Download View

Dolor en los Extremos
de la Vida
Dr. Patricio Vega Guíñez
Anestesiólogo UC
Dolor en el RN:
Vias nociceptivas funcionales al nacer
Respuestas corticales
demostradas en
prematuros.
Conexiones sinápticas
inicialmente inmaduras y
sobreposición de fibras
Fibras nociceptivas C
con patrón de descarga
maduro al nacer
Vías inhibitorias
inmaduras
Dolor en RN
Exceso
mecanismos
excitatorios
+
Respuestas
generalizadas/exager
adas con estímulos
nociceptivos menores
madurez tardía
mecanismos
inhibitorios
Fitzgerald, Eur J Pain. 2005 Apr;9(2):105-8.
Además...
• Sensibilización temprana:
– reducción en umbrales post estimulaciones repetidas
(Fitzgerald et al 1988)
– post cirugía abdominal ( Andrews & Fitzgerald,2002)
• Alteraciones PK de analgésicos en primeras semanas
de vida:
– Agua corporal, % Grasa, unión PP, Metabolismo
Hepático, Función Renal.
Dolor en RN
• Desarrollo anormal de vias sensitivas
•Fitzgerald & Walker 2009
• Alteraciones en el comportamiento asociado a dolor
• Respuestas aumentadas a estímulos nociceptivos
• Aumento en requerimientos analgésicos en
operaciones sucesivas
•Peters, Koot; de Boer et al 2003
Evaluación del dolor Pediátrico
•Baja frecuencia en las evaluaciones
• Johnston,2007; Twycross, 2007; Taylor 2008.
•Tratamiento efectivo del dolor aumenta satisfacción
en padres y equipo tratante
• Treadwell, 2002.
Evaluación del dolor Pediátrico
• Historia clínica
• niño/padres/cuidadores
• evaluación física
• escala de evaluación de dolor adecuada a edad y circunstancias
• Usar un algoritmo y guías clínicas
• mejora la evaluación y el manejo del dolor en neonatos y
lactantes Falanga 2006, Gharavi 2007
• Usar reporte verbal cuando sea posible
En Neonatos
• Evaluación fisiológica:
• aumento frecuencia cardiaca,
• frecuencia respiratoria,
• presión arterial,
• PIC
• Sensibilidad y especificidad influenciada por
condiciones clínicas
• Nivel de actividad cortical se correlaciona con dolor.
• Evaluación conductual
• cambios en el llanto, faciales,
movimientos torso y extremidades,
consolabilidad y patrón de sueño
• confiabilidad y validez mejora al
evaluar estímulos nociceptivos
agudos
• especificidad y sensibilidad
influenciada por
– intervenciones previas, desarrollo
motor, distress (hambre, fatiga)
Prematuros
•Pueden no tener expresión facial: respuestas
corticales frente a dolor
• Slater 2008
Escalas de evaluación
Escala
CRIES
Tipo
Edad
Puntaje
Observacional (comportamiento
y parámetros fisiológicos)
Menor 1 año
5 parámetros, 0,1 o 2; 0 = sin
dolor; 10 = máx.. dolor
CHEOPS
Observacional (comportamiento) 1 a 7 años
6 parámetros; 4 = sin dolor; 13 =
máx.. Dolor
FLACC
Observacional (comportamiento) Menor 3 años
5 parámetros 0-2; 0 = sin dolor;
10 = máx.. dolor
Faces
Autoevaluación
3 a 12 años
Numérica
Autoevaluación
Mayores 7 años
0 = sin dolor, 10 = máx.. Dolor
EVA
Autoevaluación
Mayores 7 años
Línea de 10 cms, 0 = sin dolor; 10
= máx.. Dolor
Cara feliz = sin dolor, cara mas
triste = máx.. Dolor;
Cada cara tiene un valor
numérico de 0-10
Tips...
• Uso regular y uniforme
• Edad cronológica no es siempre indicador
de estado de desarrollo
• NCCPC-PV ( Non communicating Childrens
Pain Checklist Postoperative version)
Agentes analgésicos: Paracetamol
• Dolores leves
• Dosis para analgesia mayores que para
antipiresis
• 40 mg/kg rectal
•Menor utilidad en gran cirugía
Van der Marel, 2007.
•Absorción lenta y herrática
Howell& Patel 2003.
