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TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP) Dra. Mariela Contrera. Jefa del Departamento de Tuberculosis. Principios Básicos del Tratamiento Antituberculoso 1 - COMBINADO: los regímenes terapéuticos antituberculosos deben combinar varias drogas 2 – CONTINUADO: el tratamiento debe ser administrado regularmente, sin interrupciones Principios Básicos del Tratamiento Antituberculoso 3 – PROLONGADO: el tratamiento debe ser administrado durante un período suficiente (no menor a 6 meses) 4 – SUPERVISADO (TAES) (Tratamiento Antituberculoso Estrictamente Supervisado) Tratamiento anti-TB. AGENTE TRATAMIENTO exitoso FÁRMACOS ENFERMO PROGRAMAS de TUBERCULOSIS Factores Relacionados al Paciente • Edad • Tuberculosis: severidad de enfermedad. • Patología asociada:, imunodepresión, VIH, enfermedad hepática, epilepsia, trastornos de la absorción, etc • Medicación concomitante: tener en cuenta por interacciones (TARV, anticoagulantes, comitoína, etc) Población (A): xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx Población D) …??? Población (C): Población (B): x………..xx x……….. xx…x….. …x….. xxx……..xx xxx…….. xx…… ……xxx xxx xxxx…… xxxx ……xx xx… … En una lesión pulmonar hay varias poblaciones de bacilos: fundamento de la QUIMIOTERAPIA antianti-BK Drogas Antituberculosas de Primera Línea • Isoniazida (INH) (H) • Rifampicina (RMP) (R) • Pirazinamida (PZA) (Z) • Etambutol (EMB) (E) • Estreptomicina (SM)(S) Drogas Antituberculosas de Segunda Línea • Aminoglucósidos – Kanamicina – Amikacina – Capreomicina • Tioamidas – Etionamida – Protionamida • Fluoroquinolonas – Levofloxacina – Moxifloxacina • Otros grupos -Cicloserina - Ác. p-aminosalicílico Isoniacida (H) • Altamente bactericida • Actúa sobre la población en multiplicación activa (A) • Su mayor efecto es en las primeras semanas del tratamiento Reacciones adversas: toxicidad hepática leve, hepatitis tóxica, Neuropatía Periférica, intolerancia digestiva, reacciones hipersensibilidad. Isoniacida (H) - Hepatotoxicidad • Hepatotoxicidad leve: – 10 – 20% de los pacientes muestran elevación de TGO/TGP sin traducción clínica – Es autolimitada y de excelente pronóstico – El porcentaje de hepatotoxicidad aumenta directamente con la edad Isoniacida (H) - Hepatotoxicidad • Hepatitis tóxica: – Menos frecuente (0.1 a 1%) – Clínicamente similar a Hepatitis virales. – 50% de los casos ocurren en los 2 primeros meses – Puede ser grave. Isoniacida (H) – Neurotoxicidad • Neuropatía periférica – Síntomas: Ardor, dolor, sensación quemazón en piernas y pies – Baja frecuencia en sujetos normales a la dosis habitual – Más frecuente en pacientes diabéticos, añosos, desnutridos, insuficiencia renal y alcohólicos. – Se recomienda el uso preventivo de vit. B6 Rifampicina (R) • actividad principal sobre la población de multiplicación intermitente (B). • Es bactericida pero principalmente es esterilizante • Responsable de asegurar curación y evitar recaídas • Efectos adversos: ictericia transitoria , hepatitis, tóxica, hemólisis, intol. digestiva, reacciones de hipersensibilidad. Rifampicina (R) - Hepatotoxicidad Ictericia transitoria: asintomática, sin daño hepático, funcional, autolimitada. Hepatitis tóxica: - Baja frecuencia - Más precoz que la hepatitis por Isoniacida - Mejor pronóstico. Hematológicas: descenso plaquetas, anemia, etc. Pirazinamida - (Z) • Actúa en el interior de las células inflamatorias. • Actividad esterilizante. • Efectos adversos: artralgias, gota, hepatitis tóxica reacciones de hipersensibilidad. Etambutol (E) • Fármaco bacteriostático • Efectivo para tratamiento de Mycobacteriosis en gral. • Apoya a la R e H en curación del enfermos. • 4ta. droga en los tratamientos estándar acortados (OMS) Efectos