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Cáncer del pulmón
Introducción
El cáncer del pulmón es la segunda malignidad más común en hombres y mujeres, sobrepasado en incidencia solamente por
el cáncer de la próstata y del seno, respectivamente. Por otra parte, es la causa más común de muerte debida al cáncer en
ambos géneros, en parte porque se diagnostica en etapas más avanzadas y en parte porque el tratamiento es menos
acertado que el cáncer del seno y de la próstata. En los E.E.U.U., la mortalidad del cáncer del pulmón representa cerca de
treinta por ciento de todas las muertes cáncer-relacionadas.
El cáncer del pulmón se divide generalmente en dos tipos principales, la célula no-pequeña y la célula pequeña. Este
esquema de clasificación histológica tiene implicaciones significativas en términos de origen, historia natural y tratamiento de
estos tumores, según lo descrito abajo.
Epidemiología y etiología
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Incidencia sobre de 170,000 casos anualmente, con una tendencia de incidencia que disminuye en hombres pero de
incidencia de aumento en mujeres secundaria a los cambios en comportamientos de fumar. Ninguna predilección racial
sabida existe. Mortalidad de más de 160,000 muertes en los Estados Unidos en 2005 [1].
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La etiología de la mayoría de los cánceres del pulmón se relaciona con daño celular crónico y mutaciones de ADN de
exposición a agentes carcinógenos tales como fumar cigarrillo (la causa del 87% de los casos), radiación de ionización,
gas de radón, asbesto, y productos químicos industriales.
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Enlaces hereditarios o defectos genéticos moleculares no se han establecido.
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Factores de riesgo incluyen: exposición a agentes carcinógenos, según lo mencionado arriba, especialmente humo del
tabaco, que demuestra un enlace directo entre la dosis y el riesgo del cáncer y actúa sinérgicamente con otros agentes
carcinógenos para aumentar el riesgo; historia de enfermedad del pulmón intersticial; historia de tuberculosis.
Exámenes de detección temprana en la población asintomática, de riesgo elevado
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Nunca ha habido una disminución documentada de la mortalidad del cáncer del pulmón debido a la detección temprana,
y ninguna sociedad profesional ha endosado la investigación rutinaria en pacientes de riesgo elevado.
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La detección por la radiografía del pecho de detección temprana es baja; la citología del esputo tiene una sensibilidad
incluso más baja comparada a la radiografía del pecho.
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La exploración de tomografía computarizada (TC) espiral del pecho puede mejorar la sensibilidad, pero en este tiempo
no se considera una prueba de detección temprana no efectiva en costo y no ha demostrado disminuir la mortalidad.
Presentación clínica
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Historia: Los cerca de 90% de pacientes son sintomáticos en la diagnosis [2].
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Efectos locales: tos (45-75% de pacientes), hemoptisis, (25-55%), disnea (30-50%), producción de esputo (lo más a
menudo posible asociada con carcinoma de la célula broncoalveolar), dolor de pecho (a menudo embotado e
intermitente para la enfermedad de etapa temprana, severo y constante para la enfermedad localmente avanzada),
dolor del hombro y del brazo (los tumores de Pancoast), síndrome de Horner, ronquera (de la compresión del nervio
laríngeo recurrente), respiración sibilante, disfagia, síndrome de la vena cava superior (SVC, por sus siglas en
ingles).
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Efectos de metástasis: pérdida de peso, dolor en los huesos o espalda, fatiga, debilidad, dolores de cabeza,
convulsiones, dolor de espalda, paraplejia.
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Síndromes paraneoplásicos (10-20%): hipercalcemia, hiponatremia, anemia, pérdida de peso, dedos hipocráticos,
síndrome de miastenia de Eaton-Lambert, neuropatía periférica, efectos de hipercortisol.
