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FH FARMACIAHISPALENSE entrevista Braulio Medel Cámara Presidente de Unicaja 20 | El modelo español de ordenación farmacéutica constituye un referente a escala internacional, avalado por el elevado nivel de protección de la salud pública que ofrece a los ciudadanos M. Hernández FARMACIA HISPALENSE M archena (Sevilla), 1947. Braulio Medel es el presidente de Unicaja, la entidad financiera con la que nuestro Colegio mantiene desde hace más de dos décadas estrechos vínculos de colaboración. Toda la vida profesional de Medel ha estado relacionada con la economía, especialmente la financiera. Es doctor en Ciencias Económicas y Empresariales y catedrático de Hacienda Pública y Derecho Fiscal por la Universidad de Málaga. Entre otros cargos, ha sido viceconsejero de Economía de la Junta de Andalucía y presidente de la Confederación Española de Cajas de Ahorros (CECA). Con 40 años accedió a la presidencia de la Caja de Ahorros de Ronda desde donde pilotó la fusión con las de Almería, Cádiz y Antequera, que MAYO 2010 daría lugar a Unicaja. En la entrevista concedida a “Farmacia Hispalense” se declara defensor y convencido del modelo asistencial de Farmacia como garante de una prestación farmacéutica universal, además de ofrecernos su visión sobre el mercado financiero y la “crisis de confianza” en la que estamos inmersos. Lo de Unicaja y la Farmacia sevillana ya parece un matrimonio de los de antes, de los de toda la vida. ¿Cuál es el secreto para la convivencia? La sólida relación de colaboración financiera e institucional mantenida por Unicaja con el Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Provincia de Sevilla desde 1997 encuentra en la confianza mutua depositada por ambas instituciones su principal resorte. Fiel a su vocación de servicio, en proceso de revisión y de mejora permanente, y de apoyo a los agentes económicos y sociales que determinan el desarrollo económico y social de nuestro ámbito de actuación, entre los que se encuentran los Farmacéuticos sevillanos, Unicaja ha proporcionado debida cobertura a las demandas y a las expectativas reveladas por este colectivo, ofreciéndole soluciones financieras individualizadas acordes a las particularidades propias del ejercicio de su actividad. Refrendo real de este compromiso es la fidelidad mostrada a nuestra Entidad por parte del Colegio y de sus colegiados, de la que nos congratulamos enormemente, dada la profesionalidad y la seriedad con la que acometen sus funciones, así como por su relevancia en los panoramas Farmacéuticos regional y nacional, en los que constituyen un referente por su carácter innovador en el desarrollo de proyectos orientados a la mejora de la calidad de la prestación de servicio al paciente. Pensando, pensando, uno descubre ciertas analogías entre las Cajas y la Farmacia. Cercanía territorial, trato personalizado y más humano... ¿Qué otras se le ocurren a usted? Sin pretender entrar a detallar los rasgos definitorios MAYO 2010 | 21 de las Farmacias y de las Cajas de Ahorros, el análisis de su naturaleza y de los fines que se desprenden de sus funciones objetivo revelan un cierto paralelismo en cuanto se tratan de unidades corporativas que, actuando bajo criterios de mercado en la consecución de objetivos de eficiencia empresarial, que responden exclusivamente al interés empresarial, están impregnadas en todo momento por su carácter social. Resultado de la proyección de la dimensión social de manera intrínseca, la función objetiva de las Cajas de Ahorros y las Farmacias se amplía con la inclusión, por un lado, de objetivos de eficien- cia sectorial, plasmados, entre otras manifestaciones, en mantener una correcta actuación que no perturbe el funcionamiento normal de los sistemas financiero y sanitario, respectivamente, y, por otro, de objetivos sociales, al garantizar el acceso universal a los servicios que prestan. Los paralelismos se extienden al campo de la actividad, puesto que en ambos casos el cliente estructura y fundamenta su toma de decisiones atendiendo a las respuestas facilitadas a sus consultas y a las recomendaciones proporcionadas por el oferente, en el que depositan FARMACIA HISPALENSE FH FARMACIAHISPALENSE entrevista su confianza y actúa como su asesor personal. Asimismo, tanto Farmacias como Cajas de Ahorros han sabido adelantarse en cada momento a las necesidades específicas de cada cliente, a los que ponen a disposición todos los medios a su alcance, a efectos de proporcionarle la mejor de las soluciones posibles. 22 | Últimamente afloran las noticias que parecen querer sembrar dudas sobre el futuro de las Cajas. ¿Hay motivos o es que los bancos están muy nerviosos? La historia bicentenaria de las Cajas de Ahorros evidencia un satisfactorio cumplimiento de los objetivos perseguidos por estas entidades, constituyendo una experiencia empresarial muy exitosa. En el contexto actual, el sector de Cajas de Ahorros presenta registros muy similares en materia de solvencia, de eficiencia y de rentabilidad a los del conjunto de los Bancos españoles, que se sitúan entre los más modernos y eficientes del mundo. En términos generales, las Cajas de Ahorros y los Bancos españoles gozan de un buen estado de salud, si bien entidades concretas, en un número reducido, pueden presentar ciertos problemas que precisen de una “cura” o hagan aconsejable la adopción de “un tratamiento preventivo”. Al margen de la necesidad de desarrollar fórmulas que permitan flexibilizar las vías para que las Cajas se recapitalicen y preserven una adecuada situación de solvencia, y del reforzamiento de las posibilidades de cooperación entre entidades en el contexto de recomposición del sistema bancario, el modelo actual de Cajas de Ahorro mantiene su plena vigencia, constituyendo un pilar imprescindible para el mantenimiento de la competencia del mercado bancario español y de la pluralidad de su composición, así como para combatir la exclusión financiera, fenómeno creciente en mercados financieros competitivos, libres abiertos y globalizados como los actuales. FARMACIA HISPALENSE Hay una leyenda negra que dice que las entidades financieras sólo prestan dinero a los que no lo necesitan. ¿Usted que replica? La principal contribución de una entidad financiera al desenvolvimiento del sistema económico es ejercer con responsabilidad su papel como intermediaria. En este sentido, conviene precisar que las operaciones de préstamo concedidas por las entidades financieras se sustentan fundamentalmente en los recursos confiados por sus clientes, que deben ser adecuadamente administra- dos y gestionados a fin de garantizar su devolución en los términos convenidos. Por tanto, la no aplicación de políticas ajustadas al riesgo y la atención de demandas de crédito no solventes podrían poner en peligro la atención de los compromisos de pago y su viabilidad futura. Dicho esto, las entidades financieras españolas han atendiendo las situaciones específicas planteadas por sus clientes, tanto hogares como empresas y administraciones, colaborando activamente y mostrando MAYO 2010 una permanente predisposición para la concesión del crédito necesario para la materialización de sus proyectos de inversión y de sus planes de consumo. Cuando los representantes del sistema financiero español dan consejos al Gobierno sobre la crisis, el Gobierno responde que no son precisamente ellos quienes están en condiciones de dar ejemplo. ¿Cómo lo ve? La gravedad de la situación económica en la que se ve inmerso nuestro país hace aconsejable que las clases política y económica trabajen conjuntamente con las fuerzas vivas de la sociedad civil en el diseño de las medidas necesarias para superar, tan pronto como resulte posible, la situación de crisis, y asentar las bases sobre las que se sustente la anhelada senda de reactivación y recuperación de la economía española. Para su consecución, se precisa del desarrollo de análisis y del lanzamiento de propuestas rigurosas, que no tienen por qué ser coincidentes plenamente ni en sus planteamientos ni en sus conclusiones, que permitan la elaboración y la implementación de un programa de política económica eficaz. En cualquier caso, siempre que sean elaboradas con rigor y debidamente fundamentadas, las propuestas deben ser bien recibidas, en tanto en cuanto permiten enriquecer el debate económico existente en España, elemento definitorio del desarrollo de las principales economías avanzadas. ¿Usted es de los que cree que estoloarreglamosentretodos.com? La situación de crisis en la que nos vemos inmersos responde, en última instancia, a una crisis de confianza. Al margen de la campaña que ustedes mencionan, la superación de la coyuntura actual demanda la ruptura de las expectativas pesimistas sobre el futuro más inmediato de la economía española. Los agentes económicos y la sociedad en general, presentan un déficit de confianza que es imperatiMAYO 2010 vo eliminar. El restablecimiento de la confianza de los inversores y de los consumidores sobre el potencial real de la economía española requiere del desarrollo de iniciativas que favorezcan el esfuerzo, la creatividad y la competitividad, de forma que en el mercado se pueda volver a tomar las decisiones atendiendo a fundamentos reales de rentabilidad y de riesgo. La superación de la crisis y la remontada del país requiere del esfuerzo y del sacrificio de todos, así como de la canalización de las energías en la dirección correcta. El futuro no está escrito, no somos espectadores sino actores de nuestro propio destino, y en manos de cada uno de nosotros se encuentran las posibles soluciones al problema ventud de algunas boticas antiguas, puesto que me fascinaban las fórmulas y los procedimientos empleados en la elaboración de preparados, ungüentos, bálsamos y emulsiones, así como los albarelos que cubrían los estantes y el olor característico que reinaba en ellas, el agradable aroma del mentol y la madera, que sigo recordando con cariño. ¿Es usted partidario del modelo asistencial de Farmacia que defienden los Farmacéuticos? ¿Por qué? El modelo español de ordenación farmacéutica constituye un referente a escala internacional, avalado por el elevado nivel de protección de la salud pública que ofrece a los ciu- Atesoro recuerdos de mi infancia y de mi juventud de algunas boticas antiguas y el olor característico que reinaba en ellas, el agradable aroma a mentol y la madera, que sigo recordando con cariño que se nos presenta, a cuya solución estamos obligados a contribuir en la medida de nuestras posibilidades. Dígame, ¿va usted alguna vez a la Farmacia o van siempre por usted? La verdad es que soy un usuario más, lo cual no es óbice a que, por imposibilidad, en determinadas ocasiones acudan en mi lugar. ¿Tiene algún recuerdo de la infancia o alguna experiencia o anécdota divertida que haya tenido como escenario la Farmacia? Más que una anécdota divertida, atesoro recuerdos de mi infancia y de mi ju- dadanos. Los beneficios que presenta en términos de garantía de prestación farmacéutica universal, derivada de la aplicación del principio de prestación sanitaria y de su planificación geográfica basada en módulos basados en población y en distancias mínimas, junto con los procedentes en materia de contención del gasto y de la implementación de avances tecnológicos que redundan en mejores condiciones de precio y servicio para los usuarios, constituyen, sin duda alguna, sólidos argumentos que deben estar presentes en los proyectos de reforma que propugnan una mayor liberalización del sector. FARMACIA HISPALENSE | 23 FH FARMACIAHISPALENSE ciencia y profesión Tratamiento