adversos: afectación de la visión Dolor intenso ocular y/o alteraciones visión. Estreptomicina (SM) • La primera droga anti TB eficaz • Bactericida • Actualmente no se usa en esquemas habituales: 1) vía parenteral 2) toxicidad • Efectos adversos: - VII par: daño vestibular - afectación renal (I. Renal) Reacciones adversas a Fármacos anti- tuberculosos 2- 3% de los casos determinan la suspensión definitiva de 1 o más drogas • Intolerancia digestiva: reacción adversa más frecuente. • Tóxicas: Hepatitis tóxica. • Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutáneas, a veces asociadas a fiebre, artralgias, etc. Reacciones adversas a Fármacos PREGUNTAR ? • Intolerancia digestiva: nauseas, vómitos, poco apetito??? • Hepatitis tóxica: ictericia, dolor abdominal, vómitos, cansancio? • Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutáneas, a veces asociadas a fiebre, artralgias, etc.? • Alteraciones de la visión que no tenía previamente?? Consultar Médico Supervisor Frente a la sospecha SUSPENDER LA DOSIS Factores de riesgo para Reacciones Adversas. • Edad avanzada • Ins. Hepática • Desnutrición • Ins. Renal crónica • Gestación y puerperio • VIH • Alcoholismo • Alergia • TB diseminadas • Administración de otros fármacos Tratamiento antiantituberculoso PRIMARIO Tratamiento tuberculoso formas pulmonares 2(HRZE)/4(H3R3) Fármacos- dosis 1º FASE- diaria, 2 MESES, 50 dosis Isoniacida (H) Dosis/día -300 mg Rifampicina (R) - 600 mg ≥ 50 kg o 450 mg < 50Kg Pirazinamida (Z) - 1.5g < 60 kg o 2g > 60 Kg Etambutol (E) 2ª Fase- 3 veces/semana, 4 meses, 48 dosis -15-20 mg/kg/d Dosis/día 3 veces/semana Isoniacida (H) - 600 mg Rifampicina (R) - 600 mg FASE INICIAL 2 MESES FASE DE CONTINUACIÓN 50 dosis 4 MESES 48 dosis CONTINUACIÓN CONTINUACIÓN - Baciloscopías positivas 2º mes - Cumplimiento irregular - Lesiones extensas - Cultivos positivos al 2º mes - Cumplimiento irregular (1 mes) ( 3 meses) Fármacos Antituberculosos en Dosis Fijas Combinadas (DFC) • Simplifican el tratamiento • Minimizan los errores de prescripción • Facilitan el suministro de los medicamentos • Evita la MONOTERAPIA ⇒ disminución del riesgo de producir bacilos resistentes • Igual eficacia, tolerabilidad, y efectos adversos que fármacos individuales • deben administrarse bajo SUPERVISIÓN Fármacos Antituberculosos en DFC Primera Fase Diaria (2HRZE) Número de comprimidos por Rango de Peso – – – – Isoniacida (H) = 75 mg Rifampicina (R)= 150 mg Pirazinamida (Z) = 400 mg Etambutol (E) = 275 mg Rango de Peso (Kg) No. de Tabletas 30 – 37 2 38 – 54 3 55 – 70 4 >70 5 Fármacos Antituberculosos en DFC 2º Fase, (H3R3) intermitente 3veces/semana, 4 meses. LUNES ISONIACIDA 150 mg + RIFAMPICINA 150 mg 4 Comp. MIÉRCOLES 4 Comp. VIERNES 4 comp. Cuándo no se administran DFC? Hepatitis NO utilizar DFC- Re-introducción de drogas Alergia NO utilizar DFC- Re-introducción de drogas Insuficiencia renal crónica NO utilizar DFC Continuación de tratamiento luego de 2º mes Preguntar Médico si seguir con DFC por dosis de ETAMBUTOL Tratamiento Antituberculoso . Pediatría. 1º FASE- diaria, 2 MESES, 50 dosis Isoniacida (H) Dosis -5-10 mg/kg/d (dosis máxima 300 mg) Rifampicina (R) -10 mg/Kg/d (dosis máxima 6000 mg) Pirazinamida (Z) - 30-35 mg/Kg 2ª Fase- 3 veces/semana, 4 meses, 48 dosis Dosis Isoniacida (H) - 10 mg/Kg- dosis máxima:600 mg/d Rifampicina (R) - 10 mg/Kg - dosis máxima 600 mg/d : DFC dispersables para niños con menos de 25 Kg. Re- tratamiento INDICACIONES Enfermos tuberculosos que han sido tratados previamente con drogas antituberculosas por más de 30 días Recaídas Pérdida en el seguimiento Fracasos (abandonos) - TRATAMIENTO PRIMARIO - TRATAMIENTOS INDIVIDUALIZADOS. PREGUNTAS ????? Muchas gracias… Tratamiento Tuberculosis Algunas cosas a tener en cuenta………….. Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP. Tratamiento centrado en el paciente. (escuchar, educar, etc). Relación con las instituciones de salud, educativas, etc. Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc Algunas a tener en cuenta………….. Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP. Tratamiento centrado en el paciente. (escuchar, educar, etc). Relación con las instituciones de salud, educativas, etc. Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc Reafirmar importancia de cumplir Norma de CHLA-EP. -TB Elaboración nuevas guías de TB 2016. Algunas a tener en cuenta………….. Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP. Tratamiento centrado en el paciente. (escuchar, educar, etc). Relación con las instituciones de salud, educativas, etc. Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc Tratamiento centrado en el paciente. Cómo????!!! #####©así que…o ..?.$$..pa!!! Usted tiene que veir…y tomar…porque si no………curar…..y le van a pagar…… … alguna pregunta?? Tratamiento centrado en el paciente. - Pacientes se informan de los medicamentos que reciben - Pacientes toman otros fármacos: interacción con fármacos de TB, reacciones adversas - Personas con varias enfermedades - Cambio en la consideración de concepto de salud y enfermedad Cambia, todo cambia……. PORQUÉ ES IMPORTANTE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO? PROGRAMA DE TUBERCULOSIS. COSTA RICA. Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa. E.P. C.P. Clínicas. TOMA DE MEDICACIÓN: .Preferentemente EN AYUNAS, con agua o jugo, NO LÁCTEOS, y desayunar dos horas después. . Si no se tolera en ayunas, puede desayunar con leche, ESPERAR DOS HORAS para tomar la medicación y, DOS HORAS más post desayuno para ingerir nuevamente alimentos. . Tomar la medicación con agua o con jugo. (NO CON LECHE NI DERIVADOS: YOGUR, CREMA, ETC) EFECTOS DE LA MEDICACIÓN: . Si utiliza ANTICONCEPTIVOS ORALES, DEBE CUIDARSE CON OTRO MÉTODO, ya que una de las drogas antituberculosa (Rifampicina) LE QUITA EL EFECTO AL ANTICONCEPTIVO ORAL. . Alergia . Nauseas, vómitos. . Coloración anaranjada en orina. . . . Picazón…………………………………………………… …… CP HOSPITAL ESPAÑOL. Algunas a tener en cuenta………….. Reafirmar importancia de cumplir Normas de CHLA-EP. Tratamiento centrado en el paciente. (escuchar, educar, etc). Relación con las instituciones de salud, educativas, etc. Ej: Hospitales, escuelas, CAIF, etc Coordinación de acciones: programas, médicos, instituciones MIDES M. del Interior Centros de Educación Pacientes ,familias, vecinos. Médicos y personal de salud de policlínicas periféricas, escuelas, ONG, etc CHLA-EP Seguimiento del Tratamiento Antituberculoso Clínico: síntomas y signos de enfermedad Bacteriológico Y los contactos??? Radiológico 1ºdía CLÍNICO 15 días 1° MES • Evaluación clínica • Fy E. Hepático, glucemia, BetaHCG. • Evaluar tolerancia • Fy E. Hepático Encargada Médico Supervisor • Valorar evolución • Evaluar tolerancia, efectos adversos, etc • FyE Hepático Mensual • Valorar evolución, bacteriología. • Evaluar tolerancia, efectos adversos, • F Y E Hepático Bacteriológico • 2 ° mes- Baciloscopía y cultivo Estudio de sensibilidad 2° MES • • 4° mes- Baciloscopía y cultivo 4° MES 6° MES • • 6° mes-Baciloscopía y cultivo Si estudios del 2° mes o 3° mes positivos: REITERAR al MES SIGUIENTE (solicitar CULTIVO RÁPIDO); VER SENSIBILIDAD INICIAL Médico Supervisor Radiología Encargada/o y funcionarios 2º MES 4º MES 6º MES • Descartar complicaciones • Ver mejoría (OPTATIVA) • Ver mejoría • Ver secuelas Drogas- DFC. Banco de Drogas (CHLA-EP) RIF 60mg.+ INH 60mg (pediátria) RIF 60mg.+ INH 30mg + PZ 150mg. RIF 150mg.+ INH 75mg. RIF 150mg.+ INH 150mg RIF 150 + INH75 + PZ400 + EMB275mg. PREGUNTAS ????? Muchas gracias…