Download síndromes polipósicos y cáncer colorrectal hereditario

SÍNDROMES POLIPÓSICOS Y CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO
La mayoría de los casos de cáncer colorrectal (CCR) hereditario se inscriben dentro de dos
síndromes: el Cáncer Colorrectal Hereditario no polipósico (CCHNP) y la Poliposis Adenomatosa Familiar.
Ambos se heredan de manera Autosómica Dominante, y aunque comparten aspectos comunes, también
los hay que los diferencian, como la expresión fenotípica, el desarrollo de la enfermedad y las
indicaciones quirúrgicas.
Otros síndromes polipósicos, aunque mucho menos frecuentes, se asocian a un alto riesgo de
desarrollo de CCR, el Sdr. de Peutz-Jeghers, y el Sdr. de poliposis Juvenil.
Por último, existen algunos síndromes, mucho más raros, en los que el riesgo de desarrollo de
CCR es bajo (Cowden, Ruvalcaba-Myhre-Smith), en los que la cirugía profiláctica no está actualmente
indicada.
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Autosómico dominante. 80% heredado; 20% de novo.
Incidencia: 1:8-10/1000 nacimientos.
Riesgo de CCR 100%. En las formas típicas, el CCR se diagnostica antes de los 40 años.
<1% de los cánceres colorrectales
Aparición de más de 100 adenomas en el intestino grueso.
Variedades (según afectación extradigestiva):
Síndrome de Gardner (fibromas desmoides, osteomas, exóstosis óseas)
Síndrome de Turcot (neoplasias malignas sistema nervioso central); en discusión;
¿trastorno no dominante?
7. Mutación gen supresor tumoral, APC, en el brazo largo del cromosoma 5.
8. LESIONES EXTRACOLÓNICAS MALIGNAS/POTENCIALMENTE MALIGNAS EN SÍNDROMES DE
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
ESTÓMAGO Y DUODENO
YEYUNO E ILEON
VÍA BILIAR
PÁNCREAS
HÍGADO
TIROIDES
GLÁNDULA SUPRARRENAL
VEJIGA URINARIA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
RETINA
Adenoma (90% tienen adenomas duodenales)
Adenocarcinoma (14%)
Adenoma
Adenocarcinoma
Adenoma papilar
Adenocarcinoma
Adenoma
Adenocarcinoma
Hepatoblastoma (infantil)
Carcinoma papilar de tiroides (mujeres)
Carcinoma suprarrenal
Carcinoma transicional
Meduloblastoma
Glioblastoma
Hipertrofia del epitelio pigmentario (70-80%)
8. CRIIBAJE/VIGILANCIA
a. Rentabilidad del diagnóstico genético: aún bajo; más de 200 mutaciones distintas
b. SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE, desde la pubertad. Si pólipo +: endoscopia completa y
endoscopia duodenal.
c. En pacientes aparentemente sanos: endoscopia anual; hasta los 40 años.
d. Oftalmoscopia: sensibilidad alta pero SOLO en individuos en los que la hipertrofia del
epitelio se hereda como expresión fenotípica asociada.
9. VARIANTES
PAFA: Poliposis Adenomatosa Familiar Atenuada.
 Menor número de pólipos (20-100).
 De preferencia en colon derecho.
 Se diagnostica a edad más avanzada.
Poliposis asociada al gen MYH. Autosómico recesivo
 Menor número de pólipos (unos 50).
 De predominio en colon derecho
TRATAMIENTO
En la mayoría de los casos, la cirugía debe llevarse a cabo entre la pubertad y los 18-20
años.
Habría que realizarla antes si el riesgo es alto (poliposis severa, adenomas maryores de 5mm, síntomas
, displasia)
Opciones quirúrgicas:
1. Proctocolectomía con ileostomía sólo si existe contraindicación para la anastomosis
(invasión del suelo de la pelvis, desmoide mesentérico, incontinencia)
2. Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal
3. Proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal
LA DECISIÓN ENTRE LA COLECTOMÍA SUBTOTAL Y LA PROCTOCOLECTOMÍA
REPARADORA DEBE BASARSE EN LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER
COLORRECTAL EN CADA PACIENTE, EN LA DIFERENCIA ENTRE AMBAS TÉCNICAS, EN
LA TASA DE COMPLILCACIONES Y EN LA RADICALIDAD DE LA EXTIRPACIÓN DEL
EPITELIO
COLORRECTAL
O
Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal
Menos morbilidad. Menos disfunción sexual.
