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CUESTIONES A DEBATE DIVIDENCIAS
Amigdalitis estreptocócica, tratar o
no tratar, esa es la cuestión
César García Vera. Grupo PBE AEPap
Pediatra C. Salud JR Muñoz Fernández
Zaragoza
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Acude a la consulta un paciente de 8 años de edad con
fiebre de aparición súbita hace 12 horas (hasta 39,2ºC),
odinofagia y dolor a la movilización del cuello por
adenitis cervical anterior, sin síntomas catarrales.
Tras explorarlo y ante la fuerte sospecha de
faringoamigdalitis estreptocócica (FAS) por presentar
exudado purulento parcheado en ambas amígdalas, el
pediatra se dispone a realizar test rápido de detección de
antígeno, pensando en iniciar tratamiento antibiótico si el
resultado es positivo.
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Pero la Residente le pregunta sobre el sentido que
tiene confirmar el diagnóstico, ya que ha leído que en
la mayoría de FAS en países desarrollados no sería
necesario el tratamiento antibiótico de estos
procesos.
Realizan el test, es positivo y explica que hasta ahora
siempre ha considerado que había que tratar la FAS,
por lo que prescribe amoxicilina, pero le invita a
revisar el tema.
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Pregunta clínica estructurada (PICO)
En pacientes menores de 18 años de edad con
FAS, el tratamiento sintomático frente al
tratamiento antibiótico convencional ¿consigue
las mismas tasas de curación (mejoria clínica,
evitación de complicaciones y erradicación
bacteriana)?
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Puntos clave
- Incidencia del problema: tras IRVA y OMA la 3ª infección
más frecuente en las consultas de ped AP.
55% del total de prescripciones AB en la infancia lo son
por faringoamigdalitis supuestamente bacteriana*
-
Solamente 1 de cada 3 FA (37%) son estreptocócicas en
menores de 18 años (IC 95%: 23% a 43%), 1de cada 4 en
menores de 5 años (24%; IC 95%: 21% a 26%)**
-
La cifra de portadores sanos de s.pyogenes sería del 12%
de menores de 18 años sanos (IC 95%: 9% a 14%), 4% en
menores de 5 años**.
-
*Ochoa Sangrador C. Adecuación del tratamiento de la faringoamigdalitis aguda a la evidencia científica. An Pediatr (Barc).
2003;59:31-40.
**Shaikh N. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics.
2010;126:e557-64. (22 Estudios para portadores, 17 para faringoamigdalitis. 1975 a 2005)
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Puntos clave
Importancia de la precisión diagnóstica: entre todas las
FA, diagnosticar las FAS:
-
◦ Escalas de Predicción Clínica
◦ Test diagnósticos
-Efectos
del tratamiento:
∙ Sintomatología clínica
∙ Complicaciones no supurativas
∙ Complicaciones supurativas
∙ Erradicación de la bacteria
∙ Contagiosidad
∙ Efectos adversos
- Evaluación económica
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Búsqueda bibliográfica
Combinación de los siguientes términos: "Streptococcus
pyogenes", Pharyngitis "Pharyngitis", "Tonsillitis", “Sore
Throat”, “Diagnosis”, “Rheumatic Fever”,
"Tonsillitis/complications“, “Pharyngitis /complications”,
"Drug therapy ", “Anti-Bacterial Agents”, y sus
correspondientes términos en castellano
En las siguientes bases de datos:
Metabuscadores: TripDatabase, Excelencia Clínica.net
Bases de datos: PubMed y Embase
Buscadores de Guías de Práctica Clínica
Buscadores generalistas: Google Académico
Y bibliografía de las publicaciones encontradas
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Búsqueda bibliográfica
De toda la bibliografía obtenida
finalmente seleccionamos:
9 GPC-BE (sobre 23 documentos que
podrían considerarse como tales)
-
-
3 RS Cochrane y 2 metaanálisis
-
4 estudios de evaluación económica
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Análisis Resultados Diagnóstico FAS
Las 9 GPC tratan sobre amigdalitis en general.
Recomendaciones para el diagnóstico de la FAS.
2 GPC no consideran necesario precisar el
diagnóstico, ya que sean o no estreptocócicas
recomiendan, salvo excepciones, ttº sintomático
-
Las 7 GPC restantes consideran imprescindible
hacer diagnóstico etiológico, ya que serían las
únicas FA susceptibles de tratamiento antibiótico.
