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Amalgama de
recomendaciones de
prevención del cáncer.
Algunas reflexiones.
Mercè Marzo
Unitat de Suport i Recerca Costa de Ponent.
Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Sud. IDIAP
Jordi Gol
Grupo de trabajo sobre el cáncer del PAPPS;
Grupo de trabajo de cáncer CAMFIC
 En el mundo: 14 millones de casos nuevos y 8,2 millones de
muertes relacionadas con el cáncer (WHO, 2012).
 En España:
 215.534 casos nuevos (Globocan, 2012)
: próstata, pulmón y CCR
: mama y CCR
 111.021 muertes por cáncer (INE, 2013)
: pulmón y CCR
: mama y CCR
 Supervivencia a 1 año se sitúa en la franja media (Suecia,
Suiza vs Inglaterra, Dinamarca) (EUROCARE-4/5)
Fuente: INE
 Los individuos que reúnen 5 de estos 7 indicadores de salud
(no fumar, IMC, actividad física, dieta saludable, colesterol,
PA, glucosa en ayunas) tienen una reducción del 78% en el
riesgo relativo de mortalidad por cualquier causa (Circulation,
2012).
 La combinación de ejercicio regular, dieta saludable, no
fumar y mantener un peso saludable produce una reducción
del 81% en el riesgo relativo de mortalidad por cualquier
causa durante un seguimiento de pacientes que duró 7,5
años (Am J Epidemiolol, 2013).
Detección del cáncer antes de que se manifieste
clínicamente, con el fin de poder ofrecer un tratamiento precoz
que permita mejorar su pronóstico o detener su progresión.
¿Cuando hablamos de prevención secundaria, de qué
estamos hablando?:



¿cribados (screening)?
¿Detección precoz?
¿Cribado oportunista - case-finding?
En cardiología, la prevención secundaria es un término que
sustituye al término prevención terciaria.
 El cribrado es la identificación de la enfermedad no
reconocido o del factor de riesgo:



Historia clínica (el paciente fuma)
Examen físico (mancha en la piel)
Pruebas de laboratorio (serología hepatitis)
 Les pruebas de detección identifican a las personas
aparentemente sanas (para la condición de interés)


