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Farmacovigilancia de las vacunas:
cómo identificar nuevos riesgos
M. Madurga Sanz, FJ. de Abajo Iglesias
División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 4:S75-91
Mariano Madurga Sanz, [email protected]
cunación frente a difteria-tétanos-pertussis (DTP) dada la alta morbi-mortalidad que presentaban estas enfermedades y gracias a la alta cobertura alcanzada en las campañas de vacunación de la
poliomielitis. Así, en 1972 se implanta en
España el primer calendario de vacunación infantil para conseguir que los niños
recibieran de forma continuada las vacunas sin esperar a organizar la campaña
correspondiente. Hoy en día, España
presenta uno de los niveles más altos de
cobertura vacunal, con un 95% de población vacunada.
Los pasos alcanzados con los programas de vacunación masiva han recogido
un nuevo éxito. En junio de 2002 la OMS
certificó como “libre de polio” a la región
europea, por lo que se ha considerado interrumpida la transmisión autóctona del
poliovirus salvaje en dicha región1.
Introducción
La historia de las vacunaciones empieza en España en 1800 con la utilización
de la vacuna de la viruela, enfermedad
endemo-epidémica en nuestro país que
representaba un alto impacto socio sanitario. Sin embargo, no se implantó de una
forma general hasta 1921, con motivo de
la aparición de brotes importantes de la
enfermedad. Los programas internacionales de vacunación consiguieron que en
1979 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declarase erradicada la viruela
en el mundo1.
Si bien la vacunación antidiftérica se
introduce con carácter obligatorio en España en 1945, los programas de vacunación masiva no se inician hasta 1963 con
la implantación de las campañas anuales
de vacunación frente a la poliomielitis. En
1965 se incluye en estas campañas la va-
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ción, también se pueden manifestar abscesos estériles o bacterianos en 6-7 casos por cada millón de inyecciones. De la
misma manera, son bien conocidas las
reacciones atribuibles al componente
pertussis (tos ferina) como convulsiones,
llanto persistente y grito estridente que
pueden persistir durante más de 20 horas. Finalmente, con la vacuna DTP se
ha llegado a establecer la frecuencia de
trombocitopenia, anemia hemolítica y
encefalopatía aguda en diez casos por
cada millón de dosis de vacunas administradas.
En los últimos años se han ido incorporando nuevas vacunas que han ampliado el número de inmunizaciones en
los programas de vacunación. Desde
1978 se utiliza la vacuna del sarampión
a los nueve meses de edad y la vacuna
de la rubéola en las niñas de once años
para prevenir el síndrome de rubéola
congénita. Desde 1981 se sustituyó la
vacuna del sarampión por la vacuna triple vírica (sarampión-parotiditis-rubéola) administrada a los quince meses de
edad1. En 1998 se incorpora la vacunación de Haemophilus influenzae tipo B
(Hib). A finales de 1997 se detectó en
España un aumento de casos de meningitis C, lo que originó la inclusión de la
vacuna frente al meningococo C en el
calendario de 2001 una vez comproba-
Este cambio ha motivado que en España se haya modificado recientemente
el calendario de vacunaciones. Se ha
sustituido la vacuna con virus vivos atenuados de la poliomielitis (VPO) por la
vacuna con virus inactivados (VPI), evitando así el pequeño riesgo que existe
de aparición de un cuadro de poliomielitis asociado a la vacuna atenuada y
poder mantener el proceso de erradicación mundial de la poliomielitis. El nuevo calendario de vacunación infantil se
ha aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a
propuesta de la Comisión de Salud Pública, a finales de 2003 y ha iniciado su
aplicación en este año 20041.
La seguridad de las vacunas
y su vigilancia
En estos procesos programados de vacunación infantil se han ido incorporando nuevas vacunas con efectos inmunizantes bien definidos. Pero como todo
medicamento, las vacunas pueden ocasionar efectos adversos. Todas las vacunas existentes tienen identificados distintos efectos adversos que se pueden
manifestar en mayor o menor frecuencia. Así, por ejemplo, con una dosis de
vacuna DTP no sólo pueden aparecer
efectos locales como dolor, inflamación
y enrojecimiento en la zona de aplica-
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ción farmacológica en animales y en el
hombre mediante la realización de ensayos clínicos.