Para pacientes con menos de 1000 pólipos en colon y < 20 en recto.
Seguimiento cada 6 meses con proctoscopia.
En el seguimiento, nos adenomas <de 5mm deben ser biopsiados para descartar
displasia. Los mayores de 5 mm deben ser extirpardos. Las extirpaciones
repetidas a lo largo de los años dejan un tejido cicatricial en el que diagnosticar
un adenocarcinoma plano es difícil. El desarrollo de una displasia severa o un
adenoma > de 1 cm es indicación de protatectomía.
Proctocolectomía restauradora
Riesgo elevado de cáncer de recto
> de 20 pólipos en recto o > 1000 en colon
Adenomas rectales >3 cm o con displasia severa
Cáncer de recto/colon
Riesgo de desarrollo de pólipos en la mucosa remante rectal
Se han comunicado poliposis en el reservorio ileoanal, pero con significación
clínica aún no clara (tasa estimada 42% a 7 años)
Neoplasia se puede desarrollar a nivel de la anastomosis, si bien parece que el
índice es menor en aquellas en las que se realiza manualmente frente al grapado
automático.
Papel del TRATAMIENTO MÉDICO
1. Inhibidores de la ciclooxigenasa (Sulindac y celecoxib):
Reducen el número y tamaño de los pólipos en el recto de paciente con
colectomía subtotal y en el reservorio ileal de los pacientes con
proctocolectomía restauradora.
ENFERMEDAD EXTRACOLÓNICA
DESMOIDES
Aparecen entre un 12-17% de los pacientes.
La mayoría intraabdominales (80%). Algunos en la pared abdominal.
Suelen aparecer tras cirugías abdominales.
Mayor riesgo en pacientes que presentan mutaciones del APC entre los codones 1310 y
2011.
Clínica: >50% se ve implicado el mesenterio del delgado, los uréteres; obstrucción.
Comportamiento biológico impredecible
TRATAMIENTO
1. Quirúrgico: únicamente en desmoides intraabdominales pequeños y bien
delimitados. Intentar quitar desmoides sin éxito suele estar gravado un una
tasa alta de recurrencia y una evolución posterior más agresiva.
La mayoría de los desmoides de pared son extirpables.
2. Sulindac: en grandes que permanecen estables.
3. Añadir antiestrógenos (tamoxifeno) si crecen o sintomáticos. Valorar
quimioterapia (vinblastina)/metotrexate si no efectividad. Doxorubicina o
dacarbazine (antisarcomas) pueden administrarse si las anteriores fracasan.
TUMORES PERIAMPULARES
Se desarrollan en el 80-90% de los pacientes.
6% desarrollarán cáncer invasivo
Las mutaciones del APC entre los codones 976 y 1067, parecen más predispuestas.
Gastroduodenoscopia a partir de los 20 años como seguimiento.
TRATAMIENTO
o Biopsia para evaluar grado de displasia (11% desarrollan displasia en un
seguimiento de 7 años)
o >1cm: exéresis biopsia
o Con displasia severa: tratamiento quirúrgico. Valorar ablación endoscópica (aunque
tienen una tasa alta de recidiva). Valorar duodenopancreatectomía.
CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPÓSICO (CCHNP)
E s u n sí n d ro m e d e s u s c ep ti b i lid ad a cá n ce r, d e h eren c ia au tosó m i ca d o min ante,
ca ra cter izad o p or p res entar u n el e vad o ri es go d e p res entar u n cán ce r co lore cta l (r ies go
acu mu l ad o a lo la rgo d e la vi d a d el 70% al 8 5 %), y otras n eop lasi as ex tra co lón i cas as oc iad as.