Efectos adversos paracetamol
• Metabolismo hepático:
glucuronización y sulfatación
• Toxicidad: aumento producción
N-acetyl-p benzoquinoneimina
• saturación del sistema metabólico
enzimático: sobredosis aguda
• reservas de glutatión depletadas:
ayuno prolongado
AINEs
– Componente importante analgesia multimodal
– Dolor leve a moderado
– Precaución menores 2 años
– Evidencia AINE + PCT:
• mejoran nivel de analgesia
• reducen la necesidad de analgesia posterior
• disminuyen consumo de opiáceos
•Antila, 2006. Rugyte & Kokki,2007
Efectos adversos AINEs
• Aspirina: asociación con síndrome Reye
• Schror, 2007
• NO se ha confirmado mayor riesgo de sangrado post
amigdalectomía
• Mayor tendencia a sangrado que requiere cirugía en
grupo ketorolaco v/s otros AINEs (OR 3,1 v/s 0,91)
• Cardwell 2005
• Uso analgésico restringido en menores de 3 meses
Coxibs: Inhibidores específicos COX2
• usados off-label en niños
• efectos adversos de presentaciones endovenosas no
han sido adecuadamente estudiadas en niños
Opiáceos & Tramadol
• cambios asociados al desarrollo en la PK-PD
• ajustar por edad y respuesta clínica individual
• evaluación rutinaria: severidad del dolor,
respuesta analgésica, efectos adversos (náusea,
vómitos, sedación)
Morfina en Infusión
• Cl disminuído y VM aumentada.
Bouwmeester. Br J Anaesth. 2004 Feb;92(2):208-17.
Anand. Br J Anaesth. 2008 November; 101(5): 680–689
• Grandes diferencias en la concentración plasmática alcanzada
después de una misma infusión.
•
Lynn. A & A May 1998 vol. 86 no. 5 958-963
• Menor depresión respiratoria si concentración plasmática <20
ng/ml.
• Concentración plasmática v/s analgesia: relación variable.
• Uso de infusión de morfina no mejoró outcome neurológico en
neonatos prematuros en VM.
• Opioids for neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1
Fentanyl
• Infusiones prolongadas en UCI neonatal
–se asocian mayor consumo morfina
–Fentanyl y morfina pueden producir síntomas abstinencia al
suspenderlas en forma abrupta
•
Simons & Anand, 2006
• rápido inicio de acción, corta duración
– adecuado para manejo del dolor en procedimientos
clínicos
Codeína
•
• Opiáceo débil, requiere conversión a morfina
(CYP2D6)
• ventajas “percibidas”
–Menor depresión respiratoria, náuseas y vómitos vs.
Morfina
–Menores niveles de metabolitos activos, se relaciona
con eficacia reducida en relación a analgesia
• Williams, 2001
PCA & opiáceos
• Seguridad y eficacia dolor agudo postoperatorio
en niños
• Van Dijk, 2002
• Se prefiere la vía EV v/s IM
• PCA analgesia segura y eficaz
– Desde 5 años
• Requerimientos de opiáceos aumentados en
niños con anemia falciforme
• Crawford, Galton,2006
PCA Morfina
• Bolos 20 mcg/kg mejor score v/s 10 mcg/kg
• Doyle, Mottart 1994
• Infusión más bolos más frecuentemente en niños: 4mcg/kg/hr
-10mcg/kg/hr
–mayores dosis se asocian a mayores efectos adversos
• Howard, 2008
• Nausea vómitos 30-45% niños PCA morfina
–se reduce con profilaxis antiemética
• Carr,2009
• Adición antieméticos a solución de PCA no ha demostrado ser
eficaz en niños
• Munro,2002
NCA
• Facilita administración previa a
movimientos, procedimientos,
–mejora la flexibilidad en dosificación
–mayor satisfacción padres y
enfermeras
• Howard, 2008
• Similares niveles analgésicos v/s
PCA
–evaluación del dolor eficaz por
enfermera
Analgesia Epidural
• Infusión continua bupivacaína eficaz y segura
• niveles de analgesia similar a opiáceos sistémicos
•Wolf & Hughes,1993
• 7-12 años PCEA analgesia similar v/s BIC
• Neonatos: reducción clearance bupivacaina y
potencial acumulación
• Catéteres se pueden insertar desde nivel caudal
• Tsui, 2004
Analgesia Regional:
Bloqueos de nervio periférico
• Seguro y eficaz en
dolor agudo
• US reduce el volumen
de AL requeridos
Bloqueos extremidad superior
• bloqueo axilar en cirugías
de mano y antebrazo
analgesia satisfactoria
Bloqueos extremidad inferior
• Bloq. fem y de fascia iliaca:
adecuada analgesia en cirugía
de muslo anterior, reduce el
dolor asociado a fractura femoral
• bloqueo poplíteo continuo:
analgesia similar a epidural en qx
de pie y tobillo
• Dadure, 2006
Adulto mayor