De forma similar al resto de medicamentos, existen una serie de efectos
inesperados, infrecuentes o desconocidos que no pueden evaluarse totalmente hasta que se utilizan de forma general en la práctica clínica. Cuando un medicamento se autoriza y se comercializa
hoy día, se sabe mucho de él. Su actividad farmacológica y su toxicidad potencial se han probado exhaustivamente en
diversas especies de animales, con distintas dosis y tras diversos tiempos de
exposición. Asimismo, se ha ensayado
en un promedio de 2.000-3.000 seres
humanos para demostrar su eficacia a
corto y medio plazo (≤ 1 año) en indicaciones médicas concretas y habitualmente a diferentes dosis3. Con las vacunas se experimenta de forma similar. Toda la experiencia en cuanto a su
seguridad, que se va adquiriendo a escala mundial, se va incorporando a la
información de su ficha técnica. Así, la
utilización de la vacuna frente al meningoco C en la campaña 2000-2001 en el
Reino Unido permitió acumular información de su seguridad, que se utilizó
en las siguientes campañas, extensivas a
otros estados miembro de la Unión Europea.
da su eficacia en la campaña 20002001 en el Reino Unido.
Todas estas vacunas pueden ocasionar
efectos adversos en el niño que recibe la
vacuna con mayor o menor frecuencia.
Esta característica de posibles efectos adversos, junto con el de la incorporación
de nuevas vacunas, hace imprescindible
la utilización de los sistemas de vigilancia
de reacciones adversas o farmacovigilancia. Se define la “farmacovigilancia” como una actividad de Salud Pública destinada a analizar y gestionar los riesgos de
los medicamentos una vez comercializados2. Los sistemas de farmacovigilancia
se basan en el programa de notificación
espontánea: un sistema sencillo para reunir información de casos con sospechas
de reacciones adversas que nos permita
generar señales de nuevos efectos adversos desconocidos o frecuencias distintas
de las esperadas de efectos ya identificados.
Acontecimientos adversos asociados
a vacunas
Las vacunas se califican por la Ley
25/1990 del Medicamento como medicamentos biológicos empleados para
provocar inmunidad activa y sujetos al
régimen de especialidades farmacéuticas. Son sometidas antes de su comercialización a estudios que definen su ac-
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ción causal de acontecimientos adversos
con vacunas en cuya composición se encuentran excipientes “inactivos” de tipo
antimicrobiano, antiséptico y residuos de
fabricación como material ovino o bovino. Además, los AADV podrían ser causados, en teoría, por la presencia de adyuvantes como el hidróxido de aluminio,
que se encuentra en las vacunas DTP o
de la hepatitis.
Los “acontecimientos adversos después de la vacunación” (AADV) se pueden clasificar en diferentes tipos:
Los efectos inesperados o adversos
asociados al uso de un medicamento se
conocen como “reacciones adversas”.
En nuestras normativas europeas y española2 se definen las “reacciones adversas” como “cualquier respuesta a un
medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis
que se apliquen normalmente en el ser
humano para la profilaxis, el diagnóstico, el tratamiento de enfermedades, o
para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas”.
En el caso de las vacunas, todos los
acontecimientos que suceden después
de las vacunaciones son denominados
“acontecimientos adversos después de
la vacunación” (AADV) sin que implique una relación de causalidad, sólo de
temporalidad. Los AADV son muy variados y el pronóstico oscila desde una
simple molestia hasta graves secuelas o
la muerte. Las reacciones más frecuentes son leves o moderadas y son muy
raras las secuelas permanentes.
Entre las causas posibles de dichos
acontecimientos se incluyen los componentes tanto activos como inactivos de
las vacunas. La parte “activa” se refiere
a organismos vivos o atenuados presentes, por ejemplo, en las vacunas sarampión-parotiditis-rubéola, BCG y polio
oral. También puede existir una asocia-
1. Acontecimientos adversos inducidos por la vacuna: aquellos incidentes médicos causados por la
reacción de un individuo particular
o una vacuna en concreto. Estos
sucesos se deben a las características intrínsecas de la vacuna y a respuestas individuales de la persona.
Por ejemplo, linfadenitis u osteítis
por BCG.
2. Acontecimientos adversos precipitados por la vacuna: incidentes
médicos que se presentan después de la administración de la
vacuna, precipitados por una disposición previa. Por ejemplo, una
convulsión febril simple tras la inmunización con DTP en un niño
predispuesto.
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6. Acontecimientos adversos después
de la vacunación por causas desconocidas: incidentes médicos posteriores a la administración de la vacuna, cuyas causas no se pueden
clasificar en ninguno de los grupos
citados.