-
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Herramientas Diagnóstico FAS
ESCALAS DE PREDICCION CLINICA:
Útiles cuando no se disponen de
pruebas de laboratorio
-
Útiles para seleccionar/descartar
pacientes a los que aplicar los test de
laboratorio
-
2 validadas en pediatría: Centor y McIsaac
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Herramientas Diagnóstico FAS
Causa estreptocócica
Causa viral
Inicio brusco de odinofagia
Dolor con la deglución
Fiebre
Exantema escarlatiniforme
Cefalea
Náuseas, vómitos y abdominalgia
Enantema faringoamigdalar
Exudado faringoamigdalar
Petequias en paladar
Úvula edematosa y enrojecida
Adenopatías subángulomandibulares
Edad de 5 a 15 años
Invierno o inicio primavera (países
templados)
Historia
de
exposición (ambiente
epidémico)
Conjuntivitis
Rinorrea
Afonía/ronquera
Tos
Diarrea
Exantema específico
viriasis
Enantemas viriasis
(herpangina)
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Reglas de predicción clínica
Escala de Predicción Clínica
de Centor
Criterios
Fiebre >38º C
Linfadenopatía
cervical anterior
Exudado amigdalar
Ausencia de tos
Puntuación
1
1
1
1
CP de 0: 0,16; CP 1: 0,3; CP 2:
0,5; CP 3: 2,1; CP 4: 6,3
Ebell MH. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat?
JAMA. 2000;284:2912-8. (n = 236 adultos y niños)
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Reglas de predicción clínica
Escala de Predicción Clínica de
McIsaac
Criterios
Fiebre >38 º C
Linfadenopatía cervical
anterior protuyente
Exudado o inflamación
amigdalar
Ausencia de tos
Edad: < 15 años
15 a 45 años
> 45 años
Puntuación
1
1
1
1
1
0
-1
CP de -1 y 0: 0,005; CP 1: 0,52; CP
2: 0,95; CP 3: 2,5; CP 4-5: 4,9
Ebell MH. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat?
JAMA. 2000;284:2912-8. (n = 623 adultos y niños)
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Reglas de predicción clínica
McIsaac
Score
Total faringitis
n (%)
SBGA (+)
n (%)
0
42 (2)
3 (7)
1
200 (11)
37 (19)
2
576 (31)
118 (20)
3
552 (30)
162 (29)
4
365 (20)
163 (45)
5
113 (6)
70 (62)
1.848 niños de 3 a 18 años de edad atendidos por faringitis en 3
oficinas de atención primaria pediátrica de Chicago y 3 de Cincinnatti,
2004-2005. (Tanz RR.Pediatrics. 2009;123:437-44)
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Herramientas Diagnóstico FAS
TEST RÁPIDOS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENO (TRDA):
TRDA
Sensibilidad
Especificidad
V.P.
Positivo
V.P.
Negativo
Coaglutinación/
latex
75-93%
90-99%
65-95%
93-98%
ELISA
75-96%
97-99%
86-96%
94-99%
Inmunoanálisis
óptico
84-99%
95-99%
80-96%
96-99%
Rodriguez Salinas E. Faringoamigdalitis aguda. En AEPap ed. Curso de Actualización en Pediatría 2004. Madrid: Exlibris Ediciones, 2004:p. 69-78.
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
C.Probabilidad +: 31,6
C.Probabilidad -: 0,03
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Herramientas Diagnóstico FAS
Cultivo tradicional:
-
Demora de 48 horas en conocer el resultado
Es factible en centros dónde tengan facilidad de
enviar las muestras para siembra el mismo día
-
En algunos países se dispone de material y tecnología
necesaria para realizarlos en los centros de Atención
Primaria (no hay estudios de evaluación económica al
respecto)
-
-
Es necesario menos inóculo para su positividad
-
Permite distinguir tipos diferentes de estreptococos
-
Permiten realizar antibiograma
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Diagóstico FAS
Consideraciones en nuestro medio:
¿TENEMOS TEST DIAGNÓSTICOS EN PRIMARIA?:
- Dotación habitual de TRDA en Asturias, Baleares, Cantabria,
Euskadi y Galicia (16,5% población española)
- Disponibilidad de cultivo en plazo máximo de 48-72 horas:
Andalucía, Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla y León,
Madrid y Navarra (también en Asturias, Baleares, Euskadi y
Galicia)
- Sin esa disponibilidad ni TRDA: Aragón, Cataluña,
Extremadura, La Rioja, Murcia y Valencia. (35%)
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Recomendaciones Diagnóstico GPC
Criterios
Expl.
clínica
Centor
McIsaac
TRDA
Cultivo
N.Z.
