Download manual para CC.indd
Document related concepts
Transcript
Manual para la detección oportuna de Cáncer Cervicouterino AUTORES Dr. Oscar Trejo Solórzano Dra. Esperanza Tamariz Herrera Dr. Fernando E. de la Torre Rendón Dr. Héctor Téllez Medina Dra. Mildred Yazmín Chávez Cárdenas Índice Introducción 4 Epidemiología 5 Importancia del Virus del Papiloma Humano 6 Factores de riesgo del cáncer cervicouterino 7 Prevención del Cáncer Cervicouterino 7 Programa de detección oportuna del cáncer Cervicouterino (DOC) 7 Citología Cervical (Prueba de Papanicolaou–PAP) 8 Técnica de la toma 8 Cepillo endocervical 11 Espátula de Ayre 11 Brocha Cervical 11 Hallazgos en el Papanicolaou 13 Periodicidad de la Citología Cervical 14 Detección del Virus del Papiloma Humano 15 ¿Qué es la prueba del ADN para el Virus del Papiloma Humano? 15 Procedimiento para la Toma de la Muestra para la Detección del VPH por PCR Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las muestras Lineamientos Generales 16 17 18 Resultados 18 Referencias 19 Introducción El Cáncer Cervicouterino continúa siendo un problema de Salud Pública Mundial; se trata de una enfermedad con historia natural de larga evolución y posibilidad de detección oportuna a través de la prueba de Papanicolaou. Recientemente se ha observado que la prueba de Papanicolaou en combinación con la prueba para la detección del Virus Papiloma Humano (VPH) de alto Riesgo, que es una método de Biología Molecular de alta tecnología, se logrará aumentar la sensibilidad para identificar a las mujeres de alto riesgo para evolucionar al cáncer cervicouterino (5,6,8,10,14,15.17). El factor de riesgo de mayor impacto para el cáncer cervicouterino es la infección por el VPH (1-3,12) con los genotipos de Alto Riesgo (3,4,5,12,13). Aunque en México, existe un programa nacional de Detección Oportuna del Cáncer (DOC) desde el año de 1974 mediante la prueba de Papanicolaou (Pap), el carcinoma cervicouterino no ha sido abatido y sigue siendo una de las principales causas de muerte por neoplasia en las mujeres mexicanas (13). El cáncer cervicouterino obedece a una transformación neoplásica progresiva de las células epiteliales que cubren la superficie del cérvix (la parte inferior del útero que se comunica a la vagina). Las células epiteliales normales gradualmente se convierten en células preneoplásicas y, eventualmente, pueden llegar a transformarse en células malignas de carcínoma cervicouterino (1,2). En las etapas iniciales del cáncer cervicouterino no se presentan síntomas por lo que a menudo las mujeres con cáncer cervicouterino son descubiertas en etapas avanzadas. Por este motivo esta enfermedad resulta con alto costo económico para las instituciones médicas e impacto social con desintegración familiar y niños huérfanos. Epidemiología A parir del año 2006, ocupa la segunda causa de muerte por tumores malignos en la mujer después del cáncer de mama. En México se reportan 10 mil casos nuevos y cerca de 4,500 defunciones al año. La tasa de incidencia nacional en el ISSSTE, es de 6.52 por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años. Incidencia de Cáncer Cervicouterino Incidencia de Cáncer Cervicouterino 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 *Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años Fuentes: SINAVE, SALUD. Cada año fallecen cerca de 260 mujeres por esta causa y se registran 250 casos. Se traducen en tasas de mortalidad de 8.8 por cada cien mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años. Mortalidad por Cáncer Cervicouterino Del 2000 al 2008 la tasa de mortalidad presenta una tendencia descendente, se puede inferir que esto es debido a las acciones de detección oportuna por medio del papanicolaou aunque no se ha presentado con la velocidad deseada. La incidencia tiene un comportamiento ascendente y la mortalidad hospitalaria no ha mostrado un comportamiento claro. Mortalidad por Cáncer Cervicouterino *Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años Fuentes: SINAIS, Cubos de mortalidad 1979-2007. Tasa de mortalidad e incidencia de Cáncer Cervicouterino En el año 2002 dejó de ser el cáncer más frecuente en la mujer para el Instituto. En nuestro país ha sido difícil establecer y mantener un programa de tamizaje efectivo, tal como los programas de los países desarrollados, que sí han logrado disminuir sus tasas de mortalidad por este cáncer, mediante la prueba de