Examen físico: Auscultación anormal del pulmón y/o cardiaca es posible. Las muestras de compresión de la vena cava
superior pueden estar presente e incluir hinchazón de la extremidad facial o superior, venas dilatadas del cuello, plétora, y
un patrón venoso prominente en el pecho. Las muestras de la enfermedad metastásica incluyen anormalidades
neurológicas, dolor óseo a la percusión, debilidad, caquexia.
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La mayoría de los sitios comunes de la metástasis: cerebro, hueso, hígado, glándulas suprarrenales, piel.
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Estudios de laboratorio: Panel de CBC y de química variable; hiponatremia de factores como vasopresión
paraneoplásica o hipercalcemia de sustancias como PTH; pruebas de función pulmonares; ningunos marcadores
específicos del tumor usados rutinariamente.
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Estudios radiológicos: radiografía del pecho; exploración de TC del pecho y del abdomen superior, incluyendo el hígado
y las glándulas suprarrenales, con una sensibilidad y una especificidad de determinar la implicación del ganglio linfático
mediastinal del 57% y el 82%, respectivamente; Las exploraciones de TEP han mejorado la sensibilidad y la especificidad
de las exploraciones excesivas de TC para identificar la implicación del ganglio linfático y la enfermedad metastásica y
encontrar etapas más avanzadas en 15-20% de pacientes; exploración del hueso +/- TC del cerebro si los síntomas o la
etapa de la enfermedad lo meritan; IRM no ha demostrado mejorar la exactitud de la estadificación [3].
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Estudios de diagnóstico: Citología del esputo; aspiración por aguja dirigida por TC; broncoscopia; mediastinoscopia;
cirugía toracoscopica vídeo-asistida; toracotomía.
Curso y patología naturales
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Estadificación: Un gravamen clínico y patológico junto es crítico en la selección de la terapia; la distinción entre la etapa
clínica y la etapa patológica debe ser considerada al evaluar informes del resultado de la sobrevivencia.
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La estadificación quirúrgica del mediastino se considera estándar si la evaluación exacta del estado nodal es
necesaria para determinar la terapia.
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Cáncer del pulmón de célula no pequeña (NSCLC, por sus siglas en inglés): El Sistema Internacional Revisado para
la Estadificación del Cáncer del Pulmón, que emplea la estadificación de TNM, fue adoptado en 1997 por la Comisión
Mixta Americana sobre el Cáncer y la Unión Internacional Contra el Cáncer para proporcionar mayor especificidad
para los grupos de pacientes y para clarificar la clasificación de nódulos múltiples de tumor (nódulos basados en los
satélites del tumor, metástasis ipsilateral intrapulmonaria).
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Cáncer del pulmón de célula pequeña (SCLC, por sus siglas en inglés): Como la enfermedad metastásica oculta o
abierta está generalmente presente en la diagnosis, la sobrevivencia no es afectada generalmente por diferencias
pequeñas en la cantidad de implicación locoregional del tumor. Un sistema de dos etapas simple de enfermedad
limitado contra extensa, desarrollada por el Grupo de Estudio del Cáncer del Pulmón de la Administración de los
Veteranos, es de uso general.
