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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Prevención del cáncer
M. Marzo-Castillejo, B. Bellas-Beceiro, M. Nuin-Villanueva, P. Cierco-Peguera, M. Moreno-Baquerano
y L. Rubio-Toledano
Grupo de Prevención del Cáncer del PAPPS. Actualizaciones 2005
Introducción
El cáncer es una de las enfermedades más prevalentes en
los países occidentales. En España se estima que en el año
2002 se diagnosticaron 161.765 casos nuevos de cáncer,
91.217 en varones (tasa ajustada en la población mundial
de 307,6 por 100.000 habitantes) y 63.983 en mujeres (tasa ajustada de 179,1)1. La mayoría de los cánceres es más
frecuente a medida que aumenta la edad. En los varones,
los cánceres que presentan una mayor incidencia son los de
pulmón, próstata, colon y recto, vejiga urinaria y estómago
(tabla 1). En las mujeres, los más habituales son los de mama, colon y recto, cuerpo de útero, ovario y estómago (tabla 1). En España, a pesar de que en la última década la
tendencia de la incidencia de los cánceres de esófago, estómago, laringe, testículo y endometrio ha sido hacia la disminución, en los años más recientes la incidencia de la mayoría de los cánceres se ha incrementado1.
El cáncer es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares y en el grupo de edad de 35 a
64 años constituye la primera causa. En el año 2002 en España fallecieron por cáncer 93.236 personas1. El número
de defunciones en varones fue de 58.589 (tasa ajustada
173,6) y los cánceres con mayor mortalidad, los de pulmón, colon y recto, próstata y estómago (tabla 1). En las
mujeres se produjeron 34.647 defunciones (tasa ajustada
81,8) y los cánceres de mama, colon y recto, estómago, pulmón y páncreas presentaron la mortalidad más elevada (tabla 1). En las figuras 1 y 2 se presenta la tendencia de la
mortalidad para diversos cánceres1.
Para disminuir la morbimortalidad por cáncer hay diversas
estrategias de prevención2. Las estrategias de prevención
primaria van encaminadas a disminuir la incidencia del
cáncer mediante cambios en los factores de riesgo asociados con su desarrollo1. Las estrategias de prevención secundaria o de cribado tienen como objetivo detectar la enfermedad antes de que ésta se manifieste clínicamente, con
la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que
permita mejorar su pronóstico2.
Se estima que más del 80% de los cánceres en las poblaciones occidentales se puede atribuir a causas ambientales,
definidas como las diversas prácticas dietéticas, sociales y
culturales2. Hoy por hoy no están identificadas todas las
posibles causas y de momento se conocen determinantes
del riesgo sólo para la mitad de los cánceres. Entre los factores de riesgo identificados se incluyen: tabaco, alcohol,
dieta, exposición solar, radiaciones ionizantes, carcinógenos ocupacionales, contaminación atmosférica, agentes infecciosos, diversos aspectos de la vida sexual y reproductiva, herencia y el nivel socioeconómico2. Actualmente hay
evidencia sobre la eficacia del cribado de cáncer de mama,
de cérvix y colorrectal. En la tabla 2 se presenta el Código
Europeo Contra en Cáncer, un conjunto de recomendaciones dirigidas a toda la población de los estados miembros de la Unión Europea2.
En este artículo revisamos y actualizamos la evidencia
científica3 sobre prevención del cáncer, que avala las recomendaciones del PAPPS 2005, para los cánceres de mama,
cérvix, endometrio, colorrectal, próstata y piel.
Cáncer de mama
Entre las mujeres de los países occidentales, el cáncer de
mama es el tumor maligno más frecuente y la primera causa de muerte. En España, en el año 2002, la incidencia estimada ajustada por la población mundial era de 50,9 por
100.000 habitantes; las tasas eran más elevadas a partir de
los 40 años y mucho más importantes a partir de los 50
años. Para este mismo año 2002, la tasa ajustada de mortalidad fue de 15,9 por 100.000 mujeres (5.914 defunciones)2. En comparación con otros países europeos, la incidencia y la mortalidad por cáncer de mama ocupan una
posición baja (tabla 3) y, al igual que en otros países, la tendencia de la mortalidad en los últimos años es la disminución (fig. 2).
En la etiología y el desarrollo del cáncer de mama están
implicados diversos factores4,5. La historia familiar de cáncer de mama es un factor de riesgo establecido y se han
identificado mutaciones en genes susceptibles de cáncer de
mama (BCRA1, BCRA2 p53, PTEN, ATM, NBS1, LKB1);
sin embargo, las formas genéticas representan una pequeña proporción de estos cánceres. Los factores de riesgo que
más contribuyen son la edad y el área geográfica. Los factores reproductivos, como la edad temprana de la menarquia, la edad tardía de la menopausia, la nuliparidad y la
edad tardía al nacer el primer hijo incrementan el riesgo,
mientras que una edad temprana al nacer el primer hijo, la
multiparidad y la lactancia materna prolongada son factores protectores. El tratamiento hormonal (TH) y los anticonceptivos orales incrementan el riesgo. Entre los estilos
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TABLA
1
Marzo-Castillejo M, et al.
Prevención del cáncer
Incidencia estimada y mortalidad por cáncer en España. Año 2002
Varones
Incidencia
Mujeres
Mortalidad
5 años
Casos
Mortalidad
Tasa Ajustada
Casos
Prevalencia
Tasa Ajustada
Cavidad oral
4.036
13,5
898
3,0
12.350
959
2,3
242
0,6
3.136
Nasofaringe
365
1,4
175
0,6
1.273
129
0,4
43
0,1
422
Otros nasofaringe
1.988
7,4
840
3,0
4.653
124
0,4
60
0,2
352
Esófago
1.845
6,1
1.577
5,1
2.205
261
0,6
247
0,6
434
Estómago
5.161
15,7
3.928
11,4
9.011
3.046
7,2
2.491
5,4
5.900
12.418
36,8
6.553
18,5
36.376
9.546
22,5
5.206
11,3
29.292
3.027
9,2
2.898
8,4
2.756
1.339
2,9
1.583
3,3
1.144
Hígado
Tasa Ajustada
Incidencia
Casos
Colon y recto
Casos
Prevalencia
Tasa Ajustada
5 años
Páncreas
2.129
6,6
2.141
6,4
1.125
1.750
3,9
1.842
4,0
891
Laringe
3.765
12,8
1.864
5,9
14.016
147
0,5
64
0,2
629
Pulmón
17.983
55,8
16.253
49,2
20.214
2.038
5,4
1.870
4,7
2.575
5,3
383
1,3
Melanoma
5.662
1.747
5,5
326
0,9
8.103
Mama
–
–
–
–
–
15.855
50,9
5.914
15,9
69.993
Cérvix
–
–
–
–
–
2.103
7,6
739
2,2
8.306
Cuerpo de útero
–
–
–
–
–
3.856
10,4
1.109
2,4
15.168
–
3.265
9,9
1.679
4,3
9.159
44.100
–
Ovario
Próstata
Testículo
Riñón
Vejiga urinaria
1.458
–
13.253
–
35,9
–
5.857
–
14,9
–
–
–
–
–
–
–
418
1,9
37
0,2
1.782
–
2.778
9,2
1.062
3,2
8.905
1.307
3,7
578
1,4
4.540
–
10.705
33,0
3.353
9,1
40.546
1.510
3,5
723
1,4
5.367
Cerebro
1.643
6,4
1.206
4,3
2.105
1529
5,0
1.072
3,0
1.903
Tiroides
390
1,7
75
0,2
1.559
1.154
4,1
195
0,4
4.901
Linfoma no hodgkiniano
3.070
11,1
1.252
4,0
9.685
2.476
6,9
1.154
2,7
7.997
Enfermedad de Hodgkin
508
2,3
141
0,5
1.915
403
1,7
95
0,3
1.538
Mieloma múltiple
1.089
3,2
842
2,4
2.692
1.042
2,4
785
1,7
2.818
Leucemia
2.446
8,8
1.580
5,0
6.844
1.916
6,0
1.272
3,3
5.279
97.765
307,6
58.589
173,6
245.382
63.983
179,1
34.647
81,8
203.736
Todos menos piel
Tasas ajustadas por la población mundial.
Fuente: Ferlay et al1.
de vida, el consumo de alcohol, la carne cocinada y las grasas saturadas se asocian con un incremento del riesgo,
mientras que la dieta rica en frutas y verduras se asocia con
una reducción. La obesidad representa un aumento de
riesgo en las mujeres posmenopáusicas, pero es un factor
protector en las mujeres premenopáusicas. La actividad física en la adolescencia contribuye a disminuir el riesgo.
Factores como la elevada densidad de la mama en la mamografía, la historia de enfermedad benigna de la mama,
las radiaciones ionizantes, la estatura alta, los valores elevados de prolactina, los valores elevados del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I) y un nivel socioeconómico más elevado también incrementan el riesgo.