Papanicolaou. Importancia del Virus del Papiloma Humano El Virus del Papiloma Humano pertenece a la familia Papoviridae, formado por moléculas ADN circular de 8,000 pares de bases de longitud y envueltas por una cubierta proteica compuesta por dos moléculas (L1 y L2). El virus del Papiloma Humano es el agente infeccioso involucrado en la génesis de lesiones precursoras (1-3) y del cáncer cervicouterino invasor (13). Los genotipos 16 y 18 son considerados los de más alto riesgo para producir la evolución hacia el cáncer cervicouterino, vagina , vulva y ano en la mujer, así como de pene y ano en el hombre (13). Los serotipos 6 y 11 son responsables de cerca del 90% de las verrugas anogenitales, y de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente. Los más de 100 genotipos de VPH expresan un tropismo diverso, algunos (1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65) se aíslan frecuentemente en verrugas cutáneas y plantares, así como en algunos tumores epiteliales en pacientes inmunosuprimidos. Otro grupo de VPH son mucosotrópos (6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67, 18, 39, 45) y se encuentran en lesiones anogenitales. Factores de riesgo del Cáncer Cervicouterino • Ser portadora de infección persistente por VPH de Alto Riesgo. • El riesgo se incrementa en mujeres mayores de 35 años. • Inicio de vida sexual activa a una edad temprana. • Múltiples parejas sexuales, o contacto sexual con alguien que ha tenido múltiples parejas sexuales. • Ser portadora del virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). • Tabaquismo. • Nunca haberse practicado la prueba de Papanicolaou. Prevención del Cáncer Cervicouterino La Vacuna tetravalente contra los VPH 6, 11, 16 y 18, se aplica en niñas de 9 a 12 años de edad. Esquema cero,seis y sesenta meses; ya que ha documentado la utilidad de para prevenir el Cáncer Cervicouterino. Además para la prevención de otras enfermedades, como la papilomatosis respiratoria recurrente, las verrugas genitales y una pequeña fracción prevenible de cáncer orofaríngeo. El mecanismo de acción de la vacuna es por medio de la producción de anticuerpos que trasudan al moco cervical y bloquean la fijación de los virus a la membrana basal del epitelio cervical. De esta manera, impiden el primer paso de la cadena de eventos que conducen al cáncer de la región anogenital secundarios a la fase de infección persistente, con la transformación neoplásica y la progresión de la enfermedad, cada una de estas etapas son características de la evolución de los carcinomas invasores del tracto genital inferior. Programa de detección oportuna del cáncer Cervicouterino (DOC) • Debe realizarse Papanicolaou en mujeres de 25 a 64 años de edad. • Prueba de detección del Virus del Papiloma Humano por PCR, de los 35 a 64 años. • Entrenamiento permanente, educación y sensibilización para prestadores de servicios de salud, encaminado a fomentar la utilización del programa y su mejora contínua, con el fin de incrementar la cobertura; es necesario que el personal de salud esté formado en todos los campos de la atención, iniciando por el trato amable y respetuoso. Deberá ser conocedor de los valores generales de la moralidad de la sociedad que están a su cargo. • Establecer mecanismos de capacitación y acreditación del personal encargado de la toma del espécimen para la prueba, así como de la interpretación diagnóstica del mismo, aunado a un sistema de control de calidad de estos procedimientos. Citología Cervical (Prueba de Papanicolaou –PAP) El estudio de Papanicolaou convencional, es un método sencillo, rápido y económico que permite tomar células del cérvix uterino para estudio microscópico. Está indicado en mujeres de 25 a 64 años de edad. El médico o enfermera debe anotar en la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer la fecha de la toma del Papanicolaou. ¿Cómo debe acudir la paciente para la toma de citología? • Debe presentarse la mujer alrededor del 12° día del ciclo menstrual y evitar los días de menstruación, sangrados, procesos infecciosos, escurrimientos excesivos u óvulos vaginales. • Se le recomienda abstinencia sexual 24 horas antes del estudio. • Si se tratara de un cuello atrófico, es recomendable mejorar el trofismo del epitelio durante 8 días antes de la toma con terapia hormonal local, la cual no tiene efecto sistémico, y se realiza la toma dos días después de terminar la aplicación tópica. La respuesta