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Ayuntamiento de Coria del Río INSTANCIA GENERAL QUIEN SUSCRIBE formula instancia al Ilmo. Sr. Alcalde-Presidente del Excmo. Ayuntamiento de Coria del Río, en los términos siguientes: SOLICITANTE: FORM-S0SE NOMBRE Y APELLIDOS D.N.I. Tlf: +34 954770050 CIF: P4103400J DOMICILIO: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: POBLACIÓN: C.P.: PROVINCIA TELÉFONO: REPRESENTANTE: NOMBRE Y APELLIDOS D.N.I. DOMICILIO: POBLACIÓN: C.P.: PROVINCIA TELÉFONO: Ayuntamiento de Coria del Río C/ Cervantes º 69 CP: 41100 EXPOSICIÓN DE HECHOS Y RAZONES: …......................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. SOLICITUD: …......................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ........................…................................................................................................................................................................................. DOCUMENTACIÓN: …......................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. Coria del Río, a ….....................................de.....................................................de ….................... FIRMA DEL SOLICITANTE (o PRESENTADOR/A del DOCUMENTO) PROTECCIÓN DE DATOS De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el Ayuntamiento de Coria del Río (En lo sucesivo el Ayuntamiento) le informa que sus datos pasarán a formar parte de ficheros del Ayuntamiento, con domicilio en C/ Cervantes 69, 41100.- Coria del Río (Sevilla), con la finalidad de registrar,tramitar y dar respuesta, en su caso, a su solicitud. Asimismo, los datos serán mantenidos con fines históricos y estadísticos, en los casos que corresponda de acuerdo con la legislación vigente. El/la solicitante autoriza expresamente el tratamiento de datos de salud, ideología, origen racial, orientación sexual, religión en caso de que se consignen enla solicitud. Los datos podrán ser comunicados a distintas Administraciones o entidades en caso de ser necesario para dar respuesta a su solicitud. Podrá ejercitar los derechos que le asisten de acceso, rectificación, cancelación y oposición, remitiendo una comunicación a la dirección del responsable del fichero en el Registro General de este Ayuntamiento en la dirección anteriormente indicada.
