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MEDICAMENTOS ESTIMULANTES CARDIACOS NO GLUCOSIDOS
Dr. Enrique Ynaraja
Servicios Veterinarios
Vall de Uixo-Castellon
España
[email protected]
ADRENERGICOS Y DOPAMINERGICOS
Estos medicamentos tienen la facultad de aumentar la fuerza de contracción del
miocardio por un estímulo directo de los receptores adrenérgicos Beta-1. Los
adrenérgicos inyectables se utilizan en situaciones de urgencia, cuando la vida del
paciente corre peligro y es posible un desenlace fatal antes de que los medicamentos
orales (PO) tengan efectos positivos y también se utilizan para estabilizar un paciente en
fase descompensada antes de pasar al tratamiento oral de mantenimiento. Finalmente se
utilizan cuando los medicamentos orales no tienen el resultado esperado en un intento
de conseguir un efecto más intenso y prolongado con la medicación intravenosa (IV).
Medicamentos inyectables (IV); Dopamina, Dobutamina, Isoprenalina
(Isoproterenol en la farmacopea americana, es el mismo principio activo).
Medicamentos orales (PO); Ibopamina.
MEDICAMENTOS INYECTABLES
Dopamina.
Tiene acción sobre una gran variedad de receptores adrenérgicos y
dopaminérgicos y la acción farmacológica es dependiente de la dosis administrada, tal y
como se detalle en la siguiente tabla:
ACCIONES DE LA DOPAMINA
DOSIS
<5 mcg/kg/min
5-10 mcg/kg/min
>10 mcg/kg/min
ESTIMULO DE RECEPTORES
Dopaminérgicos
Adrenérgicos Beta-1
Adrenérgicos Alfa
ACCION FISIOLOGICA
Vasodilatación
Vasodilatación+Inotropa
Inotropa+Vasoconstricción
Las acciones fisiológicas se producen por los efectos derivados del estímulo
escalonado de los receptores; la acción en dosis >10 mcg/kg/min es la suma de una
acción dopaminérgica + adrenérgica Beta-1 + Adrenérgica Alfa.
La dopamina suele utilizarse, en dosis con un efecto vasopresor, en casos de
shock y en otros cuadros donde la hipotensión es un síntoma predominante.
ESPAÑA-2008: Clorhidrato de Dopamina Grifols. Ampollas 5 mL (6 amp.) –
200 mg/ampolla. 3,90 €
Dobutamina.
Este fármaco carece de acción dopaminérgica, es un estimulante relativamente
específico de los receptores adrenérgicos Beta-1 con escasa acción sobre los Alfa y los
Beta-2, con estas características, a dosis terapéuticas, su efecto es casi una estimulación
cardiaca pura.
Su uso es para estabilizar cuadros severos y refractarios a otros tratamientos de
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y cuando se sospechen o se confirmen
deficiencias circulatorias secundarias a una deficiencia de la contractilidad miocárdica.
ESPAÑA-2008: Dobutamina Inibsa. Amp. 20 mL – 250 mg. 6,99 €
Isoprenalina (Isoproterenol).
Este fármaco tampoco tiene acción dopaminérgica y la que ejerce sobre los
receptores adrenérgicos Alfa es casi nula.Es un Beta-agonista no selectivo que estimula
tanto los receptores Beta-1 (con acciones INOTROPICA y CRONOTROPICA
positivas) como los Beta-2 (acciones VASODILATADORA y
BRONCODILATADORA). Puede utilizarse tanto en afecciones cardio-circulatorias
como en algunos casos de cuadros asmáticos.
La isoprenalina es el tratamiento de elección en muchas arritmias cardiacas con
baja frecuencia media (bradicardias) y en bloqueos aurícula-ventriculares. Su uso en
casos de shock se limita a cuadros con presencia de severa vasoconstricción y no está
indicada en casos de ICC.
ESPAÑA-2008: Aleudrina. Ampollas 1 mL (6 ampollas) –0,2 mg/mL. 4,21 €
MEDICAMENTOS ORALES
Ibopamina.
La ibopamina es un profármaco que en su administración oral libera un principio
activo llamado EPININA que tiene características de agonista dopaminérgico y
adrenérgico con un perfil farmacológico similar al de la dopamina, es decir, tiene efecto
vasodilatador dopaminérgico a dosis bajas y efecto adrenérgico inotrópico a dosis altas
(no suele utilizarse clínicamente con este fin).