Para calcular el riesgo individual se han desarrollado diferentes modelos de predicción que permiten estimar la
probabilidad de que una mujer con determinados facto48 | Aten Primaria 2005;36(Supl 2):47-65 |
res de riesgo presente un cáncer de mama en un período6. El modelo de Gail es el más utilizado, tanto para
predecir el riesgo absoluto individual de una mujer como
para la inclusión de pacientes en ensayos clínicos aleatorizados (ECA)7,8. Otros modelos valoran el riesgo en
subgrupos de mujeres de elevado riesgo y con mutaciones en los genes BRCA y, por tanto, son menos aplicables a la población general8. La aplicación de estos modelos, aunque todavía presentan diversas dificultades
para una buena discriminación individual7, tiene su papel en la identificación de las mujeres con riesgo elevado, ya que éstas pueden beneficiarse de las intervenciones que han demostrado su eficacia a través de ECA:
vigilancia intensiva, quimioprevención con agentes hormonales (tamoxifeno, raloxifeno)9, ooforectomía y mastectomía profiláctica.
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Prevención del cáncer
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50
Cavidad oral y nasonaringe
Esófago
Estómago
Colon, recto y ano
Vesícula biliar
Páncreas
Laringe
Pulmón
Melanoma de piel
Próstata
Vesícula
Leucemia
40
30
20
10
0
1951
FIGURA
1
1960
1970
1980
1990
2001
Evolución de las tasas de mortalidad por cáncer en España. Varones, 1951-2001.
Fuente: Ferlay et al1.
20
Esófago
Estómago
Colon, recto y ano
Páncreas
Laringe
Pulmón
Melanoma
Mama
Útero
Cérvix
Vesícula
15
10
5
0
1951
FIGURA
2
1960
1970
1980
1990
2001
Evolución de las tasas de mortalidad por cáncer en España. Mujeres, 1951-2001.
Fuente: Ferlay et al1.
El cribado de cáncer de mama con mamografía ha sido recomendado durante décadas y está avalado con más de 40
años de investigación6,10. A partir del metaanálisis de Kerlikowske et al11 publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres de 50 a 74 años (riesgo relativo [RR] = 0,73; intervalo
de confianza [IC] del 95%, 0,63-0,84). Estos resultados no
se confirmaron en la revisión sistemática (RS) de Olsen et
al12, en la que los autores señalan que de 8 ECA disponibles, sólo 3 son de calidad suficiente y que la combinación
de ellos no muestra una reducción de la mortalidad12. Dos
nuevas RS, una realizada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF)13,14 y otra por un grupo de tra-
bajo de la International Agency Research on Cancer
(IARC)15 han corroborado los resultados de Kerlikowske
et al11. La AHRQ afirma que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres > 50 años (RR =
0,78; IC del 95%, 0,70-0,87) y que el número de mujeres
que es necesario cribar para prevenir una muerte por cáncer de mama tras un promedio de 14 años de seguimiento
es de 838 (IC del 95%, 494-1.676)13.
Para el grupo de mujeres < 50 años el tema sigue siendo
controvertido6,10. El metaanálisis de Kerlikowske et al11, a
los 7-9 años de seguimiento no indicaba una reducción de
la mortalidad (RR = 1,02; IC del 95%, 0,82-1,27]), pero sí
se apreciaba, aunque de forma no significativa, a los 10-12
años de seguimiento (RR = 0,83; IC del 95%, 0,65| Aten Primaria 2005;36(Supl 2):47-65 | 49
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TABLA
2
Marzo-Castillejo M, et al.
Prevención del cáncer
Código Europeo contra el Cáncer, 2003
Estilos de vida
– No fume; si fuma, déjelo lo antes posible. Si no puede dejar de fumar,
nunca fume en presencia de no fumadores.
– Evite la obesidad.
– Realice alguna actividad física de intensidad moderada todos los días.
– Aumente el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas: coma
al menos 5 raciones al día.
– Limite el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal.
– Si bebe alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta graduación, modere
el consumo a un máximo de dos consumiciones o unidades diarias, si
es varones, o a una, si es mujer.
– Evite la exposición excesiva al sol. Es especialmente importante proteger
a niños y adolescentes. Las personas que tienen tendencia a sufrir
quemaduras deben protegerse del sol durante toda la vida.
– Aplique estrictamente la legislación destinada a prevenir cualquier
exposición a sustancias que pueden producir cáncer. Cumpla todos
los consejos de salud y de seguridad sobre el uso de estas sustancias.
Aplique las normas de protección radiológica.
Programas
– Las mujeres a partir de los 25 años deberían realizarse pruebas
de detección precoz del cáncer de cuello de útero.
– Las mujeres a partir de los 50 años deberían realizarse una mamografía
para la detección precoz de cáncer de mama.
– Los varones y las mujeres a partir de los 50 años deberían realizarse
pruebas de detección precoz de cáncer de colon.
– Participe en programas de vacunación contra el virus de la hepatitis B.
TABLA
3
Incidencia estimada y mortalidad por cáncer mama
en países de la Unión Europea. Mujeres, año 2002
Incidencia estimada
Alemania
Mortalidad
Casos
Tasa ajustada*
Casos
Tasa ajustada*
55.689
79,8
17.994
21,6
Austria
4.635
70,5
1.637
20,6
Bélgica
7.429
92,0
2.712
27,7
Dinamarca
3.879
88,7
1.390
27,8
15.855
50,9
5.914
15,9
3.609
84,7
834
17,4
Francia
41.957
91,9
11.643
21,5
Grecia
4.543
51,6
1.569
15,4
Holanda
10.447
86,7
3.767
27,5
Irlanda
1.874
74,9
688
25,5
36.634
74,4
11.345
18,9
España
Finlandia
Italia
Luxemburgo
Portugal
Reino Unido
Suecia
282
82,5
75
19,3
4.309
55,5
1.542
17,0
40.928
87,2
13.303
24,3
6.583
87,8
1.516
17,3
*Tasa ajustada por 100.000 habitantes (población estándar mundial).
Fuente: Ferlay et al1.
Fuente: Boyle P et al2.
1,06)11. La RS realizada por la IARC indica que la evidencia es limitada15. Por el contrario, la RS de la AHRQ
muestra una reducción de la mortalidad en el grupo de
mujeres < 50 años (RR = 0,85; IC del 95%, 0,73-0,99]),
aunque con un número de mujeres cribadas para prevenir
una muerte por cáncer de mama y tras un promedio de 14
años de seguimiento mucho más elevado: 1.792 (IC del
95%, 764-10.540)13,14. Los recientes resultados del UK
Age Trial diseñado específicamente para valorar los beneficios del cribado en las mujeres jóvenes, en sus resultados
provisionales y a partir de variables subrogadas, sugieren
una reducción de la mortalidad (rango de 0,89 [IC del
95%, 0,78-1,01] a 0,90 [IC del 95%, 0,80-1,01])16.
La evidencia para el grupo de mujeres mayores, al no haber incluido un suficiente número de ellas en los diferentes ECA, es insuficiente para justificar el cribado poblacional con mamografía en este grupo de edad14. La RS de
Barrat concluye que el beneficio del cribado en el grupo de
mujeres de 70 a 79 años, si se compara con el grupo de 50
a 69 años, se reduce un 40-72%17. Este beneficio disminuye más a medida que aumenta la edad de las mujeres y se
reduce su calidad de vida10.
En los diferentes ECA, el intervalo de la mamografía ha
variado entre los 12 y los 33 meses y no se ha demostrado
que la mamografía anual sea más eficaz que la realizada cada 2 años13. Algunos autores sugieren, a partir de los resultados del Swedish Two-County Trial, que el cribado
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anual puede estar justificado en las mujeres de 40 a 49
años, pero sin disponer de ninguna evidencia directa13.
Las diversas RS no muestran que la autoexploración mamaria (AEM) tras instruir a las mujeres sobre su realización disminuya la mortalidad por cáncer de mama18,19.
Las RS concluyen que la AEM incrementa el número de
visitas médicas para la evaluación de lesiones benignas y el
ratio de biopsias con resultado negativo de forma significativa18,19. Aunque la exploración clínica (EC) de la mama en algunos programas acompaña a la mamografía de
cribado, no se disponen de ECA diseñados específicamente para conocer la eficacia de esta exploración10,13. Las RS
concluyen que la evidencia indirecta no descarta la eficacia
de la EC en el cribado del cáncer de mama13,20.
El cribado del cáncer de mama ha de respetar los principios éticos de las intervenciones dirigidas a poblaciones
asintomáticas y garantizar una alta calidad21. La mamografía de cribado requiere un cumplimiento exigente de los
estándares de calidad del mamógrafo, la reveladora, la película, el negatoscopio, el entrenamiento de los técnicos en
la realización de las mamografías y de los médicos radiólogos que las leen e interpretan22. Además, es necesario minimizar los posibles efectos adversos del cribado: repetición de las mamografías con el aumento de radiación que
ello supone, pruebas diagnósticas y biopsias innecesarias, el
dolor y las molestias al realizarse las pruebas, la inadecuada comunicación de los resultados, la falsa seguridad y el
retraso en el diagnóstico21, y evitar la ansiedad que puede
producir en las mujeres.
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Prevención del cáncer
La mayoría de sociedades científicas y planes de salud recomiendan el cribado del cáncer de mama. El código Europeo contra el Cáncer recomienda la mamografía de cribado a partir de los 50 años2. En nuestro ámbito, la
mayoría de las comunidades autónomas llevan a cabo programas de cribado entre la población de 50 a 69 años, en
la que ofrecen una mamografía de cribado cada 2 años. Algunas comunidades autónomas (Castilla-La Mancha,
Castilla-León, Comunidad Valenciana, La Rioja y Navarra) atienden a las mujeres a partir de los 45 años23. Algunas sociedades americanas, entre ellas USPSTF (2000), la
American Cancer Society (1997) y el National Cancer
Institut (2000), recomiendan iniciar el cribado a partir de
los 40 años y sin límite de edad para finalizarlo14.