2006
Br.Col.
2007
Finland.
2007
ICSI
2008
AHA
2008
NICE
2008
Alber.
2008
Michg.
2009
SIGN
2010
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-*
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-*
+
+
+
-
* Aplican sus propios criterios clínicos para preseleccionar los pacientes a los
que realizan TRDA o cultivo
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Análisis Efectos Tratamiento FAS
No aplicabilidad a países en vías de desarrollo:
La incidencia de FR en la infancia puede alcanzar los 300
casos por 100.000 (233.000 muertes anuales atribuibles a FR
o cardiopatía reumática) frente a 0,5-3 por 100.000 en países
desarrollados)*. También más complicaciones supurativas.
No aplicabilidad en poblaciones particularmente susceptibles a FR
Aborígenes australianos (400 a 500 por 100.000 niños), Indígenas
de las islas del Pacífico neozelandesas (80-100 por 100.000),
Maoris (80 por 100.000), Zonas deprimidas del Sur de Asia
(220 por 100.000), …
No aplicabilidad en brotes epidémicos (Intermountain Región USA)
*Carapetis JR. Acute Rheumatic Fever. Lancet 2005; 366: 155–68
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Efectos Tratamiento FAS
1. Efectos sobre la clínica:
[Rev Cochrane: 27 ECA, (15 implican a niños) 12.835 casos. Actualizada 2008]*
En pacientes con FAS, NNT para acortar un día los síntomas
alrededor del tercer día: 3,7 (IC 95%: 3,2 a 4,4[11 estudios]).
(NNT 6,5 en los casos de cultivo negativo [6 estudios]).
A la semana de evolución en estreptocócicas, también para
acortar un día la evolución: NNT 11 (IC 95%: 8 a18 [7
estudios])
Reducción de los síntomas: 16 horas en la primera semana
Historia natural: en grupo placebo tres días después sin
odinofagia en un 40% de pacientes, y sin fiebre un 85%. A la
semana, 82% estaban completamente libres de
sintomatología (similar FAS, no estreptocócica y no cultivo)
*Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023.
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o no tratar, esa es la cuestión
Efectos Tratamiento FAS
2. Efectos sobre complicaciones:
[Rev Cochrane: 27 ECA, (15 implican a niños) 12.835 casos. Actualizada 2008]*
SUPURATIVAS:
RR OMA (11 estudios) tratamiento antibiótico frente a placebo:
0,30 (IC 95%: 0,15 a 0,58).
Estudios anteriores a 1975 (5), NNT de 44 (IC 95%: 27 a
112). A partir de 1975 (6), NNT 162 (IC 95%: 80 a infinito)
RR Sinusitis: 0,48 (IC 95%: 0,08 a 2,76)
RR de Absceso periamigdalino (8 estudios): 0,15 (IC 95%: 0,05 a
0,47). Calculando NNT con 6 estudios post 1987: NNT 42
(IC 95%: 28 a 82)
*Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023.
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Efectos Tratamiento FAS
2. Efectos sobre complicaciones:
[Rev Cochrane: 27 ECA, (15 implican a niños) 12.835 casos. Actualizada 2008]*
NO SUPURATIVAS:
RR Fiebre Reumática (16 estudios) tratamiento antibiótico
frente a placebo: 0,27 (IC 95%: 0,12 a 0,60). NNT: 99 (IC
95%: 69 a172)
Estudios anteriores a 1975 (10), NNT: 77(IC 95%: 54 a
138).
A partir de 1975 (6) ningún caso en ambos grupos
RR Glomerulonefritis (10 estudios): 0,22 (IC 95%: 0,02 a 2,08)
*Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023.