•Aumento cirugías, incluso de 100 años
•Konttinen & Rosenberg, 2006
Adulto mayor
• Comorbilidades asociadas a dolor:
• ej: artritis, fracturas osteoporóticas columna,
cáncer, enfermedad coronaria, herpes zoster,
enfermedad vascular periférica
• Dificultad en el manejo:
• alta incidencia de enfermedades coexistentes,
• polifarmacia
• respuestas alteradas al dolor
• dificultad evaluar dolor, alteraciones cognitivas
Cambios fisiológicos:
Generalidades
Variable
Fisiológica
Cambio
Consecuencia
Estrategia
Farmacológica
Gasto cardiaco
 0-20%
 volumen compartimiento
central
 concentración máxima
después de un bolo
• Disminuir bolo inicial
• Disminuir velocidad de
inyección
Grasa
10-50%, luego 
Cambios en el Vd de ciertas
drogas
Masa musc/flujo sanguíneo
 20%
Volumen plasmático
Cambios leves
Agua corporal total
 10%
 Vd (drogas hidrosolubles)
Albumina
 20%
 fracción libre de la droga
Alfa-1-glicoproteina
 30-50%
 clearence hepático de
drogas de alta extracción
Unión a proteínas
Según droga
 clearence hepático de
drogas de baja extracción
 captación cerebral de la
droga
• Dosis según peso real o
peso magro
• Posibles cambios en el
clearence y la
biodisponibilidad oral
• Posibles cambios en los
efectos a nivel cerebral
Cambios fisiológicos:
Metabolismo hepático y renal
Variable
Fisiológica
Cambio
Consecuencia
Estrategia
Farmacológica
Hepático:
Tamaño del hígado
25-40%
 clearence hepático de
drogas de alta extracción
• Efecto mínimo en un bolo
inicial EV
Flujo sanguíneo hepático
 25-40%
 clearence hepático de
drogas de baja extracción
•  dosis mantención
Fase I
Fase II
25-40%
Cambios leves
 Clearence hepático (para
algunas drogas de baja
extracción)
Renal:
Cantidad de nefronas
 30%
Flujo sanguíneo renal
10% por década
Flujo plasmático a los 80
anos
 50%
 clearence de drogas
(polares)
Leve efecto en el
metabolismo de opioides
 clearence de metabolitos
activos (ej.: M6G)
 30-50%
Tasa de filtración glomerular
 50-70%
Clearence de creatinina
• Posibles cambios en
biodisponibilidad oral
•  dosis mantención (para
drogas de metabolismo
renal)
• Asumir, y monitorizar,
acumulación de
metabolitos activos
polares (M6G) y
metabolitos tóxicos (M3G,
norpetidina)
Cambios fisiológicos:
SNC
Variable
Fisiológica
Cambio
Consecuencia
Estrategia
Farmacológica
Flujo y metabolismo
cerebral
20%
distribución al SNS
• Leve efecto real en la
dosificación
 20%
aparente de Vd cerebral
Transporte activo de la
barrera hematoencefálica
 (depende de la droga)
 aparente de Vd cerebral
Umbral del dolor
Leve variación
Respuesta según
concentración plasmática
(opioides)
 50% para algunos
opioides
Masa encefálica
•  bolo inicial durante
titulación
• Sin cambios al titular
 respuesta a opioides
•  bolo durante titulación
•  dosis de mantención
Cambios PK-PD
• Difícil determinar cambios asociados edad
• Sensibilidad a opiaceos aumenta en 50% en
adultos mayores
• Scott & Stanski, 1987
• Cambio número y función de receptores
cerebrales
• Vuyk, 2003
• Mayor penetración
Fisiología y percepción de dolor
• Cambios en procesamiento nociceptivo
– Alteraciones sist. inhibitorio nociceptivo
– SNP
• Disminución densidad fibras mielínica y amielínicas.
• Aumento nº fibras con signos de daño, degeneración y
disminución vel. de conducción
– SNC
•
•
•
•
degenerativos en neuronas sensitivas
pérdida de mielina asta dorsal
disminución de niveles sustancia P, CGRP y somatostatina
disminución receptores oipiodes
Umbral de dolor
• Estudios contradictorios
• Disminución tolerancia dolor intenso
• Umbral para sumación temporal es menor
•Gibson & Farrell, 2004
• Depende del tipo de estímulo
– umbrales más altos frente a estímulos termales
– umbrales variables a estímulos mecánicos
– umbrales sin variación estímulos eléctricos
•Gibson, 2003
Evaluación Dolor
• Reporte dolor e intensidad disminuye con
alteración cognitiva
• Farrell,1996. Herr 2006
• Pacientes con demencia no
experimentarían menos dolor
– fRNM estímulos mecánico, no evidencian
disminución actividad cerebral en pacientes con
alzheimer
•Cole, 2006
Auto-reporte
• Escala verbal numérica, escala caras dolor, escala
descripción verbal (EDV), EVA.