Los equipos de atención primaria (EAP) tienen una ubicación privilegiada para colaborar en los programas de cribado. Los expertos reconocen que cuando los profesionales de atención primaria participan se obtienen mejores
resultados24. Los EAP pueden ayudar a mejorar la calidad
de los programas motivando a las mujeres a participar,
dando consejos prácticos a las mismas, comentando el cribado con las mujeres que no participan y discutiendo las
implicaciones de las recitaciones y /o biopsia quirúrgica24.
Como resultado de la aplicación de las recomendaciones
del cribado, la mortalidad por cáncer de mama en los diversos países occidentales, incluido España1, ha disminuido. Esta disminución no sólo se explica por el cribado en
sí, sino también por las mejoras en el tratamiento del cáncer de mama y en la organización de los servicios sanitarios donde diagnostican y tratan a las mujeres con cáncer
de mama25.
Recomendaciones del PAPPS para cáncer
de mama
– Se recomienda cribado con mamografía cada 2 años en
las mujeres ≥ 50 años.
– Se recomienda establecer la coordinación necesaria con
los programas poblacionales de cribado del cáncer
de mama.
Cáncer de cérvix
El cáncer de cérvix es una de las formas más comunes de
cáncer entre las mujeres (el 80% de los casos ocurre en los
países en vías de desarrollo), a pesar de la efectividad de la
citología del Papanicolaou26. En España, en el año 2002, la
incidencia estimada ajustada por la población mundial fue
de 7,6 por 100.000 habitantes (2.103 casos) y la tasa de
mortalidad de 2,2 (739 casos). Las tasas de incidencia más
elevadas ocurren en Mallorca (12,0 por 100.000) y Tarrago-
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
na (9,0 por 100.000), y las más bajas en Navarra (3,7 por
100.000) y Murcia (3,4 por 100.000)27. En comparación
con otros países del mundo, la incidencia y la mortalidad por
cáncer de cérvix en España es una de las más bajas (tabla 4),
aunque en el transcurso de las últimas 3 décadas se ha producido una tendencia paulatina hacia el aumento (fig. 2).
En la etiología y el desarrollo del cáncer de cérvix están
implicados diversos factores28. El virus del papiloma humano (VPH) es un factor causal y necesario para el desarrollo del cáncer escamoso de cérvix y de sus lesiones precursoras29. El contacto sexual (heterosexual u homosexual)
es un requisito necesario para adquirir el VPH en el tracto genital29. El mayor riesgo de infección por VPH se asocia con el inicio temprano de las relaciones sexuales, la promiscuidad tanto masculina como femenina, el no utilizar
preservativo y la no circuncisión30. En el patrón de prevalencia del VPH de los países occidentales, la infección es
más elevada en la edad de mayor actividad sexual y posteriormente se reduce, siendo muy baja hacia los 50 años29.
La prevalencia del VPH es muy diferente entre países y la
población española presenta una de las más bajas del mundo, entre un 2 y 3% de las mujeres30, datos que concuerdan
con la baja incidencia de cáncer de cérvix en nuestro medio (tabla 4).
Las mujeres portadoras de infecciones por VPH crónicas
(el 10-20% de las mujeres infectadas) constituyen el grupo
de alto riesgo de desarrollar el cáncer29. La edad media de
las mujeres con lesiones CIN III es de 30 años. Las mujeres con cáncer invasivo son ≥ 10 años mayores que las mujeres con CIN III29. En nuestro medio, un estudio realizado en la década de los noventa describe una frecuencia de
12 casos de CIN III por cada 100.000 mujeres/año, con
una edad media de 37 años (IC del 95%, 20-82)31.
La infección por VPH, aunque es un factor causal y necesario, no es suficiente para desarrollar un cáncer de cérvix.
La respuesta inmunológica a la infección VPH desempeña un papel crucial en la progresión hacia cáncer (genotipos y variantes virales, carga viral, inmunodepresión por
coinfección por virus inmunodeficiencia humana
[VIH])29. El tabaco, la multiparidad y el uso de anticonceptivos a largo plazo son cofactores de progresión claramente establecidos29. Otros cofactores descritos menos
consistentes son la infección por Chlamydia, la infección
crónica del cérvix y la dieta29.
Desde un punto de vista de prevención primaria, es necesario informar y hacer intervenciones que permitan concienciar a mujeres y varones del riesgo de infección por
HPV derivado de las relaciones sexuales sin protección,
sobre todo con múltiples compañeros28. En España, según
datos de la Encuesta de salud y Hábitos Sexuales de 2003,
la edad de inicio de relaciones sexuales es de 18,1 años para los varones y 19,1 años las mujeres32. En un futuro próximo, la prevención primaria pasa por la introducción de
las vacunas, que actualmente están en fase de estudio con
resultados favorables26.
| Aten Primaria 2005;36(Supl 2):47-65 | 51
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Marzo-Castillejo M, et al.
Prevención del cáncer
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA
4
Cáncer de cérvix. Magnitud del problema en el mundo. Mujeres, 1998-2002
Incidencia estimada
Alemania
Austria
Bélgica
Dinamarca
España
Finlandia
Francia
Grecia
Holanda
Irlanda
Italia
Luxemburgo
Portugal
Reino Unido
Suecia
Mundial
Estados Unidos
Canadá
Zimbabwe
Senegal
Haití
Colombia
Bolivia
Mortalidad
Casos
Tasa ajustada*
Casos
Tasa ajustada*
Prevalencia VPH % (edad)
6.133
610
667
439
2.103
164
4.149
578
753
164
3.418
24
956
3181
485
10,8
10,9
9,4
12,6
7,6
4,3
9,8
7,7
7,3
7,2
8,1
8,7
13,5
8,3
8,2
2.967
295
326
230
739
81
1.647
239
307
88
1.186
13
378
1.529
249
3,8
4,1
3,4
5,0
2,2
1,8
3,1
2,5
2,3
3,5
2,2
3,9
4,5
3,1
3,1
7,8 (36 a 70 años)
–
–
18,0 (20 a 29 años)
3 (14 a 75 años)
–
15,3 (31 a 76 años)
–
4,6 (15 a 69 años)
13.162
1.502
1.817
804
2.774
6.815
1.831
7,7
7,7
52,1
26,2
87,3
36,4
55,0
5.214
581
1.492
640
1.484
3.296
987
2,3
2,5
43,1
21,1
48,1
18,2
30,4
22,5 (16 a 75 años)
13,3 (15 a 49 años)
42,8 (25 a 55 años)
43,8 (35 a 83 años)
–
14,9 (13 a 85 años)
–
8,6 (25 a 70 años)
–
–
5,9 (34 a 74 años)
–
*Tasa ajustada por 100.000 habitantes (población estándar mundial).
Fuente: Ferlay et al1 y Schiffman et al29.
La citología de Papanicolaou sigue siendo la prueba de cribado más ampliamente utilizada33. En los países desarrollados ha mostrado ser efectiva en la reducción de la incidencia y la mortalidad por cáncer de cérvix, tanto en el
cribado oportunista como, de forma espectacular, en los
programas poblacionales28,33. En los países donde una
gran parte de las mujeres se realizan la citología cada 3-5
años, a través de programas de cribado poblacionales organizados (Finlandia, Suecia, Reino Unido), la incidencia del
cáncer cervical se ha reducido en un 80%34. Sin embargo,
en los países en vías de desarrollo la citología se ha mostrado ampliamente inefectiva33.
Se desconoce la edad óptima de inicio y finalización del
cribado. Algunos autores sugieren que el cribado podría
iniciarse de forma segura 3 años después del inicio de las
relaciones sexuales, o a la edad de 21 años, a pesar del escaso beneficio entre las mujeres que nunca han tenido actividad sexual34. Otros autores no justifican el cribado antes de los 25 años, ya que el riesgo de cáncer invasivo es
muy bajo y la prevalencia de lesiones preinvasivas muy alta2,35, lo que determinaría un mayor riesgo de sobretratamiento de lesiones menores que con el tiempo pueden regresar espontáneamente35. Asimismo, también hay escasa
evidencia de que el cribado sea beneficioso más allá de los
60 años2,35, ya que la incidencia de lesiones avanzadas de52 | Aten Primaria 2005;36(Supl 2):47-65 |
clina a partir de los 50 años2,35,36. En las mujeres histerectomizadas (incluido todo el cuello del útero) por una lesión benigna, la citología no aporta ningún beneficio34.
Tampoco se dispone de evidencia directa sobre el intervalo óptimo entre las citologías2,35,36. La mayor parte de
cánceres invasivos en poblaciones ampliamente cubiertas
por programas de cribado corresponde a mujeres que nunca han participado o que hace más de 5 años que no se les
había realizado una citología2,35. Asimismo, también se ha
demostrado que el beneficio obtenido con intervalos menores de 3 años es muy escaso37.
