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Cáncer Pancreático: Los Fundamentos
¿Qué es el Páncreas?
El páncreas es una glándula en forma de pera, cerca de seis pulgadas en longitud, situada profundamente dentro del
abdomen, entre el estómago y la espina dorsal. Se refiere en tres porciones: la parte más ancha se llama la cabeza, la
sección central es el cuerpo, y el extremo fino se llama la cola. El páncreas es responsable de hacer las hormonas,
incluyendo la insulina, que ayudan a regular los niveles de azúcar en la sangre, y las enzimas, que son utilizadas por el
intestino para la digestión del alimento. Estas enzimas se transportan a través de conductos dentro del páncreas, vaciadas en
el conducto biliar común, que lleva las enzimas al intestino.
¿Qué es el Cáncer Pancreático?
El cáncer pancreático sucede cuando las células en el páncreas comienzan a crecer sin control sin ningún tipo de "chequeo y
balance". Estas células de cáncer "sin control" entonces tienen la capacidad de esparcirse a los ganglios linfáticos y a los
órganos próximos (tales como el hígado y los pulmones). Cuando el cáncer se separa, se llama metastático. Cerca de setenta
por ciento de los cánceres pancreáticos ocurren en la cabeza del páncreas, y la mayoría de éstos comienzan en los
conductos que llevan las enzimas.
¿Estoy a Riesgo Para el Cáncer Pancreático?
La incidencia del cáncer pancreático es más alta entre los 60 y 80 años de edad, y se considera solamente raramente en las
personas de menos de 40 años. Se ve casi igualmente en hombres y mujeres, aunque las tarifas en mujeres se han elevado
en los años recientes, que puede ser debido a índices más altos de fumar en mujeres. Los fumadores de cigarrillo tienen
probabilidad de dos a tres veces más de desarrollar el cáncer pancreático. Es un poquito más común en negros y miembros
de la comunidad judía. Se ve más comúnmente en la gente que tiene diabetes, pero este acoplamiento no está todavía bien
entendido. Ciertas exposiciones ocupacionales se piensan pueden poner a una persona en un riesgo más alto. Éstos incluyen
a químicos, carbón, gas, y los trabajadores de la industria de metal, y aquellos empleados en las industrias donde los
pesticidas se utilizan con más frecuencia. El riesgo de una persona triplica si su madre, padre, o hermanos han tenido la
enfermedad. Antecedentes familiares con cáncer del seno o del colon también aumentan el riesgo. Este riesgo creciente es
debido a mutaciones heredadas en genes que causan cáncer (cambios que permiten que el cáncer se desarrolle). La causa
real de esta enfermedad no se sabe, sino se piensa ser un resultado de una combinación de cambios genéticos heredados y
de cambios causados por exposiciones ambientales.
¿Cómo Puedo Prevenir el Cáncer Pancreático?
Desafortunadamente, nadie realmente sabe qué causas la enfermedad, así que es difícil él prevenirla. Un punto importante es
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que el riesgo disminuye para los fumadores que paran de fumar; así que dejar de fumar cigarrillos es provechoso. Esté
enterado de su historia familiar de salud. Esto puede hacer que usted y sus proveedores de cuidado medico estén enterados
de cualquier riesgo creciente.
¿Qué exámenes de detección temprana hay disponibles?
No hay exámenes para la detección temprana actualmente disponibles para el cáncer pancreático. Los investigadores han
podido descubrir cambios genéticos presentes en el cáncer del páncreas. Estos genes son perceptibles en la evacuación,
líquido del intestino y de la enzima, bilis, y sangre. Los investigadores están evaluando estos genes como manera potencial
de hacer exámenes de detección para el cáncer pancreático en el futuro.
Para pacientes con síndromes familiares genéticos que están ligados al cáncer pancreático - pancreatitis hereditaria,
síndrome de Peutz-Jegher (PJS, por sus siglas en ingles), mutaciones en el gene BRCA2 y síndrome de melanoma de
lunares múltiple atípicos familiar (FAMMM, por sus siglas en ingles) – los exámenes de detección temprana deberían de ser
considerado. Estos exámenes de detección temprana deberían de comenzar 10 años más temprano que cuando la
enfermedad es vista típicamente. Por ejemplo, las personas con PJS tienden a desarrollar el cáncer pancreático a una edad
mediana de 40, así que los exámenes de detección temprana empezarían a los 30. Los pacientes en cuales se conocen estos
síndromes genéticos deberían de ser seguidos por especialistas de ese síndrome. Los estudios usados para la detección
temprana incluyen: escán de CT, MRI, y EUS (ultrasonidos endoscópico), pero estos métodos corrientes son costosos y los
investigadores están buscando técnicas más efectivas en costo.
