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Nuevos Antiagregantes, Monitorización,
Técnicas y Relevancia
Dr. Ginés Escolar Albaladejo
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clinic,
Barcelona
Implicación de las Plaquetas en la Arteriosclerosis y en la Trombosis
ATEROTROMBOSIS
15-30 años
http://www.platelet-research.org/3/thrombosis.htm
Antiagregantes
INDICACIONES
• Prevención Primaria *
• Prevención Secundaria
• Tratamiento en episodios agudos, intervencionismo
cardíaco, stents, bypass aorto coronario
ESTRATEGIAS
• Control del metabolismo del ácido araquidónico:
Aspirina
• Bloqueo del receptores para ADP:
Clopidogrel
• Bloqueo de receptor GPIIb-IIIa:
Abciximab,Tirofiban, Eptifibatide
¿Cuál es la relevancia de las diferencias
en el mecanismo de acción, farmacocinética
y farmacodinámica de los nuevos
y clásicos antiagregantes?
Antiagregantes Clásicos
Ácido Acetil Salicílico (AAS)
Fibrinógeno/FvW
GPIIb-IIIa
COX-1
AMPc
Ca++
AA
GPIa-IIa
GPIV
GPVI
GPIb-V-IX
Colágeno
Antiagregantes Clásicos
Ácido Acetil Salicílico (AAS)
FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS
• Estructura Química:
PM= 180
• Mecanismo:
• Bloqueo de la cicloxigenasa-1 plaquetaria (COX-1).
• Dosis:
• De 75 a 325 mg/día.
• Indicaciones:
• Prevención secundaria de accidentes trombóticos arteriales.
• Prevención de reestenosis tras CABG o cardiología
intervencionista.
• Efectos secundarios:
• Aumento del riesgo de sangrado.
• Complicaciones gástrico-digestivas.
Antiagregantes Clásicos
Ácido Acetil Salicílico (AAS)
EFICACIA CLÍNICA: AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83
Antiagregantes Clásicos
Ácido Acetil Salicílico (AAS)
EFICACIA CLÍNICA DEL AAS: Cardiología
Intervencionista
• Cardiología intervencionista:
Antiplatelet Trialist’s Collaboration
• Bypass aorto-coronario (CABG): 80-325 mg el día
anterior y 160-325 mg/día después de la intervención.
• Permeabilidad: Mejora en la permeablidad de los
injertos de safena (30% vs. 21%).
• Reoclusión tras angioplastia: Reducción número de
re-oclusiones completas (8% vs 4.1%).
Patrono et al, Chest 2008;133:199S-233S
Antiagregantes Clásicos
Clopidogrel
Fibrinógeno/FVW
GPIIb-IIIa
AMPc
Ca++
GPIb-V-IX
GPIb-V-IX
GPIa-IIIa
GPIV
GPVI
Colágeno
Antiagregantes Clásicos
Clopidogrel
FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS
• Mecanismo :
• Inhibición de los receptores P2Y12 para el ADP.
• Dosis:
• 75 mg/día.
• Indicaciones:
• Prevención secundaria
• Cardiología intervencionista, Bypass aorto coronario,
• Efectos secundarios:
• Aumento del riesgo de sangrado.
• Complicaciones gástrico-digestivas.
• Sintomatología cutánea.
• Respuesta incompleta en subgrupos de pacientes
Antiagregantes Clásicos
Clopidogrel
ENSAYO CAPRIE
OBJETIVO:
Comparar eficacia y seguridad de AAS (325 mg/día) vs. clopidogrel
(75mg/día) en pacientes con antecedente reciente de ACV, infarto de
miocardio o arteriopatía periférica.
DISEÑO:
• Los pacientes fueron seguidos durante 1 – 3 años.
• Se incluyeron un total de 19,185 patients, con más de 6.300 para cada
uno de los subgrupos en estudio durante 3 años, con una media de
seguimiento de 1.91 años.
• Clopidogrel:
9599 pacientes
• Aspirin:
9586 pacientes
Antiagregantes Clásicos
Clopidogrel
EFICACIA CLOPIDOGREL VS. AAS: EVENTOS EVITADOS
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329
Antiagregantes Clásicos
Prevención Primaria Universal
Prevención Primaria Individual
Prevención Secundaria
Prevención Secundaria
Tratamiento Agudo Cardiologia
Intervencionista: Stents
Resumen e Indicaciones
AAS
Clopidogrel
No indicada *
Valorar riesgo/ beneficio
No indicada
Valorar el riesgo beneficio
Indicada
Indicada
AAS + Clopidogrel
Opción en algunos subgrupos de pacientes
AAS; Clopidogrel
Anti-GPIIb-IIIa
Fibrinolíticos
Heparina
AAS; Clopidogrel
Anti-GPIIb-IIIa
Fibrinolíticos
Heparina
Nuevos Antiagregantes
CLOPIDOGREL
TICAGRELOR
Antagonistas receptor ADP
PRASUGREL
CANGRELOR
Nuevos Antiagregantes
Antagonistas receptor ADP
NUEVOS INHIBIDORES DEL P2Y12
Clopidogrel
Tienopiridina
Prasugrel
Tienopiridina
Ticagrelor
Triazolpiridina
Cangrelor
Análogo ATP
Administración
Oral / diaria
Oral / diaria
Oral / 2 x día
Bolus o infusión
i.v.
Biodisponibilidad/
Metabolización
Profármaco
Profármaco
Directo / no
precisa
Directo / no
precisa
Acción Inhibidora
Irreversible
Irreversible
Reversible
Reversible
Grupo
farmacológico
Cattaneo M, Circulation. 2010;121:171
Nuevos Antiagregantes
Antagonistas receptor ADP
METABOLISMO
Savi et al Thromb Haemost 2000; 84:891
Nuevos Antiagregantes
Antagonistas receptor ADP
FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS
• Mecanismo: Inhibición de los receptores P2Y12 para el ADP
• Dosis: Prasugrel 60 mg (dosis de carga); continuar 10 mg/dia
Ticagrelor 180 mg (dosis de carga); continuar 90 mg 2 x día
• Indicaciones:
• Co-administrados con ácido acetilsalicílico (AAS)
• Prevención de eventos oclusivos en pacientes sometidos a
intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o aplazada.
• Efectos secundarios:
• Aumento del riesgo de sangrado
• Riesgo de sangrado superior al de clopidogrel
• Respuesta más predecible que con clopidogrel
Figura 13
TRITON TIMI 38; N Engl J Med 2007;357:2001
PLATO; N Engl J Med 2009;361:1045