Estos tipos de AADV deben tenerse
en cuenta a la hora de valorar una posible causa que explique los síntomas y
los signos que manifieste la persona vacunada.
3. Acontecimientos adversos relacionados con errores programáticos:
los incidentes médicos causados
por algún error en el almacenamiento, manipulación o administración de la vacuna. Por ejemplo,
un absceso debido a esterilización
no adecuada.
4. Acontecimientos adversos coincidentes: incidentes médicos que podrían haber ocurrido tanto si se administra la vacuna como si no. Por
ejemplo, algunos casos de muerte
súbita infantil posteriores a la vacunación durante el primer año de vida
pueden deberse a diferentes causas,
algunas de las cuales se desconocen.
La frecuencia de casos de síndrome
de muerte súbita infantil durante los
doce primeros meses de vida puede
ser que coincida con una de las tres
dosis de vacuna DTP, más polio e
Hib, que permita hacer creer como
causal lo que no es más que casual.
5. Reacción a la inyección: también se
pueden explicar determinados efectos asociados con la vacunación por
la ansiedad o el dolor que puede
provocar la inyección, y no tanto
por la propia vacuna. Por ejemplo,
hipotensiones ortostáticas en los
momentos de vacunaciones en grupos escolares.
Tiempo de latencia
Los acontecimientos adversos posteriores a una inmunización pueden presentarse en un período de tiempo variable. Los de tiempo corto de latencia se
caracterizan por ocurrir en un intervalo
de minutos, horas, días o semanas después de la administración. Entre ellos se
pueden describir la fiebre o anafilaxia
después de la aplicación de vacunas
DTP, de sarampión-parotiditis-rubéola o
vacuna frente a la hepatitis B. Casos de
meningitis aséptica con vacunas que
contienen el componente parotiditis o
cuadros de artritis tras la vacunación
con compuestos que incluyen el componente rubéola.
Los efectos adversos de tiempo largo de latencia pueden ocurrir meses o
incluso años después de la administra-
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tanto en las fases iniciales de la fabricación de vacunas como en el preparado
final como conservante. Desde 1999 se
ha relacionado con reacciones de hipersensibilidad o alérgicas. Si bien no se relaciona con la propia vacuna, una reacción alérgica a determinada vacuna con
este excipiente debe ser tenida en cuenta para descartarlo como causa directa.
Recientemente, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMEA) ha concluido la
revisión de toda la información relativa
a la posible relación del tiomersal con alteraciones específicas neurodegenerativas, como el autismo y dislexias, que en
los años 1999 y 2000 se identificaron
como asociados a este componente9.
También la OMS ha revisado este asunto a través de su Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) y recientemente el GACVS ha informado a
la OMS de que no existe base científica
para cambiar las recomendaciones de la
OMS sobre las vacunas con tiomersal,
ya que las ventajas compensan los riesgos no probados que pudieran existir.
No obstante, los datos de recién nacidos
a término bien alimentados no necesariamente pueden extrapolarse a lactantes prematuros o malnutridos. Es importante determinar si estos individuos presentan un riesgo especial, para lo que el
GACVS de la OMS anima a proseguir
ción de la vacuna. De forma teórica,
estos efectos serían más esperables
con vacunas de virus atenuados. Entre
ellos se incluirían las alegaciones que
relacionan la enfermedad de Crohn o
el autismo tras la administración del
componente sarampión, la artropatía
crónica tras la administración del
componente rubéola o la esclerosis
múltiple tras la administración de vacuna frente a la hepatitis B. Estos cuadros son difíciles de relacionar con la
administración de vacunas. Han sido
necesarios estudios epidemiológicos
posteriores para poder llegar a evaluar
estas relaciones causales. Así, se ha
podido descartar la relación causal de
la vacuna del sarampión con la enfermedad inflamatoria intestinal o el autismo4,5, mientras que la relación entre
la vacuna de la hepatitis B y la esclerosis múltiple sigue siendo controvertida6-8.
