similares.
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El objetivo de este artículo es aplicar este
modelo de análisis de decisión a un problema
clínico particular: un paciente de 50 años, portador de una cefalea en racimos o acuminada.
Intentamos demostrar, además, que en
este caso clínico puntual, ante varias opciones
diagnósticas y terapéuticas, el intervencionismo antálgico es una de las herramientas más
efectivas y elegidas por los pacientes; esto
teniendo en cuenta aspectos tales como la
evidencia científica de respaldo de cada alternativa, la calidad de vida de los pacientes con
dolor crónico no oncológico de tipo invalidante, sus preferencias y el uso de una metodología concreta para la toma de decisión, conscientes de que ésta puede ser asociada con
una evaluación económica completa del tipo
análisis de costo-efectividad y costo-utilidad,
que en el presente trabajo no se ha incluido
por superar los alcances de la investigación.
Material y métodos
Aplicación de un análisis de decisión diagnóstico-terapéutico concreto, presentando un caso
clínico real de cefalea en racimos. Se procedió a
una búsqueda bibliográfica en Medline y OVID.
Para la formulación de los valores umbrales, el
análisis de sensibilidad y la graficación del árbol de decisión se utilizó el paquete estadístico
STATA – DATA TREE AGE 3.5. Como outcome
principal se determinó la expectativa de vida
ajustada por calidad (medida en QALYs).
Características de la enfermedad15-20
La cefalea en racimos, también conocida como
cluster headache, cefalea de Horton o cefalea
histamínica, fue descripta por primera vez por
Gerhard van Swieten en 1745, y denominada
como se la conoce hoy en día por Friedman y
Mikropoulos, quienes la estudiaron en 1958.
Se la considera una cefalea neurovascular primaria, de carácter.
Se caracteriza por la presencia de ataques
de dolor severo, estrictamente unilateral, que
puede englobar zonas orbitarias, supraorbitarias, temporales o una combinación de estas
tres. En ocasiones puede extenderse a otras
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache).
Aplicación de un modelo de análisis de decisión
endógenas en la sangre, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC).
Lo cierto es que el bloqueo del ganglio esfenopalatino, considerado de valor diagnóstico
y pronóstico, suele remitir los accesos, lo cual
habilita a la denervación física por calor (termolesión por radiofrecuencia).
zonas craneales y aun al cuello. Duran 15 a 180
minutos y suelen presentarse una a ocho veces en un día, fundamentalmente a la noche.
Las crisis pueden durar semanas o meses,
con un período variable de remisión de meses
o años; de ahí que se la considere una cefalea
episódica.
La edad de comienzo es de 20 a 40 años y
la prevalencia, calculada en 1 por 1000, es más
alta en hombres que en mujeres (3-6:1). Puede
coexistir el cluster con la neuralgia de trigémino, en cuyo caso se habla de cluster-tic.
El 27% de los pacientes puede tener sólo un
período de crisis y permanecer asintomático,
y en un 10 a 15% asumen formas crónicas sin
remisiones. Para hacer el diagnóstico de esta
entidad, las crisis deberían presentarse desde hace más de un año sin remisiones o con
remisiones de menos de un mes de duración.
A su vez, las formas crónicas y episódicas o
clásicas pueden alternarse en un mismo paciente, siendo desencadenantes de las crisis
el alcohol, la histamina o la nitroglicerina.
El 5% de los pacientes con cefalea en racimos tiene familiares con la misma dolencia,
siendo su transmisión genética de carácter
autonómico dominante.
Los ataques se asocian con uno o más de los
siguientes fenómenos autonómicos: inyección
conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, eritema hemifacial, sudoración en la frente
y la cara, miosis, ptosis y edema palpebral. La
mayoría de los pacientes no pueden descansar
y se muestran sumamente inquietos.
La etiología, así como la fisiopatología, no
están bien claras, aunque no cabe duda que
está involucrada la primera rama trigeminal u
oftálmica. Se han postulado mecanismos vasculares inflamatorios del seno cavernoso, disfunciones de la región supraquiasmática cerebral e incrementos de sustancias proalgésicas
Tratamiento15, 21-29:
Abordaje farmacológico: 1) En las crisis: las
crisis son tratadas con inhalación de oxígeno
al 100%, 7 a 10 litros por minuto, durante 15
minutos. El sumatriptán subcutáneo, en dosis
de 6 mg por vez, también mostró ser un analgésico eficaz. Otros abordajes farmacológicos
son la aplicación nasal de tritanos, como el
mismo sumatriptán, en dosis de 20 mg, o el
zolmitriptán, en dosis de 10 mg. También se
ha propuesto la lidocaína intranasal al 4-6% y
1 mg de dihidroergotamina por vías intramuscular o intravenosa. 2) Prevención del cluster
episódico: se propone un bloqueante cálcico
(verapamilo, metisergida, valproato, topiramato, lamotrigina, baclofeno, prednisona, pizotifeno o carbonato de litio) con suerte errática. 3) Prevención del cluster crónico: además
del verapamilo, la metisergida o el litio, se
proponen la gabapentina y la pregabalina.
Abordaje intervencionista: está representado
por la lesión química (alcoholización o administración de glicerol) o física (termolesión por
radiofrecuencia) del ganglio esfenopalatino.
La lesión química ha sido abandonada por la
gran recidiva de dolor por desaferentación
(dolor neuropático nuevo, originado per se por
la propia destrucción de la estructura nerviosa) y por la ocurrencia de anestesia y anestesia dolorosa. La técnica de termolesión es considerada el patrón oro de tratamiento por ser
muy poco invasiva (el abordaje es por punción
en la mejilla, guiado por radioscopía), por ser
un procedimiento ambulatorio, por su eficacia
analgésica que resulta en un alivio inmediato,
etc. Pero según las últimas evidencias, puede
haber alguna incidencia de recidiva de dolor
por desaferentación (si bien menor que en la
alcoholización), y además no siempre se logra
una analgesia completa y permanente.
