Download Estrategias de preve.. - Sociedad Médica de Santiago

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Dr. Fernando Poblete A.
P. Universidad Católica de Chile
Departamento de Medicina Familiar
Estrategias de Prevención
Promoción de la Salud
Tamisaje en Atención Primaria
Dr. Fernando Poblete A
Médico Familiar
MPH
TAMIZAJE:
ESTRATEGIA DE ALTO
RIESGO
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Dr. Fernando Poblete A.
Epidemiología Clínica
• Epidemiología: estudio de la distribución y de los
determinantes de los estados o acontecimientos
relacionados con la salud en poblaciones
específicas y la aplicación de este estudio al
control de los problemas sanitarios. (Last, 1988)
• Epidemiología Clínica es la aplicación de los
principios y métodos de la epidemiología a la
práctica de la medicina clínica (salud). (Fuente:
Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T.
Epidemiología Básica. OPS, 1994.)
Qué Estrategias Existen para
Mejorar el Pronóstico de Quienes
ya Están Enfermos ????
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Dr. Fernando Poblete A.
Tamizaje (screening)
“Corresponde a la aplicación de una prueba diagnóstica a personas asintomáticas con
el fin de pesquisar a aquellos portadores de una enfermedad que se beneficiarían
de una intervención temprana.
Su objetivo: disminuir la morbilidad y mortalidad
Su justificación: al realizar un diagnóstico temprano
se mejoran outcomes mesurables y relevantes”
Tamizaje poblacional
Tamizaje individual
(Case finding)
Tamizaje: Supuestos
• Un supuesto implícito es que la detección
temprana de una patología o problema de salud,
antes del desarrollo de síntomas, permitirá un
pronóstico más favorable, ya que el tratamiento
sería más efectivo si éste comienza antes del inicio
sintomático.
• Sin embargo, esto no siempre ocurre.
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Dr. Fernando Poblete A.
Ejemplos
•
•
•
•
•
•
Mamografía
PAP
Test de Goldberg
AUDIT
Detección de Colesterol en Población General
Minimental Test
Es la evolución natural de cualquier proceso patológico, desde su
inicio hasta su resolución, sin que intervenga la mano del hombre.
-Recuperación
Factores
de riesgo
-Incapacidad
TIEMPO
Persona con riesgo
Enfermo asintomático
- Muerte
Enfermo sintomático
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Condiciones Necesarias Para Aplicar una
Prueba de Tamizaje (I)
• De la Condición o Enfermedad:
– Debe representar un problema de salud relevante para
la población (mortalidad/morbilidad/calidad de vida)
– Debe ser “suficientemente frecuente” en la población
(incidencia/prevalencia).
– Debe tener una etapa pre-clínica suficientemente
prolongada que permita su detección precoz.
Basados en criterios de Wilson y Junger (1968) y de Frame y Carlson.
Condiciones Necesarias Para Aplicar una
Prueba de Tamizaje (II)
Del Instrumento de Detección:
– Debe ser suficientemente sensible y específico que
permita detectar la condición con precisión.
– Debe ser aceptable y no riesgoso para la población.
– Debe tener un costo razonable en relación al beneficio
que produce.
Basados en criterios de Wilson y Junger (1968) y de Frame y Carlson.
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Condiciones Necesarias Para Aplicar una
Prueba de Tamizaje (III)
Debe existir disponible una intervención o
tratamiento –efectivo, aceptable y seguro- que
logre un beneficio superior al logrado
detectando e interviniendo en etapa posterior.
El Screening debe ser sostenible en el tiempo y
no sólo parte de una iniciativa limitada.
Basados en criterios de Wilson y Junger (1968) y de Frame y
Carlson.
Incertidumbre
Nivel de Incertidumbre y
Umbrales de Diagnóstico y
Decisión
UMBRAL
DIAGNOSTICO
UMBRAL
TERAPEUTICO
Área de Decisión
Probabilidad
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Dr. Fernando Poblete A.
