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El Reto de la Terapia:
Monoterapia o Combinación
Ana María Barón
Médica Internista y Cardióloga
Pontifica Universidad Javeriana
Fundación Cardioinfantil
Cambio en el estilo de vida
TA > 140/90
mmHg
Betabloqueadores
Diuréticos
Calcio
Antagonistas
TA > 140/90
mmHg
Inhibidores
ECA
Antagonistas
receptor de
angiotensina II
Alfa Agonistas
Antagonistas
de Aldosterona
Inhibidores de
renina
TA > 140/90
mmHg
Diuréticos
Calcio
Antagonistas
Antagonistas
receptor de
angiotensina II
Betabloqueadores
Inhibidores ECA
Comorbilidades
Diabetes
mellitus
Falla cardiaca
Falla renal
Enfermedad
coronaria
EPOC
...
Metas
JNC 7
< 140/90
mmHg
DM - ERC
< 130/80
mmHg
ESC 2013
PAS <140 mmHg:
PAD < 90 mmHg
todos excepto DM
R. Cardiovascular bajo –
moderado
PAD < 85 mmHg en
DM
DM
ERC
Ant. ACV / AIT / enf.
Coronaria.
Ancianos PAS
140-150 mmHg
¿?
Objetivos del Tratamiento
Evitar desenlaces cardiovaculares
ACV
Falla cardíaca
IAM
Muerte
cardiovascular
Objetivos del Tratamiento
Prevenir daño de órgano blanco
Cardiopatía
Enfermedad
arterial periférica
Nefropatía
Enfermedad
cerebrovascular
Retinopatía
¿ Cómo lograrlo?
Bajar los niveles de
presión arterial
Independiente del
medicamento elegido
ALLHAT: Amlodipino vs. Lisinopril
vs. Clortalidona
JAMA. 2002;288:2981-2997
ALLHAT: Amlodipino vs. Lisinopril
vs. Clortalidona
JAMA. 2002;288:2981-2997
ALLHAT: Amlodipino vs. Lisinopril
vs. Clortalidona
JAMA. 2002;288:2981-2997
Medicamentos Recomendados
de Primera línea
Diurético
Calcio
antagonistas
Betabloqueador
Inhibidores ECA
.
Antag. Receptor
Angiotensina
Resultados de la
Monoterapia
El 30% de los pacientes
alcanzan la meta
JAMA. 2002;288:2981-2997
El 30% de los pacientes
alcanzan la meta
ALLHAT
Pacientes con terapia combinada
Clortalidona
Amlodipino
Lisinopril
1 año
26.7%
25.9%
32.6%
5 años
40.7%
39.5%
43.0%
JAMA. 2002;288:2981-2997
Terapia Combinada
Estudio ACCOMPLISH
Estudio en terapia combinada
Benazepril +
Amlodipino
Benazepril +
Hidroclorotiazida
N Engl J Med 2008;359:2417-28.
ACCOMPLISH
Efectos en PAS y PAD
N Engl J Med 2008;359:2417-28.
ACCOMPLISH
Tiempo hasta el primer evento
N Engl J Med 2008;359:2417-28.
The American Journal of Medicine (2009) 122, 290-300
Recomendaciones para
terapia combinada
Recomendaciones para terapia combinada
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
El Reto de la Terapia:
Monoterapia o
Combinación
¿ Iniciar en todos los
pacientes con terapia
combinada?
¿Cuándo iniciar con terapia
combinada?
Monoterapia
Ventajas
• Más fácil evaluar la
respuesta al
tratamiento
• Menor cantidad de
efectos adversos ¿?
• Mejor adherencia ( #
medicamentos) ¿?
Desventajas
• Desmotivante
requerir cambio
de medicamento
para alcanzar
las metas
Terapia Combinada
Ventajas
• Respuesta más rápida
• Mayor probabilidad de alcanzar metas
• Menor cantidad de efectos adversos:
sinergismo entre los medicamentos?
Terapia Combinada
Ventajas
• Respuesta más rápida
• Mayor probabilidad de
alcanzar metas
• Menor cantidad de
efectos adversos:
sinergismo entre los
medicamentos?
Desventajas
• Uno de los dos
medicamentos
puede no ser
efectivo
Recomendaciones
Guías ESC 2013
HTA leve
Riesgo CV leve a
moderado
HTA severa
Riesgo CV alto o muy
alto
Monoterapia
Combinación 2
medicamentos
Monoterapia
Cambio de
medicamento
Dosis máximas
medicamento
inicial
Adicionar otro
medicamento
Combinación 2
medicamentos
Dosis máxima
Tercer
medicamento
Cambiar la
combinación
Dosis máxima 3
medicamentos
Dosis máxima 3
medicamentos
Remitir a un grupo
especializado en HTA
Conclusiones
• Existe beneficio en el tratamiento de la HTA
• Medicamentos de primera línea: diuréticos,
betabloqueadores, IECA, antagonistas receptor de
angiotensina, calcio antagonistas
• Resultado similar con cualquier medicamento de
primera línea
Conclusiones
• HTA leve iniciar con monoterapia
• HTA severa iniciar con terapia combinada
• Si no se alcanzan la metas remitir al grupo
especializado en HTA: Considerar otras terapias