RAA 135
Artículo de casos clínicos
Abordaje quirúrgico: está representado por la
gangliectomía esfenopalatina o la misma cirugía trigeminal aplicada en la neuralgia del
nervio trigémino; este último abordaje suele
tener efectos indeseables, como la anestesia
de las áreas de inervación sensitiva trigeminal
y anestesia dolorosa. La neuroestimulación
profunda cerebral e hipotalámica continua
propuesta por Leone y cols., así como la estimulación del nervio occipital bilateralmente
descripta por Burn y cols, o la estimulación
peridural cervical alta, para las cefaleas en
racimo refractarias, han arrojado resultados
controvertidos. Para bloquear los nervios
periféricos craneocervicales, se ha propuesto también la aplicación de toxina botulínica.
Otros procedimientos quirúrgicos en cuadros
refractarios han ido quedando en desuso,
como la lesión DREZ (de la zona de entrada de
la raíz dorsal) o las nucleotomías parciales.
Test diagnósticos15, 23, 30-32:
• Clínicos: el típico interrogatorio de los desencadenantes del dolor y sus características
y el examen neurológico. La respuesta analgésica a la inhalación de oxígeno es considerada también una prueba diagnóstica.
• Farmacológico: la administración de anticonvulsivantes solos, o preferentemente
asociados. Después de una o dos semanas
de tratamiento, las crisis de dolor paroxístico disminuyen en número de episodios y
en intensidad de dolor de cada episodio en
un 60%, respecto de los valores basales.
• Bloqueo del ganglio esfenopalatino diagnóstico-pronóstico: el bloqueo con anestésicos locales (ropivacaína al 0,2%) tiene valor diagnóstico-pronóstico para confirmar
el mecanismo de dolor y decidir la conducta intervencionista-quirúrgica.
• Imagenológicas: la resonancia magnética
(RMN) con gadolinio del área esfenopalatina
y trigeminal puede mostrar una masa ocupante de un tumor o procesos de desmielinización, en potenciales formas secundarias
de neuralgias del territorio trigeminal. La
angiorresonancia clarificaría la existencia
y ubicación de un mecanismo vascular y la
estructura vascular responsable, y se pide
136 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
cuando se evalúa una conducta quirúrgica
para decidir el mejor abordaje.
Calidad de vida
En un 70% de los casos, disminuye significativamente con el tratamiento farmacológico (según
sea la tolerancia a los efectos colaterales y la
toxicidad de los fármacos), reflejada por la incapacidad para el aseo o el arreglo personal, y la
depresión y la calidad del sueño, especialmente
porque los episodios surgen durante la noche.
Por otra parte, debe tenerse presente la probabilidad de suicidios, sobre todo en pacientes
que han intentado distintos tratamientos, con
escasos o nulos resultados. Frecuentemente,
los pacientes recurren a terapias complementarias en procura de un alivio al dolor23, 33-34.
Caso clínico
Se trata de un paciente de sexo masculino de
50 años, arquitecto, otrora exitoso profesional
actualmente subocupado por las dificultades
que refiere sufrir desde hace cinco años, fecha de inicio del cuadro doloroso catalogado como cefalea en racimos de la hemicara
izquierda, inicialmente diagnosticada como
una neuralgia trigeminal.
Tiene dificultad en higienizarse la hemicara
izquierda y el cabello, y algunas veces el cuadro
se desencadena cuando al ingresar a un ambiente climatizado el calor o el frío se dirigen a
su cara, o cuando realiza guiños o muecas.
El dolor, de intensidad 10/10, medida por la
escala verbal numérica, dura escaso tiempo,
pero el sólo hecho de pensar en su aparición
durante una reunión de trabajo, por ejemplo,
le ha sumido en una actitud antisociable que
no solo ha afectado su vida de relación, sino
también su actividad laboral.
Refiere que en el transcurso de estos cinco
años, durante los cuales podía considerarse
sano, tuvo dos períodos libres de ataques de
diversa duración: el primero, hace cuatro años,
duró casi doce meses; y el otro período, de acalmia, fue hace un año y sólo duró seis meses.
Desde hace seis meses tiene crisis severísimas y refractarias a los últimos medicamentos recetados por su neurólogo, las que en el
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache).
Aplicación de un modelo de análisis de decisión
70% de los casos se manifiestan durante la
noche, y en el 30% restante en situaciones de
estrés laboral.
El primer episodio de dolor ocurrió luego
de una extracción de un tercer molar hace cinco años, por lo cual su médico clínico le indicó
una reevaluación odontológica. El odontólogo
le realizó un tratamiento de conducto en una
pieza cercana. A los tres días se exacerbaron
los cuadros paroxísticos.
Fue en esa oportunidad que se le pidió que
consultase a un neurólogo, quien le diagnosticó una neuralgia del trigémino y le indicó
carbamacepina. La respuesta fue parcial, pero
alentadora. Sin embargo, a los seis meses de
iniciado el tratamiento, recomenzó con ataques paulatinamente más intensos que requirieron aumentos paulatinos de la dosis de
carbamacepina. Llegado a una dosis de 1800
mg/día, comenzó a sufrir episodios de vértigo
y ataxia, en tanto sus hepatogramas demostraron alteración de las transaminasas. Su neurólogo le indicó cambiar la carbamacepina por la
gabapentina, medicamento que fue mejor tolerado, pero con respuesta también parcial. Coincidiendo con el primer período de remisión,
que duró aproximadamente un año, el paciente
suspendió toda medicación anticonvulsivante
y sus visitas al neurólogo. Transcurrido este
período, recomenzaron las crisis con intensa
agresividad, decidiendo entonces consultar a
otro neurólogo, quien al sospechar que pudiera tratarse de una cefalea en racimos, le indicó
medicación preventiva con gabapentina. Análogamente a lo ocurrido con la carbamacepina,
notó mayores requerimientos progresivos de
dosis para lograr una analgesia eficaz. Llegado
a un régimen de 3600 mg/día, sus hijos comenzaron a colaborar económicamente en la adquisición del medicamento. Hace un año tuvo
un nuevo episodio de remisión que duró casi
seis meses. Cuando las crisis reaparecieron
con un carácter paroxístico de gran intensidad,
el paciente entró en un cuadro depresivo que
jamás había experimentado.