local es fugaz pero muy efectiva para mejorar la calidad del frotis citológico. Técnica de la toma El procedimiento se realiza en un área limpia, amplia, fresca y cómoda en donde se explique e informe a la derechohabiente acerca del procedimiento, que este es sencillo y que puede ocasionar algunas molestias, especialmente al introducir el espejo, por lo que hay que explicar cada paso; dura sólo unos minutos que no tiene riesgos; así mismo, habrá que realizar el interrogatorio, registrar la información en la Hoja de Solicitud y Reporte de Citología Cervical. Las palabras y el tono que utiliza el personal de salud para referirse al procedimiento o a sus observaciones, forman parte de las experiencias vividas de las mujeres que ellas consideran para regresar o no al mismo lugar y aún para considerar con mayor o menor dificultad el volver a realizar la toma cervicovaginal (DOC) de manera oportuna. La confianza es un ingrediente esencial en las interacciones entre médicos y pacientes. Una confianza basada no en la autoridad y en seguir órdenes del médico, sino en esperanza, confianza digna de fe, de que el médico ayudará al paciente a tomar sus propias decisiones. Para una correcta toma de la muestra es necesario que la mujer se suba a la mesa de exploración y se coloca en posición ginecológica con ayuda de la enfermera, posteriormente el médico o enfermera se coloca los guantes de látex para iniciar con el procedimiento mencionado. Tome el espejo y se lo muestra a la usuaria antes de introducirlo, con la finalidad de darle confianza además de cerciorarse que está limpio y esterilizado. Es necesario observar los genitales externos evaluando el aspecto de la piel de los muslo, las ingles y la vulva buscando intencionadamente zonas eritematosas, huellas de rascado, manchas discrómicas, lesiones exófiticas, tumores o evidencia de prolapso uterino. Materiales necesarios: • Guantes estériles • Espejo vaginal • Portaobjetos • Cepillo cervical • Espátula de Ayre • Brocha cervical • Cepillo endocervical (Cytobrush©) • Fijador citospray© La elección del instrumento es muy importante para obtener suficiente material celular. Definitivamente debe eliminarse el hisopo o el abatelenguas, ya que no rastrean las diferentes zonas del cérvix ni obtienen suficiente material. Con ayuda de la mano izquierda con los dedos índice y pulgar se separan los labios mayores para dar inicio a la exploración de la vulva, posteriormente a la aplicación del espejo vaginal, se explora la vagina, cérvix y endocérvix. Debe quitarse el exceso de moco, sólo en caso de ser abundante o presentar exudado o presencia de sangre, que podría impedir el diagnóstico citológico adecuado. Con la paciente en posición ginecológica, se le pide que respire profundamente para colocar el espejo vaginal, a fin de no lastimarla. El espejo se introduce siempre con las valvas cerradas en posición vertical, hasta el tercio medio de la vagina. Para poder girar el espejo en posición horizontal, sin causarle alguna molestia a la paciente se le pide que realice un esfuerzo. Al terminar este procedimiento se presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el espejo buscando la localización del cérvix, al tenerlo visiblemente localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el espejo se deslice y se salga. Es importante que el espejo se introduzca sin lubricantes, jaleas, geles u otros elementos, ya que impiden la interpretación citológica. Cuando se tiene identificado el cuello se hace una búsqueda intencionada de lesiones nodulares o vegetantes o ulceras, laceraciones, desgarros, presencia de sangrado, flujo vaginal, quistes glandulares, tejido atrófico, sequedad de la mucosa. La selección del dispositivo depende de la edad de la paciente, ya que el cérvix cambia sus características anatómicas en relación con el paso de los años. El instrumento puede ser la brocha cervical o el cepillo cervical y la espátula de Ayre combinados. En las mujeres jóvenes en edad fértil y hasta antes de la menopausia es posible tener éxito para obtener células del cérvix utilizando únicamente la brocha cervical. 10 En México existen tres instrumentos que son los más comúnmente utilizados: el cepillo cervical, la espátula de Ayre y la brocha cervical. Al terminar este procedimiento se presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el espejo buscando la localización del cérvix, al tenerlo visiblemente localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el espejo se deslice y se salga. Cepillo endocervical Es recto y cilíndrico, deben introducirse al menos tres cuartas partes en el canal endocervical y girarse, no más de 45 grados ya que tiene cerdas en los 360°, con este pequeño giro se logra obtener material adecuado de toda la circunferencia, si se gira más puede provocar sangrado y diluir la muestra llegando a ser inadecuada. Es eficiente cuando la zona de transformación está alrededor de un orificio redondo pequeño como el de una nulípara, o bien en donde no se ve la zona de transformación que está situada hacia el canal endocervical, como sería el caso de un cérvix con atrofia. Espátula de Ayre Su forma recuerda al extremo superior del fémur, de modo que la prominencia y el ángulo que tiene embonen en el orificio endocervical y el exocérvix para así obtener material de la Zona de Transformación. La manipulación del instrumento es girándolo 180 grados a la derecha y enseguida 180 grados a la izquierda, para evitar sangrado. Este instrumento es útil cuando la Zona de Transformación está situada alrededor del orificio cervical y las curvaturas del instrumento y del cérvix coinciden. Desde luego el cérvix, en la mayor parte de las pacientes, tiene cierta elasticidad y se acopla al instrumento. Debe tenerse la precaución de que el tamaño del orificio sea adecuado y que el instrumento realmente penetre a través de él. Brocha Cervical La Brocha Cervical consta de cerdas flexibles de hule y tiene la forma de un techo de dos aguas con las cerdas más largas en el centro, que son las que entran al orificio cervical, y las más cortas en la periferia, que se quedan en el exterior. Para la toma se introducen las cerdas más largas en el orificio cervical, y girándolo entre tres y cuatro veces. Al girar van “barriendo” todo el sitio de contacto que generalmente es amplio; el material se deposita en la laminilla en forma longitudinal, se tiene en la parte central 11 el material endocervical, en la intermedia hacia ambos extremos el material de la Zona de transformación y en la periferia el exocérvix. La zona de transformación es donde se desarrolla el cáncer epidermoide del cuello uterino. Se define como el sitio de unión entre el epitelio endocervical y el exocervical, histológicamente la unión entre el epitelio cilíndrico y el epitelio plano estratificado no queratinizado, en casi todas las mujeres, pero principalmente durante la vida sexual activa existe entre estos dos una tercer zona de epitelio que tiene células de tipo metaplásico, que representan la transformación de las células cilíndricas distribuidas en una sola capa, en células del epitelio exocervical, que son más chicas y distribuidas en varias capas, lo que las hace más resistentes que las endocervicales. En este sitio es donde la transformación neoplásica existe con mayor frecuencia. La ventaja de la brocha cervical respecto a los demás instrumentos para la toma de citología, es que ésta permite obtener material celular endocervical y de la zona de transformación suficiente, evitando así un número importante de resultados falsos negativos. Es deseable que la muestra contenga celulas endocervicales y/o de la zona de transformación (células de metaplasia escamosa). No es recomendable usar la brocha cervical si el cuello es atrófico o cupulizado. En las mujeres peri y posmenopáusicas se puede indicar la aplicación de estrógenos locales durante 8 días antes de la toma del Papanicolaou para obtener material de mejor calidad. Si la paciente ya no puede regresar debe tomarse la muestra en ese momento utilizando la combinación espátula de Ayre-cepillo endocervical. Para tomar la muestra con la espátula de Ayre se gira con los dedos índice, medio y pulgar girando la espátula con una pequeña presión y giro de 360° a la derecha en el mismo sentido de las manecillas de reloj ó 180 grados a la derecha y 180 grados a la izquierda, se retira la espátula. A continuación se toma la muestra endocervical introduciendo el cepillo cervical en el orificio endocervical y se realiza un giro de 180 grados. 