Download Dra. Patricia Cordeiro - Tratamiento médico de los síntomas de HBP

TRATAMIENTO MÉDICO DE LOS
SÍNTOMAS DE HBP
GRAVEDAD DE LOS
LUTS
• LEVE 0 A 7
• MODERADO 8 A 19
• SEVERO 20 A 35
PUNTUACIÓN INTERNACIONAL DE LOS SÍNTOMAS
PROSTÁTICOS
IPSS
TERAPIA MÉDICA
VIGILANCIA ACTIVA.
 FITOTERAPIA.
 ALFA-BLOQUEANTES.
 INHIBIDORES DE LA 5-ALFAREDUCTASA.
 TERAPIA DE COMBINACIÓN.
 ANTICOLINÉRGICOS.

VIGILANCIA EXPECTANTE
VIGILANCIA EXPECTANTE
Pacientes que presenten puntuaciones del
IPSS ≤ 7 y con una situacion clínica libre
de complicaciones (hematuria,
infecciones o RAO).
 Pacientes con síntomas moderados (IPSS
de 8 a 19), con buena tolerancia de sus
síntomas, sin riesgo serio para su salud.

ESTILO DE VIDA
Reducción de ingesta de líquidos: de
noche, en lugares públicos…
 Squeezing uretral para prevenir goteo
post-miccional.
 Re-educación vesical: «aguantarse las
ganas», prolongar el tiempo entre
micción.
 Evitación de cafeína, alcohol…
 Técnicas de relajación-distracción.

FITOTERAPIA
FITOTERAPIA

The guidelines committee is unable to
make specific recommendations about
phytotherapy of male lower urinary tract
symptoms because of the heterogeneity
of the products and the methodological
problems associated with meta-analyses.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
ALFA-BLOQUEANTES
FISIOPATOLOGÍA

Los alfa-bloqueantes inhiben la acción de la
noradrenalina sobre las células musculares lisas.
◦ Concebidos primeramente como
antihipertensivos.
◦ Reducen por tanto la resistencia uretral al
vaciado vesical.
Se conocen diferentes
subtipos de receptores
alfa-1 (A, B, D y L); en la
próstata predomina en
un 98% el subtipo
alfa-1A.
Los receptores adrenérgicos
tipo alfa-1 se encuentran
localizados en el cuello
vesical, el trígono, la uretra
prostática y la próstata.
contracción
PROPIEDADES
FARMACOCINÉTICAS
Sylodosina
EFECTIVIDAD

Disminución de LUTS precozmente:
◦ Horas a días.
No reducen el tamaño prostático y
no previenen la RAO (a largo plazo).
 A corto plazo, el tamaño prostático no se
relaciona con la efectividad.

◦ En tratamientos superiores al año, los pacientes con próstatas
menores de 40 mL son los más beneficiados por el tratamiento.
INDICACIÓN

Primera línea de tratamiento para LUTS
de moderados a severos.

Por su rápido inicio de acción, son el
tratamiento ideal para pacientes con
síntomas fluctuantes que sólo precisen de
tratamiento intermitente.
EFECTOS ADVERSOS

Astenia, mareo e hipotensión ortostática: efectos adversos
más frecuentes:
◦ La hipotensión ortostática es más frecuente en ancianos.
◦ Estos efectos son menos frecuentes cuanta mayor sea la
uroselectividad.
 Efectos vasodilatadores mucho más frecuentes con doxazosina y terazosina, que
con alfuzosina y tamsulosina.

Síndrome de Iris Flácido (IFIS).
◦ Se han informado más casos en relación a tamsulosina, se desconoce si
se debe a mayor riesgo o a mayor frecuencia de uso.
◦ Se recomienda no iniciar tratamiento previamente a cirugía de catarata.
◦ No se recomienda retirarlo antes de la cirugía.

Eyaculación anormal.
◦ Aneyaculación relativa, eyaculación retrógrada.
◦ Más frecuente con Silodosina.
◦ No hay afectación de la libido, y se ha observado una pequeña mejoría
en la función eréctil.
INHIBIDORES DE LA 5-ALFA
REDUCTASA (5-ARI)
FISIOPATOLOGIA
La enzima 5 alfa-reductasa transforma la
testosterona circulante en DHT, el cual tiene una
potencia 10 veces mayor.
 Existen 2 isoformas de 5-alfareductasa:

◦ Tipo 1: predominantemente extraprostática (piel,
hígado…).
◦ Tipo 2: expresión y actividad predominante en la
próstata.
 Dutasteride (DUal), inhibe ambas isoenzimas.
 Finasteride: inhibe exclusivamente la tipo 2.

5-ARI inhibe la formación de DHT en las células
estromales prostáticas, lo que produce apoptosis
de las celulas epiteliales vecinas.
C. SERTOLI
FARMACOCINÉTICA

Metabolismo hepático.
◦ Se elimina en las heces.

