Download sello de registro - Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE
EMPADRONAMIENTO O CONVIVENCIA
(S6ATEN)
Nº EXPED.
SOLICITANTE:
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
SELLO DE REGISTRO
DOMICILIO
Plaza del Duque nº 1 –41500 – Alcalá de Guadaíra. – Tel. 954 979 100 – Fax 954 979 248 – E-mail: [email protected]
AYUNTAMIENTO DE ALCALÁ DE GUADAÍRA – OFICINA DE ATENCIÓN AL CIUDADANO- http://ciudadalcala.com
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
POBLACIÓN
EL QUE SUSCRIBE formula
instancia al Ilmo. Sr. AlcaldePresidente
del
Excmo.
Ayuntamiento de Alcalá de
Guadaíra, en los términos
siguientes:
C.P.
PROVINCIA
TELEFONO
REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
DOMICILIO
POBLACIÓN
C.P.
PROVINCIA
TELEFONO
SOLICITUD de certificado de empadronamiento o convivencia de las personas indicadas a continuación (incluir el solicitante o
declarante).
Señale con X si lleva más de 5 o más de 10 años empadronado en la localidad, si procede.
Nombre y apellidos
EDAD
NIF
5
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A LOS EFECTOS DE: (explique a continuación el uso al que se destina el certificado)
.................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
Alcalá de Guadaíra a___de______________2.00_
SOLICITANTE (o PRESENTADOR DEL DOCUMENTO)
(FIRMA)
Los Datos Personales contenidos en la presente instancia son recogidos bajo el consentimiento del afectado y serán objeto de tratamiento informatico e incorporados al Sistema de Información del Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra. El uso
de dichos datos se restringirá exclusivamente a la gestión municipal, pudiendo procederse a su cesión o comunicación a otras Administraciones Públicas o terceros en los supuestos previstos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de
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