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MENOPAUSIA y
TRATAMIENTO HORMONAL
SUSTITUTIVO
Segovia
Noviembre de 2009
T. H. S.
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
• Nurses’ Health Study
• Posmenopausal Estrogen and Progestin
Intervention (PEPI) trial
• Hearth and Estrogen Replacement Study
(HERS). (Jama. 1998)
• Women’s Health Iniciative (WHI)
• Women’s International Study of long Duration
of Oestrogen treatment after Menopause
(WISDOM)
"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
T. H. S.
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
El paradigma de
la menopausia
como factor de
riesgo
cardiovascular
"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
T.H.S.
PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
• Prevalencia de osteoporosis en mujeres
– 50-60 años: 17%
– 60-70 años: 35%
– > 70 años: 52%
• Incidencia de fractura osteoporótica
– 500.000 fracturas/año
– Fractura de cadera: 300/100.000 mujeres-año
» 175/100.000 entre los 60-75 años
» 1.135/100.000 en >75 años.
» Edad media: 80 años
"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. Abril de 2002
T. H. S.
PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
• THS
• No eficacia demostrada
• SERMs. Raloxifeno
• Eficaz en fractura vertebral
• No efectos sobre fractura de cadera
• Difosfonatos
• Eficaces en fractura vertebral
• Previenen la fractura de cadera pero solo en
mujeres de alto riesgo (RR 0,7 / NNT: 90 x 3 años)
"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
T. H. S.
PREVENCIÓN DE LA ENF DE ALZHEIMER
• Estudios retrospectivos sugieren un posible
efecto, pero no existen ensayos controlados
que lo demuestren
• 2 estudios sobre prevención de la progresión
en casos leves: NO EFICACIA
"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
T. H. S.
RECOMENDACIONES
• Indicaciones de la THS
• Menopausia precoz
• Sintomatología climatérica intensa
• No indicada como tratamiento preventivo de
riesgo cardiovascular ni de Alzheimer ni de
fractura osteoporótica
• El tratamiento preventivo de la osteoporosis
/ fractura osteoporótica es un tema muy
controvertido (s/t en mujeres sin fracturas y < 65 años)
"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
ESTUDIO WHI
• 16.608 mujeres asintomáticas, entre 50 y
79 años
• Tto. oral: Estrógenos equinos 0,625 mg/d +
MPA 2,5 mg/d vs Placebo
• Seguimiento medio 5,2 años
• Tasa de retiradas:
• Grupo tratamiento: 42%
• Grupo placebo: 38%
• Finalización prevista en 2005. Suspendido
prematuramente en 2002.
ESTUDIO WHI. RESULTADOS
• RIESGOS
–
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–
Enfermedad coronaria: RR 1,29 (1,02-1,63)
Cáncer de mama: RR 1,26 (1,02-1,69)
ACVA: RR 1,41 (1,07-1,85)
TEP: RR 2,13 (1,39-3,25)
• BENEFICIOS
– Cáncer colorectal: RR 0,63 (0,43-0,92)
– Fractura de cadera: RR 0,66 (0,45-0,98)
• REPERCUSIÓN POR 10.000 mujeres/año
–
–
–
–
Enf. coronaria: 7 casos más
Cáncer de mama: 8 casos más
ACVA: 8 casos más
TEP: 8 casos más
- Ca colorectal: 6 casos menos
- Fractura de cadera: 5 casos menos
• OTRAS VALORACIONES: Ca endometrio, calidad de vida,
incontinencia.
OTROS ESTUDIOS
• Estudio ESPRIT. 2002
• Prevención de reinfarto. E2 oral
• Danish Nurse Study. 2003
• Incremento de ACVA con THS en mujeres
hipertensas
• The Million Women Study
The Million Women Study
• 1.084.110 mujeres. 50-65 años
• Seguimiento: 2,6 años (incidencia) y 4,1 años
(mortalidad)
• Usuarias actuales de THS. RR de Ca mama:
–
–
–
–
Incidencia: 1,66. Mortalidad: 1,22
Estrógenos solos: 1,30
Tibolona: 1,45
Estrógenos + Gestágenos: 2,00
• Significación clínica de 10 años de THS:
– Estrógenos solos: 5 Ca mama / 1.000
– Estrógenos + Gestágenos: 19 Ca mama / 1.000 (1 Ca mama/50
mujeres)
ESTUDIO WHI
(Solo estrógenos)
• 10.739 mujeres histerectomizadas,
asintomáticas, entre 50 y 79 años
• Tto. oral: Estrógenos equinos 0,625 mg/d
vs Placebo
• Seguimiento medio 6,8 años
• Tasa de retiradas:
• Grupo tratamiento: 58%
• Grupo placebo (inicio voluntario de THS): 10%
• Finalización prevista en 2005. Suspendido
prematuramente en febrero de 2004.
ESTUDIO WHI (solo estrógenos)
RESULTADOS
• RIESGOS
– ACVA: RR 1,39 (1,10-1,77)
• BENEFICIOS
– Fractura de cadera: RR 0,61 (0,41-0,91)
• NO EFECTO
–
–
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–
Enfermedad coronaria: RR 0,91 (0,75-1,12)
TEP: RR 1,34 (0,87-2,06)
Cáncer de mama: RR 0,77 (0,59-1,01). Beneficio casi significativo
Cáncer colorectal: RR 1,08 (0,75-1,55)
• REPERCUSIÓN POR 10.000 mujeres/año
– Fractura de cadera: 6 casos menos
– Cáncer de mama: 4 casos menos (n.s.)
- ACVA: 12 casos más
T. H. S.
RECOMENDACIONES
• Indicaciones de la THS
• Menopausia precoz
• Sintomatología climatérica intensa
• No indicada como tratamiento preventivo de
riesgo cardiovascular ni de Alzheimer ni de
fractura osteoporótica
• El tratamiento preventivo de la osteoporosis
/ fractura osteoporótica es un tema muy
controvertido (s/t en mujeres sin fracturas y < 65 años)
THS
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Hemorragia vaginal no filiada
• Tumores estrógeno-dependientes: cáncer
de endometrio, cáncer de mama, melanoma,
hipernefroma
• Trombosis activa, trombofilia hereditaria o
antecedente de TVP/TEP, ACVA o IMA
• Hepatopatía activa grave
• Porfiria
• Grandes fumadoras
THS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
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Mastopatía compleja con atipia celular.
A. Familiares importantes de cáncer estrógeno-dependiente
Útero miomatoso grande.
Endometriosis
Antecedente de hiperplasia endometrial
Migraña
HTA
Hepatopatía crónica.
Colelitiasis y colestasis. Pancreatitis
Otoesclerosis.
Conectivopatías (LES).
Epilepsia grave.
Eritema nodoso.
THS
VADEMECUM: Estradiol solo
• Vía transdérmica. Parches de 25, 50 y 100 µgr/d
– Alcis®(Semanal), Dermestril®(Septem), Estraderm Matrix®,
Estroffik®(37,5) y Evopad® (75)
• Vía oral
– Meriestra® 1 y 2 mg, Progynova® 1mg
THS
VADEMECUM: Estradiol + Gestágenos (1)
• Dosis baja
– Vía transdérmica
• No secuencial
– Parches de E2 + Progesterona (Progeffik®, Utrogestan®) 100 mg/d
• Secuencial
– Parches de E2 + Progesterona 200 mg/d d1->d12
– Vía oral:
• No secuencial
– Eviana®, Activelle®, Angeliq® [Drospirenona]
• Secuencial
– Duofemme®, Merigest Sequi 1®, Climen [ Ciproterona, 21/7]®
THS
VADEMECUM: Estradiol + Gestágenos (y 2)
• Dosis media
– Vía transdérmica
• No secuencial
– Estalis 50/250®
• Secuencial
– Estalis Sequidot®
– Vía oral:
• No secuencial
– Merigest 2/0,7®, Mevaren 2/2® y Climodien® [Dienogest],
• Secuencial
– Trisequens®, Merigest Sequi 2®, Perifem® [21/7; MPA]
THS
MANEJO (1)
• INICIO: Según sintomatología
• DOSIS de E2: “la mínima necesaria”
– Vía transdérmica: 25-37,5 µgr/d
– Vía oral: ≤ 1 mg/d
• DURACIÓN
– Menopausia precoz: hasta los 45-50 años
– Menopausia instaurada: “el menor tiempo
posible”. No más de 5 (-10) años
THS
MANEJO (2)
• Mujeres sin útero: Estradiol continuo, sin gestágenos
– Vía transdérmica como primera opción
• Mujeres con útero: Estradiol + gestágenos
– Vía oral: Mejor control del ciclo
– Vía transdérmica:
• Menos efectos 2º y quizás menor riesgo CV
• Pero no hay presentaciones combinadas de baja dosis
– Pauta secuencial (E2->E2+G): Mejor control del ciclo
– Pauta secuencial discontinua (21/7):
Id.
