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CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Dr. med. Lourdes Garza Ocañas
Jefe del Departamento de Farmacología y Toxicología
Paciente de 2 años que es traído a consulta una hora y media
posterior a la ingesta accidental de un medicamento antipirético sin
acción antiinflamatoria importante que le fue recetado a su madre
para tratar cefalea. El niño presenta náuseas, vómitos y diaforesis.
¿Cuál de los siguientes medicamentos corresponde con la
descripción anterior?
1) Acido acetilsalicílico
2) Morfina
3) Paracetamol
4) Indometacina
5) Amitriptilina
• Paracetamol es el agente analgésico más ampliamente
usado sin prescripción médica y está relacionado con
un gran número de exposiciones pediátricas
accidentales.
• Tiene acción analgésica y antipirética pero sus efectos
antiinflamatorios son mínimos
Goodman and Gilman “Las bases farmacológicas de la terapéutica” 12da Ed
Guía de práctica clínica la intoxicación acetaminofen www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
De acuerdo al diagnóstico realizado para el paciente de la
pregunta anterior y el tiempo transcurrido desde la
ingesta ¿Cuáles serían las medidas terapéuticas que
indicaría ?
1) Inducir al vomito
2) Realizar lavado gástrico con carbón activado
3) Mantener en observación durante 6 horas
4) Solicitar biometría hemática y perfil bioquímico
5) Tomar muestra de sangre de inmediato para cuantificación del
fármaco
•
En las primeras 2 horas posteriores a la ingesta de paracetamol
se puede reducir la absorción con lavado gástrico y el uso de
carbón activado
•
En un ensayo realizado con 60 pacientes se encontró que el
carbón activado fue significativamente más efectivo en la
disminución de los niveles de paracetamol plasmático
comparado con solo realizar el lavado gástrico.
•Guía de práctica clínica la intoxicación acetaminofen www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
•Brok J, Buckley N, Gluud C. Intervenciones para las sobredosis de paracetamol (acetaminofen).
http://www.bibliotecacochrane.com/[CLO2]
•Goldfrank “Toxicological Emergencies” 8th Edition
Después de interrogar a la madre usted calcula que probablemente
la dosis de medicamento ingerida fue de 200mg/Kg o más y
decide iniciar tratamiento específico ¿Cuál de los siguientes
antídotos está indicado?
1) TOXOGONIN
2) BICARBONATO DE SODIO IV
3) FLUMAZENIL
4) NALOXONA
5) N-ACETILCISTEÍNA
El uso de N-acetilcisteína es un antídoto específico debe ser
utilizado en pacientes intoxicados con paracetamol con
riesgo significativo de daño hepático al demostrar mejores
resultados que otros antídotos o el no realizar ninguna
intervención.
• Rowden AK, Updates on acetaminophen toxicity. Med Clin North Am. 2005
• Daly FFS, Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand
explanation and elaboration. MJA 2008
¿Cuál es la dosis oral recomendada para el antídoto
seleccionado en la pregunta anterior?
1) 1 gramo/kg de peso cada 4 horas por 24 horas
2) 140 mg/kg de peso la primera dosis y 70mg/kg cada 4 horas
en 17 ocasiones
3) 20 mg/kg de peso cada 12 horas por tres días
4) 0.02 mg/kg de peso cada 15 minutos hasta sequedad de
mucosas
5) 70mg/kg en bolo y repetir a las 24 horas
•
La N-acetilcisteína oral se usa en un régimen de 72 horas, con una
dosis de carga de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada 4 horas
en 17 ocasiones.
• La N-acetilcisteína intravenosa se administra en
• una dosis inicial de 150 mg/Kg en 200 ml de solución glucosada en
15-60 min
• segunda dosis 50 mg/Kg en 500 ml de solución glucosada para 4 h
• tercera dosis 100 mg/Kg en 1000 ml de solución glucosada para 16 h
•Daly FFS, Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand
explanation and elaboration. MJA 2008
¿Cuál de los siguientes daños específicos es el que espera
que se presente después de las 24 horas del evento si no
administra el antídoto?
1) Hepatotoxicidad
2) Afección en el sistema de conducción cardiaco
3) Acidosis metabólica descompensada
4) Depresión del SNC
5) Inhibición de la colinesterasa
La hepatotoxicidad se presenta en el estadio II (24 a 72h)
de la intoxicación por Paracetamol y se manifiesta con
dolor en cuadrante superior derecho, hiperbilirrubinemia,
TP y transaminasas elevadas
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Usted toma muestra de sangre, solicita determinación de fármaco
para confirmar el diagnóstico y le reportan una concentración de 250
microgramos por mL ¿De acuerdo al Nomograma de RumackMatthew cuál es la probabilidad de que el paciente desarrolle daño
hepático?