Según los resultados de diversas RS, se estima que la sensibilidad de la citología es del 47-62% y la especificidad del
60-95%, aunque los diversos estudios incluidos presentan
deficiencias en su calidad metodológica33. La reproducibilidad de los resultados depende de la adecuada formación,
protocolización y adopción de suficientes controles de calidad en las técnicas de la toma cervical y en la interpretación de las citologías.
En los últimos años se han desarrollado nuevos procedimientos de citología y sistemas expertos automatizados
para su lectura, con el objetivo de mejorar la sensibilidad
de esta prueba33. También se han estudiado diversas pruebas de cribado visual que, como la VIA, inspección visual
directa (test del ácido acético, colposcopia) y el VILI (exa-
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Prevención del cáncer
men tras la aplicación de iodina de lugol), ofrecen resultados más prometedores en los países en vías de desarrollo33.
Estudios observacionales muestran que la citología de base líquida (CBL) reduce el número de resultados falsos negativos, lo que conlleva una reducción de cáncer invasivo y
del número de muestras incorrectas, así como del tiempo
de recogida de la muestra38. La CBL también permite estudiar el VPH y ello puede ser de utilidad en el manejo de
las mujeres que presentan células escamosas atípicas en la
citología35. La CBL se considera que es coste-efectiva
cuando el intervalo de cribado es de 3 años o superior35,38
y, con un intervalo de cribado de 5 años, podría ser la opción con una mejor relación coste-efectividad. Esta técnica se está utilizando de forma piloto en diversos programas
del Reino Unido39.
La prueba de detección del VPH mediante técnicas de
biología molecular es más sensible y menos específica que
la citología, sobre todo en mujeres jóvenes, y es una prueba útil para el cribado y para identificar aquellas lesiones
equivocas en la citología33. Actualmente están en marcha
ECA que evalúan la prueba de detección del VPH como
método de cribado inicial, ya sea conjuntamente con la citología o como sustituta de ésta40. La asociación de ambas
pruebas en mujeres con riesgo elevado podría mejorar la
eficacia del cribado, complementar la evaluación ante citologías anormales y hacer el seguimiento de las mujeres tratadas por una lesión premaligna40. El test del VPH es más
caro que otras formas de cribado y requiere una infraestructura de laboratorio sofisticada que incluye el equipo, la
capacidad de almacenar las muestra en condiciones adecuadas y el personal entrenado33.
El cribado del cáncer de cérvix presenta una amplia variación de recomendaciones28. La Unión Europea recomienda realizar cribados poblacionales organizados que tengan
una amplia cobertura, en los cuales la citología se inicie a
los 25 años y se repita cada 3-5 años, hasta los 60 años2. Al
principio de la década de los noventa, algunos de los países europeos con larga tradición en programas poblacionales (Finlandia, Holanda) modificaron sus propias recomendaciones y establecieron el inicio del cribado a los 30
años, con una periodicidad de 5 años y hasta los 60 años34.
La USPSTF recomienda la realización de esta prueba desde el inicio de la actividad sexual hasta los 65 años, con una
periodicidad de al menos 3 años37.
A pesar de la escasa evidencia disponible sobre la eficacia
de la prueba del VPH en el cribado inicial, el American
Cancer Institut, el National Cancer Institut y la American
Society of Colposcopy and Cervical Pathology han consensuado añadir el test a partir de los 30 años41. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad
Española de Citología y la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia recomiendan añadir esta
prueba del VPH a partir de los 35 años42.
Actualmente, en todas las comunidades autónomas se
ofrece el cribado oportunista, excepto en Castilla-León, y
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
las coberturas están muy por debajo de los porcentajes europeos43. Según los resultados de una encuesta telefónica
sobre el uso de la citología en España realizada en octubre
de 2000, sólo un 50% de mujeres de 40 a 70 años se había
realizado una citología de cribado en los últimos 5 años44.
Los criterios de intervención propuestos por el PAPPS
son un intento realista de racionalización de la oferta de
este servicio preventivo con un abordaje oportunista, una
vez valorados su grado de prioridad y los recursos disponibles para su prestación con la máxima calidad y eficiencia.
Recomendaciones del PAPPS para cáncer
de cérvix
– Se recomienda aconsejar acerca de la protección
en los contactos sexuales.
– Se recomienda realizar una citología de Papanicolaou
en las mujeres de 25 a 65 años. Al principio, 2 citologías
con periodicidad anual y después cada 3-5 años.
– A las mujeres > 65 años sin citologías en los últimos
5 años se les ofrecerán 2 citologías con periodicidad anual
y, si son normales, no se propondrán más intervenciones.
– No se ofrecerá cribado a las mujeres que no han tenido
relaciones sexuales ni a las mujeres con histerectomía
total.
– Se aconseja una búsqueda activa dirigida a aumentar
la cobertura de la población diana.
Cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio ocupa la tercera posición como
cáncer más frecuente en la mujer. En España, en el año
2002, la tasa estimada de incidencia ajustada por la población mundial fue de 10,4 por 100.000 habitantes (3.856
casos) y la tasa de mortalidad de 2,4 (1.109 casos)1.
La historia natural del cáncer de endometrio se inicia con
el crecimiento hiperplásico del endometrio, generalmente
en mujeres expuestas a un hiperestronismo. Los estrógenos
no combinados con gestágenos inducen una mayor actividad mitótica que supone un mayor número de replicaciones de ADN, lo que posibilita la presencia de mutaciones
oncogénicas. Entre las mujeres premenopáusicas con cáncer de endometrio se han observado mayores concentraciones de androstendiona y testosterona, y en las mujeres
posmenopáusicas mayores valores de estrona y estradiol45.
Los factores de riesgo más estudiados tienen relación con
una exposición prolongada a los estrógenos. El TH con estrógenos no combinados con progestágenos se asocia con
una mayor incidencia de cáncer de endometrio, aunque no
de mortalidad por esta causa46. Es necesario añadir progestágenos, bien en pauta cíclica (10-12 días del ciclo hor| Aten Primaria 2005;36(Supl 2):47-65 | 53
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Marzo-Castillejo M, et al.
Prevención del cáncer
monal) o en régimen continuo, para evitar la hiperplasia
endometrial y el cáncer. En esta línea, el ECA Whomen’s
Health Iniciative (WHI) encontró que la incidencia de
cáncer de endometrio en el grupo con terapia combinada
continua no difiere de la encontrada en grupo control (RR
= 0,81; IC del 95%, 0,48-1,36). Como efecto adverso se
constató que las mujeres con TH acumulan una mayor carga de biopsias endometriales, ya que estos regímenes ocasionan sangrados vaginales no etiquetados que requieren
estudios para descartar la presencia de un tumor47.
El tamoxifeno, ampliamente utilizado para el tratamiento
del cáncer de mama y también para su prevención primaria (quimioprevención) en mujeres de alto riesgo, incrementa el riesgo de cáncer de endometrio2,48 de forma progresiva según el tiempo de utilización y se asocia con
tumores de peor pronóstico49. No obstante, el riesgo de
desarrollar un cáncer de endometrio es mucho menor que
el riesgo de recurrencia de cáncer de mama49. Esta asociación no se ha constatado con el raloxifeno2,48.
La obesidad es un factor de riesgo asociado con el cáncer de
endometrio50. Hay evidencia de que las mujeres con índice
de masa corporal (IMC) > 25 tienen 2-3 veces más riesgo
de presentar este cáncer. El riesgo se incrementa según aumenta el IMC2. La diabetes (hiperinsulinismo crónico) y la
hipertensión arterial son factores de riesgo poco claros y en
los que la obesidad podría desempeñar un papel importante. Esta asociación se explica por la transformación en la
grasa periférica de la androstendiona a estrona45.
Las mujeres con menarquia precoz y/o menopausia tardía
presentan un mayor riesgo que se relaciona con la mayor
exposición a los estrógenos51. Las mujeres con hijos presentan un menor riesgo, ya que durante los embarazos han
estado expuestas al estímulo de la progesterona51.
Las enfermedades del ovario, la historia familiar de cáncer
de colon no asociado con poliposis, la historia personal de
cáncer de mama, colon y ovario, la radioterapia en la zona
pélvica, entre otros, se han asociado en algunos estudios
con el incremento de riesgo51. El consumo de tabaco se
asocia con un menor riesgo y ello se explica por la menor
incidencia de obesidad entre las fumadoras y las menores
concentraciones de estrógenos.
El signo principal es el sangrado vaginal anormal, presente en el 90% de los casos52. No hay evidencia de que diferentes patrones de hemorragia vaginal en mujeres posmenopáusicas (sangrado único o repetidos) tengan mayor o
menor probabilidad de asociarse con este cáncer. El sangrado es más difícil de valorar en mujeres con TH. En mujeres premenopáusicas se manifiesta como metrorragias. El
riesgo de cáncer en caso de estudio por sangrado es de un
10% y aumenta con la edad53.
La ecografía transvaginal tiene un alto rendimiento como
prueba para valorar el endometrio. En mujeres con sangrado posmenopáusico, el número de años desde la menopausia y el grosor endometrial son factores predictores significativos de cáncer endometrial54. En caso de sangrado y si
54 | Aten Primaria 2005;36(Supl 2):47-65 |
el grosor del endometrio es > 5 mm (valores superiores en
caso de tratamiento hormonal o con tamoxifeno), su sensibilidad para cáncer es del 96%. La prueba de referencia
es la biopsia endometrial, con o sin histeroscopia, si bien
su indicación es el estudio de cualquier metrorragia atípica o la confirmación de hallazgos patológicos por otros
métodos.