A diferencia de la dopamina que suele utilizarse en el rango de dosis
cardioestimulante/vasoconstrictora, la ibopamina se utiliza en dosis bajas
vasodilatadores. En casos de ICC tiene acción positiva debido a la disminución de la
resistencia vascular periférica, tanto arterial como venosa, disminuyendo por tanto la
post-carga cardiaca. Es poco probable que las dosis habitualmente recomendadas tengan
un efecto cardioestimulante significativo.
Su acción en ICC es similar a la de los inhibidores de enzima de conversión de
angiotensina (iECA).
La acción cardiovascular de los agentes agonistas adrenérgicos es heterogenea
ya que inciden sobre los distintos receptores adrenérgicos que tienen distintos efectos
vasculares; el estímulo de los receptores Alfa-1 produce vasoconstricción periférica
(piel, subcutáneo, intestino, riñón, mesenterio…) y por tanto su estímulo produce un
aumento de la presión sanguínea. Los receptores Beta-1 se localizan en el corazón y su
estímulo produce un aumento de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia
cardiaca. El efecto final de un medicamento depende de qué receptores estimula y en
qué medida y prácticamente ninguno es específico absoluto, todos tienen una
especificidad relativa que depende de la dosis administrada en una cierta medida.
Metoxamina.
La metoxamina es un medicamento casi exclusivamente Alfa estimlante de
forma que es esencialmente vasopresora y se usa en cuadros de severa hipotensión
relacionados casi siempre con complicaciones anestésicas o quirúrgicas en el quirófano.
Adrenalina o Epinefrina.
Actúa en ambos tipos de receptores; a dosis altas predomina el estímulo alfa y es
vasopresora por producir vasoconstricción severa.
ESPAÑA-2008: Adrenalina B Braun. Ampollas 1 mL (10 ampollas) –1 mg/mL.
3,90 €
Noradrenalina.
ESPAÑA-2008: Noradrenalina B Braun. Ampollas 1 mL (10 ampollas) –1
mg/mL. 96,55 €
Etilefrina.
Es un adrenérgico utilizado por vía oral para el tratamiento de la hipotensión –
esencialmente cuadros de hipotensión ortostática en humanos- y tiene una acción
irregular y transitoria. Puede ser úil para controlar cuadros pasajeros de hipotensión en
algunos enfermos pero no puede considerarse como una alternativa válida para el
control de la hipotensión. No tiene utilidad en cuadros de ICC.
ESPAÑA-2008: Efortil, 20 comprimidos 5 mg-1,59 €, Gotas 15 mL 7,5mg/mL1,36 €, Ampollas 1 mL (6 ampollas) 10 mg/mL-1,73 €.
Midodrina.
Es un agente agonista selectivo de los receptores Alfa-1 y está indicado en las
crsis hipotensivas graves dependientes de alteraciones severas del sistema nervioso
autónomo. Al ingresar en el organismo se metaboliza a DESGLIMIDODRINA que es el
metabolito activo y eleva la presión arterial 15-30 mmHg por incremento del tono
vascular al cabo de aproximadamente 1 hora de la administración. No afecta, o lo hace
muy levemente, al pulso, gasto cardiaco o volumen plasmático. No tiene utilidad en
cuadros de ICC.
Actúa, además, sobre los receptoras Alfa de la vejiga urinaria estimulando el
trígono y los músculos de los esfínteres, lo que se ha relacionado con algunos efectos
adversos. No atraviesa la barrera hematoencefálica por lo que sus efectos sobre el
sistema nervioso central son escasos. No tiene efecto sobre otros receptores, no estimula
los beta por lo que carece de efectos sobre la frecuencia cardiaca o bien produce una
bradicardia refleja moderada por su actividad vagal. Sus efectos máximos se alcanzan a
los 45 minutos de su administración oral y se mantienen entre 4 y 6 horas en humanos.
No hay estudios en pequeños animales.
Reduce la incidencia de síncopes y mejora la tolerancia al ejercicio en sujetos
con hipotensión con origen neurogénico esta es su única utilidad clínica por el
momento.
ESPAÑA-2008: Gutron. 50 comprimidos 5 mg. 78,05 €
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Este grupo de fármacos inhiben la enzima fosfodiesterasa cardiaca tipo III que es
la responsable de degradar el AMP-cíclico a 5’-AMP, cuando se inhibe esta enzima,
aumentan los niveles intracelulares de AMPc.
El aumento del AMPc a nivel cardiaco estimula la entrada de calcio a las
células; entra más Ca++ a través de los canales L y, además, es estimula la liberación de
Ca++ almacenado en el retículo sarcoplásmico celular.
El aumento de la concentración de calcio intracelular produce un aumento de la
fuerza contráctil y de la frecuencia cardiaca (efectos INOTROPICO y
CRONOTROPICO positivos).
