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C.E.I.P. “San Roque”
C.E.I.P. “Val de la Atalaya”
DECLARACIÓN JURADA
AUSENCIA ENFERMEDAD INFECTO-CONTAGIOSA
DATOS DEL SOLICITANTE
D.____________________________________________________con D.N.I. ____________________
con domicilio en c/__________________________________________________________________
de ________________________________ C.P. __________________ y teléfono ________________
actuando como padre, madre o tutor del niño/a ______________________________________
nacido con fecha ___________________
DECLARO:
Que mi hijo/a _______________________________________ , no padece en la actualidad
ninguna enfermedad infecto-contagiosa y está debidamente vacunado/a, de acuerdo al Libro
de vacunaciones, a los efectos de inscripción en el CAMPUS DE VERANO 2015.
Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente declaración, en María de
Huerva, _____ de __________________ de 20__.
Fdo.: