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Dra. Daniela González Astorga
DEPRESIÓ N :
Problemas y decisiones
frecuentes
Dra. Daniela González Astorga
Psiquiatra - Red Salud UC
Problemas frecuentes
• Existe una moderada tasa de curación (real) de la
depresión.
• Presenta una alta tasa de recaídas y de
recurrencia.
• Importante comorbilidad con otros trastornos
psíquicos que afectan la evolución y el pronóstico.
(bipolaridad, tr. Personalidad…)
• Se presenta en compleja relación con otras
problemáticas, como patologías crónicas lo que
empeora la evolución de ambos cuadros.
• Existe una enorme variedad de fármacos
antidepresivos potencialmente útiles para un
mismo caso, con una amplia gama de efectos
adversos asociados a su uso.
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Dra. Daniela González Astorga
Dilemas y Decisiones difíciles
• Tamizaje y diagnóstico:
- ¿Preguntar por depresión?
Sí
- ¿A quiénes?
Grupos de riesgo, o sospecha clínica
- ¿Cómo afino dg Preliminar?
Aplicando criterios dg CIE y/o DSM
- ¿Es suficiente?
Sí, porque aunque son sensibles pero altamente
inespecíficos tenderemos a sobrediagnosticar, pero
con menos falsos negativos.
MINSAL (GES AUGE)
• Preguntas para pesquisa de trastornos
depresivos:
- ¿Se ha sentido triste, deprimida (o) o
pesimista casi todos los días?
- ¿Se ha sentido cansada (o) o decaida (o)
casi todos los días?
- Siente que ya no disfruta o ha perdido el
interés por cosas o actividades que antes
le resultaban agradables o entretenidas?
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MINSAL (GES AUGE)
• Diagnósticos incorporados en la garantía:
Diagnóstico
Leve
Moderado
Grave
Grave con
síntomas
Psicóticos
Trastorno afectivo bipolar con
episodio depresivo actual
F 31.2
F 31.3
F 31.4
F 31.5
Episodio depresivo
F 32.0
F 32.1
F 32.2
F 32.3
Trastorno depresivo recurrente
F 33.0
F 33.1
F 33.2
F 33.3
Distimia
F 34.1
Dilemas y Decisiones difíciles
• Tamizaje y diagnóstico:
- ¿Cuándo mejor derivo antes de tratar?
Cuando diagnostico depresión severa o depresión
moderada pero sospecho comorbilidad psiquiátrica o algo “me
huele raro”, también presencia de antecedentes psiquiátricos
muy nutridos, incluidos los de familiares directos.
- Si me parece tratar, ¿hay algo más que tener presente
antes?
Sí, (no podía ser tan fácil ¿cierto?) tener presente mi red
de trabajo, no es recomendable iniciar tto. sin un equipo de
trabajo y una red donde derivar.
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Dilemas y Decisiones difíciles
• Tratamiento:
- ¿Algo más…???
*Sí, exámenes generales: función hepática, renal,
hemograma, orina, TSH y T4.
*Según caso: EKG, EEG, ELP, !HCG, TAC cerebral,
psicodiagnóstico, otras evaluaciones profesionales (equipo
de salud mental)
- ¿Comienzo con fármacos solamente?
No. Es mejor asociar la farmacoterapia con psicoterapia
(cognitivo-conductual, interpersonal, intervención en crisis)
o consejería (case management: que incluya al menos
seguimento programado y una estrategia de apoyo a la
adherencia).
Dilemas y Decisiones difíciles
- ¿Cómo elegir el antidepresivo?
_ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”:
1.- Perfil sintomatológico y situación clínica.
2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos
y sobredosis.
3.- Buena respuesta previa a un fármaco.
4.- Preferencia del paciente.
5.- Experiencia propia con un fármaco.
_ En general: 1ª elección: ISRS
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Dilemas y Decisiones difíciles
- ¿Cómo elegir el antidepresivo?
_ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”:
1.- Perfil sintomatológico y situación clínica.
2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos
y sobredosis.
3.- Buena respuesta previa a un fármaco.
4.- Preferencia del paciente
5.- Experiencia propia con un fármaco
_ En general: 1ª elección: ISRS
Criterio 1: Perfil sintomatológico y situación clínica
- Depresión típica + síntomas ansiosos significativos:
* Sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram
- Depresión típica + insomnio severo y anorexia +++
* Mirtazapina, mianserina
- Depresión atípica y/o muy inhibida
* Moclobemida, bupropión
- Depresión en adulto mayor + insomnio
* Trazodona como 1ª elección o potenciador
- Depresión en embarazo y lactancia
* Sertralina, nortriptilina
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Dilemas y Decisiones difíciles
- ¿Cómo elegir el antidepresivo?
_ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”:
1.- Perfil sintomatológico y situación clínica.
2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos
y sobredosis.
3.- Buena respuesta previa a un fármaco.
4.- Preferencia del paciente
5.- Experiencia propia con un fármaco
_ En general: 1ª elección: ISRS
Criterio 2: Perfil de seguridad,
en efectos adversos y sobredosis.
• Seguridad en sobredosis:
*Primera elección ISRS
• Perfil efectos adversos:
- Agudos: Aumento gradual de dosis, retroceder a
dosis previa, apelar a la paciencia por unos días o
cambiar de fármaco.
- Largo plazo: Disfunción sexual, temblor distal y
sudoración; evaluar impacto en la vida del paciente,
teniendo en cuenta que el tto. durará mínimo 8
meses. Considerar derivar.
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Dilemas y Decisiones difíciles
- ¿Cómo elegir el antidepresivo?
_ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”:
1.- Perfil sintomatológico y situación clínica.
2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y
sobredosis.
3.- Buena respuesta previa a un fármaco o grupo
de antidepresivos en el paciente y/o su familia.
4.- Preferencia del paciente
5.- Experiencia propia con un fármaco
Dilemas y Decisiones difíciles
- ¿Cómo elegir el antidepresivo?
_ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”:
1.- Perfil sintomatológico y situación clínica.
2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos
y sobredosis.
3.- Buena respuesta previa a un fármaco.
4.- Preferencia del paciente, potenciando
efecto placebo
5.- Experiencia propia con un fármaco
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Dilemas y Decisiones difíciles
- ¿Cómo elegir el antidepresivo?
_ Tomando en cuenta 5 “criterios eje”:
1.- Perfil sintomatológico y situación clínica.
2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y
sobredosis.
3.- Buena respuesta previa a un fármaco.
4.- Preferencia del paciente
5.- Experiencia satisfactoria propia con un fármaco,
la idea es ir conociendo un grupo de ellos y
hacernos viejos conocidos.
Recomendaciones generales
• El tiempo de tratamiento indicado es: Mínimo 8 meses,
desde el momento de alcanzar la remisión sintomatológica
ojalá completa (usted ¿es así como está ahora o le falta
aún?), si se suspende antes el tto. hay importante riesgo de
recaída (metáfora del arbolito…)
• Al intentar retirar la farmacoterapia:
*Hacerlo de forma programada y en acuerdo con el paciente
*Hacerlo de forma gradual a lo largo de varias semanas,
especialmente en ttos. largos.
*No olvidar que puede haber recaídas (del mismo episodio)
desde unas pocos días, más frecuentemente semanas,
hasta 6 meses después de suspendido el tto.
*Adultos mayores se recomienda mínimo un año desde
remisión completa y también tto. permanente.
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