E l d i agn ó sti co d e l C CH N P o Sín d ro m e d e Lyn ch , s e b asa – en au s en cia d e carac te rí sti cas
clí n i cas pato gn o món i cas – en la d o cu m entac ión d etal lad a d e la h i stor ia fa mi li ar
2-5% de los cánceres CR .
Genética: A.Dominante con una penetrancia del 80%.
Mutación a nivel de uno de los genes Reparadores del ADN (“mismatch repair ”MMR): MLH1 (51%); MSH2 (38%); MSH6 (10%); PMS1 y PMS2. Una mutación en uno de los
genes reparadores ocasionará inestabilidad de microsatélites
1
Más frecuentes en co lon dere cho (proximal al ángulo esplénico entre 60 -70% de
los casos), sincrónicos y metacrónicos (35%), y debut a edad temprana (46 años).
VARIANTES
Sdr. LYNCH I. CCR, exclusivamente.
Sdr. LYNCH II, mayor incidencia de cáncer de endometrio, o vario, estómago,
intestino delgado, páncreas, hígado y vías biliares, cerebro y uréter.
Riesgo de desarrollar cáncer a los 70 años: 82% CCR, 60% endometrio;
19%estómago; 12%ovario; 7%tracto urinario; 3.7%cerebro; 2% hígado y vías
biliares.
Sdr. de Mu ir-Torre: existencia de al menos una malignidad visceral, y al menos un tumor epitelial sebáceo:
adenoma, epitelioma o carcinoma (en orden decreciente de frecuencia; de localización freferente en la cara). El tumor
visceral más frecuente es el CCR (51%) , seguido de carcinomas uroteliales; neoplasias de mama y hematológicas. En el
2
60% el primer signo es el CCR .
El diagnóstico se basa en la historia familiar de cáncer.
1
Los microsatélites son secuencias repetitivas en el genoma de ADN no codificante cuyo significado funcional se desconoce. Dado que más del
90% de los tumores colorectales de pacientes con mutaciones en uno de éstos dos genes presentan inestabilidad de microsatélites (MSI-H), la
inestabilidad de microsatélites puede ser un marcador útil para el diagnóstico de éste síndrome. De todas maneras, la inestabilidad de
microsatélites no es específica del CCHNP, y se puede presentar en un 15% de cáncer colorectal aparentemente esporádico.
2
El diagnóstico diferencial del SMT incluye entre otros el síndrome de Gardner (quistes epidérmicos, fibromas, adenomatosis colónica,
osteomas), el síndrome de Cowden (triquilemomas faciales, pápulas orales, fibromas acrales, carcinomas de mama, tiroides, estómago e
intestino), el síndrome de Goltz-Gorlin (basaliomas múltiples, quistes mandibulares con tendencia a la transformación maligna, fibromas
ováricos, hipertelorismo), y el síndrome de Bourneville-Pringle (adenomas sebáceos, defectos mentales y ataques epilépticos)
C R I T E R I OS D E A M ST E R DA M ( 1990 el “International Collaborative Group on HNPCC”)
M í n i m o d e t res f a m i l i a re s c o n C C R , M Á S TO D O LO SI G U I E N T E :
U n pa c i e nte a fe c ta d o es fa m i l i a r e n p r i m e r g rad o d e l o s o t r o s d o s
D o s o m á s ge n e ra c i o n e s s u c e s i vas a fe c ta d as
U n o o m á s d e l o s pa r i e nt e s a fe c ta d o s f u e ro n d ia g n o st ic a d o s c o n C C R a n tes d e l o s 5 0 a ñ o s
P FA e xc l u i d a
Tu m o r es ve r i f i c ad o s p o r h i s to l o g í a .