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Cánceres del pulmón de célula no pequeña (el 80% de todos los cánceres del pulmón)
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Carcinoma de célula escamosa
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25-30% de los casos totales del cáncer del pulmón
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Dos tercios tienen origen anatómico central, así diagnosticado a menudo en la citología del esputo
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Crece relativamente lentamente; crece a menudo grande antes de que ocurran los síntomas
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Exhiben cavitación debido a la necrosis central
Adenocarcinoma
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30-40% de los casos totales del cáncer del pulmón
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El cáncer del pulmón más común en mujeres, no fumadores y fumadores anteriores
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Dos tercios originan periféricamente en el árbol pulmonar, así encontrado más comúnmente como nódulo
periférico solitario asintomático
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Hacen metástasis más comúnmente al cerebro y a otros sitios distantes comparados a otros cánceres de célula
no pequeña
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Broncoalveolar la incidencia de este subtipo está creciendo y es a menudo difuso/multicentrico con producción
prominente de mucino
Carcinoma de célula grande
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10-15% de los casos totales del cáncer del pulmón
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Lesiones comúnmente grandes, periféricas
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Alta propensión a metástasis a los ganglios linfáticos regionales y a sitios distantes
Cánceres del pulmón de célula pequeña (15-20% de todos los cánceres del pulmón)
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Ocurre casi exclusivamente en fumadores
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Crece comúnmente centralmente en los bronquios, localizaciones submucosas
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Tumores a menudo muy agresivos con crecimiento rápido, hacen metástasis temprano
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Los hasta 70% se diseminan extensamente en la diagnosis a los huesos, el hígado, el cerebro, y/o el pulmón
Asociado con frecuencia a los síndromes paraneoplásicos (especialmente SIADH, hipercortisolismo)
Otros cánceres del pulmón
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Tumores carcinoide, carcinomas de la glándula bronquial, y enfermedad metastásica de otro sitio primario
Tratamiento
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NSCLC de Etapa Temprana
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Cirugía de lobectomía y disección de los ganglios linfáticos para todos los subtipos, con tarifas de sobrevivencia de 5
años del 50% en pacientes de etapa I, y tarifas de sobrevivencia de 5 años del 30% en los pacientes de etapa II [4, 5,
6].
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Procedimientos alternativos: neumonectomía (una mortalidad perioperativa más alta comparada con lobectomía)
resección en cuña o segmentaria (una incidencia 3 a 5 veces más alta de recurrencia local, una sobrevivencia
más baja) [3, 7].
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Los pacientes con enfermedad de etapa I o II médicamente inoperables pueden ser tratados con radioterapia o
ablación de radiofrecuencia, realizada percutáneamente con la dirección de TC intraoperatoriamente.
Radioterapia puede ser utilizada solamente para los pacientes no resecables, preoperatoriamente (neoadyuvante)
para contraer un tumor, o (coadyuvante) para disminuir postoperatoriamente la recurrencia local o apuntar ganglios
linfáticos regionales positivos.
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La radioterapia es de más uso frecuente postoperatoriamente para los pacientes de riesgo elevado para la
recaída locoregional (enfermedad hilar/mediastinal, ganglios linfáticos positivos múltiples o enfermedad nodal
abultada, histología escamosa, extensión extracapsular, cierre/márgenes quirúrgicos positivos).
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La radiación puede mejorar el control local en pacientes con enfermedad de etapa I e II y puede aumentar la
sobrevivencia en enfermedad de etapa III.
Quimioterapia puede ser utilizada como tratamiento adyuvante puesto que muchos pacientes tratados con cirugía
solamente desarrollan posteriormente las metástasis regionales o distantes [7]. Además, la quimioterapia
neoadyuvante se ha demostrado mejorar la sobrevivencia libre de enfermedad cuando está comparada a los
pacientes tratados con la cirugía solamente [8].
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Quimioradiación [9, 10, 11, 12, 13] se ha demostrado aumentar la sobrevivencia en pacientes con enfermedad
inoperable de etapa III que tienen un buen estado de funcionamiento y una pérdida mínima de peso (el = 5%).
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Los agentes de quimioterapia de uso general para tratar el cáncer del pulmón incluyen: etopósido o tenipósido,
cisplatino o carboplatino, ifosfamida, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, paclitaxel, docetaxel, gemcitabina,
y vinorelbina.
La terapia de quimioradiación dada secuencialmente puede disminuir el desarrollo de metástasis distantes,
mientras que la quimioradiación dada concurrentemente puede mejorar el control locoregional [3].