12 El contenido de cada una de las muestras se debe extender de inmediato en la laminilla en sentido longitudinal en monocapa, uniforme y evitando el amontonamiento del material, debe dejarse la parte esmerilada libre. El extendido citológico debe hacerse suave y longitudinalmente a manera de extendido hematológico, intentando hacer una capa delgada, rápidamente; para evitar conglomerados espirales del material, muy frecuentes (caracoles). Las células sobrepuestas y amontonadas no se pueden diagnosticar al microscópico y producen resulatados Falsos Negativos. El frotis obtenido, debe ser fijado inmediatamente con el Cytospray©, a una distancia de 25 cm. y con una sola aplicación. Se debe evitar el exceso de laca sobre las células ya que pueden dificultar el diagnóstico microscópico al interferir con la tinción de Papanicolaou o botar el material si se dan demasiadas aplicaciones. La fijación inmediata es necesaria para evitar alteraciones citológicas que producen error de diagnóstico como son, Falsos Negativos o Falsos Positivos o material inadecuado para diagnóstico. Hallazgos en el Papanicolaou La Inflamación Inespecífica puede tener varias causas como infecciones, pólipos, dispositivo intrauterino (DIU), ectropión, erosión etc. Datos citológicos de infecciones vaginales como son: Trichomonas v., Candida sp., cambios de la flora bacteriana compatibles con Vaginosis Bacteriana, colonias 13 bacterianas compatibles con Actinomyces sp., alteraciones celulares compatibles con infección por el virus Herpes son identificables a través del frotis de Papanicolaou. Las células epiteliales normales pasan por varias fases antes de convertirse en cáncer. La clasificación “atípica” significa que se han visto cambios anormales en sus células. Muchas veces es difícil determinar el verdadero significado de estos cambios y se denominan Atipia de células escamosas (ASC-US o ASC-H) o glandulares (AG) de significado indeterminable de acuerdo a la nomenclatura del Sistema Bethesda. En muchos de estos casos, los exámenes subsecuentes no demuestran anormalidad alguna. Por otro lado, algunas mujeres con estas alteraciones tienen cambios de importancia que deberán tratarse. Displasia significa que se han identificado en la muestra células que provienen de una lesión precancerosa. Estas son células que ya no son normales pero que todavía no son cancerosas. La displasia leve se denomina lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Si la anormalidad es de grado moderado o severo, esta se denomina lesión escamosa intraepitelial de alto grado (nomenclatura del Sistema Bethesda), dependiendo del grado de anormalidad de las células. En un número de casos sumamente reducido, la displasia puede eventualmente convertirse en cáncer si no es tratada. Periodicidad de la Citología Cervical Según la Norma Oficial Mexicana la prueba de citología cervical (Papanicolaou) se realizará cada tres años en aquellas mujeres con dos citologías previas anuales consecutivas, con resultado NEGATIVO. Las mujeres con diagnóstico citológico POSITIVO para signos microscópicos de Displasias o Cáncer Cervicouterino serán objeto de seguimiento y tratamiento en una clínica de Displasias o Centro Oncológico en caso de tratarse de cáncer cervicouterino, cuando sean dadas de alta, reiniciarán la periodicidad anual del estudio de Papanicolaou. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán continuar con exámenes anuales hasta que se acumulen dos resultados citológicos consecutivos NEGATIVOS. 14 Detección del Virus del Papiloma Humano Actualmente el virus del Papiloma Humano ha sido identificado en casi la totalidad de los carcinomas del cuello uterino. Existen dos técnicas distintas para su detección: • Captura de híbridos 2 para VPH (HC2) • Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR-AR) En el Instituto se implementó la Prueba de Detección del VPH de Alto Riesgo mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en las delegaciones del sureste del país, por ser la región con mayor mortalidad por Cáncer Cervicouterino, aunque se incluyeron algunas, por localización geográfica y capacidad instalada. ¿Qué es la prueba del ADN para el Virus del Papiloma Humano? Las pruebas de ácidos nucleicos (ADN) mediante PCR es un método sensible y no invasivo para determinar la presencia de infección por VPH cervical, la sensibilidad aumentando a un 95% y permitiendo la mejora en los programas de tamizaje de cáncer de cervicouterino al detectar de forma más temprana las lesiones de alto riesgo y reducir tratamientos evitables. Son pruebas moleculares que se utilizan para detectar el ADN del VPH de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Esta prueba de alta tecnología se lleva a cabo con células tomadas del cuello