La utilidad del test
• Características:
Antecedentes:
PROBABILIDAD
PRE-TEST
INC
– Sensibilidad
– Especificidad
– LR
Examen físico,
Laboratorio:
TEST
T
ER
ID
B
UM
RE
Riesgo real
• Depende de:
– Probabilidad
pre-test
– Características
del test
Antecedentes:
Laboratorio:
PROBABILIDAD
PRE-TEST
INC
E
TEST
ID
RT
U
PROBABILIDAD
POST TEST
R
MB
E
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Validez de una Prueba de Tamizaje
• SENSIBILIDAD del Test:
– Probabilidad que el test salga positivo en los pacientes
que TIENEN la condición en estudio
• ESPECIFICIDAD del Test:
– Probabilidad que el test salga negativo en los pacientes
que NO TIENEN la condición en estudio :
ENF +
TEST +
TEST -
ENF
A (V+)
B (F+)
C (F-)
D (V-)
Sensibilidad: A/ A + C
-
Especificidad: D/ B+ D
Aunque no sea intuitivo
• Un RESULTADO NEGATIVO en test con alta
SENSIBILIDAD ayuda a descartar la enfermedad.
– A mayor sensibilidad es más probable que todos los
enfermos sean detectados (menos falsos negativos).
• Un RESULTADO POSITIVO en test con alta
ESPECIFICIDAD ayuda a confirmar la
enfermedad.
– A mayor especificidad es más probable que todos los
sanos sean negativos (menos falsos positivos).
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Probabilidad post-test
• VALOR PREDICTIVO POSITIVO:
– Probabilidad de que el/la PACIENTE tenga la
condición en estudio si el TEST es positivo.
• VALOR PREDICTIVO NEGATIVO:
– Probabilidad de que el/la PACIENTE NO TENGA la
condición en estudio si el TEST ES NEGATIVO
ENF +
TEST +
TEST -
ENF
A (V+)
B (F+)
C (F-)
D (V-)
-
VP + : A/ A + B
VP - : D/ C + D
El último paso
• La probabilidad post-test (valor predictivo
positivo), depende de:
– Las características del test
– El riesgo basal (probabilidad pre-test)
• El Riesgo basal de la enfermedad:
– Test + con Sens/Espec 90%/80% es diferente si
el/la paciente tiene riesgo 1/100 o 1/1000000 de
enfermedad
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Probabilidad post-test:
influencia de la prevalencia
• Un mismo test, con sensibilidad de 90% y especificidad de
80%, se comporta distinto con probabilidades pretest
diferentes.
Prevalencia
10%
Prevalencia
1%
Enf +
Enf -
Enf +
Enf -
Test +
90
180
270
Test +
9
198
207
Test -
10
720
730
Test -
1
792
793
100
900
1000
10
990
1000
VPP
VPN
33,33%
98,63%
VPP
VPN
4,35%
99,87%
Pero…
• Al tomar el test no sé si la paciente está en el
grupo de los sanos o enfermos.
• Al conocer las características de Sensibilidad y
Especificidad puedo estimar con el resultado (+)
cuántas veces más probable es que ese resultado
sea un verdadero (+) que un falso (+) una vez
tomado el test (=LR+).
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Likelihood ratio, LR
•
EL LR (Likelihood Ratio) o Razón de Probabilidades me sirve para relacionar
la Sensibilidad y la Especificidad del Test y saber cuál es la chance de que si el
examen es + sea un V+ y no un F+
•
Ambas características del Test se agrupan en un sólo valor (transformando las
probabilidades en una razón):
– LR+ = Sens / (1-Espec)
– LR - = (1 – Sens) / Espec
– Muy dependientes del número de decimales que se usen en su cálculo
Probabilidad
pretest 10%
LR+ = 4,5
LR- = 0,125
Test +
Test -
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Lo normal
Infrecuente
(2.5%)
Rango normal
(95%)
Infrecuente
(2.5%)
Sin enfermedad
Lo anormal se superpone
Infrecuente
(2.5%)
Rango normal
(95%)
Sin enfermedad
Infrecuente
(2.5%)
enfermos
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Dr. Fernando Poblete A.