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o no tratar, esa es la cuestión
Efectos Tratamiento FAS
2. Efectos sobre complicaciones:
(Cohortes retrospectivas, 162 clínicas UK. 1.065.088 casos de odinofagia, julio 1991 a julio
2001)(1)
Riesgo de Absceso amigdalar: NNT 4.300 (IC 95%: 2.522 a
14.586)
Ningún caso de Fiebre Reumática
(Casos Controles, misma base datos, 1995 y 1997, 1.378.355 eventos del tracto respiratorio
superior)(2)
La antibioterapia reduce el riesgo de absceso periamigdalino
entre los casos diagnosticados de amigdalitis (OR: 0,6; IC
95%: 0,3 a 1,3), pero no en los etiquetados como
odinofagia o faringitis (OR: 1,2; IC 95%: 0,7 a 2,2)
(1) Petersen I. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort
study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335:982.
(2) Dunn, N. Use of antibiotics for sore throat and incidence of quinsy. British Journal of General Practice. 2007;57:45-9.
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Efectos Tratamiento FAS
3. Efectos sobre contagiosidad:
Desaparición del riesgo de contagiosidad a partir de las 24 horas
del inicio de la terapia antibiótica.
Sin tratamiento antibiótico no se puede asegurar la no
contagiosidad hasta un periodo mínimo de 7 días tras el
inicio del cuadro clínico
Schwartz B. Pharyngitis-Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101(Suppl):171-4.
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Efectos Tratamiento FAS
Efectos indeseables del tratamiento:
[Rev Cochrane: 27 ECA, (15 implican a niños) 12.835 casos. Actualizada 2008]*
“No fuimos capaces de recopilar los efectos adversos del uso
de antibióticos a causa de la inconsistencia en la
recogida de estos síntomas en los estudios. Su
consideración hubiera sido muy útil para una más
precisa definición del riesgo-beneficio”
Apenas ECAs que los cuantifiquen, principalmente:
Emergencia de bacterias resistentes y multiresistentes
Alergia/anafilaxia
Intolerancias
Incremento de costes
*Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023.
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Tratamiento Antibiótico FAS
Criterios
N.Z.
2006
Br.Col.
2007
Finland.
2007
ICSI
2008
AHA
2008
NICE
2008
Alber.
2008
Michg.
2009
SIGN
2010
SBGA +
+
+
+
+
+
-
+
+
-
PCNV oral
elección
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Amoxi
aceptable
+
+
-
+
+
-
-
+
-
Dosis/dia
PCN V
2-3
2
1-4
-
2-3
2
2
2-3
4
10
10
10
-
10
10
10
10
10
1
3
-
-
1
-
-
1-3
-
10
10
-
6
10
-
-
10
-
Días PCN
Dosis/dia
Amoxi
Dias
Amoxi
(N.Z. = Nueva Zelanda ; Br.Col. = British Columbia; Finland. = Finlandesa; ICSI = Institute for Clinical
Systems Improvement; AHA = American Hearth Association Rheumatic Fever; NICE = National Institute for
Health and Clinical Excellence; Alber. = Alberta; Michg. = Michigan; SIGN = Scottish Intercollegiate
Guidelines Network; FR = fiebre reumática; TRDA = test rápido de detección de antígeno; Ttº = tratamiento)
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Tratamiento Antibiótico FAS
Tratamiento DIFERIDO:
Se trata de una propuesta que NICE avala: instruir a los padres
sobre que evolución de síntomas indicarían prescribir
antibiótico (deterioro, exantema escarlatiniforme, …) y
administrarles la receta detallando la posología.
Una revisión Cochrane revisa el tema
(10 ECA, pacientes de toda edad*):
- Menos efectiva que admon. inmediata para alivio síntomas.
Similares complicaciones
- Reducción significativa en el uso de antibióticos
- Satisfacción inmediata (92%) frente a diferida (87%): OR 0,52
(IC 95%: 0,35 a 0,76)
* Spurling GKP. Administración diferida de antibióticos para las infecciones respiratorias [Revision Cochrane traducida]. En: Biblioteca
Cochrane Plus 2010 Número 1
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Estudios de Evaluación Económica
NICE: compara coste-beneficio de prescripción inmediata (45,5
£), no prescripción (16 £) y prescripción diferida (14 £).