Lesión precancerosa (CINII, adenomas)
o un cáncer (mama, CCR, cérvix, pulmón, próstata)
 Cribados en pacientes supervivientes de cáncer
.
Prevención
primaria
Cirugía profiláctica
Diagnóstico presintomático genotípico
Vacunas
Consejos estilos
Quimioprevención
Prevención
terciaria
Prevención
secundaria
Cribrado poblacional
Detección oportunista
Case-finding
Detección
precoz
En el diagnóstico de un cáncer en un paciente con test de
SOH positivo (diagnóstico)
Cribado del CCR en personas asintomáticas (prevención
secundaria)
Para extirpar un pólipo adenomatoso, factor de riesgo del
CCR (prevención primaria)
Por seguimiento de un paciente que ha sufrido un cáncer de
colon para identificar una recurrencia (prevención terciaria).
Conclusiones
A pesar del aumento sustancial en el número de casos de
cáncer de mama detectados en estadios tempranos, la
mamografía ha reducido sólo marginalmente la tasa de cáncer
en estadios avanzados. Aunque se desconoce qué mujeres se
han visto afectadas, los datos sugieren que existe un
considerable exceso de diagnóstico, lo que representa casi un
tercio de todos los cánceres de mama recién diagnosticados, y
que el cribado está teniendo, como mucho, sólo un pequeño
efecto sobre la tasa de mortalidad por cáncer de mama.
El cribado se puede considerar como una especie de seguro. Al igual que con
todos los seguros, hay costos para la protección contra los efectos adversos
que tienen una baja probabilidad de ocurrencia pero podría ser catastrófico si se
produjeran sin tener contratado el seguro. En ese contexto, y ante la evidencia,
hay buenas razones para comenzar la investigación en de los 40 años
(Robert Smith – American Cancer Society)
Los beneficios de la mamografía de cribado incluyen las muertes de cáncer de
mama evitados y años de vida ganados. Los daños del cribado incluyen falsos
positivos, radiación y recitaciones, procedimientos invasivos y sobrediagnóstico.
El balance beneficios-riesgos se inclina a favor de más beneficio que daño
si la mamografía se ofrece a las mujeres con riesgo medio a partir de los
50 años. (Karla Kerlikowske y Diana Migliotti, Universidad de California, San
Francisco)
Los beneficios no superan a los riesgos. Los efectos secundarios más
importantes son el sobrediagnóstico, lo cual resulta en un tratamiento
innecesario, incluyendo cirugía, radioterapia, tratamiento hormonal y
quimioterapia (Mette Kalager, Telemark Hospital, Norway
Recomendaciones de prevención cáncer de
mama 2003
Recomendaciones de prevención CCR
2014
Documento de consenso de las Sociedades Científicas sobre
la recomendación para introducir el cribado con escáner de
baja radiación en personas de riesgo elevado para padecer
cáncer de pulmón y las condiciones necesarias para ello.
 Abordaje de aquellos casos en los que a un sujeto se
le realiza un escáner por otra causa y se encuentra un
nódulo pulmonar.
Necesidad de disponer de criterios unificados de
seguimiento y de abordaje de los hallazgos con el
objetivo de mejorar, facilitar y unificar el manejo de los
pacientes
Documento de consenso de las Sociedades Científicas sobre
la recomendación para introducir el cribado con escáner de
baja radiación en personas de riesgo elevado para padecer
cáncer de pulmón y las condiciones necesarias para ello.
 Personas que demanden la realización de un TC baja
radiación (TCBR) de cribado
El médico correspondiente (sea del nivel asistencial que
sea) deberá estar preparado para informar al paciente
de un modo objetivo ayudándole a decidir lo que más le
conviene
Documento de consenso de las Sociedades Científicas sobre
la recomendación para introducir el cribado con escáner de
baja radiación en personas de riesgo elevado para padecer
cáncer de pulmón y las condiciones necesarias para ello.
 Diseñar un programa de factibilidad que permita analizar
cómo se trasladan a nuestro medio las ventajas y riesgos
del cribado tal y como se ha aprobado en otros países
- Consensuar requisitos mínimos de riesgo (población diana),
periodicidad, prueba, etc
- Definición de positividad de los hallazgos (sea en base a su
diámetro o a su volumen) así como de su manejo posterior
- Realizar
campañas
de
difusión
del
programa,
fundamentalmente a través de los médicos de familia que
serían la puerta de entrada al sistema fundamental para
quienes quisiesen participar
- Registrar de forma centralizada todos los casos en quienes se
realice un cribado
Documento de consenso de las Sociedades Científicas sobre
la recomendación para introducir el cribado con escáner de
baja radiación en personas de riesgo elevado para padecer
cáncer de pulmón y las condiciones necesarias para ello.
 No nos parece oportuno hacer difusión del cribado de CP, sin
que antes se den los condicionantes (estructura técnica y
profesional, cartera de servicios, cribado reconocido por las
autoridades sanitarias en sus planes de salud que garanticen
organización, recursos, monitorización del programa, calidad,
evaluación de resultados, formación, etc.
 Las campañas de difusión han de ir ligadas al reconocimiento
por parte de las instituciones, autoridades sanitarias, etc.
 El papel del médico de familia
 diagnóstico precoz a partir de los signos y síntomas de
sospecha
 beneficio de la reducción del tabaquismo.
 ayudar en la decisión individual y discutir los posibles
beneficios y riesgos del TAC con aquellos pacientes que
soliciten ser cribados.
Resaltar la amenaza para la salud que suponen
el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
Aumentar la conciencia sobre los beneficios y los
daños del cribado, los tratamientos y la
tecnología.
Desarrollar formas de repensar el exceso médico,
con seguridad y equidad (prevención cuartenaria)
 Less is more
 Do not do
 Choosing Wisely
2014
2015
4. No realizar citologías de cribado anuales
12. No realizar chequeos (revisiones en salud)
sistemáticos a personas asintomáticas.
Cuando disponemos de muchas
recomendaciones contrapuestas estas dejan de
ser convincentes
El peso de las recomendaciones procedentes
de instituciones de prestigio (American Cancer
Society, USPSTF)
Sociedades científicas de nuestro ámbito con
visiones contrapuestas (pulmón)
Desde la perspectiva de las recomendaciones
del PAPPS, la dificultad de elaborar unas
recomendaciones para el conjunto de las
diversas Comunidades Autónomas (mama 45 a,
CCR, VPH)
Las recomendaciones de cribado poblacional vs
el cribado oportunista
La ponderación de los factores que influencian
en el balance riesgo beneficio (edad, riesgo
elevado, cáncer hereditario, paciente largo
superviviente)
La toma de decisiones informadas en un
contexto de sobrestimación de los beneficios
(pacientes, médicos y gestores)
Factores culturales, socioeconómicos
Muchas gracias
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