TEST NEGATIVO
TEST POSITIVO
Valor de corte (anormal)
Pacientes
VN
VP
DD+
FN
FP
El caso del cáncer pulmonar
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NEJM, 2 abril 2008
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!Sesgo de tamizaje - Screening bias (voluntarios son más sanos)
!Sesgo dependiente del tiempo - Lead-time bias
(desviación del tiempo cero)
!Sesgo dependiente de la duración - Lenght bias (progresión lenta)
!Sesgo de sobrediagnóstico - overdiagnosis bias (sin significancia clínica)
!Otros problemillas - NEJM
3 años (Sobrevida)
3 años Síntomas
4 años (Sobrevida)
1 año
Screening
2 años Síntomas
Muerte
Comparar
Mortalidad
Efectividad Tamizaje para cáncer vesicular
1. Problema importante de Salud pública
• Mortalidad
• Letalidad
• Incidencia
• 45% en mujeres de 40 años.
• 90-92% en cáncer vesicular
(1)
• Prevalencia colelitiasis
1. Nervi F, Duarte I, Gómez G, Rodríguez G, Del Pino G, Ferreiro O et al. Frequency of
Gallbladder cancer in Chile, a high risk area. Int J Cancer 1988; 41: 657-60
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Dr. Fernando Poblete A.
Incidencia de colelitiasis en Chile
70
60
%
50
40
30
23.5
20
Mujeres
Hombres
11.
10
io
ed
om
Pr
010 9
-1
20 9
-2
30 9
-3
40 9
-4
50 9
-5
60 9
-6
70 9
-7
80 9
-8
9
0
Nervi F, Duarte I, Gómez G, Rodríguez G, Del Pino G, Ferreiro O et al. Frequency of allbladder cancer in Chile, a high risk
area. Int J Cancer 1988; 41: 657-60
Colelitiasis
Mucosa
normal
Displasia
Ca. vesicular temprano
Ca. vesicular avanzado
Ca. vesicular metàstasis
Edad X
46
58
60
61
Hombre
56
63
65
69
Mujer
45
56
59
59
Factores
de riesgo
• Colelitiasis
• Etnia mapuche
• Historia familiar
Ca.en los padres
Enfermo asintomático
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Dr. Fernando Poblete A.
3. Tratamiento. Beneficios.
Sobrevida cáncer vesicular a 5 años, Chile
Clasificación
Invasión
tumoral (TNM)
Sobrevida
5 años
Incipiente
Mucosa (in situ)
94%
Muscular
89%
Subserosa
25%
Avanzado
Invasión serosa u
otro órgano < 2
cm
Invasión serosa e
hígado > 2 cm o
2 órganos
Global
7%
(3 años)
40%
38%
(10 años)
ROA E, Iván, DE ARETXABALA U, Xabier, ROA S, Juan et al. ¿Es el cáncer de la vesícula biliar una enfermedad de mal
pronóstico en Chile?. Rev. méd. Chile, nov. 2002, vol.130, no.11, p.1295-1302.
4. Disponer de una prueba de alta precisión.
Neoplasia a
prevenir
Condición a
pesquisar
Examen
Sensibilidad
Especificidad
Ca vesícula
Colelitiasis
(> 40 mm)
Ecografía
abdominal
90
95
Ca vesícula
Colelitiasis
(> 30 mm)
Ecografía
abdominal
80
80
Shea J, Berlin J, Escarce J, Clarke J, Kinosian B, Cabana M et al. Revisited estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in
suspected biliary tract disease. Arch Intern Med 1994; 154: 2573-81.
