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Liceo Nobelius. “Lealtad, Nobleza, Sabiduría” 1 Comodoro Arturo Merino Benítez 777 – 783 – Fono 61 2 231196 – mail: [email protected] Actividades Extraescolares y de Extensión. Fic ha de inscripciÓN Copa de futsal “juan ‘jano’ Hansen” Jueves 29, viernes 30 DE SEPTIEMBRE y sábado 01 de OCTUBRE nOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO:________________ (Debe llenarse una ficha diferente para cada categoría) I. Categoría competitiva del equipo: (marque con una X) - Prekinder y Kinder: Equipo MIXTO. - 1º Y 2º básico: Equipo MIXTO - 4º año básico NIÑAS. - 4º año básico NIÑOS. II. Nombre del Profesor(a), Entrenador(a) o Responsable del Equipo en Cancha: (puede ser docente, funcionario o apoderado indistintamente. Lo importante es que el Establecimiento lo reconozca y valide para ejercer dicha función). _____________________________________________________________. III. Nómina de Jugadores. (especificar quienes son arqueros/as del equipo) Apellido Materno Nombres Fecha Nacimiento Nº Cédula Identidad Firma y Rut Apoderado. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. IV. ¿Posee el equipo algún nombre de fantasía o sólo utiliza el nombre del Centro Educativo al que pertenece? (si desean usar nombre de fantasía, pueden hacerlo, aún cuando igualmente para efectos de presentación se asociará a la institución a la cual el grupo pertenece) ______________________________________________________________.- ______________________________ Nombre, RUT, Firma y Timbre DIRECTOR(a) del Establecimiento. Estafichapuededescargarseenformatoelectrónicoenwww.nobelius.cl Apellido Paterno