– Pauta continua no secuencial: Más cómoda. No reglas.
THS
MANEJO (3)
• Mujeres con útero (E+G)
– Menopausia < 1año
(o sangrados irregulares con pauta
no secuencial)
• Pauta secuencial
• Vía oral de elección
– Menopausia >1 año
(o amenorrea con pauta secuencial)
• Pauta continua
• Vía oral o transdérmica
THS
MANEJO (y 4)
• Primera consulta
– Anamnesis
– Bioquímica
- Exploración. TA
- Mamografía
• Primera revisión en 4-6 meses
– Tolerancia
– Eficacia
- TA
- Patrón de sangrado
• Revisiones anuales
– Actualizar anamnesis
– Bioquímica
– Ventana sin tratamiento
- TA
- Mamografía
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
1. Tratamientos vaginales tópicos
2. Tratamientos para los sofocos
3. SERMs y Difosfonatos
4. Fitoestrógenos y Cimicifuga rac.
TRATAMIENTOS VAGINALES
• Promestrieno (Colpotrofin®, crema)
• Estradiol (Vagifem®, tabletas vaginales)
• Estriol (Ovestinon®, crema y óvulos)
• Hidratantes vaginales
VV ISDIN®)
(Replens®, hidratante VG y
TRATAMIENTOS PARA LOS SOFOCOS
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Veralipride
Sulpiride
Clonidina
αMetil-DOPA
Paroxetina
Venlafaxina
Gabapentina
Gestágenos orales o parenterales
RALOXIFENO
(Evista®, Optruma®)
• Modulador selectivo de receptores de
estrógenos (SERM)
– Efecto estrogénico en tejido óseo y patrón
lipídico
– Efecto antiestrogénico en aparato genital y
mama
• Posología: 1 comp/día
• Indicación:
– Prevención y tratamiento de osteoporosis
postmenopáusica
– Prevención del cáncer de mama (?)
RALOXIFENO
• Beneficios
– ↓ Fracturas vertebrales ( RR 0,65; 1,3/1000 muj.-año)
– ↓ Ca de mama (RR 0,56; 1,2/1000 mujeres-año)
• Inconvenientes
– ↑ sintomatología menopáusica (sofocos y sequedad
vaginal)
– ↑ACVA mortal (RR 1,5; 0,7/1000 mujeres-año)
– ↑TVP/TEP (RR 1,4; 1,2/1000 mujeres-año)
• No disminuye el riesgo de fractura de cadera
• No modifica el riesgo de coronariopatía
• No efecto en mortalidad global ni en mortalidad por Ca
FITOESTRÓGENOS
• Isoflavonas
– Genisteína y Daidzeína
– Muy abundantes en la soja
• Lignanos
– Matairesinol y Secoisolariciresinol
– Presentes en cereales integrales (s/t centeno),
judías, guisantes y espinacas.
FITOESTRÓGENOS
• Metabolitos intestinales con acción
estrogénica débil (≈ SERM)
• Otros efectos in vitro
–
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–
–
Inhibición de la topoisomerasa II
Inhibición de la angiogénesis
Estimulación de la diferenciación celular
Efecto antioxidante
FITOESTRÓGENOS
• ↓escasa de los sofocos (40% vs placebo 30%, THS > 70%)
• Estudios epidemiológicos sugieren un efecto protector
(no demostrado) sobre Ca mama
• ↓colesterol total y el LDL. No ↑HDL
• No hay datos de eficacia en osteoporosis o fracturas
• No hay datos de seguridad a largo plazo
CIMICIFUGA RACEMOSA
(“Black cohosh” Remifemin
, Ymea
)
• Mejoría leve de los sofocos
(50% vs placebo 30%)
• Teóricamente no se une a receptores de
estrógenos
• No hay datos de seguridad a largo plazo