Tsevat J, 1999: análisis coste-beneficio en niños, resultados
- tratar según resultado del cultivo (6,85$)
- tratar según resultado TRDA (8,91$)
- no tratar (9,57$)
- TRDA y cultivo posterior cuando sea negativo (10,45$)
Ehrlich JE, 2002: coste-efectividad niños. Para reducir de forma
coste-efectiva la incidencia de FR se recomienda diagnóstico
previo con TRDA (sensibilidad próxima a la cultivo)
Van Howe RS, 2006: coste-efectividad en niños. Opción de más
baja morbilidad es no tratar pero tiene más costes. Además
habría que valorar en cada población riesgo de FR y absceso
periamigdalino. Mejor coste-utilidad: TRDA
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Tratamiento Antibiótico FAS
Argumentario GPC:
- Las 7 GPC que proponen tratar siempre la FAS, exigen una
prueba diagnóstica, 4 de ellas TRDA (en tres con
confirmación mediante cultivo de los negativos, la
Finlandesa si el niño es menor de 4 años no considera
necesario hacer cultivo de confirmación si TRDA negativo).
En general, ponderan mejoría clínica, contagiosidad y
menos complicaciones. 4 consideran también evaluación
económica
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Tratamiento Antibiótico FAS
Argumentario GPC:
SIGN Y NICE: innecesario el tratamiento de la FAS.
- Solo 1 de cada 18 odinofagias consultan al médico
- Imprecisión diagnóstica: hasta 40% de portadores, casos de
estreptococo aislado en faringe pero serología negativa,
mala correlación entre la flora aislada en la superficie de la
amígdala y la detectada en el interior de las criptas (70%),
pobre relación de la clínica con la etiología. [D]
TRDA no diferencia tampoco el estado de portador
- Escasa mejoría de la sintomatología [A], incidencia de FR en
UK extremadamente baja [C]. No considera probado que el
AB reduzca la complicación absceso periamigdalino
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Tratamiento Antibiótico FAS
- Aunque el tratamiento antibiótico pueda prevenir la
extensión de la infección en comunidades cerradas, no
está probado que lo haga en la comunidad en general
[C]
- Una estrategia de prescripción diferida asesorando bien al
paciente sobre los criterios, u ofreciendo la posibilidad
de reevaluación en días sucesivos, es coste-beneficiosa
- No valora resultados diferenciando FAS y FA no
estreptocócicas. Argumenta que en Reino Unido, los
test diagnósticos no son herramienta habitual en los
centros de A.P
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Tratamiento Antibiótico FAS
Recomedaciones GPC SIGN:
Los antibióticos no deberían utilizarse para el alivio sintomático
de la odinofagia [A].
La faringitis no debería ser específicamente tratada con
antibióticos para prevenir el desarrollo de FR [C].
No obstante los autores de la guía, por consenso, recomiendan:
- “En casos graves, en los que al facultativo preocupe el estado
clínico del paciente, el antibiótico no debería
retrasarse”[]
- “En ciertas circunstancias infrecuentes, como lo brotes
epidémicos, una prescripción de antibióticos más
ampliada puede ser llevada a cabo” []
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Tratamiento Antibiótico FAS
Recomedaciones GPC NICE:
Finalmente afirma: “En conclusión, el grupo elaborador de la
guía alcanza el consenso de que las estrategias de no
prescripción o de prescripción diferida deberían de
ofrecerse a los pacientes con
odinofagia/faringitis/tonsilitis agudas sin riesgo de
desarrollar complicaciones.
Sin embargo, en función de las preferencias del paciente y
de la apreciación de la severidad clínica, una estrategia de
prescripción inmediata debería ser considerada para el
subgrupo de pacientes con 3 o más criterios de Centor.”
Amigdalitis estreptocócica, tratar
o no tratar, esa es la cuestión
Resolución Escenario
Con expectativas de lo que pueda pasar en el futuro, pero
deciden que, en adelante:
- Seguirán realizando TRDA en la consulta a niños con
puntuación de Centor de 3-4 (McIsaac 3-5), con cultivo de
confirmación en los TRDA negativos mayores de 4 años
- Tratarán con PCN V durante 10 días (o amoxicilina en solución)
administradas cada 12-24 horas, toda FAS confirmada
mediante TRDA o Cultivo
- A los niños sin tratamiento antibiótico se les explicará que
vuelvan a valoración a la consulta en caso de no mejoría o
deterioro clínico
Amigdalitis estreptocócica, tratar o
no tratar, esa es la cuestión
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
César García Vera. Grupo PBE
Pediatra C. Salud JR Muñoz Fernández
Zaragoza