Excipientes de las vacunas
Entre los acontecimientos adversos
después de la vacunación se encuentran
los provocados por los excipientes que
contienen. Uno de ellos, el tiomersal, ha
estado en revisión en los cuatro últimos
años. El tiomersal es un derivado orgánico mercurial con propiedades antimicrobianas que continúa utilizándose
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nas, albúmina, otros hemoderivados o
proteínas de origen biotecnológico,
pueden sufrir cambios en los procesos
de fabricación, fraccionamiento, extracción, etc. Por lo tanto, son procesos más
lábiles y se pueden provocar cambios
únicamente en determinados lotes de
fabricación. Por este motivo es muy importante tener conocimiento no sólo de
la marca comercial de la vacuna utilizada, sino también del lote exacto administrado. Esta información permite realizar una completa trazabilidad del lote
administrado y presuntamente relacionado con efectos adversos. Al igual que
con el resto de productos biológicos, se
deben anotar los lotes administrados de
cada presentación y formato comercial
para su identificación exacta en caso de
notificación de sospecha de reacción
adversa que requiera una investigación
adicional de forma retrospectiva, ya que
ésta puede estar asociada a una particularidad de un lote específico (cantidad
de excipiente, inactivación parcial, contaminación en material de origen, etc.).
Los números de lote de las vacunas, al
igual que los de otras especialidades farmacéuticas, se asignan para cada lote
de fabricación de una presentación concreta: así, por ejemplo, es diferente la
numeración de los lotes de ENGERIX-B®
del vial de 0,5 ml con 10 mcg que la de
las investigaciones en esta materia, teniendo presentes las dificultades especiales que plantea la realización de estudios en sujetos vulnerables10.
Éste es otro ejemplo de la necesaria
vigilancia de la seguridad de las vacunas. Incluso los excipientes considerados en un principio como inertes son revisados de manera permanente gracias
a los datos de farmacovigilancia.
Si bien no es un excipiente bajo el
concepto específico, el látex que entra
como material componente de los tapones y émbolos en el material de conservación o de administración también
es responsable de reacciones adversas
asociadas al uso de vacunas. Su poder
alergizante está constatado, y cada vez
más personas manifiestan su hipersensibilidad al látex al recibir una vacuna
cuya solución líquida ha estado en contacto en el envase, ampolla o jeringa
con material de látex. Unas directrices
europeas recientes establecen la obligación de indicar en el envase y en el
prospecto de estas vacunas que contienen látex y que pueden causar reacciones alérgicas11.
Lotes de fabricación de vacunas
Las vacunas, al igual que el resto de
medicamentos biológicos, como anticuerpos monoclonales, inmunoglobuli-
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das a su Centro de Farmacovigilancia
correspondiente de su comunidad autónoma. En cada una de ellas existe un
centro con el que establecer contacto
para el envío de la tarjeta amarilla con
franqueo en destino3, gratuito para el
notificador. En la tabla I se reúnen los
puntos de contacto de los Centros del
SEFV. En el caso de profesionales sanitarios de Ceuta y Melilla, se deben poner
en contacto con el centro coordinador
del SEFV, en tanto se organiza un método adecuado.
En este procedimiento de notificación
espontánea existe un handicap: la infranotificación. El número de casos de
reacciones adversas que se notifican es
un porcentaje bajo del total de reacciones que se producen. El profesional sanitario debe conocer la posibilidad de
que ciertos efectos adversos ocurran
después de las vacunaciones. También
debe conocer la existencia de un sistema de notificación de estas sospechas,
el SEFV, y debe ser partícipe de la información que emana de esta actividad.
Ante la duda de notificar o no una
sospecha de efecto adverso asociado a
la administración de una vacuna, el profesional sanitario debe tener presente
que su colaboración puede evitar nuevas
reacciones adversas. Toda esta actividad
se orienta hacia obtener más informa-
la jeringa precargada de 0,5 ml con 10
mcg. Y, por supuesto, diferentes ambas
a la de las otras dos presentaciones de
20 mcg. Por esto no es unívoco conocer
el número del lote administrado de ENGERIX-B si no sabemos qué presentación se ha utilizado.
El Sistema Español
de Farmacovigilancia (SEFV)
La necesaria vigilancia de los efectos
adversos asociados a la utilización de las
vacunas debe articularse a través del sistema básico de farmacovigilancia. El método más eficiente conocido es la notificación espontánea (“tarjeta amarilla”)
de sospechas de reacciones adversas por
parte de profesionales sanitarios. La notificación de una sospecha de reacción
adversa asociada a la utilización de una
vacuna es el método establecido en toda la Unión Europea para identificar
nuevos riesgos ligados al uso de vacunas. El profesional sanitario que sospeche de la relación causal de determinados signos o síntomas con la vacuna recibida debe notificarlos al sistema de
farmacovigilancia establecido. Las normativas españolas2 establecen que cada
profesional sanitario, sea cual sea su
cualificación, debe notificar estas sospechas de reacciones adversas mediante
las tarjetas amarillas (ver figura 1) dirigi-
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Figura 1. Modelo de tarjeta amarilla utilizado en el SEFV.
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Tabla I. Centros Autonómicos y Coordinador del Sistema Español de Farmacovigilancia
(ver actualizaciones en: www.agemed.es)
• Andalucía
Hospital Univ. Virgen del Rocío
Sevilla
TELF: 95 501 31 76/5/4
E-MAIL: cafv.hvr.sspa@juntadeanda
lucia.es
• Extremadura
Fac. de Medicina, Dpto.
de Farmacología y Psiquiatría
Badajoz
TELF: 924 28 94 57/8
E-MAIL: [email protected]
• Aragón
Facultad de Medicina, Dpto.
de Farmacología
Zaragoza
TELF: 976 76 16 94/6
E-MAIL: [email protected]
WEB: http://wzar.unizar.es/cfva
• Galicia
División de Farmacia y Productos
Sanitarios, SERGAS
Santiago de Compostela
TELF: 981 54 36 77/ 92
E-MAIL: dfps.direcció[email protected]
• Asturias
Fac. Medicina, Dpto. de Medicina
(Farmacología)
Oviedo
TELF: 98 510 50 00
E-MAIL: [email protected]
• Madrid, Comunidad de
Dirección General de Farmacia
y Productos Sanitarios
Madrid
TELF: 91 426 92 26/31/17
E-MAIL: [email protected]
WEB: www.madrid.org/sanidad/con
sejeria
• Baleares, Islas
Dirección General de Farmacia
Palma de Mallorca
TELF: 971 17 69 68
E-MAIL: [email protected]
• Murcia, Región de
Consejería de Sanidad y Consumo
Murcia
TELF: 968 36 23 04/93 50
E-MAIL: [email protected]
• Canarias
Facultad de Medicina, Dpto.
de Farmacología
Hospital Univ. de Canarias
La Laguna (Sta. Cruz de Tenerife)
TELF: 922 31 93 41/3
E-MAIL: [email protected]
WEB: www.fitec.ull.es
• Navarra, Comunidad Foral de
Hospital de Navarra
Pamplona
TELF: 948 42 25 84
E-MAIL:
farmacovigilancia.hnavarra@cfnav
arra.es
WEB: www.cfnavarra.es/bif/default.
html
• Cantabria
Hospital Marqués de Valdecilla
Santander
TELF: 942 20 16 33
E-MAIL:
[email protected]
WEB: www.farmacoviglanciacantabria.
com
• País Vasco
Hospital de Galdakao
Galdakao (Bizkaia)
TELF: 94 400 70 70
E-MAIL: [email protected]
za.net
• Castilla y León
Instituto de Farmacoepidemiología
Valladolid
TELF: 983 26 30 21
E-MAIL: farmacovigilancia@ife.
uva.es
WEB: http://www.ife.med.uva.
es
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• Rioja, La
Servicio de Farmacia y Productos
Sanitarios
Logroño
TELF: 941 29 11 00 (ext 5095)
E-MAIL: farmacovigilancia@
larioja.org
• Castilla-La Mancha
Servicio de Epidemiología
Toledo
TELF: 925 26 72 11
E-MAIL: [email protected]
• Valenciana, Comunidad
Servicio de Ordenación y Control
del Medicamento
Valencia
TELF: 96 386 80 65/82 05
E-MAIL: [email protected]
WEB: www.gva.es
• Cataluña
Institut Catalá de Farmacología
Ciudad Sanitaria Vall d’Hebrón
Barcelona
TELF: 93 428 30 29/ 31 76
E-MAIL: [email protected]
WEB: wwwicf.uab.es
• Centro Coordinador
División de Farmacoepidemiología
y Farmacovigilancia
Agencia Española de
Medicamentos y Prod. Sanitarios
Majadahonda, Madrid
TELF: 91 596 77 11
E-MAIL: [email protected]
WEB: www.agemed.es
Madurga Sanz M, y cols. Farmacovigilancia de las vacunas: cómo identificar nuevos riesgos
ción sobre la seguridad de las vacunas.