Como medida de prevención primaria, evitar la obesidad
es la intervención potencialmente más importante para
disminuir el riesgo de este cáncer45,46. Asimismo, se recomienda utilizar una pauta de TH y anticonceptiva que asocie progestágenos a los estrógenos, valorando su riesgo y
sin prolongarla más del tiempo necesario55,56.
Las intervenciones de cribado en mujeres asintomáticas, ya
sean de riesgo normal o elevado, no han demostrado ningún beneficio57. El sangrado atípico suele ser un síntoma
precoz que permite un diagnóstico rápido y un tratamiento eficaz. Por ello, se debe aconsejar a las mujeres posmenopáusicas de riesgo medio y a las mujeres con factores de
riesgo (historia de terapia con estrógenos sin progestágenos, nuliparidad, infertilidad, fallo en la ovulación, obesidad, diabetes e hipertensión) que consulten ante cualquier
sangrado vaginal anómalo y se les debe informar de los beneficios, los riesgos y las limitaciones de las pruebas para
su detección2,3. Esta misma recomendación es válida para
las mujeres que toman tamoxifeno57.
Recomendaciones del PAPPS para cáncer
de endometrio
– Se recomienda realizar consejo apropiado a las mujeres
posmenopáusicas para que consulten ante cualquier
sangrado vaginal.
– No hay evidencia científica para recomendar el cribado
sistemático del cáncer de endometrio en las mujeres
asintomáticas.
Cáncer colorrectal
El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad de gran
magnitud epidemiológica por la notable morbimortalidad
y la trascendencia socioeconómica que conlleva. Las tasas
de incidencia se han incrementado de forma significativa
en la última década, de tal manera que representan la segunda causa de incidencia y mortalidad por cáncer, tanto
en varones como en mujeres, en la mayoría de los países
desarrollados, pero si consideramos ambos sexos conjuntamente ocupa el primer lugar. En España en el año 2002, la
tasa estimada de incidencia ajustada por la población mundial fue de 36,8 por 100.000 habitantes en hombres
(12.418 casos) y de 22,5 (9.546 casos) para mujeres y la ta-
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Prevención del cáncer
sa de mortalidad de 18,5 (6.552 casos) y 11,3 (1.583 casos), respectivamente1. España presenta tasas de incidencia favorables en el entorno europeo (tabla 5), pero con una
evolución notoriamente creciente. En las figuras 1 y 2 se
observa la tendencia ascendente de la mortalidad1.
Esta situación epidemiológica no se corresponde con las posibilidades de modificación de la historia natural del CCR.
Dado que el 80% de los CCR son de presentación esporádica y tienen como lesión precursora el pólipo adenomatoso, de los cuales sólo un 5% progresará hacia carcinoma invasivo tras un tiempo medio de evolución de 10 años58, es
posible interferir y modificar su evolución natural. Las posibilidades de intervención se sitúan antes del desarrollo de
los adenomas, en la secuencia adenoma-carcinoma, interrumpiendo su progresión (prevención primaria), o en el estadio preclínico del CCR (prevención secundaria).
También hay formas hereditarias de CCR y agregaciones
familiares no filiadas en las que podría haber un componente hereditario59. Esta variabilidad de presentación del
CCR hace necesaria la correcta estratificación de la población en niveles de riesgo, para poder proponer la estrategia
preventiva más adecuada60,61 (fig. 3). En este sentido, el
instrumento más importante de intervención consiste en la
realización de una correcta historia clínica que recoja los
antecedentes de factores de riesgo individuales y en familiares de primer, segundo y tercer grado.
Los factores asociados con un mayor riesgo de CCR se relacionan con la herencia, la dieta y los estilos de vida, la ma-
TABLA
5
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
yoría modificables a través de estrategias de prevención primaria (tabla 6). El efecto de determinadas características de
la dieta es actualmente la hipótesis de causalidad más consistente. En concreto, el consumo de carne roja, carne procesada y carne cocinada muy hecha o en contacto directo
con el fuego pueden incrementar el riesgo de CCR60,62. En
cambio, la leche y otros productos lácteos63, el pescado62 y
las frutas y vegetales podrían tener un efecto protector, éstas
últimas a través de su contenido en fibra. No obstante, aunque el estudio europeo EPIC atribuye a la fibra de la dieta
una reducción importante del riesgo de CCR64, sus resultados no se confirman en amplios estudios prospectivos60. El
efecto de la fibra sobre la disminución de la recurrencia de
los adenomas colorrectales es también inconsistente65,66.
Otros factores de riesgo identificados son la obesidad, la
inactividad física, el consumo de tabaco y la ingesta de alcohol. Las cohortes del Women’s Health Study67 y Framingham68 confirman la asociación del sobrepeso y la
obesidad con el CCR. Esta relación es menos evidente en
el cáncer de recto que en el de colon y parece que puede ser
la obesidad central la que confiere el exceso de riesgo68. De
manera complementaria, los estudios epidemiológicos
muestran que la reducción del peso y la realización de ejercicio físico regular tienen un efecto beneficioso en la prevención de esta neoplasia. La intensidad, la duración, la
frecuencia y el mantenimiento en el tiempo del ejercicio físico pueden asociarse con una mayor reducción del riesgo69. Para observar el incremento de riesgo atribuible al ta-
Incidencia estimada y mortalidad por cáncer colorrectal en los países de la Unión Europea en el año 2002
Varones
Mujeres
Incidencia estimada
Alemania
Mortalidad
Incidencia estimada
Mortalidad
Casos
Tasa ajustada*
Casos
Tasa ajustada*
Casos
Tasa ajustada*
Casos
Tasa ajustada*
31.756
45,5
14.396
19,9
32.053
33,1
16.467
15,7
Austria
2.713
42,1
1.325
20,1
2.451
27,8
1.325
13,9
Bélgica
3.304
37
1.732
18,7
3.130
26,8
1.764
14,1
Dinamarca
1.828
41
1.058
23,3
1.800
33
1.114
19,2
12.418
36,8
6.553
18,5
9.546
22,5
5.206
11,3
1.031
25,5
477
11,5
1.146
21,1
573
Francia
19.229
40,8
9.078
18,2
15.718
25,9
8.019
11,8
Grecia
1.937
19,4
1.025
9,7
1.832
15,6
1.006
8
Holanda
4.940
40,9
2.329
18,9
4.582
30,8
2.313
14,4
Irlanda
1.075
43,1
591
23,6
813
433
13,7
20.457
39,3
9.061
16,5
17.276
26,6
7.909
10,9
146
43,6
65
18,6
141
30,8
66
13,4
2.158
21,1
1.307
11,9
España
Finlandia
Italia
Luxemburgo
Portugal
Reino Unido
Suecia
2.826
27
9,8
36
1.643
20
19.407
39,2
8.912
30,4
16.562
26,5
8.278
12,4
2.761
33,4
1.273
14,9
2.634
26,2
1.209
11,1
*Tasa ajustada por 100.000 habitantes (población estándar mundial).
Fuente: Ferlay et al1.
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Prevención del cáncer
Factores de riesgo personal y/o familiar
No
Edad
FIGURA
3
TABLA
6
Sí
Población de
riesgo elevado
< 50 años
> 50 años
–
Población de
riesgo estándar
Población de
riesgo medio
Factor de riesgo
familiar
PAF
CCHNP
Factor de riesgo
personal
CCR/Adenoma
familiar
Adenoma
EII:
pancolitis > 10 años
evolución
Colitis izquierda
> 15 años
Clasificación del riesgo de cáncer colorrectal. PAF: poliposis adenomatasa familiar; CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no
asociado a poliposis; CCR: cáncer colorrectal; EEI: enfermedad inflamatoria intestinal. Adaptado de Grupo de trabajo de la guía
de práctica clínica sobre prevención cáncer colorrectal60.
Recomendaciones en la prevención primaria del cáncer
colorrectal
Dieta, nutrientes y antioxidantes
Es recomendable moderar el consumo de carne roja, carne procesada
y carne cocinada muy hecha o en contacto directo con el fuego
en la prevención del CCR
La inconsistencia de los datos disponibles no es, por el momento,
una razón para abandonar la recomendación de una dieta rica
en vegetales, fruta y fibra en la prevención del CCR
Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada
en la prevención del CCR
No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio
y vitamina D en la prevención del CCR
No se recomienda la administración de betacarotenos, selenio ni vitaminas
A, B, C o E, en la prevención del CCR
Estilos de vida
Es recomendable la realización de ejercicio físico y evitar el sobrepeso
y la obesidad en la prevención del CCR
Es recomendable evitar el consumo de tabaco y moderar el consumo
de alcohol en la prevención del CCR
Quimioprevención
Aunque los antiinflamatorios no esteroideos, incluido el ácido acetilsalicílico
en dosis bajas, pueden tener un efecto beneficioso, no se recomienda su
uso en la prevención del CCR
El tratamiento hormonal posmenopáusico no se recomienda en la prevención
del CCR
CCR: cáncer colorrectal.