farmacológico de la alopecia 24 | Mª Luisa Hermosa Sánchez de Ibargüen CIM. Departamento Técnico del Ricofse FARMACIA HISPALENSE L a pérdida de cabello suele estar ligada a factores genéticos; no obstante, ciertas patologías como las relacionadas con problemas de tiroides, diabetes o lupus también pueden provocar la caída del pelo, así como el estrés y una mala alimentación. Por otra parte, el tratamiento farmacológico de ciertas enfermedades puede ser también un factor desencadenante de alopecia, como es el caso de la quimioterapia, hipervitaminosis A, hipocolesterolemiantes, anticoagulantes y antitiroideos. También cabe mencionar la tricotilomanía, que es un comportamiento compulsivo que cursa con pérdida de cabello, provocado por el hecho de retorcerlo con los dedos de manera continua hasta que se rompe. Según la causa desencadenante de la alopecia, se establecerá un tratamiento u otro. En ciertos casos, fundamentalmente en alopecia areata, es muy importante tener en cuenta el balance beneficio-riesgo, e instaurar un tratamiento de forma que siga una escala de menor a mayor riesgo. A continuación se citan los tratamientos indicados en cada caso. MAYO 2010 1.- Tiña del cuero cabelludo En adultos se emplea Griseofulvina por vía oral, a dosis de 250 mg una vez al día durante 4 semanas, o bien derivados imidazólicos por vía tópica durante 4 semanas, tanto en adultos como en niños. 2.- Alopecia Areata Debido a su incierta etiología, el tratamiento farmacológico no está del todo establecido. Los tratamientos empleados favorecen el crecimiento del cabello, si bien no impiden la reaparición de nuevas placas. Es frecuente que esta patología revierta por sí misma, de forma que en muchas ocasiones no se implanta una terapia inicial, a la espera de observar la evolución de la alopecia. Cuando se decide instaurar un tratamiento, éste va a depender de la edad del paciente, extensión de la alopecia y factores psicológicos del paciente. En niños siempre se va a iniciar el tratamiento con corticoides tópicos potentes asociados o no a Minoxidil también por vía tópica. El Minoxidil se emplea en solución hidroalcohólica al 5% dos veces al día; puede emplearse en zonas del cuerpo distintas al cuero cabelludo, como barba o cejas, apreciándose crecimiento capilar al cabo de los 3 meses. Junto con Minoxidil, puede emplearse también Antralina (o Ditranol), como irritante primario; la Antralina ejerce una acción inmunomoduladora, apreciándose su efecto a los 2 ó 3 meses de tratamiento. Aunque es muy irritante, los efectos secundarios sistémicos son muy escasos; éste es el motivo de su uso en niños. El tratamiento consiste en la aplicación tópica de una crema Antralina, en concentración de hasta el 1%, retirándola y lavando la cabeza al cabo de 20 ó 30 minutos. Hay que prestar especial atención durante la aplicación, pues es muy irritante; como se ha comentado así por ejemplo, no debe emplearse en las cejas para evitar el contacto con MAYO 2010 los ojos. Además de la irritación local, eritema y quemazón, puede teñir la ropa. En adultos, si la afectación es menor del 50%, los tratamientos empleados son: Corticoterapia intralesional, como la Triamcinolona Acetónido inyectada en la zona periférica de las placas mensualmente, pudiendo asociarse a este tratamiento otro por vía tópica, como solución de Minoxidil al 5%, Clobetasol y/o Retinoico. Esta terapia no se emplea apenas en niños por ser mal tolerada, ya que la aplicación les resulta bastante dolorosa. Se emplea también un tratamiento con irritantes en las áreas sin cabello, usándose Peróxido de Benzoilo o Ditranol. Se trata de un tratamiento de segunda elección, cuando las terapias anteriores fracasan. Se debe dejar un periodo de al menos 3 meses antes de cambiar de tratamiento por fracaso terapéutico. Si la afectación es mayor del 50%, el tratamiento es: Inmunoterapia tópica con Difenciprona. Consiste en la aplicación de un potente alérgeno, de manera que el paciente queda sensibilizado. En teoría, esta sensibilización va a atraer linfocitos T al lugar de aplicación, de forma que suprimen las poblaciones linfoides que causan el daño folicular, y consecuentemente provoca la caída del pelo. Se formula como solución hidroalcohólica al 2%, aplicándose semanalmente durante un mes aproximadamente. No se recomienda al paciente que se lave la cabeza hasta haber transcurrido al menos 48 horas de la aplicación. Se considera que el paciente podrá recibir este tratamiento de forma satisfactoria si presenta una reacción de hipersensibilidad de determinada intensidad; en este caso se continúa el tratamiento comenzando con una concentración baja y aumentándola hasta que produzca una ligera reacción en la zona de aplicación. Ésta será la concentración de la solución de Difenciprona que se empleará, aplicándose una vez por semana durante 6 meses. Se ha empleado también como alérgeno el Dibutil Éster del Ácido Escuárico, pero ha resultado ser inestable, FARMACIA HISPALENSE | 25 FH FARMACIAHISPALENSE 26 | ciencia y profesión por lo que su empleo genera ciertas dudas y contradicciones. Tiene efectos secundarios muy frecuentes, como prurito, irritación, eccemas y urticaria persistente. Terapia con luz ultravioleta (PUVA terapia): Este tratamiento se basa en la administración de un medicamento fotosensible (Psoraleno) en combinación con luz ultravioleta de longitud de onda larga (UVA). El Psolareno se administra tópicamente o sistémicamente, y después de 1 ó 2 horas respectivamente se aplican los rayos UVA. Se administran 3 veces por semana, durante varios meses, aumentando gradualmente la dosis de UVA. El principal inconveniente de esta terapia es que el pelo en crecimiento obstaculiza el desarrollo del tratamiento. Corticoides sistémicos: La administración vía oral es mucho más efectiva que aplicada intralesionalmente. Se hará una valoración de los efectos secundarios de este tratamiento a la hora de administrarlo. Debido a que este tratamiento sería prolongado en el tiempo, no es frecuente su prescripción para la alopecia areata, no sólo por sus efectos secundarios, sino también porque cuando cesa la administración el cabello vuelve a caer. 3.