Los criterios de Amsterdam tienen limitaciones, principalmente porque son muy estrictos por no considerar los
tumores extracolónicos que con frecuencia se asocian a éste síndrome. Por este motivo, en 1999 se definieron los
criterios de Amsterdam II,
A M ST E R DA M I I ( M O D I F I C A DA PA R A TO M A R E N C U E N TA E L AU M E NTO E N L A P R E SE N TAC I Ó N D E
CÁNCER DIFERENTE AL CCR)
M í n i m o d e t r es f a m i l i a re s c o n u n c á n c e r as o c ia d o a C C R H N P (C C R , c á n c e r d e e n d o m et r io , in t es t in o
d e l g ad o, u r ét e r o p e l v i s r e n a l ) , m á s t o d o l o s ig u i e n te :
U n o d e l o s a fe c ta d o s e s p a c i e nte e n p r im e r g ra d o d e l o s o t r o s d o s
U n o o m á s d e l o s pa r i e nt e s a fe c ta d o s f u e ro n d ia g n o st ic a d o s c o n C C R a n tes d e l o s 5 0 a ñ o s
P FA e xc l u i d a e n c u a l q u i e r c a s o d e C C R
Tu m o r es ve r i f i c ad o s p o r h i s to l o g í a .
El hecho de que no se cumplan todos los criterios no permite excluir el diagnóstico clínico de CCHNP, por
lo que deberemos sospechar este síndrome en familias pequeñas con agregación de neoplasias asociadas al
CCHNP, especialmente si se presentan a edades jóvenes o si una persona tiene múltiples tumores primarios.
Para cuando los criterios clínicos de Ámsterdam no se cumplen, por ejemplo en el caso de
familias pequeñas o desconocimiento de antecedentes familiares, se crearon los criterios de Bethesda,
menos estrictos que los de Amsterdam y a partir de los cuales se investiga inestabilidad
en
microsatélites o inmunohistoquímica.
CRITERIOS DE BETHESDA
B1 Individuos con cáncer en familias que reúnen los criterios de Amsterdam
B2 Individuos con 2 tumores relacionados con CCHNP, incluyendo CCR sincrónico y metacrónico o cáncer
extracolónico asociado (endometrio, ovario, gástrico, hepatobiliar, int. Delgado o carc. de células
transicionales de la pelvis renal o uréter)
B3 individuos con CCR y un pariente en primer grado con CCR o un cáncer extracolónico relacionado con
CCHNP, o adenoma colorrectal. Uno de los cánceres diagnosticado antes de los 45 años, y el adenoma
diagnosticado antes de los 40años.
B4 Individuos con CCR o cáncer de endometrio diagnosticado a edad menor de 45 años
B5 Individuos con CCR del lado derecho con patrón indiferenciado (sólido, cribiforme) en la histopatología
antes de los 45 años
B6 individuos con CCR tipo “células de anillo” diagnosticado antes de los 45 años (compuesto de > 50% de
células de anillo)
B7 individuos con adenomas diagnosticados a edad menor de 40 años.
Sólo se consigue diagnosticar una mutación en línea germinal entre 50-70% de
los pacientes que cumplen criterios.
Los estudios genéticos han demostrado que no todos los pacientes con
CCHNP
cumplen los criterios de Amsterdam ( Se estima que el 5% de las familias con riesgo
elevado de CCR que no cumplen dichos criterios pueden tener CCHNP)
HISTOPATOLOGÍA
L os adenomas aparecen a edad más temprana y son de mayor tamaño respecto a los CCR
esporádicos
Existe mayor grado de displasia en los adenomas con respecto al CCR esporádico
Mayor porcentaje con de tumores-relacionados con el CCHNP con un grado de diferenciación
pobre, mucinosa, o patrón de crecimiento cribiforme o sólido, tumores con células en anillo, y
mayor infiltración linfovascular.
En los CCR: Menor tasa afectación ganglionar (mejor pronóstico que los CCR esporádicos)
ESTUDIO GENÉTICO
Se recomienda iniciar el estudio molecular de CCHNP mediante una combinación de
inestabilidad de microsatélites (IM) e inmunohistoquímica de MLH1 y MSH2 especialmente en aquellos
individuos que cumplen alguno de los últimos 4 criterios de Bethesda, y el tumor está disponible. En las
familias que cumplen criterios de Amsterdam el estudio de IM complementa el análisis genético,
pudiéndose realizar previo al análisis genético si el tumor está disponible, aunque según la American
Gastroenterology Association (AGA), se puede considerar iniciar directamente el estudio mediante el
análisis genético en aquellos individuos que cumplen alguno de los 3 primeros criterios de Bethesda o
cuando el tumor no está disponible.