El aumento de la concentración de AMPc en las células musculares miocárdicas
tiene además un efecto LUSITROPICO positivo, es decir, aumenta la velocidad de
relajación cardiaca al aumentar la reincorporación de Ca++ al retículo sarcoplásmico.
Este efecto aumenta la duración de los periodos diastólicos lo cual mejora la
funcionalidad cardiaca en casos de ICC.
A nivel VASCULAR, el AMPc aumenta la captación de Ca++ en el retículo
sarcoplásmico y la salida de Ca++ a través de la membrana celular e inhibe la entrada de
Ca++. La consecuencia final es una disminución de la concentración intracelular de Ca++
lo que produce una vasodilatación mixta arterio-venosa.
Milrinona.
Tiene acción vasodilatadora, aumenta la contractilidad miocárdica y aumenta el
gasto cardiaco (el volumen-minuto cardiaco), disminuye la presión telediastólica del
ventrículo izquierdo, la presión capilar pulmonar y las resistencias vasculares
periféricas. Mejora los signos de congestión pulmonar y de hipoperfusión periférica y
mejora la tolerancia al ejercicio físico.
A las concentraciones habituales modifica muy poco la presión arterial –aunque
produzca vasodilatación periférica, aumenta el gasto cardiaco y un efecto compensa el
otro- no modificando tampoco las demandas miocárdicas de oxígeno.
Pese a estos efectos positivos, se ha comprobado en humanos, que pacientes con
ICC tratados con DIGOXINA+DIURETICOS+iECA, el uso crónico de Milrinona
acelera el deterioro de la función ventricular, produce taquiarritmias ventriculares y
aumenta la mortalidad.
Los efectos negativos podrían deberse a la activación neurohormonal y a los
aumentos de la concentración intracelular miocárdica de calcio. Su uso queda, por esta
razón, restringido al uso hospitalario, bajo condiciones rigurosas de control, en
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda grave que persiste sintomáticamente pese a
un tratamiento adecuado y –en humanos- para el mantenimiento de pacientes a la espera
de trasplantes cardiacos.
ESPAÑA-2008: Corotrope. Ampollas 10 mL (10 ampollas) –1 mg/mL. 193,21 €
OTROS ESTIMULANTES CARDIACOS
Levosimedan.
Es un fármaco con acción dual, estimulante de la contractilidad miocárdica
(acción inotrópica positiva) y vasodilatadora por lo que se denominan
INODILATADORES, en este caso se trata de un fármaco específicamente desarrollado
para el tratamiento de insuficiencia cardiaca descompensada. Levosimedan ha
demostrado que es capaz de producir un aumento del gasto cardiaco y del volumen de
bombeo dependiente de la dosis y también produce una disminución dosis-dependiente
en la presión pulmonar, la presión arterial media y la resistencia periférica total.
Su acción inotrópica se basa en la sensibilización hacia el calcio (es una
molécula calcio-sensibilizante) de los miofilamentos cardiacos, mediante la facilitación
de la unión selectiva de estos a la troponina C.
Adicionalmente tiene una acción inhibidora de la fosfodiesterasa III similar a la
milrinona pero menos intensa, aunque no está claro en qué medida participa este
mecanismo de acción en el efecto inotrópico positivo a nivel clínico.
La acción inotrópica positiva de este fármaco no necesita del aumento de los
niveles intracelulares de calcio libre lo cual parece justificar el menor potencial
arritmogénico de este medicamento frente a otros inotrópicos (simpaticomiméticos e
inhibidores de la fosfodiesterasa III).
Como consecuencia de la unión de este fármaco con la troponina Cc-ligazón
dependiente del calcio-, su uso clínico no prolonga la relajación diastólica de los
miocitos sino que actúa sinérgicamente con los niveles intramiocelulares de calcio a
diferencia de los que sucede con otros agentes calcio-sensibilizantes.
Su acción vasodilatadora se debe a la apertura de los canales de potasio
dependientes de ATP presentes en la capa muscular de los vasos sanguíneos,
provocando la vasodilatación de arterias de resistencia sistémicas y de arterias
coronarias, así como de venas de capacitancia.
La combinación de todas estas acciones del levosimedan es susceptible de
producir en pacientes con ICC un aumento de la fuerza contráctil y una reducción de la
precarga y la post-carga cardiacas y puede hacerlo sin afectar la función diastólica. La
administración de esta fármaco mejora la perfusión miocárdica y todos los efectos se
consiguen sin aumentar de forma significativa el consumo miocárdico de oxígeno.
ESPAÑA-2008: Simdax. Vial 5 mL –2,5 mg/mL. 700,64 €