• EDV: nada, leve, moderado, severo, insoportable
•Herr, 2004
• Reportes en presencia de dolor agudo más confiables, que
evaluaciones retrospectivas
• Herr, 2006
Otras evaluaciones de dolor
• Comportamientos :
–inquietud
–ceño fruncido
–muecas, gruñidos, gemidos.
•En pacientes con demencia, puede ser signo de
presencia de dolor, pero no de su intensidad.
•
Herr, 2006
AINEs
• Efectos gástricos y renales más frecuentes
• deterioro función renal en hospitalizados
•Burkhardt, 2005
• COX2
• menor incidencia síntomas gastrointestinales
• sin efecto antiplaquetario
• riesgo efectos función renal similar AINEs no selectivos
• Argoff, 2005. Savage, 2005
• Uso a largo plazo de altas dosis:
• Eventos cardiovasculares y cerebrovasculares
• Puede interferir beneficio clínico de pequeñas dosis de
aspirina
Opioides
• Requieren menos opiáceos v/s jóvenes para mismo grado
de alivio del dolor
•Upton, 2006
•
• Gran variación interindividual --> titular dosis según el efecto
• Mayor efecto esperafo podría explicarse por cambios
fisiológicos
• Macintyre & Upton, 2008
• Clínicamente disminución 2 a 4 veces requerimientos
morfina y fentanyl
Opioides
• En > 75 años VM eliminación tramadol levemente
prolongada
• Reducción función renal
• Scott & Perry, 2000
– Rápida acumulación M6G, M3G
• Opiáceos intratecales
– 3 dosis de morfina intratecal (50, 100, 200 mcg)
– Adultos mayores cx fractura cadera
– 100 mcg mejor balance alivio del dolor y prurito; sin diferencias
en incidencia de náusea y vómitos o depresión respiratoria
•Murphy, 2003
Efectos Adversos Opioides
• Depresión respiratoria dosis inadecuadas,
– se evita monitorización estricta (sedación y frecuencia
respiratoria)
• Incidencia náusea/vómitos prurito en postoperatorio
disminuye con aumento edad
•Quinn, 1994
• Algunos estudios: menor disfunción cognitiva
postoperatoria con fentanyl vs. Morfina (Herrick, 1996)
– Uso adecuado opiáceos mejor nivel cognitivo vs.pacientes con
dolor mal manejado
• Lynch, 1998; Morrison & Siu, 2000
Anestésicos locales
• Disminución clearance bupivacaína y
ropivacaína asociada a edad
•Simon, 2006
• Más sensibles a efectos de AL:
– Disminución velocidad conducción nervios
periféricos
– Disminución nº neuronas en médula espinal
•Sadean & Glass, 2003
Antidepresivos tricíclicos
• Clearance disminuido
• Disminuir dosis iniciales
•Ahmad & Goucke, 2002
• Mayor suceptibilidad a efectos adv.:
– sedación, confusión, hipotensión ortostática, boca seca,
constipación, retención urinaria, alteraciones de la marcha
• Uso con precaución en:
– hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo agudo, enf.
cardiovascular, alteración función hepática
• Ahmad & Goucke 2002
Anticonvulsivantes
• Dosis iniciales menores que en jóvenes
• Aumentos titular lentamente
• Función renal alterada
– Eliminación gabapentina y pregabalina se reduce
– Requieren menores dosis
• Mc Geeney, 2009
• Alta frecuencia efectos colaterales con
pregabalina en adultos mayores
– Vértigo, somnolencia
• Guay, 2005
Anticonvulsivantes
• gabapentina, pregabalina:
– Bajo riesgo interacción fármaco-fármaco
– Baja unión a proteína (menor 3%),
– Sin metabolismo hepático
•Mc Geeney,2009
PCA
• Eficaz en alivio de dolor en
adultos mayores
• Comparado jóvenes (X: 39 años)
– menos demanda de bolos
– sin cambios en alivio de dolor, ni
satisfacción
•Gagliese, 2000
• PCA < Score dolor vs.
inyecciones subcutáneas
intermitentes de morfina
Analgesia Epidural
• PCEA (bupi/Sufenta)
– menor dolor en reposo y movimiento
– alta satisfacción
– mejor status neurológico y recuperación temprana de
función intestinal v/s PCA ev.
•Mann, 2000
• Edad determinante en distribución AL en
espacio epidural
– pequeños volúmenes cubren mismo número de
dermátomos que en pacientes jóvenes