Un ejemplo reciente de la utilidad de esta información que se reúne durante el
período post-autorización lo ha proporcionado la farmacovigilancia de la vacuna de rotavirus. En países desarrollados,
las infecciones de rotavirus son las responsables del 34-52% de las hospitalizaciones de gastroenteritis infantiles, pero la mortalidad asociada a diarrea por
rotavirus es muy excepcional en nuestro
entorno. No es así en países en desarrollo. Una de las diversas vacunas frente a
rotavirus que se ensayaron fue la tetravalente combinando rotavirus humanos
y de monos rhesus. En la Unión Europea
recibió inicialmente la autorización de
comercialización en mayo de 1999. Los
casos notificados espontáneamente de
intususcepción en niños motivaron la
suspensión de la autorización europea,
cuando en enero de 2001 sirvieron para
evaluar la relación beneficio-riesgo, resultando desfavorable12. Si bien no llegó
a comercializarse en la Unión Europea
por estos motivos, ha sido una muestra
de cómo la farmacovigilancia, incluso
desde el mismo momento de la autorización, sirve para mantener una constante evaluación de la relación de los beneficios frente a los riesgos. Tal como se
ha descrito en estas páginas3, la regulación de los medicamentos en general, y
de las vacunas en particular, necesita de
la información que genera la actividad
de farmacovigilancia.
Cómo notificar una RAM adversa a
vacunas
La tarjeta amarilla (TA) es el modelo
estándar para notificar las sospechas de
RA (ver figura 1) puesto a disposición
por las Autoridades sanitarias en España. Está diseñada para facilitar su cumplimentación, con datos sencillos, con
franqueo en destino –al Centro de Farmacovigilancia correspondiente, ver tabla I–. Siempre se debe luchar contra los
llamados “siete pecados capitales” del
potencial notificador13, que provocan
una elevada infranotificación (ver tabla
II): se debe considerar la vacuna recibida como alternativa causal de un conjunto de signos o síntomas que manifiesta una persona después de recibir
una vacuna, se debe utilizar el método
más eficiente de notificación, la tarjeta
amarilla; se debe colaborar con los expertos en esta disciplina y se debe mantener personalmente actualizado con
los datos de seguridad de las vacunas.
La tarjeta amarilla (TA) permite reunir
información del caso con el objetivo principal de generar “señales” o nuevas hipótesis sobre aspectos de seguridad, bien
por efectos adversos no notificados pre-
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tomas que el médico, u otro profesional
sanitario, identifique en la persona, junto con todas las observaciones adicionales, datos clínicos y analíticos, para que
en su conjunto permitan precisar la imputabilidad de la vacuna.
Alternativamente, también se pueden
reunir los datos a través de los departamentos de Epidemiología o de Vacunación según las estructuras que existen
en cada administración sanitaria. Son
puntos intermedios del flujo de esta información que debe recibirse en el Sistema de Farmacovigilancia (SEFV). En
algunas comunidades autónomas existen procedimientos para reunir la información sobre seguridad de vacunas, sea
cual sea el punto de entrada, entre estas distintas unidades. Cada vez más, la
interrelación de las administraciones sanitarias debe dar sus frutos, facilitando
el intercambio de información, sea cual
sea el punto de información, y poder
llevar a cabo decisiones que aseguren la
viamente bien por un incremento en la
frecuencia habitual de efectos adversos
ya conocidos. El estado de su conocimiento se cifra en la descripción o no en
el epígrafe de “Reacciones adversas” de
la ficha técnica de la vacuna. La ficha técnica contiene el resumen de las características del medicamento con el que se
autoriza su uso por parte de la autoridad
competente, información necesaria para
su manejo y utilización. En nuestro ámbito la autoridad reguladora es la Agencia
Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios en colaboración con la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA).
La información que se reúne en una
TA para poder conformar un caso se detalla en la tabla III. Debe recordarse que
sólo la sospecha de la posible relación
causal ya es suficiente para notificar un
caso. No debe retrasarse su comunicación si se carece de pruebas complementarias o se duda de su relación con
el medicamento. Son suficientes los sín-
Tabla II. Los siete pecados capitales del potencial notificador, según Inman13
• Complacencia o falsa idea de que únicamente se comercializan medicamentos seguros.
• Miedo a sufrir denuncias por parte de los pacientes.
• Culpabilidad al pensar que el daño del paciente se debe al medicamento prescrito.
• Ambición de recoger y publicar series de casos.
• Ignorancia del procedimiento.
• Vergüenza a notificar meras sospechas.
• Pereza, una mezcla de falta de tiempo, falta de interés y falta de tarjetas amarillas.
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Tabla III. Objetivos de la información de la tarjeta amarilla relativa a vacunas
Dato de la tarjeta amarilla
Objetivo de su información
• Nombre del paciente.