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Dr. Fernando Poblete A.
5. Costo y Relación Costo Beneficio razonable.
Validez estudio.
“Análisis de costo-efectividad de un programa preventivo de enfermedad vesicular en Chile“
Criterios
1. Punto de vista adoptado fue suficientemente amplio
!
2. Los resultados fueron reportados en forma separada para
aquellos pacientes cuya línea basal de riesgo difería
!
3. Los costos fueron medidos con precisión
!
4. Se consideró el tiempo de los costos y las consecuencias
!
PUSCHEL I, Klaus, SULLIVAN, Sean, MONTERO L, Joaquín et al. Análisis de costo-efectividad de un programa preventivo de
enfermedad vesicular en Chile. Rev. méd. Chile, abr. 2002, vol.130, no.4, p.447-459.
Guyatt G, Users’ guides to the medical literature. American Medical Association, 2002.
5. Costo y Relación Costo Beneficio razonable.
Descripción estudio.
Pacientes
Mujeres chilenas de
40 años atendidas
en
el
sistema
público de salud
Intervención
Comparación
Modelamiento
de Atención estándar
Tres
estrategias para
enfermedad
tamizaje/intervenció litiásica vesicular
n para enfermedad
litiásica vesicular
Outcome
N° de años de vida
ganados
N°
de
muertes
prevenidas
N° de casos de
cáncer
vesicular
evitados
PUSCHEL I, Klaus, SULLIVAN, Sean, MONTERO L, Joaquín et al. Análisis de costo-efectividad de un programa preventivo de
enfermedad vesicular en Chile. Rev. méd. Chile, abr. 2002, vol.130, no.4, p.447-459.
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Dr. Fernando Poblete A.
Descripción estudio.
PUSCHEL I, Klaus, SULLIVAN, Sean, MONTERO L, Joaquín et al. Análisis de costo-efectividad de un programa preventivo de enfermedad vesicular en Chile. Rev. méd. Chile, abr. 2002, vol.130,
no.4, p.447-459.
5. Costo y Relación Costo Beneficio razonable. Discusión-Conclusiones.
•
La colecistectomía profiláctica puede ser de beneficio para pacientes asintomáticos con litiasis vesicular en
poblaciones con alto riesgo.
•
Las estrategias de “SU/IE" y “SU/IAR" producen un incremento de 5,71 y 4,78 meses de vida ganados
•
La razón incremental de costo/efectividad para las estrategias de “SU/IE" y “SU/IAR“ es de U$180 y U$147,
respectivamente.
•
La implementación de un programa de screening para enfermedad vesicular dirigido a mujeres chilenas de 40 años
puede producir beneficios significativos para la población a un bajo costo incremental.
•
Implicancias en las Políticas de Salud.
PUSCHEL I, Klaus, SULLIVAN, Sean, MONTERO L, Joaquín et al. Análisis de costo-efectividad de un programa preventivo de
enfermedad vesicular en Chile. Rev. méd. Chile, abr. 2002, vol.130, no.4, p.447-459.
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Dr. Fernando Poblete A.
5. Costo y Relación Costo Beneficio razonable. Limitaciones.
•
Falta de información de estudios clínicos controlados.
•
No se hizo evaluación de los costos indirectos (por ej: pérdida de actividad laboral)
PUSCHEL I, Klaus, SULLIVAN, Sean, MONTERO L, Joaquín et al. Análisis de costo-efectividad de un programa preventivo de
enfermedad vesicular en Chile. Rev. méd. Chile, abr. 2002, vol.130, no.4, p.447-459.