Fue entonces necesario aumentar las dosis
de los fármacos, notándose que el cuadro comenzaba con trastornos de la acomodación visual y mareos recurrentes que le impedían leer.
Por otra parte, la medicación recibida le afectaba su libido y potencia sexual, y se aislaba cada
vez más de sus seres queridos y amigos.
Hace tres meses comenzó a hacer psicoterapia por consejo de su neurólogo y de su
familia. Su terapeuta le sugirió que consultase a un equipo interdisciplinario de dolor que
tuviese un abordaje neuroquirúrgico mínimamente invasivo pero definitivo para este tipo
de cuadros.
Sin embargo, nos confiesa que tiene miedo a
una neurocirugía y a la anestesia, que nunca lo
operaron, que es hipertenso y que su clínico le
dijo que la hipertensión y todos los medicamentos que toma aumentan el riesgo quirúrgico.
Por momentos se ilusiona en que quizás
pueda tener otro período más prolongado
de alivio espontáneo, como aquellos dos que
tuvo hace cuatro años y un año, respectivamente. Inmediatamente se repone, y refiere
que es fuerte y que desea reponerse para volver a dedicarse de lleno a su profesión, que
considera abandonada.
Árbol de decisión del caso clínico presentado
(Gráficos 1 y 2)
Las conductas posibles:
• Seguimiento (mirar y esperar): la mayoría de
las cefaleas en racimo se manifiestan como
cuadros con remisiones de diversa duración
y posteriores recidivas y sus características
varían de paciente a paciente. Por otra parte, la neuralgia es episódica: no hay dolor
si no hay factor gatillante, por lo que existe
la posibilidad de una conducta expectante de “seguimiento”, que a rigor de verdad
RAA 137
Artículo de casos clínicos
Gráfico 1
utilidades - expectativa de vida
138 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache).
Aplicación de un modelo de análisis de decisión
Gráfico 2
utilidades y qalys
RAA 139
Artículo de casos clínicos
contempla la indicación de que el paciente
lleve consigo comprimidos de ketorolac sublingual y tramadol en gotas. El primero es
un antiinflamatorio no esteroideo de acción
periférica y central, parcialmente eficaz al
inicio de algunas crisis leves (definidas operacionalmente por la escala verbal análoga
como un dolor de 1 a 3 en 10) y de rápida
liberación con excelente biodisponibilidad
debido a su formulación sublingual); y el tramadol se toma ante la eventualidad del desencadenamiento de una crisis de intensidad
moderada (definida operacionalmente por la
escala verbal análoga como un dolor de 4 a
7 en 10). En el caso de un acceso de dolor intenso (dolor de 8 a 10 en 10), se combinarían
ambos analgésicos. Es decir, esta conducta
se ajusta a un esquema de tratamiento analgésico de rescate inespecífico no antineuropático cuando el paciente sufre un acceso de
dolor (en el árbol de decisión, lo llamaremos
“tratamiento farmacológico sintomático”).
Test diagnóstico (TEST DG), propósitos:
1) Diagnóstico propiamente dicho: la mayor
probabilidad de identificar una cefalea en
racimo real es solicitar una RMN y verificar
la presencia de zonas de desmielinización y
su magnitud, la ubicación del ganglio esfenopalatino y del ganglio de Gasser, y descartar la existencia de una masa ocupante.
Se considera también como prueba diagnóstica a la respuesta a la inhalación de
oxígeno 100%.
2) Intervencionista y/o quirúrgico: el bloqueo
del ganglio esfenopalatino con anestésicos
locales tiene valor diagnóstico-pronóstico
si con él se alivia el dolor, o se disminuye
la severidad o el número de las crisis, y se
logra espaciarlas.
Cuando se opta por una denervación por
radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino o
una gangliectomía esfenopalatina quirúrgica,
se realiza una angiorresonancia para clarificar
el estado de la vasculatura cerebral y ayudar a
decidir el mejor abordaje quirúrgico.
Por convención, en el árbol nos referiremos
a la RMN y al bloqueo diagnóstico-pronóstico
con anestésicos locales del ganglio esfenopalatino, con resultado positivo para una toma
de decisiones hacia la conducta intervencionista/quirúrgica.
La RMN tiene una sensibilidad del 90% y
una especificidad del 95%.
Hacer un TEST DG es la conducta que se
plantea cuando:
· Se trata de un paciente virgen de edad
avanzada (cercana a los 70 años), sin
diagnóstico de certeza, para el cual se
propone inicialmente una conducta intervencionista-quirúrgica
· Se trata de un paciente con dolor intenso típicamente idiopático y patologías
agregadas, en cuyo caso se podrían
esperar interacciones medicamentosas
con los anticonvulsivantes; se propone
inicialmente una conducta intervencionista/quirúrgica.
· Cuando se decidió hacer un tratamiento
empírico (gabapentina o pregabalina) a
un paciente respondedor y se presentan
efectos adversos intolerables o tolerancia.
· Cuando se decidió hacer un tratamiento
empírico (gabapentina o pregabalina) y
el paciente es no respondedor.
•
140 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
•
Tratamiento farmacológico empírico: casi
siempre se inicia el tratamiento con pregabalina o gabapentina, fármacos más indicados ante este cuadro, junto con la inhalación de oxígeno al 100%, 7-10 litros por 15
minutos, en pacientes que no tengan contraindicaciones para esta estrategia. Las dificultades comienzan cuando debe titularse
la dosis, cuando se presenta el fenómeno
de tolerancia farmacodinámica, cuando se
producen interacciones medicamentosas
con otros fármacos que toma el paciente,
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache).
Aplicación de un modelo de análisis de decisión
cuando aparecen efectos colaterales y tóxicos, y debe rotarse el anticonvulsivante (generalmente a topiramato y/o lamotrigina) o
decidirse una politerapia con distintos mecanismos de acción en una suerte de mecanismo sinérgico aditivo o supraaditivo.
Definiciones operativas y asunciones
para el árbol de decisión
• Tratamiento farmacológico sintomático: al
tratamiento basado en analgésicos inespecíficos (no antineuropáticos), como el ketorolac o el tramadol, indicados a un paciente
en el caso de una crisis dolorosa, a modo
de rescate analgésico.
• Tratamiento farmacológico empírico: tratamiento anticonvulsivante clásico que
consiste en la asociación de medicamentos (gabapentina) y pregabalina, con o sin
lamotrigina-topiramato, inhalación de oxígeno intracrisis. En caso de agregarse anticonvulsivantes, se le indicará al paciente
que los tome en horarios fijos, tenga o no
crisis dolorosas, y se halle o no ante períodos de remisión.
• Tratamiento intervencionista/quirúrgico: se
opta por la intervención que demuestra
mejor evidencia de efectividad clínica, la
denervación por radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino, una vez realizado con
éxito el bloqueo diagnóstico-pronóstico
con anestésicos locales.
• Curación: sólo hablaremos de curación
cuando el resultado de la intervención soluciona definitivamente el cuadro de dolor,
con desaparición de las crisis.
• Paciente asintomático: diremos que el paciente se mantiene asintomático cuando no
tiene crisis, ya sea estando bajo tratamiento
sintomático o empírico, sea inicial o rotado
por otro anticonvulsivante. Se llama paciente respondedor al paciente asintomático que
responde satisfactoriamente a una asociación de medicamentos (gabapentina), pregabalina con o sin lamotrigina-topiramato,
e inhalación de oxígeno intracrisis, siempre
que no haya recibido tratamiento farmacológico previo. La inhalación de oxígeno al
•
100% es considerada una prueba diagnóstico-terapéutica de la práctica clínica diaria.
Efectos adversos: son todos aquellos efectos colaterales y adversos informados por
la literatura, incluida la toxicidad producida
por los fármacos indicados en este cuadro
y la afectación de la libido. La probabilidad
para cada rama de chance (con efectos colaterales/sin efectos colaterales) se ha simplificado con un valor de 0,5 para todos los
fármacos (tratamiento sintomático o rotación), salvo para gabapentina-pregabalinalamotrigina-topiramato en régimen de dosis
máxima (p = 0,7 para efectos colaterales).
Las expectativas de vida (EV)
De la literatura consultada se extraen los siguientes principios que fundamentan las distintas EV precisadas en la Tabla I: EV y QALY
(expectativa de vida ajustada por calidad)35-37:
• EV en estado de salud: 20 años.
• Con tratamiento sintomático, la EV desciende por el deterioro de la calidad de vida y
los efectos colaterales de los tratamientos
farmacológicos.
• En el caso de fracaso de los tratamientos
farmacológicos, la EV desciende por el crecimiento de los efectos nocivos debido al
aumento de las dosis y la dependencia al
intentar alcanzar el efecto esperado.
• El tratamiento intervencionista reduce levemente la expectativa de vida en el caso
en que no haya muerte perioperatoria.
• El tratamiento farmacológico empírico a lo
largo de unos 15 años reduce la EV, en promedio, entre cuatro y cinco años, debido a
su toxicidad.
• Sin alternativa intervencionista se acorta
aun más por la potencial incidencia de suicidios, entre otros factores.
Probabilidades y resultados
1. Riesgos
• Riesgos del tratamiento farmacológico sintomático: 50% de probabilidad de efectos
colaterales (náuseas y vómitos, somnolencia, constipación, toxicidad).
RAA 141
Artículo de casos clínicos
Tabla I
EV y QUALY
Test
Tto 1
RESULTADO
Asintomático
Farm.
sintomático
NO
Sintomático
Muerte
Test
DG/
RMN/
INH
O2/
BLOQ.
DG.
PRON
NO
•
•
•
+
–
Interv
Qx
Farm.
empírico
Farm.
empírico
Sobrevida
Asintomático
Sintomático
Asintomático
(Pac.
respondedor)
Sintomático
(Pac. No
respondedor)
EV *
QALYS
Indiferencia QALY
Tto 2
RESULTADO
EA
EV
SÍ
20
18,5
0,93
18,5
20
19,5
0,98
19,5
14
8,5
0,61
8,5
15
10,5
0,70
10,5
NO
SÍ
NO
0
0
cura
18
17,5
0,97
17,5
SÍ
12
10,5
0,88
10,5
NO
13
11,5
0,88
11,5
no
cura
Tto
empírico
Asintomático
Sintomático
SÍ
8
3,5
0,44
3,5
NO
10
5,5
0,55
5,5
SÍ
14
11,5
0,82
11,5
NO
15
13,5
0,90
13,5
SÍ
10
5,5
0,55
5,5
NO
12
7,5
0,63
7,5
15
13,5
0,90
13,5
SÍ
NO
16
14,5
0,91
14,5
SÍ
12
8,5
0,71
8,5
NO
14
11,5
0,82
11,5
Riesgos del tratamiento farmacológico empírico: 70% de probabilidad de efectos colaterales tóxicos, disminución de la libido o desarrollo de tolerancia a los anticonvulsivantes.
Riesgos de la intervención: es una radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino, con un
1% de mortalidad, relacionada con el desarrollo de arritmias o reflejos cardiovasculares
de carácter autonómico por la vía de abordaje. A mediano o largo plazo existe 1% de
probabilidad de riesgo similar de morbilidad
o secuela (anestesia dolorosa o desarrollo
de dolor por desaferentación); dicho riesgo
no será tenido en cuenta en los cálculos del
árbol, para no aumentar su complejidad.
El test DG no conlleva riesgos.
142 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
Qalys
EA
2. Probabilidad de éxito
• Tratamiento sintomático, 30%.
• Tratamiento intervencionista-quirúrgico, 90%.
• Tratamiento empírico, 90% (en pacientes
con tratamientos previos, 80%).
Umbral de tratamiento
intervencionista/quirúrgico
Valor esperado para la rama “test dg”: se busca la mejor imagen RMN para elegir la mejor
estrategia intervencionista/quirúrgica en las
neuralgias idiopáticas (confirmar el diagnóstico clínico y descartar las neuralgias secundarias) la respuesta al bloqueo diagnósticopronóstico.
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache).