- Alopecia Androgénica Hasta hace unos años, el tratamiento se centraba en la administración de complejos vitamínicos, pero no se han obtenido resultados satisfactorios cuando se empleaban como terapia única. Actualmente la farmacoterapia se centra en 3 fármacos autorizados por la FDA: Minoxidilo, inhibidores de la enzima 5-alfa-reductasa (espironolactona, finasteride y canrenona) y antiandrógenos (ciproterona). Minoxidilo: Su empleo como antihipertensivo demostró un efecto adverso, la hipertricosis (crecimiento excesivo de cabello), en el que se fundamenta su empleo para el tratamiento de la alopecia. Su metabolito activo, FARMACIA HISPALENSE el sulfato de minoxidilo, antagoniza los canales de potasio, de forma que aumenta la permeabilidad al mismo, disminuyendo el calcio intracelular, originando un efecto vasodilatador. Además, la salida de calcio origina un ligero efecto mitoestimulante, ya que el calcio intracelular inhibe la actividad del factor de crecimiento epidérmico. Se prescribe como solución tópica al 2 y 5%, con una posología de 1 ml dos veces al día sobre el cuero cabelludo limpio y seco, extendiéndose con los dedos. Su correcta aplicación detiene la caída del cabello en un 50-60% en las zonas de aplicación. Si cesa la aplicación, los efectos dejarán de percibirse al cabo de los 3 meses. La asociación con retinoico se hace con el fin de aumentar la absorción y además favorecer el crecimiento del cabello, ya que regula el crecimiento y diferenciación celular epidérmicos por su capacidad mitógena. Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad y dermatitis por contacto; asimismo se han descrito casos de hipertricosis, seborrea, cefalea, vértigo, disnea y neuritis. Está contraindicado en pacientes con problemas cardíacos, y en embarazo y lactancia, ya que no hay datos clínicos sobre la exposición de mujeres embarazadas a minoxidil y además se ha visto que pasa a la leche materna. Inhibidores de la enzima 5-alfareductasa: espironolactona, finasteride y canrerona: - La espironolactona no es un inhibidor específico de la enzima, pero disminuye su actividad; se emplea por vía oral en dosis de 50 a 200 mg una vez al día durante 2-5 meses, demostrando eficacia en el 70% de las mujeres afectadas por hirsutismo dependiente de andrógenos. Por vía tópica se emplea en solución al 2-5% sola o en combinación con minoxidil. Los efectos secundarios cuando se administra por vía oral son ginecomastia, dismenorrea e hiperpotasemia. Por vía tópica pueden originar eccemas, urticaria, eritema o vasculitis. - Finasterida. El uso farmacológico original de este fármaco fue el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata; su acción se debe a la inhibición competitiva de la 5-alfa-reductasa tipo II, enzima que metaboliza el paso de testosterona a dihidrotestosterona dentro de la próstata, proceso MAYO 2010 metabólico responsable del aumento del tamaño de la próstata. Con este uso, se observó que los pacientes tratados experimentaban la detención de la caída del cabello y además el crecimiento de más pelo. A dosis de 1mg/día durante más de 6 meses ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la alopecia androgénica en varones de 18 a 41 años. En varones mayores de 60 años la actividad de la enzima está disminuida, por lo que el empleo de finasteride en estos pacientes no ha demostrado eficacia clínica. Los efectos secundarios cursan con disminución de la libido, disfunción eréctil y disminución del volumen eyaculatorio. Su uso está contraindicado en mujeres y niños. - Canrenona: se trata de un derivado de la espironolactona, que se emplea vía tópica en solución que van del 1% al 3%, solo o combinado con minoxidil. - Antiandrógenos. Se emplean en casos de alopecia androgénica en la mujer; la ciproterona (Androcur®) puede prescribirse en combinación con etinilestradiol (Diane®, Diacare®, Gyneplen® y genéricos). Está contraindicado en embarazo, por riesgo de feminización del feto masculino. No se usa por vía tópica ya que la absorción es mínima y apenas tiene efectos. Los efectos secundarios observados son astenia, disminución de la libido, aumento de peso e hipertensión arterial. Aunque la administración de complejos vitamínicos, de minerales y de aminoácidos como terapia única no ha obtenido resultados positivos, su administración concomitante con los tratamientos anteriores está aceptada, ya que en muchos casos la alopecia androgénica se ve potenciada por un déficit de estos componentes en la alimentación diaria del paciente. Este suplemento oral se centra en la administración exógena de vitaminas Cirugía: El autoimplante de cabello ha demostrado ser altamente efectivo. Consiste en la extracción de cabellos de las áreas más pobladas de la cabeza (con mayor frecuencia es la parte occipital) y se implanta en las zonas afectadas por la alopecia, con anestesia local. En estos casos es necesario mantener el tratamiento (tópico u oral) de forma que se evite la progresión de la alopecia. 4.- Alopecia difusa Este concepto engloba una serie de cuadros que se conocen como efluvios. No suelen requerir tratamiento, Es muy importante tener en cuenta el balance beneficio-riesgo, sobre todo en la alopecia areata del grupo B (biotina, piridoxina, ácido pantoténico) aminoácidos azufrados (cistina, cisteína y metionina) y sales minerales (sales de hierro, sulfato de zinc) y oligoelementos como selenio, cobalto, manganeso... pues su pronóstico es favorable: en 6-12 meses el cabello vuelve a salir. No obstante, se ha visto que el empleo de Minoxidil en solución hidroalcohólica al 5% favorece la resolución de la patología. bibliografía X Etchaberry F. Alopecia androgenética. El Farmacéutico 2006; (363): 106-113. X Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Atención Farmacéutica en Dermofarmacia. 