Criterios de evaluación
Paciente
1. Impacto salud pública
2. Período asintomático con detección posible
3. Outcomes mejoran con tto. en fase
asintomática
3.1. Detección precoz
3.2 Tamizaje
(v/s intervención alternativa: ej observar o dg clínico)
Test diagnóstico
1. Suficiente Sensibilidad
2. Suficiente Especificidad
3. Aceptable para el paciente
Población tamizada
1. Suficiente prevalencia para justificar el
tamizaje
2. Acceso a atención médica pertinente
3. Pacientes pueden cumplir estudio posterior
y tratamiento
Costo y relación costo beneficio razonable
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Dr. Fernando Poblete A.
" Cáncer Vesicular
"
La colecistectomía profiláctica puede ser de beneficio para pacientes asintomáticos con litiasis
vesicular en poblaciones con alto riesgo.
"
La implementación de un programa de tamizaje poblacional para enfermedad vesicular dirigido a
mujeres chilenas de 40 años puede producir beneficios significativos para la población a un bajo
costo incremental.
"
En el caso del tamizaje individual, es importante tomar en cuenta los factores de riesgo que pueda
tener cada paciente en particular, como por ejemplo: edad, sexo, etnia mapuche y antecedentes
familiares de cáncer vesicular y las preferencias de él/ella.
" Cáncer Vesicular
- Colelitiasis
- Etnia mapuche
- Ha familiar (padres)
Ca. Vesícula:
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Dr. Fernando Poblete A.
Análisis de Costo-Efectividad
Análisis de costo-efectividad
•
•
•
•
Razón de costoefectividad
Concepto de incremental
Plano de costoefectividad
Interpretación de la razón de
costoefectividad incremental
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Dr. Fernando Poblete A.
Economía y Salud
• A partir de:
– Recursos limitados v. necesidades múltiples
– Costo de oportunidad de los recursos
• Genera algoritmos para toma de decisiones
– Buscan maximizar el beneficio esperado de los
recursos.
Costo de oportunidad: el valor de la siguiente mejor alternativa que no se puede
aprovechar por tomar cierta decisión. Por ejemplo, si al terminar 4to medio, decido ir
a la universidad en vez de trabajar, el verdadero costo de esa decisión es lo que voy
a gastar en estudiar más toda la plata que pierdo por no entrar al mundo laboral.
Premisa
• Para cualquier nivel disponible de recursos, la
sociedad quiere maximizar los beneficios en salud
obtenidos.
• Implica costo de oportunidad y alternativas para
elegir.
• Asume pasos previos:
1. ¿Puede funcionar?
2. ¿Funciona en la práctica?
3. ¿Está disponible para quiénes lo necesitan?
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Dr. Fernando Poblete A.
Evaluación Económica
• Costos
– Carga de enfermedad
• Costos v. Consecuencias
– Costo-minimización
– Costo-efectividad
– Costo-utilidad
– Costo-beneficio
Estudios
Tipo de estudio
Medida/evaluación
de los costos
Medida/valoración de
consecuencias
Minimización de costos Monetario
Ninguna
Análisis
costoefectividad
Unidades Naturales (años
ganados, mmHg Pa)
Monetario
Análisis costo-beneficio Monetario
Monetario
Análisis costo-utilidad
Años de vida ajustados
por calidad (QALYs)
Monetario
Fuente: Methods for the economic evaluation if health care programmes. Michael
F.Drummond, Greg L. Stoddard and Georg W. Torrance. Oxford medical Publication.
Oxford University Press, 1989.
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Dr. Fernando Poblete A.
Costoefectividad: tres partes
• Efectos
• Costos
• Razón C/E
Efectos (E)
• ¿Cómo medirlos?
– Resultados intermedios (por ejemplo, casos
cáncer)
– Vidas salvadas
– Años de vida ganados
– Calidad de vida relacionado a salud (Healthrelated quality of life, HRQoL)
• Años de vida ajustados por calidad (Qualityadjusted years of life, QALY)
• Años de vida ajustados por discapacidad (Disabilityadjusted years of life, DALY)
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Dr. Fernando Poblete A.