1)
2)
3)
4)
5)
100%
80%
40%
10%
5%
La concentración de Paracetamol en suero, medido a partir de
las 4 horas permite predecir el daño hepático
CONCENTRACIÓN
•
300μg/ml
PROBABILIDAD DE DAÑO
daño en el 100% de los pacientes.
• 250 a 300μg/ml
daño en 40% de los pacientes.
• 150 a 250μg/ml
daño en 25% de los pacientes.
• 120 a 150μg/ml
daño en 5% de los pacientes.
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Fumigador intoxicado accidentalmente con un plaguicida que es
traído a urgencias con broncorrea, salivación excesiva, diaforesis
y convulsiones, el médico identifica el cuadro como crisis
colinérgica y decide iniciar tratamiento con un antagonista
colinérgico ¿Cuál de los siguientes medicamentos indicó?
1)
2)
3)
4)
5)
Bicarbonato de sódio
N-acetilcisteina
Atropina
Adrenalina
Propranolol
1- La atropina es utilizada como antídoto contra los órganofosforados
y debe ser dosificada cuidadosamente hasta revertir los efectos
muscarínicos.
2- Actúa como Antagonista Competitivo de la Acetilcolina en los
receptores muscarínicos
3- Disminuye el broncoespasmo y las secreciones bronquiales
4- El índice de recuperación con manejo de soporte y atropina es de
90% por lo que ésta debe usarse tan pronto como sea posible para
contrarrestar los efectos muscarínicos
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Roberts DM, Managing acute organophosphorus pesticide poisoning (Clinical Review), British Medical
Journal 2007;
El familiar del paciente de la pregunta anterior lleva la etiqueta
del producto y después de revisarla el médico lo identifica como
organofosforado y decide administrar un antídoto específico
¿Cuál de los siguientes antídotos administró?
1) Naloxona
2) N-acetilcisteina
3) Toxogonin
4) Bicarbonato de sódio
5) Flumazenilo
Las oximas (toxogonin) se utilizan como antídoto contra los
organofosforados con la intención de actuar sobre la unión
neuromuscular y revertir su
bloqueo reactivando la
acetilcolinesterasa inhibida y su efectividad pudiera guardar
relación con la prontitud con que se utilice y la aplicación de una
dosis suficiente.
En adultos la dosis de impregnación suele ser de 250 mg y 750
mg cada 24 horas).
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Roberts DM, Managing acute organophosphorus pesticide poisoning (Clinical Review), British Medical Journal
2007
¿Cuál es el mecanismo de acción del insecticida
organofosforado responsable de la intoxicación ?
1)
2)
3)
4)
5)
Alteración de los tiempos de coagulación
Inhibición reversible de la colinesterasa
Inhibición irreversible de la colinesterasa
Inhibición de receptores muscarinicos
Activación de receptores muscarinicos
Los
insecticidas
organofosforados
actúan
inhibiendo la acetilcolinesterasa de manera irreversible
En la estimación de acetilcolinesterasa se observa
que hay una caída progresiva, después de la exposición,
tanto en los niveles de acetilcolinesterasa plasmáticos
como de los glóbulos rojos, lo cual se correlaciona con
la severidad de la exposición.
Naravaneni R, Jamil K. Determination of AChE levels and genotoxic effects in farmers occupationally
exposed to pesticides. Hum Exp Toxicol 2007; 26(9):723-31.
¿Si usted hubiera iniciado el tratamiento inicial con
atropina, ¿Cuáles de las siguientes manifestaciones debiera
monitorear como signos de Atropinización?
1) Hipotensión, bradicardia, somnolencia, midriasis
2) Hipertensión, taquicardia, axilas secas, midriasis,
3) Hipotensión bradicardia, diaforesis, miosis
4) Hipertensión, incontinencia urinaria, miosis
5) Hipertensión, diaforesis, sialorrea, midriasis
La dosis inicial recomendada de atropina varía de uno a cuatro mg (0.02 mg/kg en
niños) IV
Cada cinco minutos debe verificarse si aparecen signos de Atropinización.
En caso de que no se observen éstos, la dosis debe duplicarse, cada cinco minutos,
hasta la Atropinización.
Los siguientes son signos de atropinización:
• Ausencia de crepitantes o estertores pulmonares difusos
• Frecuencia cardiaca mayor de 80/min
• Presión arterial sistólica mayor de 80 mm Hg
• Axilas secas
• Midriasis (tardío).
Para pasar al manejo de sostén con atropina deben alcanzarse los cuatro primeros
criterios.
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Singh, Surgit, Sharma N, Neurological Syndromes Following Organophosphate Poisoning(Review Article), Neurology India,
2000 , 48, 308-313.