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Además al ser una circunstancia que afecta a muchos sectores de la población es conveniente conocer y actualizar los conocimientos sobre la misma. También es importante incidir en los motivos de derivación al médico. La alopecia consiste básicamente en una pérdida visible de cabello en lugares donde suele existir normalmente. Existen diversas clasificaciones de alopecias, pero desde un punto de vista práctico distinguimos dos grandes grupos: cicatriciales o irreversibles, y no cicatriciales o reversibles. La principal diferencia entre estos dos grandes grupos es que en el primero existe una destrucción del folículo piloso que hace al pelo irrecuperable, y en el segundo el folículo no se destruye sino que sufre cambios funcionales que podrían controlarse y por lo tanto, recuperarse. Cuando un paciente consulta por caída del cabello es conveniente obtener la máxima cantidad de infor- 28 | FARMACIA HISPALENSE MAYO 2010 mación posible para poder evaluar el caso y poder ofrecer el mejor servicio profesional. La palabra CUTÁNEO puede servir como regla mnemotécnica. Se trata, en realidad, de un acrónimo cuyas letras corresponden a: Circunstancias o motivo de la consulta: • ¿Con un solo pellizco puede arrancar o arrastrar hasta cinco cabellos? • ¿Durante el lavado observa abundante caída del cabello? • ¿Hace cuánto tiempo que ha comenzado la caída? • ¿La pérdida de cabello afecta a otras zonas corporales? tina; progresiva, gradual; continua o estacional (primavera, otoño). • Aspecto de los cabellos: cada vez más fino y corto; cuero cabelludo no afectado con aspecto normal; cabello seco o graso. Alteraciones: • Estado del cuero cabelludo: caspa, seborrea, dermatitis seborreica, psoriasis del cuero cabelludo, descamación, prurito, inflamación, eritema. • ¿Alteraciones en las uñas? Necesidades prioritarias: Será preciso determinar cuáles son las acciones prioritarias a emprender: • Supresión de los posibles factores causantes de la alopecia (estrés, medicamentos, etc.). • Evitar las acciones cosméticas agresivas o inadecuadas en el cabello. • Tratamiento de la caída del cabello estacional. • Tratamiento de caspa o seborrea asociadas. Edad, sexo y otros: En este apartado se precisarán algunos datos personales y generales: • ¿Edad? ¿Pubertad? • ¿Sexo? En mujeres: ¿menopausia, embarazo, fecha del parto? • Tipo de trabajo: ¿El ritmo de trabajo le provoca nerviosismo, Utilización de medicamentos u otros tratamientos: • ¿Utiliza tratamientos para prevenir la caída del cabello? ¿Quién se los aconsejó? • ¿Utiliza medicamentos (en la actualidad o en los últimos meses)? ¿Qué medicamentos? En mujeres, ¿contracepción actual o anterior? • ¿Utiliza productos para el cuidado del cabello? ¿De qué forma y con qué frecuencia los utiliza? | 29 Tipología de la alopecia: • Características de la caída: difusa, circunscrita, localizada; en forma de placas; aguda, repen- Cuando un paciente consulta por caída del cabello es conveniente obtener la máxima cantidad de información posible para poder evaluar el caso y poder ofrecer el mejor servicio profesional MAYO 2010 FARMACIA HISPALENSE FH FARMACIAHISPALENSE 30 | ciencia y profesión El Farmacéutico como profesional del medicamento puede ejercer un importante papel a la hora de detectar alopecias inducidas por medicamentos insomnio, alimentación inadecuada? ¿Con qué materiales o compuestos químicos está en contacto en su trabajo? • Antecedentes personales (búsqueda de posibles factores desencadenantes): enfermedades que padece o ha padecido en los últimos seis meses (fiebre); enfermedades metabólicas y endocrinas; intervención quirúrgica reciente; trastornos emocionales, estrés, depresión, etc.; signos de anemia, malnutrición, alimentación desequilibrada; régimen de adelgazamiento; tratamiento farmacológico; en mujeres, síntomas de hiperandrogenia (hirsutismo, acné, seborrea, trastornos hormonales/ menstruales); sospecha de que FARMACIA HISPALENSE el paciente se arranca cabellos de forma intencionada (problema psíquico). • ¿Aplicación de productos cosméticos, permanentes, tintes durante largo tiempo, a concentración excesiva o con demasiada frecuencia? ¿Técnicas de cepillado agresivo? ¿Exceso de luz solar? ¿Empleo frecuente de secadores de pelo, rulos muy tirantes...? Otros tratamientos complementarios: En este apartado final se decidirán las actuaciones que pueden iniciarse para corregir los problemas que puedan resolverse desde la Farmacia: • Limpieza y corrección de alteraciones capilares: cabellos grasos y secos (champús y lociones adecuados). • Complementos nutricionales (vitaminas, minerales, etc.). • Puede considerarse la instauración de tratamientos anticaída cuya eficacia haya sido objeto de ensayos científicos contra placebo, como preparados con Aminexil (primera molécula cosmética antifibrosis, activa contra la progresiva rigidificación del colágeno en la raíz del cabello, que llega a asfixiarla y provoca la caída) o preparados con factor de crecimiento vascular endotelial que actúa como regulador autocrino de la papila folicular y disminuye en los folículos de áreas alopécicas. • Protección capilar solar. MAYO 2010 Papel del Farmacéutico El Farmacéutico como profesional del medicamento puede ejercer un importante papel a la hora de detectar alopecias inducidas por medicamentos. En la tabla 1 aparecen algunos principios activos que describen alopecia entre sus reacciones adversas. Además de reconocer