Aplicación de un modelo de análisis de decisión
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
UMBRAL
DE TEST
0 0,35
TEST
TRATAMIENTO
INT/QX
UMBRAL
TEST-TTO
0,85
en definitiva que:
P* =
Generaría una ganancia
= en EV ajustada por
Costo + beneficio
calidad de 3 años
costo
Análisis de sensibilidad para el tratamiento
intervencionista/quirúrgico (ver más adelante método gráfico)
Tratar/no tratar de forma intervencionista o
quirúrgica = (VE × p) + [ VE × (1 – p)]
Cálculo de expectativa de vida ajustada por
calidad (qalys)
Método elegido: TTO (Time Trade-Off), por
ser fácilmente comprensible para todo tipo
de pacientes. De los diálogos que siguen se
desprendieron los valores de los QALYs registrados en la Tabla I, de EV y QALY.
A. Rama seguimiento (TTO farmacológico
sintomático) y respectivos escenarios
1) Paciente asintomático,
con efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Puede recibir tratamiento farmacológico sintomático, que aunque no le cura
la enfermedad, calma el dolor en casos de
crisis, pero con efectos adversos (puede
causarle molestias estomacales, somnolencia, toxicidad o constipación).
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 15 años en estado de perfecta salud
o vivir 20 años medicado ante la aparición
del dolor y con efectos adversos?
Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición
del dolor y con efectos adversos.
· ¿Vivir 17 años en estado de perfecta salud
o vivir 20 años medicado ante la aparición
del dolor y con efectos adversos?
Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos.
· ¿Vivir 18 años en estado de perfecta salud
o vivir 20 años medicado ante la aparición
del dolor y con efectos adversos?
Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos.
· ¿Vivir 19 años en estado de perfecta salud
o vivir 20 años medicado ante la aparición
del dolor y con efectos adversos?
Rta: Vivir 19 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,93 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 18,5 QALYs
2) Paciente asintomático
sin efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos. Puede recibir tratamiento farmacológico sintomático, que no le cura la enfermedad, pero le calma el dolor en casos
de crisis.
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 16 años en estado de perfecta salud
o vivir 20 años medicado ante la aparición
del dolor?
Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor.
· ¿Vivir 17 años en estado de perfecta salud
o vivir 20 años medicado ante la aparición
del dolor?
Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor.
· ¿Vivir 18 años en estado de perfecta salud
o vivir 20 años medicado ante la aparición
del dolor?
Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor.
· ¿Vivir 19 años en estado de perfecta salud
o vivir 20 años medicado ante la aparición
del dolor?
Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor.
RAA 143
Artículo de casos clínicos
Cálculo del QALY
1 año = 0,98 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 19,5 QALYs
3) Paciente sintomático,
con efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
El tratamiento farmacológico sintomático
no le cura la enfermedad, le calma el dolor
sólo parcialmente ante las crisis y le causa
efectos adversos (molestias estomacales,
somnolencia, constipación o toxicidad).
·
·
·
·
¿Qué preferiría?
¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud
o vivir 14 años medicado ante la aparición
del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos?
Rta: Vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos
adversos.
¿Vivir 7 años en estado de perfecta salud
o vivir 14 años medicado ante la aparición
del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos?
Rta: Vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos
adversos.
¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos?
Rta: Vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos
adversos.
¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos?
Rta: Vivir 9 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,61 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 8,5 QALYs
4) Paciente sintomático
sin efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de una cefalea en
racimos.
Puede recibir tratamiento farmacológico sin-
144 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
tomático, que no le cura la enfermedad, y le
calma parcialmente el dolor en caso de crisis.
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud
o vivir 15 años medicado ante la aparición
del dolor?
Rta: Vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor.
· ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud
o vivir 15 años medicado ante la aparición
del dolor?
Rta: Vivir 15 años medicado ante la aparición
del dolor.
· ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud
o vivir 15 años medicado ante la aparición
del dolor?
Rta: Vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor.
· ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud
o vivir 15 años medicado ante la aparición
del dolor?
Rta: Vivir 11 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,70 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 10,5 QALYs
B. Rama test dg con resultado positivo
tratamiento intervencionista/quirúrgico
1) Paciente que sobrevive
a la intervención y se cura
Si el paciente sobrevive y se cura, su expectativa de vida es de 18 años en perfecta
salud. En este caso, se asume que la “perfecta salud” requiere controles periódicos.
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
La RMN y el resultado del bloqueo con anestésicos locales nos llevan a ofrecerle una
resolución intervencionista/quirúrgica definitiva que consiste en la termolesión por radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino (en
palabras simples, es como quemarle el ganglio que genera su dolor). La intervención es
poco invasiva: una punción en la cara muy
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache).
Aplicación de un modelo de análisis de decisión
parecida al bloqueo que ya le hicimos cuando encontramos la estructura nerviosa que
debíamos tratar; Ud. se duerme unos minutos y luego se despierta, esperamos, sin dolor. En el 90% de las veces la intervención es
exitosa (se le irían los dolores para siempre).
De cualquier manera, como toda intervención quirúrgica, hay un riesgo de muerte,
que en este caso es muy bajo: 1%. Ud. salió
bien del procedimiento, se suprimió el dolor,
pero debe hacer controles periódicos de por
vida, al principio cada tres meses y luego en
forma anual. Incluso, es posible tener que
repetir todo el procedimiento dentro de uno
o más años si el dolor reaparece.
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 14 años en estado de perfecta salud
sin intervención, o vivir 20 después de la
intervención, sin dolor y con los controles
periódicos?
Rta: Vivir 20 después de la intervención.
Pero la intervención me da mucho miedo,
más siendo en la cabeza, eso que me explicó que me quema un ganglio…
· Entiendo su temor, pero también piense en
los dolores. Le voy a hacer otra pregunta
¿qué elegiría: vivir 15 años en estado de
perfecta salud o vivir 20 después de la intervención y con los controles periódicos?
Rta: Vivir 20 después de la intervención.
· Le voy a hacer otra pregunta ¿qué elegiría:
vivir 16 años en estado de perfecta salud,
o vivir 20 después de la intervención y con
los controles periódicos?
Rta: Vivir 20 después de la intervención.
