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Actualización de los principales problemas de salud
El cribado de distintos tipos de cáncer
Julio Bonis Sanz
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
Cáncer de colon
para el seguimiento evolutivo de pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata.
Desde la última actualización de esta serie, en abril de
2012, sobre el cribado del cáncer de colon, merece la pena
resaltar la publicación, en julio de 2012, de los resultados de un estudio de cohortes cerradas realizado en Suiza1.
En este estudio se invitó a 22.818 personas de entre 50 y
80 años a ser sometidas de manera voluntaria y gratuita a
una colonoscopia de cribado. Se excluyó a los pacientes
con antecedentes de cáncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o a aquellos a los que se les había realizado previamente una colonoscopia. Se realizó la colonoscopia a 1.912 pacientes. Tras un seguimiento de 6 años de
todos ellos, se observó una disminución en la incidencia de
cáncer colorrectal en el grupo sometido a cribado frente al
que no recibió la colonoscopia (odds ratio [OR] 0,31; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,16-0,59; P .001). Así
mismo, la mortalidad asociada a cáncer colorrectal fue
menor en el grupo sometido a cribado (OR: 0,12; IC 95%,
0,01-0,93; P, 04). Los autores no informan sobre la mortalidad por todas las causas, una medida de gran interés
para evaluar la eficacia global de un programa de cribado.
Las características del grupo intervención y el grupo control fueron similares, excepto la menor presencia de granjeros y la mayor presencia de personas con antecedentes
de cáncer de colon en el grupo intervención. Los autores
reconocen ciertas limitaciones del estudio, como la no
aleatorización, el pequeño número de casos de cáncer de
colon detectados en el grupo intervención durante el seguimiento posterior (apenas 12 diagnósticos), el limitado
período de seguimiento (6 años), así como el hecho de
que las colonoscopias fueron realizadas solo por endoscopistas experimentados, lo que podría limitar la validez
externa, puesto que es conocida la influencia del operador
en los resultados de esta prueba.
Cáncer de próstata
Durante el año 2012 se ha generado una importante controversia respecto a la indicación de cribado poblacional
mediante antígeno prostático específico (PSA). Así, la
U.S. Preventive Services Task Force2 publicó, a mediados
de año, la recomendación en contra de utilizar el PSA para
el cribado del cáncer de próstata. Esta recomendación se
refiere a toda la población independientemente de su
edad en Estados Unidos, pero no incluye el uso de la PSA
La recomendación se basó en la publicación de los resultados de dos ensayos clínicos publicados en el año 2012.
Uno de ellos, el PLCO estadounidense3, no encontró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad
por cáncer ni en la mortalidad por todas las causas entre
aquellos pacientes que recibieron un cribado anual con
determinación del PSA y aquellos que no lo recibieron.
Otro estudio, europeo, el ERSPC4, encontró una pequeña
reducción de la mortalidad por cáncer de próstata, pero no
de la mortalidad por todas las causas en los pacientes sometidos a cribado.
Se observó, además, que el cribado se asociaba a complicaciones como la realización de biopsias innecesarias, impotencia e incontinencia urinaria, con un balance riesgobeneficio desfavorable a juicio del panel de expertos de la
US Preventive Services Task Force2.
Sin embargo, la polémica continúa y se publicó una crítica5
a los resultados de los estudios ERSPC y PLCO, especialmente centrada en los relativamente cortos períodos de
seguimiento (11 años), insuficientes a juicio de los autores
para evaluar adecuadamente el balance riesgo-beneficio a
largo plazo dada la evolución natural de la enfermedad.
Los críticos argumentan, además, que el tratamiento de
cánceres de próstata localizados aumenta la supervivencia, pese a que no se ha probado que esto sea cierto entre
los pacientes que fueron diagnosticados tras someterse a
un cribado.
Autores españoles del ámbito de la Atención Primaria
(AP) se han pronunciado recientemente en contra del cribado poblacional mediante PSA6. En nuestro ámbito local
se publicaron los resultados de la rama española del estudio ERSPC7, con 4.278 pacientes. La mortalidad entre
ellos fue inferior al 1 % y en el análisis de este subgrupo
no se encontraron diferencias en la mortalidad específica
por cáncer de próstata que sí se hallaron en los resultados
generales del estudio ERSPC.
Cáncer de mama
Persiste la intensa polémica en torno al cribado sistemático de cáncer de mama mediante mamografía, como lo
AMF junio 2013
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Julio Bonis Sanz
El cribado de distintos tipos de cáncer
reflejan los numerosos artículos publicados en el último
año al respecto.
Los resultados de los estudios muestran, en general, que
los programas de cribado de mamografía se asocian con
un aumento del número de diagnósticos, así como de la
proporción de casos diagnosticados en fases tempranas8-11. La controversia aparece a la hora de interpretar el
impacto de estos resultados en la mortalidad por cáncer
de mama.
Algunos estudios, generalmente de cohortes poblacionales, concluyen que el programa de cribado tiene poco o
nulo impacto sobre la mortalidad por cáncer de mama o la
mortalidad global12-14, probablemente porque los cánceres
sobrediagnosticados (en torno al 15-30%) nunca se manifestarían clínicamente en caso de no haber sido detectados15. Esto se traduciría en que de cada 2.500 mujeres
sometidas a cribado se producirían de 6 a 10 casos de
cánceres de mama sobrediagnosticados13.
Otros estudios, generalmente de caso-control y con períodos de seguimiento y tamaño muestral menores que
los anteriores, concluyen que existen reducciones de la
mortalidad por cáncer de mama en torno al 20-30% entre
las mujeres sometidas a programas de cribado mamo­
gráfico16,17.
Un estudio noruego de base poblacional del programa de
cribado de cáncer de mama concluyó que el pronóstico
de las mujeres con cáncer de mama de intervalo (aquellos
que aparecen en mujeres ya incluidas en el programa de
cribado con mamografías negativas) es el mismo que el
de mujeres no incluidas en el programa de cribado18.
La controversia mereció la publicación de conclusiones de
algunos paneles de expertos tras la revisión de los estudios disponibles, tanto ensayos clínicos como estudios
observacionales. La Canadian Task Force on Preventive
Health Care, tras una revisión sistemática, actualizó sus recomendaciones19 de modo que en mujeres de 40-49 años
no recomienda el cribado y en mujeres de 50-75 años recomienda el cribado cada 2-3 años. The Lancet publicó las
recomendaciones de otro panel que, con respecto a mujeres de entre 50 y 75 años, concluyó que cada muerte
prevenida por cáncer de mama por cribado con mamografía generaba tres casos de sobrediagnóstico20. Dadas las
incertidumbres en cuanto a evidencia disponible, el panel
defendía la recomendación general de someterse a cribado siempre informando a la paciente del balance riesgobeneficio.
Es de destacar la publicación de un estudio que mostró
que la presencia de radiólogos entre los autores de las
guías de práctica clínica estaba ligeramente asociada con
la recomendación de cribado sistemático (p = 0,14),
mientras que la presencia de médicos de AP estaba fuertemente asociada con la no recomendación (p = 0,01). La
probabilidad de recomendar el cribado estaba relacionada
con el número de publicaciones recientes sobre cáncer de
mama del autor principal de la guía (p = 0,02)21.
Recomendaciones
• Grado A: respecto al cribado con mamografía, siguen
existiendo las mismas controversias que en la revisión
de hace un año. No hay cambios ni novedades destacables. Por tanto, se mantiene la recomendación de que
debe informarse a las mujeres sobre la incertidumbre
existente a la luz de las evidencias de la relación riesgobeneficio en el cribado de cáncer de mama mediante
mamografía.
• Grado B: el uso de la colonoscopia en el cribado de cáncer de colon en población general de entre 50 y 80 años
realizada por endoscopistas experimentados parece reducir la incidencia de cáncer de colon, así como la mortalidad por cáncer de colon en los 6 años posteriores al
cribado1.
• Grado A: el uso de la determinación del PSA en población general para el cribado de cáncer de próstata está
contraindicado y no modifica la mortalidad por todas
las causas2-4.
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El cribado de distintos tipos de cáncer
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AMF junio 2013