Ejemplo QALYs
1.0
_ años de vida
QALYs - paciente 1
QALYs – paciente 2
0
Muerte
Muerte
Costos (C)
• ¿De qué costos estamos hablando?
• Áreas a considerar
–
–
–
–
Costo del cuidado de salud
Costo del tiempo utilizado
Costos de (pérdida de) productividad
Otros
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Dr. Fernando Poblete A.
Identificación de costos
• Costos “médicos” directos
– Hospital, cuidados ambulatorios, medicamentos,
días cama, procedimientos, tests, honorarios
profesionales, etc.
• Costos directos “no médicos”
– Cuidado de los niños
– Gastos de bolsillo
– Movilización
Identificación de costos
• Costo del tiempo
–
–
–
–
Tiempo del paciente destinado al tratamiento
Costo de oportunidad del tiempo utilizado
Pérdida de productividad
Tiempo de familiares o cuidadores
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Identificación de costos
• Costos de productividad (“indirectos”)
– Pérdida de productividad por:
• Morbilidad
• Mortalidad
–
–
–
–
Costos de morbilidad (denominador)
Costos de mortalidad (denominador)
Costos de fricción
Costos de transferencia
Razón C/E incremental
• Fórmula:
Razón Ci / Ei =
!Costos
!Efectos
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¿Cómo se lee?
• Es el costo atribuible a una unidad de efecto.
– Ejemplo:
• US$ 20.000 /QALY => cada año de vida (ajustado
por calidad) adicional, entre una alternativa y la
siguiente mejor, me cuesta veinte mil dólares.
• $4.500.000 / caso detectado => si tengo dos
programas de screening, el más efectivo cuesta
cuatro millones y medio de pesos por cada caso
adicional detectado.
Razón C/E: ejemplo
• Screening con mamografía:
– 1000 mujeres, 50 años de edad, próximos 10
años
C/E
Costo
Efecto
($ millones)
(Vidas salvadas)
($mill por vida
salvada)
1. Screening anual
150
10
150/10 = 15,0
2. Screening bianual
75
7
75/7 = 10,7
Alternativa
30
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Dr. Fernando Poblete A.
Análisis incremental
• Costo incremental al obtener una unidad de
efecto adicional de una intervención
comparada con la alternativa.
• El valor de una unidad de efecto es el
máximo precio que estamos dispuestos a
pagar (razón de C/E incremental) por una
intervención comparada con una alternativa
menos costosa.
Análisis incremental
• Si la intervención es más efectiva y menos
costosa, se dice que domina fuertemente a
la otra.
• Si la intervención es más efectiva y más
costosa, pero tiene una razón de
costoefectividad incremental menor (más
atractiva), domina débilmente a la
alternativa.
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Dr. Fernando Poblete A.
Plano Costo-Efectividad (!C/!E)
IV
! Costo
I
C/E umbral
! Efecto
III
II
Plano Costo-Efectividad (!C/!E)
IV
! Costo
I
! Efecto
III
II
Área costo-efectiva
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Dr. Fernando Poblete A.
http://www.ctfphc.org/
• Evidence-Based Clinical Prevention
• This website is designed to serve as a practical
guide to health care providers, planners and
consumers for determining the inclusion or
exclusion, content and frequency of a wide
variety of preventive health interventions,
using the evidence-based recommendations of
the Canadian Task Force on Preventive Health
Care (CTFPHC)*.
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
An independent panel of experts in primary care and prevention that systematically reviews the evidence of effectiveness and
develops recommendations for clinical preventive services.
•Recommendations
•Pocket Guide to Clinical Preventive Services, 2007
•Electronic Preventive Services Selector (ePSS)
•About the Task Force
•Archived Editions of the Guide
•More Information
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
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Dr. Fernando Poblete A.
Gracias por la atención
• Agradecimientos (contribuyeron con diapositivas)
– Dr. Jaime Sapag
– Dr. Thomas Leisewitz
– Dr. Waldo Ortega
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