· Le sigo preguntando ¿qué elegiría: vivir 17
años en estado de perfecta salud, o vivir 20
después de la intervención y con los controles periódicos?
Rta: Vivir 20 después de la intervención.
· Le sigo preguntando ¿qué elegiría: vivir 18
años en estado de perfecta salud o vivir 20
después de la intervención y con los controles periódicos?
Rta: No, me quedo con vivir 18 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,97 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 17,5 QALYs
2) Paciente que sobrevive
a la intervención y no se cura
a) Tratamiento farmacológico
empírico – paciente asintomático,
con efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
Fue sometido a un tratamiento intervencionista/quirúrgico, pero lamentablemente no
se curó. Puede recibir un tratamiento farmacológico empírico con una asociación de
medicamentos –gabapentina-pregabalina,
con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, que no le cura la
enfermedad, pero le disminuye la frecuencia y severidad de las crisis. Sin embargo,
ese tratamiento puede producirle efectos
adversos como toxicidad hepática, vértigo,
reacciones alérgicas en la piel y disminución de la libido.
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o
vivir 12 años medicado, con alivio del dolor
pero con efectos adversos?
Rta: Vivir 12 años medicado, con alivio del
dolor pero con efectos adversos.
· ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o
RAA 145
Artículo de casos clínicos
vivir 12 años medicado, con alivio del dolor
pero con efectos adversos?
Rta: Vivir 12 años medicado, con alivio del
dolor pero con efectos adversos.
· ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud
o vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos?
Rta: Vivir 12 años medicado, con alivio del
dolor pero con efectos adversos.
· ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud
o vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos?
Rta: Vivir 11 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,88 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 10,5 QALYs
b) Tratamiento farmacológico
empírico – paciente asintomático,
sin efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
Fue sometido a un tratamiento intervencionista/quirúrgico, pero lamentablemente no
se curó. Puede recibir un tratamiento farmacológico empírico con una asociación de
medicamentos –gabapentina-pregabalina,
con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, que aunque no
le cura la enfermedad, le disminuye la frecuencia y severidad de las crisis. Diferentemente de otros pacientes, la probabilidad
de que padezca efectos colaterales es baja.
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o
vivir 13 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 13 años medicado, con alivio del
dolor.
· ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud o
vivir 13 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 13 años medicado, con alivio del
dolor.
· ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o
vivir 13 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 13 años medicado, con alivio del
dolor.
· ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud o
146 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
vivir 13 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 12 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,88 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 11,5 QALYs
c) Tratamiento farmacológico
empírico – paciente sintomático,
con efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
Fue sometido a un tratamiento intervencionista/quirúrgico, pero lamentablemente no
se curó. Ahora, puede recibir un tratamiento
farmacológico empírico con una asociación
de medicamentos –gabapentina-pragabalina,
con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, que no le cura la
enfermedad, pero puede disminuirle la frecuencia o intensidad de las crisis, aunque
creemos que con una respuesta parcial.
Además, puede provocarle efectos adversos, como toxicidad hepática, vértigo, reacciones alérgicas en la piel y disminución
de la libido.
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 1 año en estado de perfecta salud o
vivir 8 años medicado, con alivio parcial
del dolor y efectos adversos?
Rta: Vivir 8 años medicado.
· ¿Vivir 2 años en estado de perfecta salud
o vivir 8 años medicado, con alivio parcial
del dolor y efectos adversos?
Rta: Vivir 8 años medicado.
· ¿Vivir 3 años en estado de perfecta salud
o vivir 8 años medicado, con alivio parcial
del dolor y efectos adversos?
Rta: Vivir 8 años medicado.
· ¿Vivir 4 años en estado de perfecta salud
o vivir 8 años medicado, con alivio parcial
del dolor y efectos adversos?
Rta: Vivir 4 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,44 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 3,5 QALYs
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache).
Aplicación de un modelo de análisis de decisión
d) Tratamiento farmacológico empírico –
paciente sintomático, sin efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
Fue sometido a un tratamiento intervencionista/quirúrgico pero lamentablemente no
se curó. Ahora, puede recibir un tratamiento
farmacológico empírico con una asociación
de medicamentos –gabapentina – pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e
inhalación de oxígeno intracrisis, que no le
cura la enfermedad, pero puede disminuirle la frecuencia o intensidad de las crisis,
aunque creemos que con una respuesta
parcial. Diferentemente de otros pacientes,
la probabilidad de que padezca efectos colaterales es baja.
·
·
·
·
¿Qué preferiría?
¿Vivir 3 años en estado de perfecta salud o
vivir 10 años medicado, con alivio parcial
del dolor y sin efectos colaterales?
Rta: Vivir 10 años medicado.
¿Vivir 4 años en estado de perfecta salud o
vivir 10 años medicado, con alivio parcial
del dolor y sin efectos colaterales?
Rta: Vivir 10 años medicado.
¿Vivir 5 años en estado de perfecta salud o
vivir 10 años medicado, con alivio parcial
del dolor y sin efectos colaterales?
Rta: Vivir 10 años medicado.
¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud o
vivir 10 años medicado, con alivio parcial
del dolor y sin efectos colaterales?
Rta: Vivir 6 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,55 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 5,5 QALYs
queo con anestésicos locales no nos da un
patrón compatible con una resolución intervencionista/quirúrgica. Entonces le proponemos un tratamiento que consiste en la
administración de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamotriginatopiramato, inhalación de oxígeno intracrisis,
con el cual tiene un 90% de probabilidad
de aliviarse. Sin embargo, también pueden
presentarse efectos adversos bastante molestos, como toxicidad hepática, vértigos,
reacciones alérgicas en la piel y disminución de la libido, en cuyo caso tal vez tengamos que cambiar la medicación.
·
·
·
·
C. Rama test dg con resultado negativo
tratamiento empírico
1) Tratamiento farmacológico
empírico - paciente asintomático,
con efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
La prueba diagnóstico-pronóstica del blo-
¿Qué preferiría?
¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud, o
vivir 14 años medicado con alivio del dolor
y con efectos colaterales?
Rta: Vivir 14 años medicado.
¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud,
o vivir 14 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales?
Rta: Vivir 14 años medicado.
¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud,
o vivir 14 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales?
Rta: Vivir 14 años medicado.
¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud,
o vivir 14 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales?
Rta: Vivir 12 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,82 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 11,5 QALYs
RAA 147
Artículo de casos clínicos
2) Tratamiento farmacológico
empírico - paciente asintomático,
sin efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica del bloqueo con anestésicos locales
no nos da un patrón compatible con una
resolución intervencionista/quirúrgica. Entonces le proponemos un tratamiento que
consiste en la administración de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con
o sin lamotrigina-topiramato, inhalación
y oxígeno intracrisis, con el cual tiene un
90% de probabilidad de aliviarse, sin que
aparentemente se produzcan efectos colaterales molestos.
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o
vivir 15 años medicado con alivio del dolor?
Rta: Vivir 15 años medicado.
· ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud o
vivir 15 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 15 años medicado.
· ¿Vivir 13 años en estado de perfecta salud o
vivir 15 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 15 años medicado.
· ¿Vivir 14 años en estado de perfecta salud o
vivir 15 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 14 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,90 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 13,5 QALYs
3) Tratamiento farmacológico
empírico - paciente sintomático,
con efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica
del bloqueo con anestésicos locales no nos
da un patrón compatible con una resolución intervencionista/quirúrgica. Entonces
le proponemos un tratamiento que consiste
en la administración de los medicamentos
gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación y oxígeno intracrisis. Sin embargo, lo más probable es
148 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
que el alivio del dolor sea parcial y puedan
aparecer efectos colaterales molestos (vértigo, toxicidad hepática, disminución de la
libido, alergias en la piel).
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 3 años en estado de perfecta salud o
vivir 10 años medicado con alivio parcial del
dolor y efectos colaterales?
Rta: Vivir 10 años medicado.
· ¿Vivir 4 años en estado de perfecta salud o
vivir 10 años medicado con alivio parcial del
dolor y efectos colaterales?
Rta: Vivir 10 años medicado.
· ¿Vivir 5 años en estado de perfecta salud o
vivir 10 años medicado con alivio parcial del
dolor y efectos colaterales?
Rta: Vivir 10 años medicado.
· ¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud o
vivir 10 años medicado con alivio parcial del
dolor y efectos colaterales?
Rta: Vivir 6 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,55 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 5,5 QALYs
4) Tratamiento farmacológico
empírico - paciente sintomático,
sin efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica
del bloqueo con anestésicos locales no nos
da un patrón compatible con una resolución
intervencionista/quirúrgica. Entonces le proponemos un tratamiento que consiste en la
administración de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamotriginatopiramato, inhalación de oxígeno intracrisis. Sin embargo, lo más probable es que el
alivio del dolor sea parcial, aunque sin efectos colaterales.
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 5 años en estado de perfecta salud
o vivir 12 años medicado con alivio parcial
del dolor?
Rta: Vivir 12 años medicado.
· ¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache).
Aplicación de un modelo de análisis de decisión
o vivir 12 años medicado con alivio parcial
del dolor?
Rta: Vivir 12 años medicado.
· ¿Vivir 7 años en estado de perfecta salud
o vivir 12 años medicado con alivio parcial
del dolor?
Rta: Vivir 12 años medicado.
· ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud
o vivir 12 años medicado con alivio parcial
del dolor?
Rta: Vivir 8 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,63 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 7,5 QALYs
D. Cálculo de qalys para la rama
tratamiento empírico (asociación
gabapentina/pregabalina/lamotrigina/
topiramato más oxígeno inhalado como
tratamiento inicial y prueba diagnósticoterapéutica y pronóstica)
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
Como nunca recibió un tratamiento específico para su dolor, ahora le proponemos
uno que consiste en la toma de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con o
sin lamotrigina-topiramato, inhalación de
oxígeno intracrisis, con el cual tiene un 90%
de probabilidad de aliviarse. Sin embargo,
puede ocurrir que con el tiempo estos medicamentos pierdan efecto y tengamos que
aumentar la dosis, o que aparezcan efectos
adversos bastante molestos, como toxicidad hepática, vértigos, reacciones alérgicas en la piel y disminución de la libido.
En tal caso, tal vez tengamos que cambiar
la medicación, o hacerle un estudio para
determinar si podríamos realizarle un procedimiento intervencionista que le explicaríamos eventualmente más adelante.
1) Paciente asintomático (respondedor) con efectos colaterales
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud
o vivir 15 años medicado con alivio del do-
lor y con efectos colaterales?
Rta: Vivir 15 años medicado.
· ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud
o vivir 15 años medicado con alivio del dolor y con efectos colaterales?
Rta: Vivir 15 años medicado.
· ¿Vivir 13 años en estado de perfecta salud
o vivir 15 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales?
Rta: Vivir 15 años medicado.
· ¿Vivir 14 años en estado de perfecta salud
o vivir 15 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales?
Rta: Vivir 14 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,90 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 13,5 QALYs
2) Paciente asintomático (respondedor)
sin efectos colaterales
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud o
vivir 16 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 16 años medicado.
· ¿Vivir 13 años en estado de perfecta salud o
vivir 16 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 16 años medicado.
· ¿Vivir 14 años en estado de perfecta salud o
vivir 16 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 16 años medicado.
· ¿Vivir 15 años en estado de perfecta salud o
vivir 16 años medicado, con alivio del dolor?
Rta: Vivir 15 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,91 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 14,5 QALYs
3) Paciente sintomático (no respondedor),
con efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
Por el tipo de cuadro, es muy probable
que sea parcial su respuesta a la prueba
terapéutica de asociación de medicamentos –gabapentina-pragabalina, con o sin
RAA 149
Artículo de casos clínicos
lamotrigina-topiramato– e inhalación de
oxígeno intracrisis, y que padezca efectos
colaterales con este tratamiento. Hasta tanto podamos ofrecerle una mejor opción, le
preguntamos…
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud o
vivir 12 años medicado, con alivio parcial del
dolor y con algunos efectos colaterales?