¿Cuáles son los síntomas del cáncer pancreático?
Desafortunadamente, los síntomas del cáncer pancreático en etapas tempranas son vagas, y atribuidas a menudo a otros
problemas por los pacientes y los médicos. Síntomas más específicos tienden a desarrollarse después de que el tumor ha
avanzado y crecido para invadir a otros órganos o haya bloqueado los conductos de la bilis. Los síntomas incluyen pérdida de
peso, pérdida de apetito, ictericia (una condición que causa que los ojos y la piel se vean amarrillos y la orina oscura), dolor
en la parte superior del abdomen o la espalda, debilidad, o náusea y vomito. Estos síntomas pueden variar dependiendo de
donde el tumor esta localizado en el páncreas (cabeza, cuerpo o cola). Diabetes nuevamente desarrollada es la actual
muestra en diez a veinte por ciento de pacientes. Esta es causada por la inhabilidad de los páncreas cancerosos de producir
insulina.
¿Cómo Diagnostican y Estadifican el Cáncer Pancreático?
Cuando un médico sospecha que un paciente puede tener cáncer pancreático hay varias pruebas que se pueden hacer para
obtener una diagnosis. Una exploración de CT (por sus siglas en ingles) de alta calidad (llamada un CT espiral o helicoidal)
puede detectar un tumor en el páncreas, nodos de linfa agrandados (que pueden indicar la implicación del tumor), tumores en
el hígado, u obstrucciones del conducto biliar. Es la prueba usada más comúnmente para diagnosticar este cáncer en los
Estados Unidos. El ultrasonido se puede también utilizar y es la prueba más comúnmente usada en otras áreas del mundo. El
ultrasonido utiliza un dispositivo que emita ondas acústicas, que se despiden de los órganos, produciendo los ecos que se
utilizan para crear una imagen del órgano. Esto se puede hacer en el exterior del abdomen (llamado ultrasonido
transabdominal) o por dentro del intestino (un catéter se pasa a través de la boca abajo hacia el intestino), esto se llama
ultrasonido endoscópico o EUS.
Si un paciente tiene ictericia, el doctor puede hacer una prueba para descubrir dónde se bloquea el conducto biliar y si esta
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obstrucción es causada por un tumor u otra condición. Las pruebas que pueden determinar esto son la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, por sus siglas en ingles) y la colangiografía transhepatica percutánea
(PTC, por sus siglas en ingles). En ERCP, un tubo se pasa a través de la boca abajo de la garganta hacia el intestino, donde
un catéter pequeño se inserta en la bilis y los conductos pancreáticos. Se inyecta el tinte y se toman las radiografías. Las
radiografías demostrarán donde está la obstrucción y que la causa. En PTC, el tinte se inyecta a través de una aguja que se
inserta a través de la piel, en el hígado. El tinte se mueve en los conductos de la bilis, otra vez permitiendo ver la obstrucción y
su causa con una radiografía. En algunos casos, una muestra pequeña de tejido (biopsia) se puede quitar durante estos
procedimientos para que se examine por un patólogo.
Algunos pacientes con el cáncer pancreático pueden tener un nivel elevado del antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9), pero
éste no está presente en todos los casos y puede ser elevado por otras causas. En los pacientes que tienen un nivel elevado,
es útil confirmar una diagnosis conjuntamente con pruebas de radiología y para supervisar la enfermedad durante el
tratamiento. El nivel se puede comprobar periódicamente durante el tratamiento para considerar si el cáncer está estable o en
empeoramiento.
Cuando los médicos hablan de la estadificación, se están refiriendo al determinar el tamaño del tumor y si se ha extendido o
no. Esta información entonces se utiliza para determinar el mejor tratamiento. En el caso del cáncer pancreático, el tamaño
del tumor y si o no implica los vasos sanguíneos importantes determina si puede ser quitado quirúrgicamente. El cáncer
pancreático se estadifica con el sistema de TNM (también llamado tumor - nodo - sistema de metástasis). Esto describe el
tamaño del tumor (T), si los ganglios linfáticos son implicados (N), y si se ha extendido a otras áreas del cuerpo (M).