Adaptado de: Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre prevención
cáncer colorectal60.
baco es necesario un período de inducción largo y una dosis y unos tiempos de consumo elevados70,71. El consumo
de alcohol muestra una clara relación dosis-dependiente
en el incremento de riesgo de CCR72,73.
56 | Aten Primaria 2005;36(Supl 2):47-65 |
En cuanto al posible efecto protector de determinados fármacos, numerosos estudios observacionales muestran que
diversos aintiinflamatorios no esteroideos, incluido el ácido acetilsalicílico en dosis bajas, reducen significativamente el riesgo de adenomas y CCR60. Sin embargo, la disminución de incidencia de CCR no se confirma en el único
ECA que evalúa la eficacia de 325 mg/día de ácido acetilsalicílico en la prevención del infarto de miocardio en varones74. Por el contrario, en el ECA con dosis más bajas,
de 81 mg/día, se observa un disminución de la tasa de recurrencia de los adenomas colorrectales75. A la inconsistencia de estos resultados se añade la insuficiente información disponible sobre qué antiinflamatorio, dosis,
frecuencia y duración del tratamiento son los más adecuados60. Además, en un ECA de prevención de adenomas
colorrectales, el celocoxib aumenta la mortalidad cardiovascular, con un incremento de riesgo dosis-dependiente76. En metaanálisis de estudios observacionales, el tratamiento hormonal en la posmenopausia muestra una
asociación inversa con el CCR, que no alcanza significación estadística en los ECA WHI y HERS-II, además de
incrementar el riesgo de cardiopatía isquémica, accidentes
cerebrovasculares, embolismo pulmonar y cáncer de mama60. Estos aspectos, junto con sus potenciales efectos adversos, no permiten garantizar una adecuada relación beneficio-riesgo para su recomendación a la población
general. Recientemente, en un estudio de casos y controles
se observa que el uso de estatinas durante, al menos, 5 años
puede reducir hasta un 60% el riesgo de CCR77.
La efectividad del cribado en la población de riesgo medio
(personas asintomáticas ≥ 50 años) es controvertida. La
prueba de detección de sangre oculta en heces (SOH) es la
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Prevención del cáncer
más sencilla, barata e inocua y con la mejor calidad de evidencia sobre su eficacia en el cribado de la población asintomática. El metaanálisis de Towler evalúa conjuntamente
los resultados de los ECA disponibles, en los que han participado más de 300.000 individuos con un seguimiento
entre 8 y 13 años78. En el grupo de cribado bienal se consigue una disminución de la mortalidad por CCR del 16%,
y al ajustar por la participación, esta reducción aumenta
hasta el 23%. Por tanto, si se ofrece este cribado a 10.000
personas durante 10 años y el 66% participa, al menos, en
1 ronda del cribado, se pueden prevenir 8,5 muertes por
CCR78. Posteriormente, el ECA de Minessota, tras un seguimiento de 18 años, confirma una reducción significativa de la mortalidad del 33% cuando el cribado con SOH
es anual y del 21% cuando éste se realiza cada 2 años79. Este ECA es el único que, además, publica una disminución
de la incidencia de CCR del 17-20% a través de la identificación y la exéresis de los adenomas precursores80.
No obstante, en la práctica clínica, la efectividad del cribado con SOH no está bien establecida. Son varios los factores implicados, uno de ellos es la baja sensibilidad de la
SOH, aproximadamente del 40-50%81. Para intentar aumentarla se ha propuesto la rehidratación de las tiras reactivas de guayaco, pero esta técnica genera, como se demostró en el ECA de Minesota79, una proporción de
resultados falsos positivos demasiado elevada sin conseguir
mejorar la eficacia del cribado, por lo que actualmente no
se aconseja. Por otra parte, los nuevos métodos inmunoquímicos pueden mejorar el cumplimiento y la especificidad de la SOH, pero están poco ensayados para su utilización sistemática81,82.
La sigmoidoscopia y la colonoscopia son técnicas más
sensibles, pero también más invasivas y costosas81. La sigmoidoscopia alcanza hasta los 65 cm, con lo que se visualizan el recto, el sigma y la porción distal del colon descendente, donde se localizan el 60% de todos los CCR y
la mayoría de los pólipos83,84. La colonoscopia permite visualizar todo el colon, sobre todo cuando se efectúa bajo
sedación. Ambas técnicas permiten, además, resecar simultáneamente el pólipo adenomatoso, lesión precursora
de la mayoría de los cánceres colorrectales81. La ventaja
atribuida a la colonoscopia se basa en que una proporción
importante de neoplasias avanzadas proximales no presentan lesiones sincrónicas distales y, por tanto, no serían
detectadas mediante sigmoidoscopia83-85. Actualmente
están en curso diversos ECA para evaluar la eficacia de la
sigmoidoscopia y la colonoscopia60. Estos ECA deberán
permitir discernir sí una única endoscopia entre los 50 y
60 años muestra los mismos beneficios que realizar endoscopias periódicas, con intervalos que deben de ser correctamente establecidos60.
A pesar de las controversias sobre la efectividad del cribado en la población asintomática, actualmente las principales agencias, como la USPSTF86, la Canadian Task Force87 y la American Cancer Society88 recomiendan el
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
cribado del CCR con SOH, sigmoidoscopia y/o colonoscopia. Algunos estudios sugieren que la alternativa más
coste-efectiva es realizar una única colonoscopia a los 55
años, edad de máxima incidencia del CCR, y posteriormente seguir únicamente a los individuos con pólipos de
riesgo89.
La limitación más importante de este cribado es la participación de la población, especialmente cuando lo comparamos con otros programas. En los diversos ECA con
SOH, el cumplimiento con todas las rondas del cribado no
supera el 50%78. Esta baja participación puede ser explicada por diferentes motivos: las características de las distintas pruebas de cribado y la preparación que requiere la mayoría de ellas, el insuficiente conocimiento, tanto del
cribado como de la enfermedad que tiene la población, y la
baja percepción social de sus beneficios.
Recientemente se están evaluando otras pruebas de cribado de CCR. La colonoscopia virtual consiste en insuflar
aire en el intestino través de una sonda rectal para posteriormente obtener imágenes tomográficas del colon que se
reconstruyen por ordenador en dos o tres dimensiones90.
Esta prueba carece de los riesgos de la colonoscopia y no
requiere sedación, pero no va a permitir la resección simultánea de los pólipos detectados ni visualiza bien los de
tamaño < 6 mm90. La prueba de detección de mutaciones
del ADN en heces permite detectar carcinomas no sangrantes91,92 y, por tanto, mejora la sensibilidad de SOH93.
En cualquier caso, su coste es todavía elevado y se precisa
mayor experiencia y evidencia sobre su validez.
En la población de riesgo elevado (fig. 3), la evidencia
científica recomienda realizar una búsqueda activa, ofrecer
el cribado con endoscopia60 y valorar por unidades genéticas94,95. En la actualidad, una de las estrategias que más
puede contribuir a disminuir las tasas de incidencia y mortalidad del CCR es la implementación y el cumplimiento
de protocolos de seguimiento de los pólipos adenomatosos
de riesgo (pólipos adenomatosos múltiples, vellosos y tubulares de tamaño ≥ 1 cm). El National Polyp Study96 y el
Telemark Polyp Study97 observaron que la polipectomía
endoscópica de los adenomas colorrectales esporádicos y el
posterior seguimiento colonoscópico de los adenomas de
riesgo contribuye a disminuir la incidencia de cáncer colorrectal en más de un 75%, lo que refuerza la necesidad de
optimizar el seguimiento de estos pacientes en nuestro entorno.
La RS de la USPSTF demuestra que el cribado del CCR
es coste-efectivo, pero no permite discernir la prueba ni el
rango de edad de intervención más adecuados89. Dado que
una evaluación de la relación coste-efectividad debe llevarse a cabo en el propio entorno de aplicación, es necesario
realizar estudios piloto previos en los que se evalúe la aceptación de las diferentes estrategias de cribado por parte de
la población, su efectividad, los recursos humanos y los
materiales necesarios, y la relación coste-efectividad de su
implementación en nuestro medio60.
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Prevención del cáncer
TABLA
Recomendaciones PAPPS para cáncer
colorrectal
– Para el cribado del CCR en personas asintomáticas
a partir de los 50 años se dispone de varias estrategias:
SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5 años
o colonoscopia cada 10 años. Su aplicación en nuestro
medio requiere la evaluación previa de la efectividad,
la aceptabilidad, la relación coste-efectividad y los recursos
necesarios para la implementación de la estrategia
seleccionada.
– Se recomienda realizar una adecuada clasificación
del nivel de riesgo de CCR a través de una completa
historia personal y familiar, que favorezca la búsqueda
activa de las personas con factores de riesgo elevado.
– En los individuos con pólipos adenomatosos esporádicos
de riesgo se recomienda realizar una colonoscopia a los
3 años de la resección y, si ésta es negativa, repetirla cada
5 años.