La reducción de la concentración de DHT
prostática es de 85-90 %.
◦ La DHT sérica se reduce más con
Dutasteride (95 vs. 70 %).
MAYOR VIDA MEDIA
EFECTIVIDAD
El beneficio terapéutico aparece a partir de los 3–6 meses.
 Disminuye el volumen prostático 18-28% tras 6-12 meses.
 Puede haber mayor pérdida de volumen en tratamientos más
prolongados.
 Disminuye el PSA circulante.
 50 %.
 Estudio REDUCE: reduce el PSA hasta un valor nadir de referencia.
 Disminución de LUTS: 15-30 %.
 Aumento de Qmax: 1,5-2 mL/s.


DISMINUYE EL RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
◦ Dsiminuye el riesgo de RAO y de cirugía.
5-ARI
INDICACIÓN

Pacientes con síntomas moderados a
severos, con próstatas mayores de 40 mL
o PSA mayor de 1,5 microg/L.

No válidos para tratamientos intermitentes.

Se ha observado que finasteride disminuye el
riesgo de sangrado ante cirugía prostática.
◦ No se considera indicación.
EFECTOS ADVERSOS
Disfunción eréctil (5–7%).
 Disminución de la libido (3%).
 Reducción del volumen eyaculatorio o
trastornos en la eyaculación (1,5–2%).
 Ginecomastia (1,3–3%).

TRATAMIENTO COMBINADO
TERAPIA DE COMBINACIÓN
Mejora a cualquier monoterapia en
cuanto a síntomas.
 Sumatorio de efectos positivos…
 … y de efectos negativos.

INDICACIONES
Se puede usar en pacientes con síntomas
moderados a severos.
 Sólo efectiva en tratamientos de larga
evolución (más de 12 meses).
 Podría plantearse la interrupción del
tratamiento con α-bloqueadores después
de 6 meses en hombres con STUI
moderados.

ANTICOLINÉRGICOS
FISIOPATOLOGÍA
• La acetilcolina estimula a los receptores
muscarínicos.
◦ Se han descrito 5
subtipos; de los
cuales, M2 y M3
se expresan
predominantemen
te en el detrusor.
◦ La contracción
vesical es mediada
fundamentalmente
por M3.
FARMACOCINÉTICA
INDICACIONES

Se recomiendan en pacientes con
síntomas de llenado de moderados a
severos.
◦ Se ha observado mejoría de la frecuencia
diurna, nicturia y en general, los síntomas de
llenado.
Los pacientes con próstatas pequeñas son
los más beneficiados por el tratamiento.
 Precaución/no recomendación en caso de
residuo post-miccional.

EFECTOS ADVERSOS
Sequedad de boca (hasta el 16%).
 Estreñimiento (hasta el 4%).
 Dificultad miccional (hasta el 2%).
 Nasofaringitis (hasta el 3%).
 Mareo (hasta el 5%).
 Agravamiento s. confusional.

Y PARA RESUMIR…
GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCIÓN
IGUAL QUE 5-ARI EN
PROGRESIÓN

Igual efectividad en cuanto a reducción de
volumen que monoterapia con 5-ARI.

Superior a alfa-bloqueante en cuanto a
reducir riesgo de RAO y necesidad de
cirugía.
FITOTERAPIA
EFECTOS ADVERSOS

Más frecuentes que en monoterapia.

El conjunto de los efectos adversos de los
fármacos por separado.
PARTICULARIDADES

Terazosina y, especialmente, Doxazosina tiene mayor efecto hipotensor:
◦ Efecto beneficioso de controlar hipertensión arterial.
◦ Efecto adverso de mayor tendencia a la hipotensión postural y al mareo.

Alfuzosina, según estudios realizados, se relaciona con menor probabilidad
de efectos adversos.
◦ Se desconoce si esto es debido a mayor uroselectividad clínica o a
utilización de dosis más bajas en comparación a los otros fármacos
analizados.
◦ No presenta uroselectividad in vitro.

Silodosina mejora los LUTS más precozmente:
◦ Sus efectos cardiovasculares son mínimos (debido a su uroselectividad).
◦ Se asocia con más aneyaculación.
◦ La mejoría de los síntomas se inicia al 3º y 4º día.
PROPIEDADES
FARMACOCINÉTICAS
LUTS-STUI
SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
DE LLENADO
DE VACIADO
EFECTIVIDAD

En función del tamaño:
◦ Finasteride puede no ser eficaz en próstatas menores de
40 mL.
◦ Dutasteride ha demostrado eficacia en próstatas entre 30
y 40 mL.

En función de síntomas:
◦ Se ha observado que reduce LUTS más lentamente
que alfa-bloqueantes, y en el caso de finasteride,
menos efectivamente.
◦ En un estudio se ha observado que para próstatas
grandes (más de 30 mL) dutasteride es tan o más eficaz
reduciendo LUTS que un alfa-bloqueante.

En función de PSA:
◦ Se ha observado que a mayor PSA más beneficio
sintomático.
GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN