Download Eficacia comparativa de los tratamientos para el trastorno bipolar

■ La mayoría de las guías clínicas del tratamiento del
trastorno bipolar recomiendan el uso de medicamentos estabilizadores, tanto para las fases agudas como para los
periodos de mantenimiento a largo plazo. Desde hace ya
un buen tiempo los clínicos se encuentran en la disyuntiva
de utilizar para ello los estabilizadores tradicionales (litio
o valproato) o bien los antipsicóticos de segunda generación o atípicos (quetiapina, olanzapina, risperidona, etc.).
El litio es el estabilizador con mayor tiempo de uso clínico
y con la mayor evidencia de eficacia. Si bien es una medicación de bajo costo, tiene una ventana terapéutica estrecha y requiere de control con mediciones periódicas de
sus concentraciones plasmáticas. Además, en cuanto a los
efectos secundarios, aun en concentraciones terapéuticas
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puede generar temblor, poliuria, náusea, vómito y diarrea
además de que requiere de valoración frecuente de las funciones renales y tiroideas. Por su parte, entre los antipsicóticos atípicos usados como estabilizadores, la quetiapina es
la que se prescribe con mayor frecuencia en muchos países. Este fármaco puede producir sedación o somnolencia,
además de ganancia de peso, con el riesgo concomitante
de generar enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y
un síndrome metabólico en sujetos con predisposición. A
diferencia del litio, sus efectos a largo plazo aún no han
sido suficientemente estudiados. A pesar de que la tendencia reciente entre clínicos es utilizar más los antipsicóticos
atípicos, no existen estudios que determinen su desempeño
comparativamente con el litio. Es por ello que un reciente artículo correspondiente a un ensayo clínico entre estos
dos fármacos es una aportación de gran ayuda para los clínicos. Además, tuvo la ventaja de ser un trabajo con un
diseño que trata de apegarse al contexto real, es decir a la
manera como esta enfermedad es abordada y manejada de
manera cotidiana.
J Clin Psychiatry 77: 90-99, 2016.
Eficacia comparativa
de los tratamientos
para el trastorno bipolar
Mejoría marcada de todos los síntomas
Sin efectos secundarios
Promedio calificación IE-ICG
2
1
0
-1
-2
Aleatorización a grupo de tratamiento
-3
Síntomas sin cambio o empeorados
Los efectos secundarios sobrepasan a los terapéuticos
Litio + TA (n = 240)
Quetiapina + TA (n = 242)
2468
12
16
Semanas a partir de la aleatorización
20
24
Figure 1. Mejoría clínica a lo largo de la duración del estudio.
Abreviaciones: TA = tratamiento adicional, IE-ICG = Indice de eficacia- Impresión Clínica Global
Vol. 27, Número 2, Febrero 2016
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El estudio consistió en un ensayo clínico controlado con
la participación de 11 centros de investigación. El procedimiento fue el de grupos paralelos, con asignación aleatoria
a los tratamientos, y con la participación de pacientes bipolares tipo I o II que no habían sido tratados adecuadamente
con estabilizadores. Por medio de un sorteo se les asignó a
recibir quetiapina o litio además de medicación adicional de
acuerdo a las condiciones individuales de cada sujeto. Sin
embargo se restringió esta opción de tal forma que quienes
recibían litio no podían recibir quetiapina ni ningún otro antipsicótico y quienes recibían quetiapina no podían recibir litio ni ningún otro antipsicótico. La principal comparación de
la eficacia se hizo con la aplicación del índice de eficacia de
la escala de Impresión Clínica Global (IE-ICG). Como medidas secundarias se utilizaron la Escala Montgomery-Asberg
para depresión y la Escala Young de manía. Los evaluadores
del efecto desconocían la asignación de tratamiento.
Se asignó al tratamiento un total de 482 pacientes. De
ellos, 240 (49.8%) recibieron litio en una dosis máxima
promedio de 1007. 5 mg al día. En cuanto a la quetiapina,
ésta la recibieron 242 sujetos (50.2%) en una dosis máxima
promedio de 344.9 mg al día. Con respecto al uso de otra
medicación, ésta no fue significativamente diferente entre
los dos grupos. Ambos grupos presentaron una mejoría significativa al final de seis meses de seguimiento. Se examinó
si alguna variable predeterminada predijo una mejor respuesta entre los fármacos. Entre estas variables se incluyeron las demográficas, las psiquiátricas y las relativas a las
condiciones en comorbilidad. No se encontró que alguna
de ellas tuviese un efecto en ese sentido. La respuesta a los
tratamientos se observa en la figura 1 tomada del artículo.
Como se observa, todos los participantes tuvieron una
mejoría global similar. Cerca del 20% presentó una mejoría
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muy sustancial. No se evidenciaron diferencias significativas entre ambos grupos ni en la medida primaria de eficacia ni en las secundarias. Sin embargo, los autores hacen
notar que para aquellos pacientes con síntomas predominantemente maniacos o hipomaniacos, el tratamiento con
quetiapina fue mejor, mientras que los que tenían ansiedad,
respondieron mejor al litio. Estas diferencias se basaron en
la comparación de los ajustes farmacológicos que se requirieron en ambos grupos con los medicamentos adicionales.
Finalmente, en cuanto a los efectos secundarios, el litio fue
mejor tolerado con respecto a la frecuencia de síntomas, la
intensidad y la afectación funcional.
Este estudio es un ejemplo de cómo los ensayos clínicos
requieren de un enfoque novedoso, que se apegue más a lo
que sucede en la realidad de la clínica cotidiana. En particular los resultados comprueban lo que habitualmente observan los clínicos en su práctica diaria: el tratamiento a largo
plazo del trastorno bipolar requiere de ajustes y modificaciones frecuentes. Por lo tanto los estudios que comparan la
eficacia de dos intervenciones no generan resultados útiles
si esta comparación no incluye otros aspectos adicionales
relacionados a los tratamientos. Los criterios estrechos de
inclusión y la sobreselectividad de las muestras terminan
produciendo resultados que difícilmente se pueden extrapolar a la clínica. Es esperable que este tipo de trabajos
aumenten en el futuro.
Bibliografía
NIERENBERG AA, McELROY SL, FRIEDMAN ES y cols.: Bipolar
CHOICE (Clinical Health Outcomes Initiative in Comparative Effectineness): A pragmatic 6-month trial of lithium versus quetiapine for bipolar
disorder. J Clin Psychiatry, 77:90-99, 2016.
Vol. 27, Número 2, Febrero 2016