Download certificación y recomendaciones del especialista para el escenario

SERVICIOS PARA LA POBLACIÓN CON IMPEDIMENTO (SERPI)
CERTIFICACIÓN Y RECOMENDACIONES DEL ESPECIALISTA
PARA EL ESCENARIO ACADÉMICO
Nombre del estudiante
Número de estudiante
Historial
Diagnóstico/s (incluir código)
Fecha de diagnóstico
Duración y severidad de la condición
Fecha de último contacto con el estudiante
Descripción breve de impedimentos
Tratamiento que recibe y posibles efectos secundarios
UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO, CALL BOX 860 HUMACAO, PUERTO RICO 00792
[email protected]  T.787.850.9383  Patrono con igualdad de oportunidades de empleo M/M/V/I
WWW.UPRH.EDU
Indique cómo afectan estos impedimentos en la ejecución académica del estudiante
Recomendaciones para el escenario académico que usted entienda ayuden a igualar las
capacidades del estudiante para desempeñarse en un programa académico en la UPR en
Humacao. (Sea específico basado en su avaluación, historial médico del estudiante y
diagnóstico.)
Certifico que la información provista es cierta y exacta.
_______________________________
Firma del especialista
Nombre del especialista
___________________
Número de licencia
Especialidad
_____________________
Fecha
Dirección física de oficina
Dirección postal de oficina
Número de teléfono
Número de facsímil
Este documento será cumplimentado por el especialista y deberá entregarse en la Oficina de
Serpi en un sobre sellado. Este documento será para uso exclusivo de nuestra oficina.
En cumplimiento con la Ley 408 del 2 de octubre de 2000, Ley HIPAA
Creado por:
Prof. Madeline Ortiz Concepción, Consejera, marzo 2006
Revisión#2, mayo 2014
SERPI2016-17\formulario\certificacion y recomedaciones esp.docx
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