7
Incidencia estimada
Alemania
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Tasa ajustada*
Casos
Tasa ajustada*
44.383
60,5
12.158
15,8
4.701
71,4
1.282
18,4
Bélgica
6.928
74,2
2.032
20,3
Dinamarca
1.842
39,3
1.075
22,6
13.253
35,9
5.857
14,9
3.556
84,4
774
18,0
Francia
29.434
59,3
9.789
18,2
Grecia
2.920
26,2
1.310
11,2
Holanda
7.112
56,7
2.529
19,7
Irlanda
1.442
56,3
521
19,7
26.518
40,5
7.419
12,2
España
Finlandia
Italia
Luxemburgo
Portugal
Suecia
El cáncer de próstata es un tumor que afecta fundamentalmente a varones de edad avanzada. En España, en el
año 2002, la tasa estimada de incidencia ajustada por la
población mundial fue de 35,9 por 100.000 habitantes
(13.253 casos) y la tasa de mortalidad de 14,9 (5.857 casos)1. Estas tasas de incidencia son bajas en comparación
con las de los países de nuestro entorno, pero van aumentando a medida que se realizan más determinaciones del
antígeno prostático específico (PSA), que contribuyen a
aumentar la detección del cáncer (tabla 7)1. Asimismo, y a
pesar del gran debate y la falta de evidencia conclusiva para introducir el cribado de cáncer de próstata, la mortalidad, al igual que en los países de nuestro entorno, empieza a disminuir de manera paulatina, posiblemente por las
mejoras en los tratamientos98 (fig. 1).
Los factores de riesgo para cáncer de próstata bien establecidos incluyen la edad, la historia familiar de cáncer de
próstata y la raza99. Menos del 1% de estas neoplasias se
diagnostica en personas < 50 años y más del 75% en > 65
años. Los varones de raza afroamericana tienen un riesgo
2 veces más elevado. Un 25% de los varones diagnosticados de cáncer de próstata presenta historia familiar y se estima que los familiares de primer grado tienen un riesgo
relativo de 2 a 3 veces mayor de presentar la enfermedad.
La afección de 2 miembros de la misma familia incrementa el riesgo en aproximadamente 5 veces. La herencia es
causante de un 10% de los cánceres de próstata.
Diversos estudios epidemiológicos sugieren que determinados nutrientes y suplementos reducen la incidencia y la
Mortalidad
Casos
Austria
Reino Unido
Cáncer de próstata
Incidencia estimada y mortalidad por cáncer de próstata
en países de la Unión Europea. Varones, año 2002
200
57,2
57
15,6
3.995
46,8
1.784
19,9
27.463
52,2
9.834
17,9
7.848
90,9
2.550
27,7
*Tasa ajustada por 100.000 habitantes (población estándar mundial).
Fuente: Ferlay et al1.
mortalidad por cáncer de próstata100. Las dietas ricas en
fibras, el consumo de soja, la vitamina C, la vitamina E, el
selenio, los carotenos que contienen licopenes (tomates) y
el té verde han demostrado que inhiben el crecimiento del
tumor y/o su progresión100. Las dietas ricas en grasas y la
obesidad, al igual que en otros tumores hormonodependientes, parecen confirmarse como factores de riesgo para
el cáncer de próstata.
Otros factores de riesgo, como el tabaco, el alcohol, la vasectomía y la finasterida no presentan una evidencia clara100. Un ECA reciente muestra que la finasterida reduce
el riesgo de cáncer de próstata en comparación con el placebo; sin embargo, los cánceres de próstata del grupo de
finasterida fueron más agresivos que los del grupo placebo101.
A lo largo de los años se han considerado 3 métodos de
cribado del cáncer de próstata: el tacto rectal, el PSA y la
ecografía transrectal102. Actualmente, la ecografía transrectal sólo está indicada, acompañada de la biopsia, como
método diagnóstico. El tacto rectal tiene importantes limitaciones, además de requerir experiencia y un correcto
adiestramiento. Sólo permite palpar la parte posterior y lateral de la próstata y, como consecuencia, entre un 40 y un
50% de tumores no serán palpables.
El cribado de cáncer de próstata con PSA es sencillo y sólo se requiere una muestra de sangre y su análisis en el laboratorio de bioquímica. En los últimos años, y a pesar de
la incertidumbre en torno a los beneficios de este cribado,
la población general y los profesionales de la salud, con la
finalidad de no perder la oportunidad de diagnosticar la
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Prevención del cáncer
enfermedad cuando es potencialmente curable, están presionando de forma importante para introducir este cribado98. Sin embargo, a pesar de que el PSA en sí es inocuo,
antes de introducir el cribado de cáncer de próstata se deben contemplar todos los posibles daños derivados del tratamiento103. Recientemente se han publicado los resultados de los dos importantes ECA en marcha, el European
Randomized Study of Prostata Cancer (ERSPC)104 y el
PLCO (Prostate, Lung, Colon, Ovary) Trial of the National Cancer Institute de Estados Unidos105, pero ninguno
de ellos se ha completado y todavía no se dispone de información en términos de disminución de la mortalidad106,107.
El PSA es una glucoproteína organoespecífica no cáncer
específica y sus valores séricos también pueden estar aumentados en enfermedades benignas de la próstata, después de exploraciones prostáticas y de una eyaculación99.
Es importante recordar que a los 6 meses de tratamiento
con finasteride el PSA puede disminuir hasta un 50%99. El
punto de corte más comúnmente aceptado, 4 ng/ml, tiene
una sensibilidad inferior al 80%, y un valor predictivo positivo no superior al 32%108. Si se disminuye el punto de
corte, la sensibilidad aumenta, pero la especificidad disminuye; si, por el contrario, se aumenta, los cánceres descubiertos ya no estarán circunscritos a la glándula prostática.
En la última década, y con el objeto de mejorar la sensibilidad y la especificidad del PSA, se han manejado métodos
de ajuste de sus concentraciones: PSA específico según la
edad, velocidad de crecimiento del PSA, densidad del
PSA, porcentaje de de PSA libre y la tasa media de variación anual del PSA, pero no se dispone de estudios que
avalen su efectividad109-111.
Hasta el momento, el único ECA finalizado que ha evaluado el cribado con PSA es el Quebec Prospective Randomized Controlled Trial112. Los resultados de este ECA
son favorables a una reducción de la mortalidad en el grupo de estudio, aunque éste ha sido ampliamente criticado
por su baja participación (el 23% de pacientes asignados al
grupo de estudio), por la incorrecta aleatorización y por la
ausencia de un análisis por intención de tratar. En el año
2004 se han publicado los resultados de este ECA tras un
seguimiento de 11 años113. Asimismo, recientemente se
han publicado los resultados de un ensayo clínico de baja
calidad que no ha demostrado disminuir la mortalidad
total ni específica por cáncer de próstata al realizar el cribado114.
La evaluación de los datos es compleja y la evidencia científica disponible es valorada de diferente manera por las
sociedades científicas, las guías de práctica clínica y las
agencias de evaluación109. La USPSTF en los últimos
años ha cambiado su recomendación inicial en contra de
este cribado y actualmente constata que hay insuficiente
evidencia a favor o en contra del cribado del cáncer de
próstata115. La American Cancer Society y la American
Urological Association son las únicas dos sociedades que
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
recomiendan el cribado del cáncer de próstata102. Ambas
sociedades están de acuerdo en que, cuando se solicita un
PSA, tanto por iniciativa del médico como del propio paciente, se ha de facilitar a éste una rigurosa información
acerca de los beneficios y riesgos del cribado y el tratamiento. En esta misma línea, el NHS de Inglaterra y Gales en el año 2000 introdujo el programa Prostate Cancer
Management Risk98, diseñado con la finalidad de que toda
persona que considere hacerse un PSA tenga la información suficiente para poder tomar una decisión informada.
Recomendaciones del PAPPS para el cáncer
de próstata
– No hay evidencia científica suficiente para recomendar
el cribado sistemático del cáncer de próstata en las
personas asintomáticas.
– Los pacientes que soliciten el cribado deben de ser
informados correctamente acerca de los beneficios
y los riesgos del cribado y el tratamiento.
Cáncer de piel
Los cánceres que afectan a la piel constituyen el grupo de
neoplasias más frecuentes y está demostrada su relación
etiológica con la exposición a las radiaciones solares116, en
concreto con el espectro ultravioleta (UV). El efecto cancerígeno de la radiación UV se debe a tres mecanismos117:
el daño directo en el ADN al producir mutaciones (UVB), especialmente la del gen supresor de tumores p53118; la
producción de moléculas de oxígeno activadas que inducen
daños estructurales en el ADN y otras estructuras celulares (UV-A), y la producción de una inmunodepresión localizada que bloquea las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer.
Los tumores de piel se suelen dividir en dos tipos: los melanomas y los llamados tumores no melanomatosos, constituidos por los carcinomas espinocelulares y basocelulares.
Estos últimos son 10 veces más frecuentes que los melanomas y de relativa baja malignidad. El melanoma, por el
contrario, es uno de los cánceres con mayor mortalidad relativa, debido a su elevada propensión a metastatizar de
forma rápida y precoz, y a que afecta a una población relativamente joven, lo que lo convierte en uno de los tumores
malignos más importantes en cuanto a número de años
potenciales de vida perdidos por cada muerte119.
En las últimas décadas se ha observado un aumento de
la incidencia de melanoma en todo el mundo1, en especial de melanomas120 en poblaciones de piel blanca
norteeuropeas que han establecido la costumbre de veranear en las playas de países mediterráneos o tropicales
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Prevención del cáncer
(las tasas de incidencia en población de piel oscura permanecen estables). Además, este aumento en ambos sexos se debe a melanomas localizados en el tronco (varones) y las extremidades (mujeres), zonas que presentan
una exposición solar intermitente e intensa, y no en zonas más expuestas de forma continuada al sol, como la
cabeza y el cuello121. En la tabla 1 se describe la incidencia para el cáncer de piel melanoma en ambos sexos en
España en el año 2002. España, comparativamente con el
resto de Europa, es uno de los países con menor incidencia de melanoma1.