Tis: "In situ"
T1: Tumor confinado al páncreas, de 2 cm o menos
T2: Tumor confinado al páncreas
T3: Tumor extendido más allá del páncreas, pero no involucra la arteria mesentérica superior o el axis celiaco
T4: Tumor que involucra la arteria mesentérica superior o el axis celiaco
N0: No hay ganglios linfáticos envueltos
N1: Los ganglios linfáticos son positivos para el cáncer
M0: No hay metástasis distante
M1: Hay metástasis distante presente
Etapa
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1-2
N0
M0
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II
T3
N0
M0
III
T1-3
N1
M0
IVA
T4
Cualquier N
M0
IVB
Cualquier T
Cualquier N
M1
¿Cuáles son los tratamientos para el cáncer pancreático?
Aproximadamente 10% de pacientes tienen el tumor localizado que se puede extirpar quirúrgicamente (generalmente etapas I
& II), ofreciendo la mejor esperanza para la cura. Esta cirugía, llamada un procedimiento de Whipple o
pancreaticoduodenectomía, es extensa y complicada, y la recuperación puede ser difícil para el paciente. Por esta razón, es
importante que se realice este procedimiento solamente en los pacientes que tienen tumores pequeños y que son probables
de beneficiar. Los estudios recientes han encontrado que la mortalidad (muerte) debido a las complicaciones quirúrgicas es
reducida grandemente (1-4%) cuando el procedimiento es hecho en centros de referido regionales que hacen este
procedimiento de Whipple mas de 40 veces al año. Aun con resecciones curativas, el tumor recurre si no se hace más
tratamiento. Estos pacientes son tratados con quimioterapia y radioterapia después de la cirugía (llamada terapia adyuvante)
para proveer la mejor oportunidad de cura.
Cerca de 40% de los pacientes presentaran con tumores que no se pueden extirpar quirúrgicamente, pero que todavía no se
han extendido a órganos distantes (llamado avanzados localmente). Para estos pacientes, la quimioterapia y radioterapia es
el estándar. La radiación es usada para bajar el riesgo del tumor recurrir en la área original, mientras que la quimioterapia es
usada para tratar cualquier célula que se ha escapado en el resto del cuerpo, bajando el riesgo de metástasis distante. Los
agentes de quimioterapia son escogidos por su habilidad de ambos matar las células de cáncer y hacer que las células sean
más sensitivas a la radiación (llamado radiosensitizacion).
En la mayoría de pacientes con el cáncer avanzado localmente, el tratamiento consiste de quimioterapia, o fluorouracil (5-FU)
o gemcitabine (GemzarÒ), en conjunto con la radioterapia. Otros agentes de quimioterapia que pueden ser usados incluyen:
cisplatin, capecitabine, y oxaliplatin. Las terapias apuntadas son medicamentos que trabajan apuntando caminos específicos
que son necesarios para el crecimiento y desarrollo de las células del tumor. Varias terapias apuntadas están siendo
estudiadas en el cáncer pancreático incluyendo: cetuximab, erlotinib, bevacizumab y trastuzumab.
Mientras que estas terapias para el cáncer pancreático todavía no han dado resultado en muchas curas, las terapias nuevas y
combinaciones de terapias existentes están permitiendo que los pacientes vivan más tiempo y que tengan una calidad de vida
mejor. Desdichadamente, la supervivencia media para estos pacientes sigue siendo solamente de seis a doce meses.
Pacientes con la enfermedad que se ha extendido a otros órganos son generalmente tratados con quimioterapia sola
(fluorouracil o gemcitabine) o cuidado paliativo, que trata de mejorar la calidad de vida controlando el dolor y otros síntomas.
El cuidado paliativo puede consistir en medicamentos para el dolor, radioterapia o bloques de los nervios para controlar el
dolor, y los stents biliares para relevar síntomas de una obstrucción hepática. Desafortunadamente, incluso con el tratamiento,
estos pacientes tienen una supervivencia media de tres a seis meses.
Debido a los resultados pobres con las terapias estándares, pacientes pueden elegir participar en los estudios clínicos, que
prueban medicaciones nuevamente desarrolladas. Los pacientes pueden discutir los estudios clínicos disponibles con su
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médico.
Exámenes de Seguimiento
Después de terminar la terapia, siguen a los pacientes de cerca con las exploraciones de CT y los niveles de marcadores
tumorales (CA 19-9) para cualquier muestra de recidiva.
Referencias
Abraham, J. & Allegra, C.: Bethesda Handbook of Clinical Oncology (2001). Lippincott, Williams & Wilkins, New York, New
York.
Abeloff, M., Armitage, J., Niederhuber, J., Kastan, M. & McKenna, G. (Eds.): Clinical Oncology (2004). Elsevier, Philadelphia,
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