• Identificar a un mismo individuo en las posibles
notificaciones duplicadas por distintos notificadores
y para valorar repetición de reacciones.
• Edad, sexo y peso del paciente.
• Identificar posibles factores de riesgo, como puede
ser el sexo, o identificar grupos etarios de riesgo.
• Nombre comercial de la vacuna,
• Detecciones de RAM causadas por excipientes, formas
formato y el número de lote que
farmacéuticas. En las vacunas, como en otros
figura en el envase.
medicamentos biológicos, es importantísimo conocer
el lote administrado de la presentación precisa.
• Dosis diaria y vía de administración. • Detección de dosis y vía precisas que expliquen las RAM.
• Fechas de administración.
• Permitir establecer una secuencia temporal con las RAM
y, por lo tanto, la relación causal.
• Motivo de la prescripción.
• Relación posible con patología base.
• Reacciones adversas.
• Descripción detallada de signos y síntomas.
• Fechas de las RAM.
• Permitir establecer la secuencia temporal con la vacunación
y, por lo tanto, la relación causal.
• Desenlace en el paciente.
• Permitir establecer la gravedad de las RAM.
• Observaciones adicionales.
• Permitir añadir información clínica, como analíticas,
alergias, fechas de dosis previas de vacunas, etc.
• Profesional que notifica.
• Permitir validar y confirmar el caso, y facilitar
la información de retorno al notificador.
riesgos de los medicamentos en general,
y de las vacunas en particular, será prioritaria la notificación de efectos graves y
de reacciones que se asocien con las
nuevas vacunas. Se consideran “graves”
las reacciones que amenacen la vida,
provoquen la hospitalización o la prolonguen, causen incapacidad persistente, defectos congénitos o provoquen la
muerte de la persona. En la tabla IV se
describen algunas de las reacciones adversas graves que han sido relacionadas
salud de la población. Si son relativas a
las vacunas, por parte del organismo
competente, la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios, y
si son relativas a aspectos epidemiológicos y de enfermedades trasmisibles, por
parte de las unidades de Salud Pública.
Qué RAM deben notificarse
Si recordamos que la notificación espontánea de sospechas de reacciones
adversas se orienta a identificar nuevos
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de los anticonceptivos. En muchos de
estos casos son precisos los datos de serotipos infectantes, pues se pueden producir infecciones postvacunales relacionadas con la vacuna administrada, pero
en realidad deberse a otro serotipo distinto al componente de la vacuna. Por
ejemplo, se han publicado casos de meningitis de serotipo B después de vacunación de meningococo de tipo C en
nuestro medio15.
En algunos casos será precisa una investigación adicional cuando el AADV
se incluya en alguno de los grupos siguientes:
con vacunas y que deben ser notificadas
como mínimo14. A criterio del profesional
sanitario se notificarán otras RAM de vacunas recientemente comercializadas.
Pero en el ámbito de las vacunas, la
falta de eficacia se debe considerar como un efecto adverso “grave” y debe
también notificarse. Los casos de falta
de eficacia se contemplan como situaciones graves en las guías europeas
cuando se asocian a la utilización de
medicamentos para tratar enfermedades amenazantes para la vida del paciente (por ejemplo, antirretrovirales y
antineoplásicos), al uso de las vacunas y
Tabla IV. Ejemplos de acontecimientos adversos graves relacionados con vacunas que deben
notificarse (basado en 14; Hib: Haemophilus influnzae tipo b)
• Parálisis de Bell.
• Parotiditis.
• Poliomielitis.
• Reacción alérgica.
• Reacción local severa que requiera
hospitalización.
• Sepsis.
• Sordera.
• Shock anafiláctico.
• Síndrome de Guillain-Barré.
• Trombopenia.
• Otros acontecimientos adversos no
descritos anteriormente y que ocurran
durante las cuatro semanas siguientes a la
vacunación, especialmente tras las vacunas
recientemente introducidas en el
calendario de vacunación.
• Absceso bacteriano.
• Anafilaxia.
• Anestesia/parestesia.
• Artralgia.
• BCG-itis diseminada.
• Convulsiones febriles o afebriles.
• Encefalopatía/encefalitis.
• Enfermedad invasiva por Hib.
• Exantema transitorio.
• Hipertermia (rectal> 40,5 ºC).
• Linfadenitis/linfadenopatía.
• Llanto persistente.
• Meningitis.
• Neuritis braquial.
• Orquitis.