estos casos y otros que necesiten derivación al médico, según la información obtenida con la batería de preguntas anterior, la Oficina de Farmacia es el lugar óptimo para aconsejar lo siguiente: • Evitar el uso de cepillos de nailon con cerdas de extremos ásperos o de peines con púas demasiados finas, al igual que el cepillado agresivo. • Evitar la utilización de tintes y permanentes, ya que pueden lesionar el cabello y facilitar su • • • • desprendimiento. Tampoco es adecuado el secado del cabello a altas temperaturas. El uso de tenacillas o rulos muy tirantes y planchas para alisar el pelo puede producir lesiones en el cabello. Es recomendable utilizar un champú suave en combinación con uno de tratamiento cuando sea necesario por seborrea o caspa. Recomendar una dieta equilibrada, con un suplemento vitamínico en caso necesario, para evitar la fragilidad capilar. Pueden ser numerosas las consultas acerca de caída del cabello después del parto. Esto es algo muy normal y reversible después de varios, meses por lo que es conveniente tranquilizar a la paciente sobre este aspecto. | 31 Aciclovir Bupropion Fluoxetina Piroxicam Albendazol Captopril Haloperidol Retinoides Alendrónico, ácido Carbamazepina Ibuprofeno Ramipril Alopurinol Carbimazol Indometacina Ranitidina Amitriptilina Celecoxib Interferones Selegilina Amlodipino Citalopram Litio, carbonato Simvastatina Anfetaminas Citostáticos, alquilanLoratadina tes, antimetabolitos Sulfasalazina Anticoagulantes (heparina, Danazol cumarinas, dextrano) Mesalazina Terfenadina Anticonceptivos orales Diltiazem Metilfenidato Valproico, ácido Atenolol Doxazosina Metoprolol Venlafaxina Atorvastatina Enalapril Nadolol Bezafibrato Escitalopram Olanzapina Tabla 1. bibliografía X Barris D. Alopecia: protocolo de actuación. Farmacia profesional 2000; 14 (5): 90-94. X Moreno JC, Galán M, Jiménez R. El cabello: Guía práctica para la Farmacia (módulo II). Madrid: Aula Médica Ediciones; 2008. X BOT Plus. Versión 3.6.0. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2009. MAYO 2010 FARMACIA HISPALENSE FH FARMACIAHISPALENSE ciencia y profesión Fórmulas Magistrales en alopecias 32 | Concha Martín Taboada. Formulación Magistral. Departamento Técnico RICOFSE. E l cabello desde siempre ha tenido una enorme importancia para el ser humano. Su caída ha preocupado mucho, por ser considerado como un símbolo de belleza y atractivo sexual. La caída del cabello en hombres es mas frecuente que en mujeres, pero a éstas les llega a afectar más psicológicamente. Se sabe que un 8% de las consultas que se realizan a los dermatólogos son sobre problemas relacionados con dicha caída. Alopecia Androgenética (aga) o calvicie común. La Alopecia Androgenética (AGA) también llamada “Alopecia tipo calvicie masculina o femenina” (MAGA o FAGA) FARMACIA HISPALENSE se considera un proceso fisiológico que se produce en sujetos predeterminados genéticamente, y que se caracteriza por una miniaturización de los folículos del cuero cabelludo dando lugar a una transformación progresiva del pelo terminal del cuero cabelludo en pelo velloso. Es una alopecia de tipo no cicatricial, en las que el cabello se cae o se rompe con conservación del folículo piloso y es potencialmente reversible. Se sabe que la AGA viene determinada por un incremento en la actividad de la 5-alfa-reductasa tipo Il, enzima que se localiza predominantemente en la próstata, piel genital, hígado y vaina de los folículos y que es la causante de la metabolización de la testosterona en un andrógeno más potente, la dihidrotestos- terona. Se sabe que ésta provoca la inhibición del metabolismo de los folículos y va a aparecer aumentada en las AGA. Actualmente, se sabe de muchos fármacos que actúan a través de distintos mecanismos sobre este tipo de ALOPECIA, pero sin duda los más utilizados son: • Minoxidilo por vía tópica del 2-5% en solución hidroalcohólica. Aún sabiendo que existen en el mercado una gran variedad de medicamentos registrados con todo el abanico de concentraciones, hay dermatólogos que lo prescriben con frecuencia como fórmula magistral, bien porque así pueden prescribir un medicamento a medida y según las necesidades concretas de un paciente, asociándolo con otros activos que refuerzan la acción del Minoxidilo, como por ejemplo, Cimetidina, 17 Estradiol, corticoides, Ácido Retinoíco, Progesterona, Espironolactona, Finasterida,…. o simplemente porque su coste es más económico que el del medicamento registrado. Conviene recordar que a la concentración del 2% viene descrito en el Formulario Nacional como preparado oficinal por lo que no necesita receta para su dispensación. Sí la necesita a concentraciones superiores. • Finasterida por vía tópica y oral. Por vía tópica se prescribe en solución hidroalcohólica solo o asociado con otros activos, principalmente con Minoxidilo, y no existen medicamentos registrados, por lo que siempre se prepara en fórmula magistral y previa prescripción médica. En el mercado existen medicamentos registrados en cápsulas para vía oral a la dosis de 1 mg/cápsula. Pero al igual que el MinoxiMAYO 2010 dilo, la Finasterida vía oral se prescribe frecuentemente junto con otros principios activos, especialmente aminoácidos azufrados, vitaminas del grupo B y sales minerales, ya que la AGA se suele asociar con fragilidad ungueal y capilar, y de ahí la necesidad de esta suplementación. La industria farmacéutica no comercializa estas asociaciones, siendo la formulación magistral la que cubre este vacío. Este es el caso de las cápsulas que vamos a describir seguidamente y que actualmente se prescriben con frecuencia, siendo muchas las consultas que llegan al laboratorio de Formulación Magistral Colegial sobre su elaboración. CAPSULAS DE FINASTERIDA 1mg, BIOTINA 5mg Y CISTINA 250mg . 1) Finasterida Es un derivado esteroide sintético, comercializado en principio para el tratamiento de varones con hipertrofia benigna de próstata a dosis de 5 mg/día. Posteriormente se autorizó para el tratamiento de la alopecia a dosis de 1 mg/día. La finasterida inhibe la isoenzima 5αreductasa tipo II bloqueando en la célula la conversión de la testosterona en el andrógeno dihidrotestosterona (DHT) y, por tanto, detiene los procesos de miniaturización de los folículos pilosos, e induce a los folículos miniaturizados a producir cabellos terminales originando la inversión del proceso de la calvicie. Por ello está indicada en el MAGA. En mujeres en edad fértil está contraindicada, ya que los fetos de sexo masculino pueden presentar anomalías genitales. Se ha demostrado efectividad en mujeres postmenopaúsicas a dosis de 3-5 mg/día, pero su empleo aún no está autorizado. 2) Biotina (Coenzima R; Vitamina H; Vitamina B8) Es un factor vitamínico del grupo B, que interviene como cofactor en muchos procesos metabólicos y tiene acción antiseborréica. Se emplea por vía oral en el tratamiento de las alopecias, que cursan con o sin seborrea. Se suele dosificar en microgramos, siendo la dosis habitual la de 1 mg cada 12 - 24 h, aunque en determinadas ocasiones se MAYO 2010 usan dosis de 5 - 10 mg/día, pudiéndose incrementar sin ningún problema. 3) Cistina (L-Cistina, Di cisteína) Es un aminoácido alifático azufrado biosintetizado a partir de la Cisteína, presente en numerosos alimentos. Interviene fundamentalmente en el metabolismo de la piel y anejos, siendo un constituyente de la queratina, proteína que interviene, entre otros factores, en la conservación de cabello y uñas. Está indicada por vía oral en casos de alopecia difusa, peladas, acné, eczema seborreico, enfermedades de las uñas, psoriasis, y alteraciones cutáneas con déficit de azufre. Las dosis habituales por vía oral son de 25 a 1000 mg/día, divididos en 2 o 3 tomas, ingeridos entre las comidas, pudiendo llegar hasta dosis de 2 g/día, en varias tomas. Indicaciones Para varones con calvicie de patrón masculino (es decir en MAGA), la finasterida actúa restituyendo el tamaño de los folículos del cuero cabelludo, lo que origina la inversión de la calvicie y es por ésto por lo que se utiliza para el tratamiento de las primeras fases de la alopecia androgénica. No se ha establecido su eficacia en la remisión bitemporal ni en la pérdida de pelo en la etapa final. Por su parte, la Cistina y la Biotina refuerzan la acción de la finasterida como antialopécica. Posología La dosis recomendada es de una cápsula cada 24 h. La estabilización de la pérdida de cabello suele evidenciarse a los 3-6 meses de tratamiento ininterrumpido. El efecto sólo se mantiene durante el tratamiento, si éste se interrumpe, los efectos beneficiosos empiezan a desaparecer a los 6 meses. Reacciones adversas Los efectos adversos suelen ser transitorios y remiten con la suspensión del tratamiento. Excepcionalmente (<1%), disfunción eréctil, disminución de la libido y/o del volumen de eyaculación; sen- sibilidad y aumento del tamaño de la mama; tumefacción labial; erupciones cutáneas y reacciones de hipersensibilidad; hinchazón en manos o pies; mareo, debilidad, dolor de cabeza; rinitis. Precauciones Debería efectuarse un estudio del antígeno prostático, ya que los valores plasmáticos pueden disminuir desde los 18 a los 41 años de edad en pequeña cantidad, y en un 50% en los enfermos de edad avanzada. Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. En mujeres embarazadas y en niños. No se han descrito interacciones medicamentosas. Embarazo: Uso contraindicado en embarazo. Existe el riesgo de anomalías de genitales externos en fetos masculinos. Las embarazadas no deben manipular los comprimidos por su posible absorción percutánea. Lactancia: No procede su uso en mujeres lactantes. Se desconoce si se excreta con la leche materna. Ancianos: No es efectivo en varones mayores de 60 años, ya que la actividad de la 5-alfa-reductasa no es tan alta como en los jóvenes. Uso no recomendado. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación por éste medicamento, a las dosis recomendadas, es improbable. En caso de sobredosis o ingestión accidental acudir a un centro médico, indicando el producto y la cantidad ingerida o consultar en INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA: 91-5620420 (24 horas). FARMACIA HISPALENSE | 33 FH FARMACIAHISPALENSE ciencia y profesión Procedimiento normalizado de elaboración (PNT) Nombre: Cápsulas de Finasterida 1mg, Biotina 5mg y Cistina 250mg Composición: Formula Patrón para una cápsula: Principios activos: - Finasterida 1mg - Biotina 5mg - Cistina 250mg Excipientes: - Celulosa microcristalina (diluyente si fuera necesario) x mg - Riboflavina ó Vitamina B2 (colorante) 0,5 mg Materias Primas: Material y Equipo: Componente 34 | Especificaciones Finasterida RFE Nº 1615 Biotina RFE Nº 1073 Cistina RFE Nº 0998 Celulosa microcristalina RFE Nº 0316 Riboflavina (Vitamina B2) RFE Nº 0292 Cápsulas gelatina dura nº2 RFE Nº 0016 - Balanza de precisión, como mínimo de 1mg - Vidrio de reloj o papel para pesar que no libere fibras - Pincel - Espátula metálica - Barredor - Mortero de cristal o papel satinado para mezclar - Capsulador para cápsulas del nº 2 Comprobar que todo esté limpio y seco. Entorno: Humedad relativa: ≤ 60 % Temperatura: 25 ± 5 ºC Metodología: Según Procedimiento de elaboración de cápsulas duras (PN/L/FF/001/00). FARMACIA HISPALENSE Método especifico: Elaborar Cápsulas de Finasterida 1mg, Biotina 5mg, Cistina 250mg/ cap nº 100 Cálculo de la cantidad de diluyente (celulosa microcristalina): Primero se comprueba si hace falta utilizar diluyente (celulosa microcristalina), en caso de que las cápsulas no queden llenas con los principios activos prescritos. Para ello colocamos una cápsula del nº 2 en el capsulador, introducimos, una vez pesado, la cantidad de principios activos para una cápsula y entonces puede ocurrir que: 1. La cápsula queda llena, con lo que no hará falta utilizar el diluyente. 2. La cápsula no queda llena, por lo que el espacio vacío lo rellenamos con celulosa microcristalina. En ese caso, se procede de la siguiente forma: se tapa la cápsula con los principios activos dentro y se pesa, anotando el valor que obtengamos, que será P. A continuación, colocamos de nuevo la cápsula en el capsulador, la destapamos y la rellenamos con celulosa microcristalina hasta que quede enrasada, o sea, no quede espacio vacío. Volvemos a tapar y volvemos a pesar, anotando el peso que será P’. La diferencia entre P’– P será la cantidad de celulosa microcristalina que necesitamos para que la cápsula esté llena, por lo que multiplicando esta cantidad por el número total de cápsulas a elaborar se obtiene la cantidad total de celulosa microcristalina que hay que utilizar . En nuestro caso concreto, al hacer este ensayo hemos comprobado que la cápsula queda llena con los principios activos y el colorante, por lo que no hace falta añadir ninguna cantidad de diluyente. Modus operandi: 1. Preparar el capsulador del nº 2 e introducir las cápsulas del nº 2. 2. Pesar 0,1g de finasterida, 0,5g de biotina, 15g de cistina, 0,05g de riboflavina según el procedimiento de Pesada (PN/L/ OF/001/00). 3. Si procede, tamizar y/o desagregar (PN/L/OF/004/00, y/o, PN/L/OF/003/00). En este caso, comprobar el peso del producto tamizado y/o desagregado. 4. Mezclar en papel blanco satinado la finasterida con la riboflavina hasta mezcla de color homogéneo; añadir seguidamente la biotina en pequeñas porciones y por último la cistina. En cada porción añadida mezclar nuevamente hasta conseguir color homogéneo. Mezclar el volumen total de polvos hasta homogeneización (PN/L/OF/002/00). 5. Introducir la mezcla de polvos en las cápsulas con ayuda del barredor. Distribuir el polvo homogéneamente sobre el total de cápsulas a elaborar, de forma que todas las cápsulas estén rellenas y enrasadas por igual. 6. Cerrar las cápsulas precintándolas y sacarlas del capsulador. 7. Eliminar el polvo que pueda permanecer adherido a las cápsulas con papel que no libere fibras. 8. Envasar. 9. Proceder a la limpieza del material y equipo según se especifique en los procedimientos de limpieza correspondientes. Envasado Frasco de cristal topacio o tarro de tapón precinto de capacidad adecuada a la cantidad de cápsulas a dispensar. Condiciones de conservación Mantener el envase bien cerrado, protegido de la luz y a Tª inferior a 25ºC. Plazo de validez En condiciones óptimas de conservación, el periodo de validez es de 6 meses. Etiquetado La etiqueta se confeccionará según el procedimiento general de etiquetado (PN/L/PG/008/00). Control del producto acabado Comprobar las características organolépticas; cápsulas limpias de polvo y sin bolladuras. MAYO 2010 información al paciente • Forma Farmacéutica: Cápsulas duras • Vía de Administración: Vía oral, este medicamento debe administrarse por la boca. • Composición por cápsula: - 1mg de finasterida (principio activo) - 5mg de biotina (principio activo) - 250mg de cistina (principio activo) - 0,5mg de riboflavina (colorante) • Actividad-indicaciones: Se utiliza para el tratamiento de las primeras fases de la alopecia androgénica en varones, ya que restituye el tamaño de los folículos del cuero cabelludo, por lo que origina la inversión de la calvicie. • Posología: Según indicación médica. Posología Usual y Normas de Correcta Administración: Siga estrictamente la dosis y duración del tratamiento indicadas por su médico. Salvo distinto criterio médico, tomar una cápsula al día con un vaso de agua. No le afecta la ingesta de alimentos. Es posible que deba tomar finasterida hasta 3 meses antes de que observe cualquier mejora. No tomar más que la dosis recomendada sin consultar con su médico. A partir del 3º mes se comienza a ver la estabilización de la caída del cabello. No interrumpa el tratamiento sin motivo, volverá a la situación inicial de caída del cabello. • Contraindicaciones: Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. Mujeres en edad fértil y niños. • Precauciones: Puede disminuir el valor del Antígeno prostático (PSA), por lo que puede enmascarar valores positivos e imposibilitar el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Comunicar al médico si padece hiperplasia de próstata. • Advertencias: - Embarazo y Lactancia: Contraindicado en estos periodos. - Uso en niños: No se conocen ni la efectividad ni la seguridad en niños, por lo que no está recomendado. • Efectos Secundarios: Suelen ser transitorios y desaparecen con la supresión del tratamiento. Excepcionalmente (<1%), impotencia, pérdida de interés en el sexo, o problemas para tener un orgasmo, eyaculación anormal; hinchazón en manos o pies; inflamación o sensibilidad en las mamas; mareo, debilidad, dolor de cabeza; rinitis; erupciones en la piel. • Conservación: - Conservar en ambiente seco y fresco ( 15-30ºC). - Proteger del calor y luz directa. - Mantener el envase bien cerrado y lejos del alcance de los niños. • Caducidad Estimada: 6 meses. | 35 • Intoxicación y Sobredosis: La intoxicación por éste medicamento, a las dosis recomendadas, es improbable. En caso de sobredosis o ingestión accidental acudir a un centro médico, indicando el producto y la cantidad ingerida o consultar en INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA: 91-5620420 (24 horas). SI TIENE ALGUNA DUDA SOBRE ESTE MEDICAMENTO CONSULTE A SU FARMACEUTICO. bibliografía X García L, Justel JP, Pérez I. Alopecia [sede Web]. Madrid: Fisterra.com; 2004-[actualizada en 2010; acceso 12 de abril de 2010]. 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