Las principales causas que explican este incremento de casos de cáncer cutáneo son los cambios de estilo de vida de
la población y creciente exposición al sol y la disminución
de la capa de ozono, principal escudo frente a la radiación
UV. En menor medida, este aumento de incidencia también se debe al diagnóstico precoz de estas enfermedades y
a la mejora en los registros de morbimortalidad en los distintos países119. El factor de riesgo más importante para el
desarrollo de tumores de piel, en especial del melanoma
maligno, es la exposición a la radiación solar en combinación con el tipo de piel (tabla 8)122. Las personas de piel
con fototipos 1 y 2 están más predispuestas a padecer tumores cutáneos por su menor capacidad para desarrollar el
bronceado protector123.
En cuanto a la radiación solar, la exposición acumulativa
(crónica) está más relacionada con el carcinoma espinocelular124 y la intensa e intermitente con el basocelular124 y
el melanoma125. Resulta especialmente dañina la exposición solar excesiva en los primeros años de vida y las quemaduras solares en la infancia126,127.
El uso cada vez más extendido de lámparas solares (de rayos UV-A y UV-B) entre la población joven (especialmente mujeres) no ha demostrado todavía en los estudios realizados una asociación clara con el cáncer de piel, pero hay
datos suficientes como para suponer esta relación causal128.
Se han identificado grupos con un riesgo más elevado de
desarrollar un melanoma cutáneo por su predisposición
genética129. El xeroderma pigmentosum, antecedente familiar directo de melanoma o de nevo displásico, síndrome
del nevo displásico familiar, el nevo displásico esporádico,
TABLA
8
el nevo congénito gigante y la presencia de muchos nevos
nevocelulares (más de 40), aumentan el riesgo.
La actividad preventiva más importante del cáncer cutáneo
es la evitación de la exposición solar directa excesiva; para ello
se deben evitar las horas del día en las que la cantidad de radiación es mayor, buscar la sombra siempre que sea posible y
utilizar ropa y complementos que cubran la piel (mangas largas, sombreros de ala, gafas de sol, etc.) (tabla 9)130.
Las cremas solares son un buen instrumento de protección
contra los rayos UV, pero por sí solas no garantizan la prevención del cáncer de piel si su uso no va ligado a una disminución en la exposición solar131. Deben ser, por tanto,
consideradas tan solo como un factor adyuvante. Se admite que para una fotoprotección adecuada es preciso utilizar
una crema con factor de protección solar 15 o superior,
aunque el factor idóneo dependerá en cada caso tanto de las
características de la piel como del tiempo de exposición
previsto. Se aconseja que las cremas solares sean resistentes
o impermeables al agua (normalmente, se usan en playas y
piscinas) y que ofrezcan un espectro amplio, protegiendo la
piel frente a los rayos UV-A y UV-B. Deben aplicarse con
anterioridad a la exposición al sol y cada 2 o 4 h, según la
hora del día, la intensidad del sol, el tipo de piel (tabla 9),
el número de baños de agua y teniendo en cuenta la presencia de superficies reflectantes, como agua, arena o nieve.
No hay evidencia para recomendar el cribado sistemático
con el examen físico de la superficie cutánea en personas
asintomáticas. La USPSTF132 concluye que no hay estudios correctamente diseñados que muestren que este cribado reduzca la mortalidad por melanoma y aconseja que la
estrategia se dirija a identificar a los pacientes de riesgo. La
CTF133 tampoco recomienda el cribado en la población
general ni la exploración de toda la piel para la detección
precoz de cualquier tipo de cáncer cutáneo.
Las intervenciones comunitarias que buscan la prevención
primaria de las neoplasias cutáneas por medio de la reducción de la exposición solar han demostrado una utilidad
parcial. La Organización Mundial de la Salud, en colaboración con el Programa Medioambiental de las Naciones
Unidas, la Organización Meteorológica Mundial, la
Agencia Internacional de Investigación del Cáncer y la
Tipos de piel en función de su fotosensibilidad (fototipos)
Fototipo
Tipo de piel
Reacción solar
Fototipo 1
Piel muy clara. Ojos azules. Pecas. Casi albinos
Eritema intenso. Se queman casi siempre. No se broncean
Fototipo 2
Piel clara. Ojos azules o claros. Pelo rubio o pelirrojo
Reacción eritematosa. Propensión a las quemaduras. Consiguen un bronceado mínimo
Fototipo 3
Piel blanca (caucasiana). Ojos y pelo castaño
Eritema moderado. Pigmentación suave y gradual
Fototipo 4
Piel mediterránea. Pelo y ojos oscuros
Ligero eritema. Rara vez se queman. Pigmentación fácil
Fototipo 5
Morena. Tipo India, Sudamérica, indostánicos, gitanos
Eritema imperceptible. Pigmentación fácil e intensa
Fototipo 6
Piel negra
No hay eritema. Nunca se queman
Fuente: Grupo de trabajo Previnfad de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria y del PAPPS-SEMFYC122.
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Prevención del cáncer
TABLA
9
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Recomendación de fotoprotección en función del tipo de piel
Tipo de piel
Tipo de prevención
Piel tipo I (se quema siempre y no se broncea nunca)
Evitar la exposición al sol al mediodía y protegerse con pantalones largos, camisa
de manga larga y sombrero en caso de exposición. Fotoprotector resistente al
agua (factor 15 o superior) diariamente en verano y también en caso de
exposición
Piel tipo II (se quema siempre y se broncea poco)
Minimizar la exposición solar al mediodía. Ropa protectora y factor fotoprotector
(factor 15 o más) si hay exposición
Piel tipo III (a veces se quema y siempre se broncea)
Exposición intensa: igual que tipo II. Exposición moderada: fotoprotector
factor 10-15
Piel tipo IV-VI (no se suele quemar; V y VI piel oscura o negra)
No necesita protección habitualmente
Xeroderma pigmentosoa
Evitación estricta de la luz ultravioleta. Siempre ropa larga y gorro. Uso habitual
de factor fotoprotector factor 15 o superior
SFNAMb
Como piel tipo I
Nevos atípicos
Como piel tipo II
Albinismo
Como piel tipo I, estricto
aNevos
melanocíticos muy abundantes con múltiples nevus atípicos.
familiar de nevos atípicos y melanoma (dos o más parientes de primer grado).
Modificada de Williams ML et al130.
bSíndrome
Comisión Internacional de Protección contra la Radiaciones No-ionizantes, promociona las actividades prevención
contra la radiación UV excesiva por medio del Programa
INTERSUN134, que busca proporcionar información sobre el impacto en la salud y el medioambiente de las radiaciones UV, animar a los países a tomar medidas para reducir los riesgos para la salud inducidos por las radiaciones
UV y proporcionar orientaciones a las autoridades nacionales y otras organizaciones sobre programas efectivos de
prevención solar.
Entre las intervenciones realizadas hasta el momento destaca el programa SunSmart135 en el estado de Victoria, en
Australia, iniciado en 1988 con intervenciones en varios
ámbitos que, tras más de 20 años de implantación, ya ha
proporcionado resultados en cuanto a los cambios de comportamiento y el freno al aumento de diagnósticos de cáncer cutáneo, especialmente entre la población más joven136.
Por el momento se ha demostrado experimentalmente un
aumento de la evitación solar y de otras conductas de protección frente a la radiación UV en los programas de fotoprotección dirigidos a adultos llevados a cabo en lugares de
esparcimiento al aire libre e instalaciones turísticas137-140.
De los 11 trabajos evaluados por la USPSTF sobre intervenciones realizadas en el ámbito sanitario, ninguno demuestra
con claridad la efectividad de los consejos preventivos en los
cambios de comportamiento en la exposición al sol y tan sólo algunos indican cambios en los conocimientos141.
No obstante, deber tenerse en cuenta que las recomendaciones sobre fotoprotección deben entenderse en una base
comunitaria más que individual, de tal forma que pequeños cambios en los hábitos de grandes poblaciones tendrán
una importante repercusión real en términos de salud pública, y este tipo de cambios en los comportamientos y sus
efectos son difícilmente observables en estudios reducidos.
El personal sanitario, tanto desde la consulta como a través de su participación en programas comunitarios, pueden colaborar para mejorar en la población general el conocimiento de los peligros de la exposición solar excesiva
como causa de cáncer de piel y dar normas para practicar
una fotoprotección adecuada en cada caso.
Recomendaciones del PAPPS para cáncer
de piel
– Se recomienda realizar consejo sobre evitación
de la exposición excesiva a la radiación solar y el uso
de protectores solares.
– Se recomienda colaborar en campañas comunitarias
que promuevan la prevención de la exposición excesiva
a la radiación UV, en especial en las zonas turísticas
y de ocio al aire libre.
– No hay datos suficientes para recomendar el cribado
sistemático del cáncer de piel en población general.
– Se recomienda la detección activa de los individuos con
factores de riesgo para realizar consejo y exploración
de posibles lesiones displásicas.
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