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Jornada de Residents de la SOCMIC Maneig de la sèpsia greu i el xoc sèptic Ressuscitació inicial: Cristal.loides vs Col.loides Juan Carlos Ruiz Rodríguez Servei de Medicina Intensiva Hospital Vall d´Hebron Conflictos de interes Esquema 1. Soluciones disponibles 2. Cristaloides vs Coloides. Controversia histórica 3. Resucitación precoz vs tardía 4. HES vs cristaloides 5. Seroalbumina 6. HES y morbimortalidad 7. Resucitación Cloro-liberal vs restrictiva 8. Recomendaciones 9. Conclusiones Solución ideal - Incremento de la volemia de forma predecible y sostenido - Composición química similar al líquido extracelular - Metabolismo y eliminación completa sin acumulación tisular - Ausencia de efectos metabólicos o sistémicos - Coste efectivo Soluciones disponibles Cristaloides No balanceados Balanceados Coloides Naturales Sintéticos No Balanceados Salino 0.9% Ringer Lactato Ringer Acetato Sol. Hartmann Isofundina Plasmalyte Albúmina Gelatina Dextranos HES Diferentes líquidos con diferentes modos de acción y diferentes efectos secundarios Balanceados HES Gelatina Cristalodes vs Coloides Cristaloides • Poco poder expansor: dosis muy elevadas • 1 l SF: expansión 100-200 ml, vida media 1h • 75% se distribuye al espacio extravascular • Hemodilución, hipercloremia,edema Coloides • Mayor expansión plasmática • Se consiguen los objetivos hemodinámicos con menor volumen y tiempo • Efectos adversos: reacciones alérgicas, alt coagulación, insuf. renal, mortalidad • Acumulo tisular • Más caros Controversia histórica Defensores coloides - Son más efectivos y rápidos en la expansión volumen intravascular - Se necesita menos volumen (1:3) para expander volumen intravascular - Mantienen la presión oncótica - Los cristaloides a altas dosis producen edema Defensores cristaloides - Los coloides son más caros (especialmente seroalbúmina), poco prácticos y se asocian a efectos adversos - Los cristaloides: más baratos, ampliamente disponibles, establecidos como primera linea de resucitación ¿Qué fluidos utilizamos? ¿Qué fluidos utilizamos? Finfer et al Crit Care 2010; 14: R 185 ¿Qué fluidos utilizamos? Finfer et al Crit Care 2010; 14: R 185 Cuando resucitar? N Engl J Med 2001; 345:1368-77 Sepsis, shock séptico o sepsis grave Estudio randomizado, controlado Primeras 6h ingreso Urgencias Resucitación precoz o tardía? Crit Care Med 2008; 36:2734-2739 HES vs SF (Chest Study) Myburgh JA et al. NEJM 2012; 267:1901-11 La resucitación con HES no aporta ventajas sobre el SF. De hecho, HES se asocia a mayor tasa de TRR Evaluación de la seguridad, el potencial efecto en los resultados del paciente y análisis del coste HES vs SF, Crystmas Study HES SF p 1379±886 1709±1164 < 0.0185 Mortalidad 28d (%) 31 25.3 ns Mortalidad 90d (%) 40 34 ns Volumen para estabilidad HMDCA (ml) HES vs Ringer Lactato, VISEP Study HES vs Ringer Acetato, 6S study Perner A et al. NEJM 2012; 367:124-134 HES vs Ringer Acetato Mortalidad 90 d SAB vs SF, SAFE study SAB vs SF, SAFE study 28-day mortality for albumin relative to saline adjusted for baseline covariates HES vs cristaloides o SAB No diferencias en la mortalidad por cualquier causa HES vs cristaloides o SAB Mayor necesidad de TRR SAB Cristaloides vs Coloides, CRISTAL Study Menos mortalidad a los 90 días con coloides HES y morbimortalidad HES y morbimortalidad HES y morbimortalidad HES y morbimortalidad HES y morbimortalidad Dermis Riñón Hígado Médula ósea Ganglios linfáticos Células endoteliales Intestino Páncreas Nervios periféricos Resucitación Cloro liberal vs restrictiva Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones Conclusiones Cristaloides, cristaloides, cristaloides, cristaloides……. RINGER LACTATO¡¡¡¡ HES absolutamente contraindicado HES Nos hemos quedado huérfanos de coloides¡¡¡¡ Seroalbumina ??? 5%??? 20% ???? Gelatinas ???? спасибо [email protected] Critical Care Department Vall d’ Hebron University Hospital Grup de Recerca en Shock, Disfunción Orgánica y Resucitación (SODIR) Vall d’ Hebron Institut de Recerca . Barcelona (Spain)