uterino, recogidas con una brocha especial. Su principal utilidad radica en identificar a las mujeres con riesgo de tener o desarrollar cambios precancerosos o cancerosos (lesión CIN 2, 3) durante los 36 meses posteriores a la prueba inicial. Hasta el momento el ISSSTE dispone de cinco equipos en la primera fase, que darán servicio a 18 delegaciones del país. El desarrollo de la prueba de VPH consta de los siguientes puntos: • La toma de la muestra de células cervicales se efectúa mediante la toma de citología cervical (Papanicolaou), recolectándose en medio de fase líquida, teniendo como beneficio poder almacenar la muestra a temperatura ambiente durante 21 días y mantenerla entre 2 y 8° C durante 8 semanas más. • El proceso de preparación de la muestra dependerá de cuatro procesos a seguir por el personal de laboratorio: preparación de la muestra, amplificación mediante PCR del ADN objetivo utilizando iniciadores complementarios específicos para el VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59 y 68) y ADN de la b globina (control celular), hibridación de los productos amplificados y detección 15 de estos productos fijados a las sondas mediante determinación colorimétrica. El beneficio de este procedimiento permite interrumpir el proceso sin alterar dicha prueba para concluirla en dos días. Procedimiento para la Toma de la Muestra para la Detección del VPH por PCR: Para la toma de la muestra, se utiliza la brocha cervical o el cepillo endocervical, y después de haber realizado el frotis longitudinal del Papanicolaou. Los dispositivos de toma no se dejan dentro del vial. El procedimiento en general es el mismo de la toma de la citología convencional. Es conveniente evitar el sangrado ya que la sangre interfiere con las pruebas de Papanicolaou y de PCR-AG. Rotulación 1. Fecha de la Toma de muestra. 2. Nombre de la Paciente. 3. Edad. 4. No. de Afiliación (Expediente) 5. No. Consecutivo En las mujeres menores de 50 años se usará la misma brocha cervical para la toma del Papanicolaou y prueba de PCR. Se aplica la brocha sobre el cérvix y dirigiendo las cerdas centrales hacia el orificio endocervical y se realiza un giro de 180 grados a la derecha y otro giro de 180 grados a la izquierda. Posterior a la toma de la muestra se realiza el frotis longitudinal (utilizando una solo cara de la brocha) para la Prueba de Papanicolaou y se fija inmediatamente con 16 cytospray. El mismo dispositivo de toma (Brocha cervical o Cepillo endocervical) se agitan en el líquido del medio de transporte vigorosamente y se exprimen sobre una de las paredes del envase que contiene el medio de transporte (PreservCyt® de ThinPrep®) y se envía al laboratorio de PCR que corresponda. Los dispositivos de toma no se dejan dentro del vial. El medio es estéril y debe evitarse contaminación de su contenido. Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las muestras Se encuentran distribuidos de la siguiente manera: • HR Lic. Adolfo López Mateos, DF Sur • HR Valentín Gómez Farías, Jalisco • CMF Tuxtla Gutiérrez, Chiapas • CMF Mérida, Yucatán • CMF Heroica Veracruz, Veracruz 17 Lineamientos Generales: La estrategia la detección se realizará de la manera siguiente: • En mujeres de 25 a 34 años, se realizará únicamente la prueba de Papanicolaou. • Si se cuenta con dos resultados NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces se realizará Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del rango de edad. Si el siguiente estudio toca después de los 34 años, se hace la prueba de Papanicolaou y de PCR. • En mujeres de 35 a 65 años, se realizará prueba de Papanicolaou y prueba de PCR-AR. • En la mujeres mayores de 50 años debe usarse la espátula de Ayre y Cepillo Cervical ya que el cérvix involuciona con la consiguiente migración de la zona de transformación hacia el canal cervical. Este proceso es dinámico y progresivo, secundario a la disminución de los niveles de estrógeno con el consiguiente climaterio y menopausia. • El procedimiento de toma de muestra es semejante y simultáneo de la Prueba de Papanicolaou. • Cada delegación acordará el día de la semana en que entregará las muestras para PCR y la periodicidad de la distribución de los medios de transporte, así como el mecanismo para la entrega de resultados a las unidades y finalmente a las delegaciones. Resultados En las mujeres de 25 a 34 años que cuenten con dos resultados NEGATIVOS CONSECUTIVOS, se