• Osteomielitis.
• Pancreatitis.
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Quién debe notificar las RAM
• Cluster: aparición de dos o más casos de una misma reacción adversa
que siguen a una inmunización,
asociados en el tiempo, en un mismo ámbito geográfico, con la misma vacuna o con el mismo lote.
• Casos que requieren hospitalización
en el plazo de un mes desde la administración de la vacuna.
• Muertes ocurridas en el plazo de un
mes desde la administración de la
vacuna.
• Cualquier efecto grave ocurrido
en el plazo de un mes tras la administración de una vacuna de reciente comercialización (introducida en el mercado en los últimos
cinco años).
En estas situaciones, el técnico o
persona que desarrolla la investigación (perteneciente al centro autonómico de Farmacovigilancia o a la Consejería de Salud/Sanidad en función
del acuerdo establecido entre ambas
partes y que dependerá de cada comunidad autónoma) cumplimentará
un nuevo documento que recoge el
resto de datos, no incluidos en la TA,
necesarios para un adecuado conocimiento de la reacción adversa y que
suponen el apoyo para la posible
adopción de medidas cautelares oportunas.
Nuestra legislación es clara en España:
todo profesional sanitario debe notificar
las sospechas de RAM de las que tenga
conocimiento2. Cada uno de ellos, según
su implicación y su entrenamiento, puede
y debe notificar lo que identifique mientras visita a la persona o administra la vacuna. Todo profesional perspicaz, conocedor del sistema y con tarjetas amarillas
disponibles, puede y debe notificarlas. No
debe dejar de hacerlo si alguno de esos
elementos está ausente. En la tabla I se
detallan los puntos de contacto de cada
centro de Farmacovigilancia.
Se debe destacar la importante labor
del personal de enfermería británico en la
notificación de efectos adversos asociados al uso de la vacuna de meningoco C
durante la campaña 2000-2001, que motivó la aceptación desde entonces como
notificadores a los enfermeros británicos.
Antes de esa fecha no podían notificar
una sospecha de reacción adversa.
Cuándo notificar las RAM
La respuesta es simple: lo antes posible. No se debe esperar a reunir más y
más información. Con los datos que figuran en la tarjeta amarilla (ver figura 1
y tabla III) es suficiente para enviar una
sospecha de efecto adverso. No se necesita tener certeza comprobada de que
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nistraciones sanitarias también son un
medio de información a los profesionales sanitarios. Tanto en la propia página
de Internet de la Agencia (www.agemed.es) como en sus enlaces a otras
agencias europeas, incluida la EMEA
(www.emea.eu.int), se puede consultar
este tipo de información.
La normativa española en vigor establece que los laboratorios titulares de la
comercialización de los medicamentos y
de las vacunas deben distribuir a los
profesionales sanitarios las fichas técnicas de los nuevos medicamentos cuando se comercializan. En todo el material
divulgativo de los laboratorios farmacéuticos debe incluirse la ficha técnica
autorizada por las agencias reguladoras
correspondientes.
Recientemente, se ha iniciado un trabajo en colaboración en el ámbito internacional cuyo objetivo es sentar las bases para armonizar la seguridad de las
vacunas. Se denomina Brighton Collaboration y ha comenzado a publicar sus
resultados con las primeras definiciones
de acontecimientos adversos después
de las vacunaciones junto con los procedimientos necesarios para armonizar
el manejo de esta información17.
una vacuna ha causado una reacción adversa para notificarlo. Después se podrá
ampliar la información con nuevos datos
si se van obteniendo; por ejemplo, de
biopsia, de analíticas, etc. Con este tipo
de información se pueden llegar a hacer
estimaciones comparativas de la seguridad de las vacunas en distintas áreas16.
Cómo mantenerse informado
Tal como se recoge en el Real Decreto
711/2002 de Farmacovigilancia2, una de
las obligaciones de los profesionales sanitarios es mantenerse informados sobre
la seguridad de los medicamentos. Para
alcanzar este objetivo deben revisarse las
fichas técnicas de los medicamentos, en
general, y de las vacunas, en particular.
La Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios ha puesto en su
web (http://sinaem.agemed.es:83/presentacion/principal.asp) un acceso libre a
los textos de casi todos los medicamentos comercializados en España que tienen este documento. Es el resumen de
las características farmacoterapéuticas
del medicamento, imprescindible para
utilizarlos adecuadamente.
Las notas informativas que en algunas
ocasiones emite y distribuye a las admi-
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