Rta: Vivir 12 años medicado.
· ¿Vivir 7 años en estado de perfecta salud o
vivir 12 años medicado, con alivio parcial del
dolor y con algunos efectos colaterales?
Rta: Vivir 12 años medicado.
· ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o
vivir 12 años medicado, con alivio parcial del
dolor y con algunos efectos colaterales?
Rta: Vivir 12 años medicado.
· ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o
vivir 12 años medicado, con alivio parcial del
dolor y con algunos efectos colaterales?
Rta: Vivir 9 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,71 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 8,5 QALYs
4) Paciente sintomático (no respondedor),
sin efectos colaterales
Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en
racimos.
Por el tipo de cuadro, es muy probable que
sea parcial su respuesta a la prueba terapéutica de asociación de medicamentos
–gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno
intracrisis. Sin embargo, creemos que las
probabilidades de desarrollo de efectos colaterales son pocas. Hasta tanto podamos ofrecerle una mejor opción, le preguntamos...
¿Qué preferiría?
· ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o
vivir 14 años medicado, con alivio parcial
del dolor y sin efectos colaterales?
Rta: Vivir 14 años medicado.
· ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud
150 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
o vivir 14 años medicado, con alivio parcial
del dolor y sin efectos colaterales?
Rta: Vivir 14 años medicado.
· ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud
o vivir 14 años medicado, con alivio parcial
del dolor y sin efectos colaterales?
Rta: Vivir 14 años medicado.
· ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud
o vivir 14 años medicado, con alivio parcial
del dolor y sin efectos colaterales?
Rta: Vivir 12 años en estado de perfecta salud.
Cálculo del QALY
1 año = 0,82 (valor del QALY)
= EV ajustada por calidad: 11,5 QALYs
Recomendaciones que
surgen del análisis de decisión
A la vista del árbol de decisión resultante de la
aplicación de los valores esperados más probables cuando la expectativa de vida se ajusta
por calidad de vida medida en QALYs, el ranking
de opciones es, como muestra el Gráfico 1:
1. Hacer el test diagnóstico en vistas a la intervención
2. Pasar al tratamiento farmacológico empírico
3. Mantener el tratamiento sintomático
Si en cambio se atiende sólo a la expectativa de vida más probable, cosa poco recomendable dada la naturaleza de la dolencia, el
ranking de opciones sería el que se muestra
en el Gráfico 2… ¡que es idéntico al anterior!:
1. Hacer el test diagnóstico en vistas a la intervención
2. Pasar al tratamiento farmacológico empírico
3. Mantener el tratamiento sintomático
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache).
Aplicación de un modelo de análisis de decisión
Si el interés del análisis no estuviera puesto exclusivamente en la calidad de vida, se
podrían tomar otros valores esperados, como
costos brutos o costo/beneficio.
Análisis de sensibilidad*
Como el planteo de los árboles fue hecho para
un test perfecto, no hay una forma directa de
hacer un análisis de sensibilidad derivado de
la prevalencia. Éste sería posible si para cada
resultado del test diagnóstico se considerara
la eventualidad de acierto y error.
Buscamos simplificar el árbol descartando,
en nuestro caso, la alternativa de diseño más
realista de los “árboles frondosos” que surgirían considerando todas las opciones de combinaciones diagnósticas y terapéuticas posibles.
En su lugar, se podría disminuir la sensibilidad del test, por ejemplo, desde su 0,9 inicial
hasta un 0,5 (sensibilidad nula). Este escenario es representado en el Gráfico 3:
Como se ve, desde la perspectiva de sensibilidad, en este modelo la decisión prácticamente se mantiene con prescindencia del test
diagnóstico.
Está claro que aquí no entró en consideración la especificidad que, por lo dicho, debería
ser la característica más deseada del test. Se
recuerda además que el test sirve para evaluar la viabilidad de la intervención.
Si el paciente presenta cierto tiempo de
riesgo quirúrgico adicional, sería interesante
ver qué sucede al aumentar el riesgo quirúrgico, dejando estables las otras alternativas
de tratamiento. Este escenario es representado en el Gráfico 4.
Gráfico 4
Análisis de sensibilidad de EV ajustada por
QALYs a la variable riesgo quirúrgico (0,01-0,2)
Expected Value
16.30
15.90
15.50
15.10
14.70
Gráfico 3
14.30
13.90
Análisis de sensibilidad de EV ajustada
por QALYs a la variable sensibilidad
test Dg - RMN/Bloqueo - (0,01-0,2)
13.50
13.10
12.70
Expected Value
12.30
16.30
0,010
15.80
0,038
0,066
0,094
0,122
0,150
Riesgo Qx
15.30
Tto Farm. sintomático
14.80
14.30
Test DG (RMN)
Tto Farm. empírico
El gráfico muestra que la decisión de tratamiento
intervencionista se mantiene aun cuando su riesgo
alcance un 15%.
13.80
13.30
12.80
12.30
0,500
0,590
0,680
0,770
0,860
0,950
Sensibilidad RMN
Tto Farm. sintomático
Test DG (RMN)
Tto Farm. empírico
La decisión, desde el punto de vista de la
prolongación de la vida y su calidad, es,
por lo tanto, muy robusta.
* En ambos análisis el valor esperado fue en calidad de vida operacionalizada por el método TTO y expresada en QALYs.
RAA 151
Artículo de casos clínicos
Conclusiones
Respaldada por la bibliografía consultada,
el intervencionismo antálgico, como opción
diagnóstica y terapéutica aplicable a un caso
clínico puntual de dolor severo (cefalea en racimos), es la alternativa más efectiva para la
toma de decisiones, que comprende una metodología explícita (el árbol de decisión) y tiene en cuenta la preferencia de los pacientes y
la calidad de vida.
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152 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009
Aunque por diseño estos resultados no
pueden extrapolarse a la población blanco,
sería deseable que las tomas de decisiones en
medicina se hiciesen en forma cada vez más
racional y que fuesen explícita y metodológicamente validadas, considerando aspectos
tales como la mejor evidencia científica disponible, las preferencias de los pacientes, la
expectativa de vida ajustada por calidad y la
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