SEGUIMIENTO
Las recomendaciones que se exponen a continuación van dirigidas a aquellos individuos
portadores de mutación en uno de los genes reparadores del ADN, pero también a los familiares de
riesgo de aquellas familias donde no se haya logrado detectar una mutación genética, dado que existe la
posibilidad de que la mutación no haya podido ser identificada a pesar de que exista una predisposición
hereditaria en la familia. Así pues aunque el resultado del análisis genético sea indeterminado o no
informativo, los familiares directos de un individuo afecto por un cáncer colorrectal deberán ser
considerados como de alto riesgo atendiendo a su historia familiar, y deberán realizar un seguimiento
tan riguroso como los portadores de mutación.
a. Colon: cribado intensivo con colonoscopia completa a partir de los 20-25 años y con una
periodicidad bienal, y anual a partir de los 40 años, debido a una carcinogénesis acelerada (en
estos pacientes la secuencia adenoma-carcinoma se puede ver reducida en 2-3 años vs.8-10 de
la población normal
b. Endometrio: exploración ginecológica y ecografía transvaginal, que debería realizarse
anualmente a partir de los 30 años. Algunos autores recomiendan añadir el aspirado endometrial
para valoración patológica.
c. Ovarios: ecografía transvaginal y el marcador Ca-125, anualmente y a partir de los 30 años. Las
pacientes deben ser informadas de sus limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad.
En familias con antecedentes de neoplasias en otras localizaciones extracolónicas se podrá
individualizar el cribado para aquellas neoplasias, si bien éste puede ser difícil y no garantiza un aumento
de la supervivencia (EGD en historia de cáncer gástrico, citología en orina en Ca. de vías urinarias)
QUIMIOPREVENCIÓN
La quimioprevención puede ser una opción que permita complementar al cribado para reducir la
mortalidad por cáncer colorrectal, y va dirigida a prevenir el desarrollo de adenomas y su evolución a
cáncer colorrectal.
Los fármacos que más se han utilizado para la prevención del cáncer colorrectal son la Aspirina y
otros Antiinflamatorios no esteroideos. Estos fármacos inhiben la ciclooxigenasa 1 y 2, enzimas
catalíticos implicados en la síntesis de prostaglandinas. Recientemente, los Inhibidores Selectivos de la
Ciclooxigenasa 2 también se han estudiado como preventivos. En ensayos randomizados se ha
demostrado que Sulindac y Celecoxib puedan conseguir una regresión de los pólipos en pacientes con
Poliposis Familiar Colónica. Todavía no disponemos de estudios comparativos que valoren la eficacia y
seguridad de Celecoxib y Sulindac. No hay datos que demuestren la eficacia de la quimioprevención en
CCHNP. Observaciones recientes sugieren que la Aspirina y los Anti-inflamatorios no esteroideos,
suplementos en la dieta de Calcio y Folatos, y el tratamiento hormonal substitutivo en la postmenopausia pueden tener un beneficio quimiopreventivo.
Hasta que la eficacia y la seguridad de estas estrategias no se haya confirmado en estudios
controlados randomizados de doble ciego, no se puede aceptar la quimioprevención como una práctica
médica standard. (Jänne PA, Mayer RJ. Chemoprevention of CRC. NEJM 2000, Vol 342: 1960-1968).
¿Es eficaz el cribado del cáncer colorrectal en familias con CCHNP?
Actualmente hay datos que demuestran un beneficio en la supervivencia con el cribado
colorectal de los individuos de alto riesgo. Un estudio realizado en Finlandia indica después de 15 años
de seguimiento que el cribado permite reducir la tasa de mortalidad por cáncer colorectal en un 65%
en estas familias. (Jarvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with
hereditary non polyposis colorectal cancer. Gastroenterology 2000; 118:829-34).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Un estudio holandés ha observado un número sorprendentemente elevado de cáncer de
intervalo (definido como los tumores detectados después de una colonoscopia reciente negativa).
Teniendo en cuenta el elevado riesgo a lo largo de la vida de que portadores de mutación desarrollen
una neoplasia colorrectal y que el seguimiento no es completamente seguro son argumentos que
algunos autores han utilizado para considerar la colectomía profiláctica (por ejemplo, en pacientes con
adenomas con displasia severa). (Vasen HF, Nagengast FM, Khan PM: Interval cancers in hereditary non-polyposis colorectal cancer
(Lynch syndrome). Lancet 345:1183-1184, 1995).
Hay un estudio que analiza el beneficio en la esperanza de vida con el seguimiento con
colonoscopia y con cirugía profiláctica. El seguimiento presenta un incremento en la esperanza de vida
de 13.5 años, y la colectomía profiláctica de 15.6 años (Syngal S et al. Benefits of colonoscopic surveillance and
prophylactic colectomy in patients with hereditary non polyposis colorectal cancer mutations. Ann Intern Med 129:787-796, 1998).
La cirugía profiláctica se puede considerar una opción, pero no una recomendación para portadores de
mutación, dado que actualmente no disponemos datos que demuestren un beneficio de la colectomía
profiláctica. (Burke W, Petersen GM, Lynch P, et al. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to
cancer. Hereditary nonpolyposis colon cancer. JAMA 277:915-919, 1997).
La colectomía profiláctica en el CCHNP (en pacientes con mutación demostrada) es una cuestión
compleja porque la penetrancia para el cáncer colorrectal en portadores de mutación es
aproximadamente un 70%. Además, después de una colectomía profiláctica queda un 12% de riesgo de
cáncer colorrectal que generalmente se presenta a los 4 a 6 años después de la colectomía profiláctica
(Rodriguez-Bigas, Vasen HFA, Mecklin JP et al. 1997. Rectal cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Ann Surg 225: 202-7). Es
una intervención que se asocia con un 1% de mortalidad, cifra demasiado elevada en el contexto de la
profilaxis. Tampoco debemos olvidar la heterogeneidad clínica de éste síndrome, y la posibilidad de que
un individuo presente otra neoplasia diferente de la colorrectal. De todas formas, parece haberse visto
que el pequeño beneficio visto (2 años de sobrevida) se ve reducido si la colectomía se realiza después
de los 25 años de edad del paciente, y en todo caso, la calidad de vida es más pobre.
Hay autores que considerando la elevada incidencia de tumores metacrónicos (25%-40% en
tumores de colon tras resección anterior de recto, y aprox.12% a 12 años en recto tras colectomía)
aconsejan que los pacientes diagnosticados de un cáncer colorrectal asociado a CCHNP sean tratados
con una colectomía total o subtotal. (Mecklin JP, Jarvinen H.1993. Treatment and follow-up strategies in hereditary nonpolyposis
colorrectal carcinoma. Dis Col Rec 36:927-9.)
Independientemente del tipo de resección, es fundamental realizar un
seguimiento anual por endoscopia del colon o recto remanente. En cáncer de recto, valorar entre
resección anterior de recto o panproctocoletomía con anastomosis ileonal.
La histerectomía y anexectomía bilateral profiláctica es una opción que algunos autores
ofrecen a mujeres postmenopáusicas portadoras de mutación que tienen que ser intervenidas tras el
diagnóstico de un cáncer colorrectal.
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS.
Ver capítulo previo (en poliposis) y tabla-resumen.
SÍNDOME DE POLIPOSIS JUVENIL
Ver capítulo previo (en poliposis) y tabla-resumen.