Terapia fotodinámica (PDT, por sus siglas en inglés) combina una droga fotosensibilizadora con un tipo específico
de luz para matar a las células de cáncer localizadas. Aunque PDT tiene efectos secundarios mínimos y se puede
repetir en épocas múltiples en caso de la recurrencia del tumor o de la respuesta limitada del tratamiento, PDT se
utiliza generalmente solamente para tratar lesiones pequeñas, superficiales del pulmón. También se utiliza al paliar
lesiones endobronquiales que obstruyen.
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NSCLC de Etapa Tardía
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Radioterapia es el tratamiento estándar para los pacientes de etapa IIIB. Cuando se combina con quimioterapia
citotóxica adyuvante las tarifas de la sobrevivencia de 5 años se mejora del 5% alcanzada con la radiación solamente
[10].
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Agentes nuevos de quimioterapia, incluyendo paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere), topotecán, irinotecán,
vinorelbina, o gemcitabina ( ® de Gemzar ), pueden ser utilizados conjuntamente con cisplatino o carboplatino en el
tratamiento del NSCLC avanzado [14].
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Radiación o quimioterapia paliativa para las metástasis distantes, puede mejorar la calidad de vida del paciente,
pero las tarifas de sobrevivencia siguen siendo igual de pobres (índices de sobrevivencia de cinco años de < del 5%)
[15].
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Terapias apuntadas/terapias biológicas, las nuevas clases de medicaciones que se han diseñado específicamente
para funcionar en los caminos moleculares exactos y los receptores, se están investigando actualmente para su uso
en el tratamiento de la etapa tardía de NSCLC. Tales terapias, que se dan a menudo conjuntamente con agentes
quimioterapéuticos estándares, incluyen los inhibidores de transferasa de farnesil, los inhibidores de transducción de
la señal (incluyendo inhibidor de cinasa de tirosina, erlotinib [Tarceva]), los agentes antiangiogénicos, y los anticuerpos
monoclonales (trastuzumab incluyendo [Herceptin]).
Cáncer del Pulmón de Célula Pequeña de Etapa Temprana (Limitado, M0)
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La enfermedad no resecable se debe tratar con quimioradiación concurrente, seguido a menudo por
quimioterapia de consolidación en pacientes con buen estado de funcionamiento.
Quimioterapia y radiación local dados concurrentemente pueden alcanzar una reducción del 14% en el índice de
mortalidad cuando está comparado a la quimioterapia solamente [16].
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Los regimientos quimioterapéuticos incluyen a menudo cisplatino o carboplatino y etopósido o tenipósido.
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La radioterapia dada dos veces al dia se ha demostrado aumentar la sobrevivencia perceptiblemente cuando
está comparada a los regimientos de estándar diarios [17].
Irradiación craneal profiláctica se mantiene polémica pero puede disminuir el riesgo de la metástasis del cerebro y
resultar en un aumento en el índice de sobrevivencia en tres años del 5.4% [18].
Cáncer del Pulmón de Célula Pequeña de Etapa Tardía (Extenso, M1)
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La combinación de cisplatino o carboplatino con etopósido es el estándar de cuidado en los Estados Unidos para el
tratamiento de la enfermedad de cáncer del pulmón de célula pequeña extensa.
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Las estrategias alternativas de tratamiento incluyen el uso de taxanos, los inhibidores de topoisomerasa I
(topotecán, irinotecán), gemcitabina o vinorelbina, y quimioterapia de alta-dosis con el trasplante de médula
autólogo.
Radiación o quimioterapia paliativa para los síntomas locales y distantes se emplea para mejorar la calidad de vida
del paciente [19].
Referencias
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2. Midthun DE, Jett, JR. Clinical presentation of lung cancer. In: Pass, HI, et al (Eds), Lung Cancer: Principles and Practice,
Lippincott-Raven, Philadelphia 1996. p.421.
3. Movsas B, Khuri F, Kernstine K. Non-small-cell lung cancer. In Pazdur R, et al (Eds), Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach, Ninth Edition, 2005-6. CMP, Manhasset, NY 2004. p. 111-54.
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