realizá Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del rango de edad. Si el siguiente estudio toca después de los 34 años, se hace la prueba de Papanicolaou y muestra para estudio de PCR-AR. En las mujeres de 35 a 65 años que fueron sometidas a Papanicolaou y prueba de PCR, el manejo será como sigue: Si la mujer resulta POSITIVA para la prueba del ADN del VPH-AR y tiene Papanicolaou POSITIVO (ASCUS>), deberá remitirse a colposcopía y biopsia con manejo y seguimiento, según los resultados histopatológicos y los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana 014-SSA2-1994 Modificada en 2007. Si sólo una de las dos pruebas resultara POSITIVA la paciente deberá enviarse a colposcopía y biopsia, manejo y seguimiento según los resultados histopatológicos y lineamientos de la NOM 014-SSA2-1994 Modificada en 2007. Si la mujer resulta NEGATIVA para la prueba del ADN del VPH AR y también es NEGATIVA para el Papanicolaou, ambos estudios podrán espaciarse cada tres años. 18 Referencias: 1. Meisels A, Fortin R. Condylomatous lesions of the cervix and vagina. I. Cytologic patterns. Acta Cytol 1976; 20:505-509 2. Meisels A, Fortin R, Roy M. Condylomatous lesions of the cervix. II. Cytologic, colposcopic and histopathologic study. Acta Cytol 1977; 21:379-390 3. Durst, M., Gissmann, L., Ikenberg, H. & zur Hausen, H. A papillomavirus DNA from a cervical carcinoma and its prevalence in cancer biopsy samples from different geographic regions. PNAS. 1983; 80: 560-563 4. Remmink AJ, Walboomers JM, Helmerhorst TJ et al. The presence of persistente high-risk HPV genotypes in dysplasic cervical lesions is associated with progressive disease: natural history up to 36 months Int J Cancer 1995;61:306-311 5. Rozendaal L, Walboomers JM, van der Linden JC,et al. PCR-based high-risk HPV test in cervical cancer screening gives objetive risk assessment of women with cytomorphologically normal cervical smears. Intl J Cancer 1996;68:766-769. 6. Herrero R, Shiffman MH, Bratti C et al. Design and methods of a populationbased natural history study of cervical neoplasia in a rural province of Costa Rica: the Guanacaste Project. Rev Panam Salud Pub 1997;1:362-375 7. Ferlay J,Bray F., Pisani P., Parkin DM, ed. Globocan 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Lyon: International Agency for Research on Cancer Press; 2001; Version 1.0. IARC CancerBase No.5 8. ALTS Group. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized trial. The Aypical Squamous Cells of Undetyermined Siginificance/ Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 2000;92:397-402 9. Lazcano Ponce E. Herrero R. Muñoz N et al. Epidemiology on HPV infection among mexican women with normal cervical cytology. Int J Cancer 2001;91:1-9 10.Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A et al. HPV DNA testing in cervical cancer screening: Results from women in a high-risk province of Costa Rica. JAMA 2000;283:87-93 19 11.Curiel-Valdés JJ Citología vaginal: la importancia de la zona de transformación y cómo obtener una muestra adecuada. Gac Méd Méx 2002; 138 (3): 259 a 265 12.Bosch FX, Lorincz A, Muños N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papilomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-265. 13.Muñoz N, Bosch FX, de SanJosé S, Herrero R et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. New Engl J Med 2003; 348:518-527 14.Wright TC, Jr, Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical cancer screening. New Engl J Med 2003;348(6):489-490 15.International Agency for Research on Cancer. Cervix Cancer Screening, IARC Handbooks of Cancer Prevention. Lyon: IARC Press. 2005; Vol.10 16.Alonso P, Lazcano E, Hernández M. Cáncer cervicouterino. Diagnóstico, prevención y control. Ed. Méd. Panamericana, 2a. Ed., México, 2005 17.Franco EL, Ferenczy A, Is HPV testing with cytological triage a more logical approach in cervical cancer screening?. Lancet Oncol 2006;7:527-529 18.Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cervicouterino. Diario Oficial de la Federación, Jueves 31 de mayo de 2007, México. 19.de la Torre F. Lesión premaligna escamosa del cuello uterino: Un enfoque actualizado. Patol Rev Latinoam 2008; 46(4):332-342 20.Trejo O, Rodríguez E,, Tamariz E et al. Estudio comparativo y aleatorizado para evaluar la calidad de la muestra celular obtenida con la brocha de polietileno vs la espátula de Ayre más el Cytobrush. Rev Fac Med UNAM 2010; 53 (1): 7-10 20