SÍNDROMES POLIPÓSICOS Y CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO
SÍNDROME
POLIPOSIS
ADENOMATOSA
FAMILIAR
BASE GENÉTICA
APC, 5q2 (>90%);
MYH (8%)
DIAGNÓSTICO
>100 pólipos
adenomatosos
colorrectales o mutación
demostrada de ACP
MLH1 Y MSH2 (90%)
CLÍNICA EXTRACOLONICA
Pólipos adenomatosos en
colon o recto;
100% riesgo de ca colon a
los 40 a. sin cirugía
Desmoides
Osteomas
Odontomas
Quistes sebáceos o
epidermoides
Neoplasias periampulares
HCEPRetina (70-80%)
Mutación MMR
demostrada o
Tumor de lado derecho
(60-70%)
Criterios Amsterdam I ò
II
Tumores
sincrónicos/metacrónicos
MSH6 (10%)
PMS1, PMS2, MLH3, MSH3.
ANAT PATOLOG
SCREENING Y VIGILANCIA
TTO QUIRÚRGICO
Histología tubular,
vellosa o tubulovellosa
Consejo genético
Sigmoidoscopia precoz (1012 años)
Sigmoidoscopia cada 1-2
años para individuos de
riesgo no testados. ¿Hasta
los 40 años?
Endoscopia duodenal si +
Colectomia/panproctocolectomía
total:
Con ileostomía
Con anastomosis ileoanal
Con anastomosis ileo-rectal
Consejo genético
Pocos o ningún pólipo CR
Genes MMR:
CA COLORRECTAL
HEREDITARIO NO
POLIPOSICO
CLÍNICA GI
Tumores extracolónicos:
endometrio, intestino
delgado, uréter, pelvis
renal
mucinoso o céls. en
anillo
Si mutación demostrada o
reúne criterios: colonoscopia
a los 20-25 años (o 10 años
antes del caso familiar más
joven); después cada 2 años;
a partir de los 40 años:
anual.
Hiperplasia de las fibras
musculares lisas
Consejo genético
Colonoscopia en la
pubertad; a partir de los 25
años: cada 2-3 años.
Frecuentem.
Riesgo de CCR: 80%
SÍNDROME PEUTZJEGHERS
SÍNDROME POLIPOSIS
JUVENIL
LKB1/STK11
19p13.3
(18-63%)
SMAD4/SPCA,
18q21.1 (50%);
BMPR1A, 10q22.3
Hamartomas del tracto
GI
Y
Al menos dos de los
siguientes:
Enfermedad intestino
delgado
Pigmentación
mucocutanea
Historia familiar de PJS
≥3 pólipos juveniles en
colon y pólip.juveniles
en TGI
O
Cualquier núm de
pólipos con historia
familiar de JPS
HCEPRetina: hiperplasia congénita epitelio pigmentario
de la retina
Pólipos hamartomatosos
GI (90% i.delgado; 50%
colon; obstrucción,
sangrado)
Múltiples pólipos
hamartomatosos en TGD
15% riesgo cáncer CR a
los 35 años; 68% a los 65
años
Pigmentación
mucocutánea (perioral:
95%)
Aumento de riesgo de
enfermedades malignas
(I.Delgado;
gástrico;pancreas colon;
esófago,etc)
Tumores de estómago,
páncreas, duodeno
50-200 pólipos;
Consejo genético
Colonoscopia al final de la
adolescencia, con EGD y TGI;
si negativo: repetir cada 3
años; si positivos: biopsia de
pólipos y de mucosa
1.Paciente afectado(con
mutación demostrada o criterios
Amsterdam):
1.1 Cáncer colon o adenoma
displásico: considerar colectomía
total con anastomosis ileorrectal
o colectomía segmentaria con
colonoscopia anual
1.2 Cáncer recto: considerar
panproctocolectomìa con
anastomosis ileoanal o Resección
anterior baja y colonoscopia anual
2. Paciente asintomático (sin
lesión) pero con criterios o
mutación:
Considerar colectomía total o
colonoscopia cada 1-3 años.
No se recomienda la colectomía
profiláctica
Resección endoscópica
Resección colónica segmentaria
Valorar enteroscopia
intraoperatoria
1.Enfermedad local y escasos
síntomas: tto.endoscópico y
vigilancia 1-3 años.
2. enfermedad difusa o síntomas
importantes: colectomía total con
anastomosis; vigilancia recto 1-3
años.